Belemmerende en bevorderende factoren bij minderen en stoppen van medicatie

Laatst beoordeeld: 03-12-2020

Uitgangsvraag

Wat zijn belemmerende en bevorderende factoren voor minderen en stoppen van medicatie (bijvoorbeeld ethische, tuchtrechtelijke/juridische, psychologische en communicatieve aspecten, kennis en vaardigheden)?

Aanbeveling

Overwegingen

Het minderen en stoppen van medicatie is een complex proces, dat een multidisciplinaire aanpak vraagt. Gezien de diverse belemmerende factoren bij zowel zorgverleners als patiënten en hun naasten, is het belangrijk om dit proces gestructureerd aan te pakken, waarbij de belemmerende factoren worden geadresseerd en de bevorderende factoren worden benut. Vanuit de verschillende TDF-domeinen (zie ook tabel 1) kunnen daarvoor aanbevelingen worden gegeven.

 

Doelen opstellen en (multidisciplinaire) afspraken maken

Uit de focusgroepen en de literatuur komt naar voren dat een gebrek aan overeenstemming over doelen en intenties een belemmerende factor is. Voor patiënten is het belangrijk dat zorgverleners op 1 lijn zitten en dezelfde boodschap uitdragen. Een deel van de zorgverleners ziet geen noodzaak om medicatie waarvan een patiënt nog geen problemen ervaart te minderen of te stoppen, terwijl anderen juist in actie willen komen om problemen te voorkomen. Daarnaast ervaren zorgverleners een gebrek aan onderlinge communicatie en kennisdeling, en aan tijd en middelen, als belemmerende factoren. Een gezamenlijke aanpak met taakdelegatie en raadpleging en inzet van verschillende deskundigen wordt als bevorderend gezien. Het is derhalve zinnig wanneer zorgverleners onderling eerst de ervaren belemmerende en bevorderende factoren verhelderen, de doelen en mogelijkheden van de verschillende partijen exploreren en vervolgens gezamenlijke doelen en acties plannen. Daarbij kunnen (lokaal) afspraken worden gemaakt over samenwerking, kennisdeling en taakdelegatie, waarbij rekening gehouden wordt met verschillende deskundigheden en met de beschikbare tijd en vergoeding.

 

Ondersteunende procedures en hulpmiddelen voor zorgverleners

Een deel van de zorgverleners is terughoudend ten aanzien van het minderen en stoppen van medicatie omdat zij zelf onwennig of onzeker zijn. Gebrek aan inzicht of overzicht, niet alert zijn op risicovolle situaties, de neiging om te wachten tot er problemen zijn, zijn belemmerende factoren die daarbij een rol spelen. Andere zorgverleners hebben meer vertrouwen om proactief te handelen. In het algemeen is het bevorderend wanneer het stoppen van medicatie wordt gestimuleerd in het dagelijkse proces

en vanuit de professionele omgeving. Door met elkaar concrete procedures op te stellen en gebruik te maken van beschikbare richtlijnen en beslisregels kunnen zorgverleners zich gesteund voelen om met het minderen en stoppen van medicatie aan de slag te gaan. Vanuit ethisch perspectief is het inzicht van belang dat een besluit om medicatie te stoppen in principe hetzelfde is als een besluit om medicatie te continueren.

 

Kennis en training van zorgverleners

Veel zorgverleners zouden geholpen zijn met meer informatie over de vooren nadelen van het continueren versus het stoppen van medicatie bij verschillende groepen patiënten. Ook zou het bevorderend zijn als (landelijke) richtlijnen meer aandacht hebben voor het minderen en stoppen van medicatie.

Er is behoefte aan educatie en trainingsmogelijkheden, onder meer gericht op de uitvoering van het proces en op de communicatie met patiënten en hun naasten. Naar verwachting zal het beschikbaar stellen van kennisdocumenten en eventuele training rondom consultvoering een deel van deze belemmerende factoren kunnen wegnemen.

 

Voorbereiden op eerste gesprek

Zowel patiënten als zorgverleners ervaren belemmeringen om een gesprek over het minderen of stoppen van medicatie te voeren. Bij sommige zorgverleners is er angst om verkeerde signalen aan een patiënt te geven, het vertrouwen van de patiënt te verliezen of achteraf verwijten te krijgen. Patiënten of hun naasten kunnen in verwarring raken wanneer wordt voorgesteld om medicatie te minderen of te stoppen. Toch willen veel patiënten in het algemeen wel minder medicatie gebruiken en zijn ze bereid te stoppen met medicatie zolang hun arts betrokken is bij dit proces. Welke arts dat moet zijn, is niet evident. De arts die de medicatie gestart heeft, is niet altijd meer in beeld. Een goede relatie en vertrouwen tussen patiënt en zorgverlener(s) zijn bevorderende factoren voor een gesprek over medicatie minderen of stoppen. Het is belangrijk om een eerste gesprek over het minderen of stoppen van medicatie goed te introduceren, waarbij patiënten en eventuele naasten uitleg krijgen over de reden van het gesprek en de zorgverleners die in het proces betrokken zijn.

 

Betrekken van patiënten en naasten bij besluitvorming

Zorgverleners zien het betrekken van patiënten bij de besluitvorming en uitgaan van hun voorkeuren, wensen en doelen als bevorderende factoren voor minderen of stoppen van medicatie. Patiënten verschillen in hun geneigdheid om minder medicatie te willen. Wanneer het om specifieke geneesmiddelen gaat, kan een patiënt bevorderende factoren hebben om medicatie A te willen stoppen en tegelijkertijd belemmerende factoren om medicatie B te willen stoppen. Het gaat dan om verwachtingen over de noodzaak en de risico’s van de medicatie, en om ervaringen of zorgen met betrekking tot het stoppen.

Het is dus essentieel dat de zorgverlener inzicht krijgt in de persoonlijke wensen en doelen en de bereidheid van de patiënt om te stoppen. Om dit te exploreren kunnen vragen gebruikt worden als: (1) Wat is voor u belangrijk als doel van de behandeling, (2) Zou u willen stoppen met 1 of meer van uw medicijnen en zo ja, welke, (3) Met welk medicijn zou u beslist niet willen stoppen? Verder is het belangrijk dat patiënten en hun naasten begrijpen waarom bepaalde medicatie, die eerder nodig was, nu verminderd of gestopt kan worden, en dat ze daarmee instemmen.

 

Stappenplan en monitoren

Zowel zorgverleners als patiënten ervaren de onzekerheid over de gevolgen van het minderen of stoppen van medicatie als belemmerende factor. Patiënten geven aan dat een helder stappenplan met monitoring en de mogelijkheid dat de medicatie weer gestart kan worden hen kan ondersteunen in dit proces. Zorgverleners verwachten soms door het stoppen van medicatie winst te kunnen behalen in termen van kwaliteit van leven, minder bijwerkingen of medicatielast. Het is derhalve relevant om onderling te bespreken op welke aspecten gemonitord gaan worden, aangezien eerdere (klinische) streefwaardes niet meer wenselijk hoeven te zijn.

 

Conclusies

  • Het minderen en stoppen van medicatie is een complex proces, dat een multidisciplinaire aanpak vergt. Omdat de doelen, intenties en mogelijkheden van de betrokken partijen kunnen verschillen, is het zinnig deze onderling te exploreren en afspraken te maken over samenwerking, kennisdeling en taakdelegatie.
  • Sommige zorgverleners hebben een terughoudende of reactieve houding ten aanzien van het minderen en stoppen van medicatie, terwijl anderen meer proactief zijn. In het algemeen kunnen zorgverleners zich gesteund voelen door met elkaar procedures af te spreken en gebruik te maken van beschikbare richtlijnen.
  • Veel zorgverleners ervaren een gebrek aan kennis en bewijs bij de besluitvorming over het minderen of stoppen van medicatie en sommigen ervaren een gebrek aan inzicht of vaardigheden om dit proces te begeleiden. Verwacht wordt dat dit kennistekort verholpen kan worden door gebruik te maken van beschikbare kennisdocumenten en door de uitvoeringsaspecten te trainen.
  • Zowel patiënten als zorgverleners ervaren belemmeringen om het gesprek over het minderen of stoppen van medicatie aan te gaan. Voldoende inzicht, begrip en vertrouwen zijn bevorderende factoren. Deze kunnen gestimuleerd worden door patiënten en eventuele naasten allereerst uitleg te geven over de reden en het proces van medicatie minderen of stoppen.
  • Patiënten hebben uiteenlopende verwachtingen, ervaringen en zorgen met betrekking tot het continueren en het stoppen van medicatie. Het exploreren van persoonlijke doelen en wensen is essentieel om tot gezamenlijke besluitvorming te komen. Daarnaast moet voldoende uitleg gegeven worden zodat patiënten en eventuele naasten de voorgestelde veranderingen in de medicatie begrijpen en ermee instemmen.
  • Zowel patiënten als zorgverleners ervaren onzekerheden over de gevolgen van het minderen of stoppen met medicatie. Een helder stappenplan inclusief monitoring en de mogelijkheid de medicatie te hervatten kan helpen om hiermee om te gaan.
  • Er is bij zorgverleners behoefte aan educatie en trainingsmogelijkheden, onder meer gericht op de uitvoering van het proces en op de communicatie met patiënten en hun naasten.
  • Zorgverleners ervaren het als bevorderend als (landelijke) richtlijnen meer aandacht hebben voor het minderen en stoppen van medicatie.

Inleiding

Het invoeren van een structuur voor minderen en stoppen van medicatie kan als een innovatie in de zorg worden gezien. Dit betekent dat de introductie een veranderingsproces op gang brengt dat geholpen is met een procesmatige en planmatige invoering. Daarin moeten afspraken gemaakt worden over doelen, taken en verantwoordelijkheden, maar ook over goede en bestendige communicatie tussen betrokkenen. Bij het uitvoeren van minderen en stoppen van medicatie gaat het uiteindelijk om de gezamenlijke beslissing van de voorschrijvend arts of hoofdbehandelaar en de patiënt. Aan deze beslissing gaat een beoordelingsproces vooraf waarbij meerdere mensen betrokken kunnen worden. In de eerste plaats betreft het de patiënt met eventuele naasten of mantelzorgers. Daarnaast gaat het om diverse zorgverleners, zoals huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH), apotheker, farmaceutisch consulenten/apothekersassistenten, medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en verplegenden/verzorgenden. Deze betrokkenen staan over het algemeen niet blanco in dit proces. Hun opvattingen, verwachtingen en ervaringen spelen een belangrijke rol. Daarnaast wordt het proces bemoeilijkt doordat de beslissing om medicatie te minderen of te stoppen gepaard gaat met veel onzekerheid. Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren patiënten en hun naasten? Welke belemmerende en bevorderende factoren ervaren zorgverleners? Wat zijn de ethische en tuchtrechtelijke/juridische aspecten van minderen en stoppen van medicatie? Deze vragen komen achtereenvolgens aan bod.

Samenvatting literatuur

Bevindingen met betrekking tot patiënten en naasten

Mensen die chronisch medicatie gebruiken, hebben opvattingen over en ervaringen met hun medicatie die niet altijd bekend zijn bij hun zorgverleners. Het is belangrijk deze in kaart te brengen voordat over het minderen of stoppen met medicatie wordt gesproken, opdat het perspectief van de patiënt uitgangspunt is bij de verdere gezamenlijke besluitvorming. Ook moet rekening gehouden worden met invloeden of omstandigheden die voor de patiënt belemmerend of bevorderend kunnen zijn bij het proces van minderen en stoppen van medicatie. Tabel 2 geeft een overzicht van belemmerende en

bevorderende factoren die vaak genoemd zijn in de literatuur en deels ook in de focusgroepen. Het gaat

om positieve en negatieve verwachtingen, ervaringen en angsten ten aanzien van enerzijds de medicatie en anderzijds het stoppen van de medicatie. Op basis van factoren die met name in de focusgroepen genoemd werden is een drietal typeringen te onderscheiden: (1) medicatie is nodig; (2) medicatie geeft problemen of is niet nuttig; (3) minder betrokken bij medicatie. De hierna beschreven factoren werden benoemd in de focusgroepen, het onderscheid in 3 typen is bekend uit de literatuur [Weir 2018]. Het is belangrijk zich te realiseren dat bij dezelfde patiënt zowel de factor ‘medicatie A is nodig’ als de factor ‘medicatie B geeft problemen’ een rol kan spelen. Ook is het goed zich te realiseren dat belemmerende factoren voor het stoppen met medicatie juist bevorderende factoren kunnen zijn voor goed geneesmiddelgebruik. Stoppen met een middel dat voorheen nodig was, vergt zorgvuldige communicatie waarbij verschillende zorgverleners dezelfde boodschap overbrengen om verwarring bij de patiënt te voorkomen. In de focusgroepen bleek dat de meeste patiënten nog weinig ervaring hadden met het minderen of stoppen van bepaalde geneesmiddelen, zoals cardiovasculaire of glucoseregulerende medicatie. Patiënten met dergelijke medicatie vonden het een geruststellende mogelijkheid de effecten op bloeddruk of glucosespiegel te monitoren en de medicatie zo nodig te kunnen hervatten [Crutzen 2020]. Een andere vaak genoemde bevorderende factor was het hebben van vertrouwen in de zorgverlener, die het voorstel tot minderen of stoppen doet.

 

Medicatie is nodig

De eerste typering betreft mensen die in het algemeen positief staan tegenover hun medicatie en weinig noodzaak zien om te stoppen [Weir 2018]. Dit werd ook in de focusgroepen geuit. De medicatie werd dan als noodzakelijk gezien voor de (kwaliteit van) leven. Sommigen zouden een voorstel om te stoppen als onbegrijpelijk of niet kloppend met eerdere informatie ervaren. Ook hadden ze vaak angst voor negatieve gevolgen van stoppen; sommigen hadden slechte ervaringen met het stoppen van medicatie. Aan de andere kant waren er ook mensen met positieve opvattingen over hun medicatie, die wel minder medicatie zouden willen gebruiken en bereid waren tot minderen of stoppen van medicatie als hun arts dat zou voorstellen.

 

Medicatie geeft problemen of is niet nuttig

De tweede typering betreft mensen die meer ambivalent tegenover hun medicatie staan [Weir 2018]. In de focusgroepen uitten zij meer negatieve ervaringen met hun medicatie zoals bijwerkingen ofproblemen met het innemen -, of zagen ze niet zoveel nut van hun medicatie. Deze mensen waren doorgaans bereid om met medicatie te stoppen, maar vonden het soms lastig daarover een besluit te nemen door een gebrek aan kennis. Sommigen zagen bepaalde medicijnen wel als noodzakelijk en waren bang om daarmee te stoppen. Anderen hadden goede ervaringen met het stoppen van bepaalde medicatie.

 

Minder betrokken bij medicatie

Ten slotte zijn er mensen die geen sterke positieve of negatieve opvattingen over hun medicatie hebben en beslissingen graag over laten aan de zorgverlener of aan een partner of mantelzorger [Weir 2018].

Deze naasten kunnen dezelfde positieve of negatieve opvattingen hebben als bij patiënten worden gezien [Weir 2018]. In de focusgroepen waren enkele mensen die zich niet zo bezig hielden met hun medicatie of er weinig kennis over hadden en beslissingen over medicatie aan anderen over lieten. Daarnaast was er een partner die wel uitgesproken ideeën over de medicatie had. Deze partner was erg terughoudend ten aanzien van het veranderen van medicatie.

 

Context

De meeste patiënten in de focusgroep vonden het belangrijk dat hun arts (huisarts of medisch specialist) betrokken is bij de beslissing over stoppen met medicatie, maar zij ervoeren niet altijd voldoende tijd of ruimte om dit met hun arts te bespreken. Sommige patiënten vonden dat hun arts degene is die het gesprek over stoppen met medicatie moet voeren, terwijl anderen het ook goed vonden als andere zorgverleners met hen hierover spreken mits de uiteindelijke beslissing samen met de arts wordt gemaakt. Ook gaven sommige patiënten aan dat het goed is als de apotheker naar de medicatie kijkt, voorstellen met hen bespreekt en daarover advies geeft aan hun arts.

Uit enkele recente onderzoeken blijkt dat 80 tot 90% van de ouderen met polyfarmacie bereid is om te stoppen met een of meer medicijnen als hun arts dat voorstelt [Galazzi 2016, Kalogianis 2016, Reeve

2018, Schiøtz 2018, Sirois 2017, Crutzen 2020]. In een Canadees onderzoek vond ongeveer de helft van de ondervraagden het in orde wanneer een apotheker betrokken was bij het stoppen en de follow-up, en vond iets minder dan de helft dat in orde wanneer het een verpleegkundige betrof [Sirois 2017].

 

Tabel 2 Belemmerende en bevorderende factoren vanuit patiëntenperspectief

Domein

Belemmerende factoren

Bevorderende factoren

Kennis/verwachtingen over medicatie

Overtuiging dat de medicatie zinvol/nodig is; het gaat goed door medicatie*

Idee dat medicatie niet (langer) nodig is; medicatie lijkt geen effect te hebben*

Acceptatie van ziekte(n) en de medicatie die daarbij hoort*

Afkeer of wantrouwen ten aanzien van medicatie in het algemeen

Gebrek aan inzicht welke medicatie voor wat zorgt*

Medicatie veroorzaakt bijwerkingen*

Onduidelijkheid of verwarring over veranderingen (in doel van) behandeling*

(Veelheid) medicatie geeft last of problemen (om in te nemen of in kosten)*

Kennis/verwachtingen over stoppen met medicatie

Stoppen leidt tot verergering ziekte/problemen*

Goed om te stoppen (om gewenning te voorkomen)*

Het gaat goed (door medicatie) dus wil niet stoppen*

Voelt zich goed en wil daarom stoppen*

Weet niet wat de gevolgen van stoppen zijn*

 

Idee dat (chronisch) gebruik zinloos is geweest als er gestopt wordt

 

Verwachtingen over eigen kunnen/betrokkenheid

Te weinig verstand van medicatie om hierover te kunnen beslissen*

Zelf betrokken bij besluit*

Moeite om met conflicterende informatie om te gaan

Goede uitleg van vooren nadelen van stoppen

Motivatie/doel/intentie

Geen noodzaak zien om medicatie te stoppen*

Wil graag minder medicatie*

 

Zou willen stoppen met medicatie die last geeft*

 

Bereid om te stoppen als arts dat voorstelt*

Angst/zorgen

Angst voor negatieve gevolgen van stoppen met medicatie*

Angst voor bijwerkingen*

Weinig bezorgdheid over nadelen of schade van medicatie

Zorgen over de veelheid van geneesmiddelen en mogelijke interacties

Geanticipeerde spijt/schuldgevoel met betrekking tot mogelijke verslechtering (naasten/mantelzorgers)

 

Context/externe factoren

Te weinig tijd of ondersteuning door huisarts*

Voorschrijvende arts betrokken bij proces*

Geen tijd of verkeerde timing voor de patiënt (andere prioriteiten) om dit te bespreken

Goede relatie met (huis)arts

Sociale invloeden

 

Instemming en ondersteuning van naasten

Gedrag/gedragsregulatie

Slechte ervaringen met stoppen*

Goede ervaringen met stoppen

 

Helder stappenplan met monitoring*

 

Weten dat medicatie (in samenspraak met behandelaar) weer gestart kan worden*

*Factor die (tevens) genoemd wordt in de focusgroepen.

Overige bronnen: [Gillespie 2018, Holmes 2017, Luymes 2016, Palagyi 2016, Reeve 2013, Reeve 2015, Reeve 2016a, Weir 2018].

 

Bevindingen met betrekking tot zorgverleners

Zorgverleners zijn geen homogene groep. Er zijn verschillende beroepsgroepen met elk hun eigen taken in het zorgproces en er zijn verschillen in kennis, verwachtingen, vaardigheden, (ervaren) positie of verantwoordelijkheid en andere omstandigheden die het proces van minderen en stoppen van medicatie kunnen belemmeren of bevorderen [Djatche 2018, Geijteman 2018, Turner 2016]. Tabel 3 geeft een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren in de begeleiding van dit proces die vaak genoemd werden in de literatuur en in de focusgroepen met zorgverleners. Veel van het in de literatuur beschreven onderzoek had betrekking op artsen. Uit een Australisch onderzoek bleek dat de meeste factoren zowel door artsen als door apothekers worden genoemd [Anderson 2017]. Waar het gaat om de context lijken er wel wat verschillen te zijn, waarbij artsen vaker tijdgebrek en apothekers vaker de minder sterke relatie met de patiënt als belemmering ervaren. Uit de focusgroepen met meerdere zorgdisciplines kwam naar voren dat met name apothekers niet altijd voldoende vertrouwen voelen om met de patiënt over het stoppen van medicatie te spreken, maar dat ook huisartsen dit gesprek soms lastig vinden [Abou 2021]. Hierna worden met name die factoren besproken die in de focusgroepen werden genoemd. Aangezien het om kleine aantallen deelnemers gaat, is het niet mogelijk om analyses per beroepsgroep te presenteren.

 

Kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen

Gebrek aan kennis, bewijs en richtlijnen met betrekking tot minderen en stoppen van medicatie was voor alle zorgverleners in de focusgroepen een belangrijk thema. Hoewel ze het vaak noemden als belemmerende factor, zagen niet alle zorgverleners het als een absolute belemmering. Een aantal gaf aan voldoende zelfvertrouwen en ervaring te hebben met het managen van polyfarmacie om beslissingen over minderen en stoppen van medicatie te nemen. Anderen ervoeren juist tekortkomingen op dit vlak. Sommigen vonden het lastig om het proces van minderen en stoppen te begeleiden, wanneer dat gaat om patiënten met veel of ontbrekende medicatie. Vrijwel alle zorgverleners vonden het belangrijk dat ze meer informatie krijgen over de vooren nadelen van minderen en stoppen. Ook werd het belang van scholing genoemd. Sommigen ervoeren een gebrek aan vaardigheden of zelfvertrouwen om met patiënten en hun naasten het gesprek aan te gaan over minderen en stoppen van medicatie.

 

Verwachtingen, overtuigingen en emoties

De meeste zorgverleners onderschreven dat minderen of stoppen van medicatie bij (kwetsbare) ouderen soms nodig is. Hun verwachtingen over de gevolgen van minderen en stoppen, en hun geneigdheid om daarmee aan de gang te gaan, verschilden echter wel. Sommigen zagen mogelijke winst in kwaliteit van leven, bijvoorbeeld door minder bijwerkingen. Anderen zagen de veranderingen van medicatie als risicovol. Angst en onzekerheid over negatieve gevolgen waren voor hen een reden om niet tot stoppen over te gaan. Ook kon het gaan om angst verantwoordelijk gehouden te worden voor een negatieve uitkomst van stoppen door patiënten, naasten of door andere zorgverleners. Verder waren er soms reserves uit angst om bij patiënten of naasten een verkeerde indruk te wekken wanneer over het stoppen van chronische medicatie gesproken wordt. Een van de genoemde manieren om minderen en stoppen van medicatie bespreekbaar te maken, was het aan de patiënt uitleggen dat het lichaam verandert als je ouder wordt en dat het minderen van geneesmiddelen dan beter kan zijn. Wanneer de patiënt zelf geen enkele moeite had met het gebruik en geen last had van de gebruikte medicatie, waren sommige zorgverleners weinig gemotiveerd om stoppen te overwegen. Bij meerdere zorgverleners leek er een cognitieve bias te bestaan waarbij de negatieve gevolgen van actief handelen als erger werden ervaren dan de negatieve gevolgen van de status quo. Wanneer er sprake is van een evidente klinische reden of een door de patiënt ervaren probleem, dan was de winst van stoppen voor iedereen wel duidelijk. Uit de literatuur is ook bekend dat er behoorlijke verschillen tussen zorgverleners zijn met welke middelen en op welk moment ze overwegen te stoppen [Ailabouni 2016b, Geijteman 2018, Mantelli 2018]. Verschillen tussen een meer reactieve houding (alleen stoppen als er een probleem is) en een meer proactieve houding (stoppen wat te weinig nut heeft of te risicovol is) spelen daarbij een rol.

 

Organisatie, middelen en sociale invloeden

Verschillende zorgverleners in de focusgroep gaven aan dat het minderen en stoppen van medicatie een complex en tijdrovend proces is. Het minderen van medicatie kost tijd. Het stoppen van medicatie die gestart is door een andere behandelaar, vooral als dat een medisch specialist is, werd als lastig ervaren. Sommigen meldden dat het moeilijk is goed in beeld te krijgen waarom medicatie in het verleden gestart is en dat kennis daarover onvoldoende gedeeld wordt. Ook een gebrek aan inzicht bij wie of wanneer minderen en stoppen van medicatie wenselijk is, werd als belemmering gezien. Verder werd genoemd dat verschillende behandelaars het niet altijd eens zijn met elkaar, waardoor voorstellen tot stoppen van de medicatie niet worden doorgevoerd. Gebrekkige communicatie tussen zorgverleners werd als belemmerend gezien, goede samenwerking en kennisdeling als bevorderend voor het proces.

De zorgverleners waren het erover eens dat er een multidisciplinair team nodig is om bijvoorbeeld bij een medicatiebeoordeling de medicatie te kunnen stoppen. Een actieve rol van de apotheker met inbreng van specifieke farmacotherapeutische kennis en de beschikbaarheid van andere deskundigen

(klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde) voor advies aan de huisarts werden genoemd als bevorderende factoren. Ook taakdelegatie werd genoemd, bijvoorbeeld waar het gaat om het voeren van bepaalde gesprekken met de patiënt. Om minderen en stoppen van medicatie te kunnen initiëren was volgens de zorgverleners een goede relatie met de patiënt nodig.

Gesteld werd dat je als zorgverlener soms eerst het vertrouwen van de patiënt moet winnen. Verschillende zorgverleners gaven aan dat het belangrijk is om de wensen en prioriteiten van de patiënt goed in het proces mee te nemen.

 

Tabel 3 Belemmerende en bevorderende factoren vanuit zorgverlenerperspectief

Thema

Belemmerende factoren

Bevorderende factoren

Kennis/bewijs/richtlijnen

Gebrek aan beschikbare kennis en bewijs over gevolgen van minderen en stoppen van medicatie*

Informatie over gevolgen van minderen en stoppen van medicatie*

Richtlijnen/routines zijn gericht op voorschrijven/streefwaarden en niet op minderen en stoppen van medicatie*

Richtlijnen en websites gericht op begeleiding bij minderen en stoppen van medicatie*

 

Goed overzicht/anamnese bij medicatiebeoordeling*

 

Indicatie op/gekoppeld aan recept

Verwachtingen over uitkomsten

Verwachting dat medicatie goede effecten geeft en dat stoppen dus niet wenselijk is*

Verwachte toename in kwaliteit van leven, minder bijwerkingen, betere therapietrouw door te stoppen*

Geen idee hoe groot de winst kan zijn van stoppen of hoe groot de risico’s zijn van niet stoppen*

Twijfel over balans tussen nut en risico van medicatie, zeker bij verwachte korte levensduur*

Minderen en stoppen van medicatie geeft onrust/gedoe voor patiënt

 

 

Niets doen voelt minder risicovol dan iets veranderen*

 

Vaardigheden/zelfvertrouwen

Gebrek aan vaardigheden om gesprek te voeren over minderen en stoppen van medicatie en/of over daaraan gerelateerde levensverwachting te spreken*

Vertrouwen in en ervaring met het managen van polyfarmacie en stoppen medicatie bij ouderen*

Gebrek aan overzicht/inzicht/ kennisdeling om beslissingen te kunnen nemen en/of proces te managen*

Vertrouwen in het omgaan met onzekerheid of afwijken van richtlijnen

Lastig om er achter te komen wat de patiënt wil; lastig om de patiënt goed te betrekken in het proces

Educatie van zorgverleners*

 

Mogelijkheid om patiënt/proces te monitoren en zo nodig medicatie te herstarten*

 

Deel van medicatie is eenvoudig te stoppen

Motivatie/doel/intentie

Overtuiging dat medicatie nodig is*

Minderen en stoppen van medicatie is zinvol bij kwetsbare ouderen of korte levensverwachting*

Minderen en stoppen van medicatie is complex en tijdrovend*

Proactieve houding is nodig om problemen te voorkomen*

Geen noodzaak tot stoppen zien als er geen problemen zijn bij patiënt of als de wens er niet is vanuit patiënt*

Bij klachten of bij potentieel risicovolle middelen voor (kwetsbare) ouderen is minderen of stoppen zinvol*

Rol/positie

Geen medicatie willen of kunnen veranderen die door anderen/ medisch specialist is gestart*

Verantwoordelijk zijn of voelen voor medicatie en medicatieveiligheid*

 

Thema

Belemmerende factoren

Bevorderende factoren

Context/middelen/organisatie

Te weinig tijd, andere prioriteiten*

Teamwerk, taakdelegatie*

Gebrekkige communicatie tussen/met andere zorgverleners*

Multidisciplinaire, gezamenlijke aanpak*

Gebrek aan informatie over noodzaak van medicatie (indicaties)*

Goede relatie met/vertrouwen winnen van patiënt*

Gebrek aan inzicht bij wie of wanneer minderen en stoppen van medicatie nodig is*

Adviseurs/deskundigen die geraadpleegd kunnen worden*

Onvoldoende persoonlijke relatie met patiënt

 

Gebrek aan deskundige staf

 

Complexe organisatie van zorg (met name in verpleegtehuizen/ instellingen)

 

Sociale invloeden/wensen van patiënten

Andere professional ondersteunt het minderen/stoppen niet/is het niet eens met voorstel om te stoppen*

Minderen en stoppen van medicatie wordt vanuit professionele omgeving gestimuleerd*

 

Sommige patiënten willen niet stoppen/willen hun medicatie houden*

Uitgaan van voorkeuren, wensen en doelen van patiënten, patiënt betrekken bij proces*

 

Patiënten/naasten willen of kunnen niet over stoppen van medicatie spreken

Patiënten willen wel minder medicatie*

 

Educatie/counseling van patiënten

Emotie/angst

Angst voor gevolgen van stoppen, bang om ‘balans’ te verstoren*

Gevoel dat stoppen met medicatie goed en verdedigbaar is*

Angst om verantwoordelijk te zijn/aangeklaagd te worden voor negatieve uitkomst van stoppen*

 

Bang om verkeerde indruk te wekken of relatie met patiënt te verstoren*

 

Gedrag/gedragsregulatie/beloning

Negatieve/onvoldoende beloning*

Voldoende vergoeding*

Niet alert zijn op de mogelijkheid van minderen en stoppen van medicatie*

Triggers/prompts die mogelijkheid tot minderen en stoppen van medicatie signaleren*

 

Ondersteuning bij de beslismomenten om te stoppen*

* Factor die (tevens) genoemd wordt in de focusgroepen.

Overige bronnen: [Gillespie 2018, Holmes 2017, Luymes 2016, Palagyi 2016, Reeve 2015, Ailabouni 2016a, AlRasheed 2018, Anderson 2014, Anderson 2017, Bolmsjö 2016, Nixon 2016, Schuling 2012, Van Middelaar 2012, Wallis 2017]. Veel van het onderzoek in deze publicaties was gericht op artsen.

 

Bevindingen met betrekking tot ethische en tuchtrechtelijke aspecten

Bij het stoppen van medicatie kunnen ethische en tuchtrechtelijke overwegingen een rol spelen. Minderen en stoppen van medicatie wordt vaak gezien als een actieve handeling, waar het gangbare (passieve) gedrag continuering van het medicatievoorschrift is. Strikt genomen is er juridisch/tuchtrechtelijk echter geen verschil tussen het stoppen of het continueren van medicatie [Barnett 2017a]. In beide gevallen zou een zorgverlener nalatigheid kunnen worden verweten. Immers, als verwacht mag worden dat medicatie in een bepaalde situatie moet worden verminderd of gestopt, dan is er sprake van nalatigheid wanneer dat niet gebeurt. Dit is vergelijkbaar met niet geven van medicatie waarvan verwacht mag worden dat deze wel moet worden voorgeschreven. Als het gaat om evident schadelijke, overbodige of obsolete medicatie is de afweging met betrekking tot stoppen relatief eenvoudig. Het probleem ligt echter bij potentieel risicovolle medicatie of medicatie met verminderde effectiviteit

of waarvoor geen indicatie meer is. Bij gebrek aan consensus of evidence-based richtlijnen in welke situatie het stoppen van deze middelen gewenst is, is er geen eenduidige afweging. Op dit moment is er niet alleen een gebrek aan kennis over de gevolgen van het stoppen, maar ook over de gevolgen van het continueren van medicatie bij (kwetsbare) ouderen met polyfarmacie. In zulke situaties kan de eerder genoemde cognitieve bias ontstaan. Deze bias is te illustreren met een voorbeeld: het voorkómen van een grote bloeding door te stoppen met anticoagulantia is niet ‘zichtbaar’, maar een embolie of infarct na het stoppen met deze middelen is dat wel. Dit fenomeen maakt dat mensen zowel zorgverleners als patiënten in het beoordelingsproces scheef (‘gebiased’) naar winst en verlies kijken. Naarmate minderen en stoppen bijvoorbeeld in het kader van een MBO gangbaarder wordt, kunnen zorgverleners die geen MBO uitvoeren waarbij het minderen of stoppen van medicatie overwogen wordt, als nalatig gezien worden.

Los van wat gebruikelijk is of in richtlijnen staat, kunnen er overwegingen zijn om af te wijken van een richtlijn. Dit is gerelateerd aan ethische principes van autonomie en rechtvaardigheid, die maken dat niet iedereen dezelfde behandeling moet krijgen [Tjia 2012, Reeve 2016b]. Zorgverleners moeten de behandeling afstemmen op de individu. Dit betekent dat de behandeling moet passen bij de doelen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Ze beslissen samen met de patiënt over de behandeling. In dat kader is het geven van informatie en het krijgen van toestemming (informed consent) belangrijk. Hierbij is soms sprake van een conflicterende situatie die niet oplosbaar is volgens de ethische principes die in het artikel van Reeve beschreven worden (goed doen, niet schaden, autonomie en rechtvaardigheid). Immers, een zorgverlener kan besluiten een schadelijke behandeling te stoppen, ook wanneer er geen toestemming van de patiënt is. Van belang is echter dat zorgverleners patiënten niet alleen informeren over het starten, continueren of intensiveren van medicatie, maar ook over de mogelijkheden tot stoppen of minderen van medicatie. Bij het starten, continueren of intensiveren van medicatie kan het accepteren van een voorschrift als impliciete toestemming worden gezien. Bij het stoppen van medicatie is dit minder duidelijk en kan het verstandig zijn de toestemming in het dossier van de patiënt te documenteren [Barnett 2017b]. Verder is het zinvol om een gesprek over minderen of stoppen regelmatig te herhalen, omdat doelen en wensen van de patiënt kunnen wijzigen.

In het kader van richtlijnen is het relevant om ook te kijken naar kwaliteitsmaten of indicatoren die daaraan gekoppeld zijn. Deze kunnen worden ervaren als een prikkel om meer voor te schrijven [Lyu 2017]. Verschillende indicatoren zijn gericht op het tijdig en voldoende voorschrijven van medicatie, wat in conflict kan komen met initiatieven om juist te stoppen [Parekh 2016]. Dit vraagt om nuancering van de bestaande indicatoren, zodat deze niet van toepassing zijn voor situaties waarin het voorschrijven van medicatie niet meer wenselijk is. Daarnaast kunnen nieuwe indicatoren rond het minderen en stoppen van medicatie worden geformuleerd.

Zoeken en selecteren

Aangezien er in Nederland vanuit het perspectief van patiënten en zorgverleners nog weinig onderzoek is gedaan naar belemmerende en bevorderende factoren voor minderen en stoppen van medicatie, is een mixed-methods-aanpak gevolgd met de volgende stappen:

  1. literatuuroverzicht van onderzoeken naar belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot minderen en stoppen van medicatie zoals ervaren door patiënten en hun naasten;
  2. literatuuroverzicht van onderzoeken naar belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot minderen en stoppen van medicatie zoals ervaren door zorgverleners;
  3. focusgroepen met oudere ambulante patiënten met polyfarmacie en eventuele mantelzorgers;
  4. focusgroepen met diverse zorgverleners betrokken bij de zorg voor oudere ambulante patiënten met polyfarmacie;
  5. narratieve samenvatting van publicaties over ethische en tuchtrechtelijke aspecten van minderen en stoppen van medicatie.

 

Stappen 1 en 2: literatuuroverzichten van belemmerende en bevorderende factoren

Op 8 december 2018 is in PubMed een literatuurseach gedaan met twee gecombineerde termen: ‘deprescribing’ en ‘barriers OR facilitators’. De search is beperkt tot de laatste 10 jaar en tot publicaties in het Engels of Nederlands. Voor ‘minderen en stoppen van medicatie’ is gebruik gemaakt van een combinatie van tekststrings, omdat deze term in deze periode is ontstaan: (deprescri* OR de-prescri* OR deintensif* OR de-intensif* OR unprescr*). Dit leverde 851 artikelen op. Na kruising met (barrier* OR facilitat*

OR attitude*) bleven er 115 artikelen over. Titels en abstracts zijn door 1 persoon gescreend op taal en relevantie, waarbij individuele onderzoeken en reviewartikelen werden geselecteerd die ingingen op belemmerende en/of bevorderende factoren met betrekking tot minderen en stoppen van medicatie in het algemeen. Publicaties over belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot specifieke groepen geneesmiddelen (bijvoorbeeld benzodiazepines) of patiënten (bijvoorbeeld patiënten met hypertensie) zijn alleen geselecteerd wanneer deze in Nederland uitgevoerd onderzoek betroffen. Publicaties over studieprotocollen, interventiestrategiëen en implementatie of ontwikkeling van richt-

lijnen voor minderen en stoppen van medicatie zijn geëxcludeerd. Dit leverde 26 relevante artikelen op. Hieraan is nog 1 artikel uit Nederland toegevoegd dat niet met de search was gevonden, maar bekend was bij een lid van de werkgroep.

 

Stappen 3 en 4: focusgroeponderzoek met patiënten en zorgverleners

In Nederland is relatief weinig onderzoek gedaan naar belemmerende en bevorderende factoren voor minderen en stoppen van medicatie. In de periode november 2018 tot februari 2019 is focusgroeponderzoek gedaan om hier meer inzicht in te krijgen. Daarbij werden 2 focusgroepen gehouden met patiënten en mantelzorgers, en 3 focusgroepen met zorgverleners. Inclusiecriteria voor de groepen met patiënten waren: ≥ 70 jaar oud, chronisch gebruik van ≥ 5 geneesmiddelen (waaronder 1 cardiovasculair en/of 1 glucoseregulerend geneesmiddel) en Nederlands sprekend. Inclusiecriteria voor de zorgverleners waren: huisarts, klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde, openbaar apotheker of POH diabetes/ CVRM.

Aan de 2 focusgroepen met patiënten namen 18 mensen (17 patiënten en 1 mantelzorger) deel in de leeftijd van 72 tot 84 jaar (gemiddeld 78 jaar). Onder hen waren 11 mannen, 17 mensen met harten vaatziekten en 9 mensen met diabetes. Aan de 3 focusgroepen met zorgverleners namen in totaal 5 huisartsen, 8 openbaar apothekers, 3 POH’s, 2 klinisch geriaters en 2 specialisten ouderengeneeskunde deel.

Op basis van de literatuur zijn twee topiclijsten ontwikkeld ter bespreking in de focusgroepbijeenkomsten [Abou 2021, Crutzen 2021]. Tijdens de bijeenkomsten werden audio-opnamen gemaakt, deze zijn verbatim getranscribeerd, geanonimiseerd en ingevoerd in Atlas.ti, waarna 2 onderzoekers de teksten hebben gecodeerd aan de hand van coderingsschema’s. Vervolgens zijn thema’s geïdentificeerd en voorzien van uitspraken [Abou 2021, Crutzen 2021]. Ten slotte zijn deze thema’s samengenomen met bevindingen uit de literatuur in tabellen met belemmerende en bevorderende factoren zoals beschreven in de paragrafen ‘Bevindingen met betrekking tot patiënten en naasten’ en ‘Bevindingen met betrekking tot zorgverleners’. Bij het samennemen van thema’s en bevindingen is uitgegaan van domeinen uit

het Theoretical Domains Framework (TDF) [Michie 2005], zoals kennis, vaardigheden, zelfvertrouwen, verwachtingen, motivatie, emoties, sociale invloeden en omstandigheden/context.

Ten slotte zijn vanuit de gevonden belemmerende en bevorderende factoren aanbevelingen geformuleerd, uitgaande van aan het TDF gekoppelde gedragsveranderingstechnieken [Cane 2015]. De aanbevelingen zijn gericht op het adresseren van de belemmerende factoren en het benutten van de bevorderende factoren. In aanvulling daarop is gebruik gemaakt van suggesties uit de literatuur met betrekking tot specifieke belemmerende en bevorderende factoren [Scott 2014, Scott 2015]. Tabel 1 geeft een overzicht van de meest relevante technieken.

 

Tabel 1 Overzicht van gedragsveranderingstechnieken gekoppeld aan TDF-domeinen van belemmerende en bevorderende factoren voor het minderen en stoppen van medicatie

Gedragsveranderingstechniek

Gerelateerd TDF-domein

Doelen exploreren, opstellen en acties plannen

Doelen; intenties; context (organisatie, tijd/middelen)

Informatie over uitkomsten en gevolgen

Kennis; verwachtingen over uitkomsten; angst voor gevolgen

Vergelijking/afweging van vooren nadelen

Verwachtingen over uitkomsten

Procedurele kennis, instructies

Kennis over proces

Sociale ondersteuning, ondersteuningstools

Sociale invloeden; angst; zelfvertrouwen

Training, oefening, hulpmiddelen

Vaardigheden; zelfvertrouwen

Feedback en monitoring

Kennis en gedragsregulatie

Gebaseerd op [Cane 2015]

 

Deel 5: Overzicht van publicaties over ethische en tuchtrechtelijke aspecten

Op 11 maart 2019 is in PubMed een literatuursearch gedaan met twee gecombineerde termen: ‘deprescribing’ en ‘ethics OR legal aspects’. De search is beperkt tot de laatste 10 jaar en tot publicaties in het Engels of Nederlands. Voor ‘minderen en stoppen van medicatie’ is een combinatie van tekststrings gebruikt, omdat de term in deze periode nog niet gangbaar was: (deprescri* OR de-prescri* OR deintensif* OR de-intensif* OR unprescr*). Dit leverde 851 artikelen op. Na kruising met (ethic* OR legal*) bleven er 34 artikelen over. De titels en abstracts zijn door 1 persoon gescreend op taal en relevantie, waarbij alle publicaties over ethische of tuchtrechtelijke/juridische aspecten zijn geselecteerd. Dit leverde twee relevante artikelen over ethische aspecten op. Ook leverde dit een artikel op over aspecten gerelateerd aan benchmarking. Omdat er geen artikelen over tuchtrechtelijke of juridische aspecten waren gevonden, is vervolgens een Google search gedaan op ‘deprescribing’ en ‘legal’. Dit leverde nog twee relevante artikelen op. Vervolgens is een narratieve samenvatting gemaakt van hetgeen in deze artikelen besproken is.

Referenties

  1. Abou J, et al. Barriers and enablers of health care professionals to deprescribing cardiometabolic medication in older patients: a qualitative focus group study. 2021;
  2. Ailabouni NJ, Nishtala PS, Mangin D, Tordoff JM. Challenges and enablers of deprescribing: a general practitioner perspective. PLoS One. 2016;11:e0151066.
  3. Ailabouni NJ, Nishtala PS, Mangin D, Tordoff JM. General practitioners’ insight into deprescribing for the multimorbid older individual: a qualitative study. Int J Clin Pract. 2016;70:261-76.
  4. AlRasheed MM, Alhawassi TM, Alanazi A, Aloudah N, Khurshid F, Alsultan M. Knowledge and willingness of physicians about deprescribing among older patients: a qualitative study. Clin Interv Aging. 2018;13:1401-8.
  5. Anderson K, Foster M, Freeman C, Luetsch K, Scott I. Negotiating ‘unmeasurable harm and benefit’: perspectives of general practitioners and consultant pharmacists on deprescribing in the primary care setting. Qual Health Res. 2017;27:1936-47.
  6. Anderson K, Stowasser D, Freeman C, Scott I. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open. 2014;4:e006544.
  7. Barnett N, Kelly O. Deprescribing: is the law on your side? Eur J Hosp Pharm. 2017;24:21-25.
  8. Barnett N, Kelly O. Legal implications of deprescribing: a case scenario. Prescriber. 2017;28(3);49-52.
  9. Bolmsjö BB, Palagyi A, Keay L, Potter J, Lindley RI. Factors influencing deprescribing for residents in advanced care facilities: insights from general practitioners in Australia and Sweden. BMC Fam Pract. 2016;17:152.
  10. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al.; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:e839-42.
  11. Campins L, Serra-Prat M, Gózalo I, López D, Palomera E, Agustí C, Cabré M; REMEI Group. Randomized controlled trial of an intervention to improve drug appropriateness in community-dwelling polymedicated elderly people. Fam Pract. 2017;34:36-42.
  12. Campins L, Serra-Prat M, Palomera E, Bolibar I, Martínez MÀ, Gallo P. Reduction of pharmaceutical expenditure by a drug appropriateness intervention in polymedicated elderly subjects in Catalonia (Spain). Gac Sanit. 2019;33:106-11.
  13. Cane J, Richardson M, Johnston M, Ladha R, Michie S. From lists of behaviour change techniques (BCTs) to structured hierarchies: comparison of two methods of developing a hierarchy of BCTs. Br J Health Psychol. 2015;20:130-50.
  14. Crutzen S, et al. Older people’s attitudes towards deprescribing cardiometabolic medication. 2021;
  15. Crutzen S, Baas G, Abou J, Van den Born-Bondt T, Hugtenburg JG, Bouvy ML, et al. Barriers and enablers of older patients to deprescribing of cardiometabolic medication: a focus group study. Front Pharmacol. 2020;11: 1268.
  16. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing: a practical manual. Geneva: World Health Organization Action Programme on Essential Drugs. 1994;
  17. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, Bradford K, Syed Q. Deprescribing medications for chronic diseases management in primary care settings: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Med Dir Assoc. 2018;19:923-35.e2.
  18. Djatche L, Lee S, Singer D, Hegarty SE, Lombardi M, Maio V. How confident are physicians in deprescribing for the elderly and what barriers prevent deprescribing? J Clin Pharm Ther. 2018;43:550-55.
  19. Fried TR, Tinetti M, Agostini J, Iannone L, Towle V. Health outcome prioritization to elicit preferences of older persons with multiple health conditions. Patient Educ Couns. 2011;83:278-82.
  20. Galazzi A, Lusignani M, Chiarelli MT, Mannucci PM, Franchi C, Tettamanti M, Reeve E, Nobili A. Attitudes towards polypharmacy and medication withdrawal among older inpatients in Italy. Int J Clin Pharm. 2016;38:454-61.
  21. Geijteman EC, Huisman BA, Dees MK, Perez RS, Van der Rijt CC, Van Zuylen L, et al. Medication discontinuation at the end of life: a questionnaire study on physicians’ experiences and opinions. J Palliat Med. 2018;21:1166-70.
  22. George J, Phun YT, Bailey MJ, Kong DC, Stewart K. Development and validation of the medication regimen complexity index. Ann Pharmacother. 2004;38:1369-76.
  23. Gillespie RJ, Harrison L, Mullan J. Deprescribing medications for older adults in the primary care context: A mixed studies review. Health Sci Rep. 2018;1:e45.
  24. Holmes HM, Todd A. The role of patient preferences in deprescribing. Clin Geriatr Med. 2017;33:165-75.
  25. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging. 2008;25:1021-31.
  26. Kalogianis MJ, Wimmer BC, Turner JP, Tan EC, Emery T, Robson L, et al. Are residents of aged care facilities willing to have their medications deprescribed? Res Social Adm Pharm. 2016;12:784-8.
  27. Kalogianis MJ, Wimmer BC, Turner JP, Tan EC, Emery T, Robson L, Reeve E, Hilmer SN, Bell JS. Are residents of aged care facilities willing to have their medications deprescribed? Res Social Adm Pharm. 2016;12:784-8.
  28. Keijsers, CP. Education in appropriate pharmacotherapy in older patients (thesis). Utrecht: Utrecht University. 2015;
  29. Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. 2012;
  30. Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), Leidraad opstellen richtlijnen. 2011;
  31. KNM, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking Verantwoor- delijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. 2010;
  32. Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande AC, Van Marum RJ, Brouwers JR, Van der Cammen TJ, et al. Onjuist geneesmiddelengebruik bij ouderen opsporen: De herziene STOPP/START criteria. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8904.
  33. Kua CH, Mak VSL, Huey Lee SW. Health outcomes of deprescribing interventions among older residents in nursing homes: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2019;20:362-72.e11.
  34. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O’Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy): consensus validation. Age Ageing. 2017;46:600-7.
  35. Le Bosquet K, Barnett N, Minshull J. Deprescribing: practical ways to support person-centred, evidence-based deprescribing. Pharmacy (Basel). 2019;7:129.
  36. Luymes CH, Van der Kleij RM, Poortvliet RK, De Ruijter W, Reis R, Numans ME. Deprescribing potentially inappropriate preventive cardiovascular medication: barriers and enablers for patients and general practitioners. Ann Pharmacother. 2016;50:446-54.
  37. Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, et al. Overtreatment in the United States. PLoS One. 2017;12:e0181970.
  38. Mantelli S, Jungo KT, Rozsnyai Z, Reeve E, Luymes CH, Poortvliet RKE, et al. How general practitioners would deprescribe in frail oldest-old with polypharmacy the LESS study. BMC Fam Pract. 2018;19:169.
  39. Meulendijk MC, Spruit MR, Drenth-van Maanen AC, Numans ME, Brinkkemper S, Jansen PA, et al. Computerized decision support improves medication review effectiveness: an experiment evaluating the STRIP assistant’s usability. Drugs Aging. 2015;32:495-503.
  40. Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker A; ‘Psychological Theory’ Group. Making psychological theory useful for implementing evidence basedpractice: a consensus approach. Qual Saf Health Care. 2005;14:26-33.
  41. Monteiro L, Maricoto T, Solha I, Ribeiro-Vaz I, Martins C, Monteiro-Soares M. Reducing potentially inappropriate prescriptions for older patients using computerized decision support tools: systematic review. J Med Internet Res. 2019;21:e15385.
  42. NHG, NIV, NVVC. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. 2019;
  43. NHG, NVKG. Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 2019;
  44. NHG, Ephor, KNMP. STOP-START-NL. 0000;
  45. NHG, V&VN, KNMP. LESA Organisatie van zorg bij chronische medicatie. 2020;
  46. NHG, Module Medicatiebeoordeling. 2019;
  47. Nixon MS, Vendelø MT. General practitioners’ decisions about discontinuation of medication: an explorative study. J Health Organ Manag. 2016;30:565-80.
  48. NVKG, Addendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn. 2018;
  49. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:583-623.
  50. Palagyi A, Keay L, Harper J, Potter J, Lindley RI. Barricades and brickwalls--a qualitative study exploring perceptions of medication use and deprescribing in long-term care. BMC Geriatr. 2016;16:15.
  51. Parekh N, Schenker Y, Good CB, Neilson L, Shrank WH. Deprescribing in advanced illness: aligning patient, clinician, and health plan goals. J Gen Intern Med. 2019;34:631-3.
  52. Potter K, Flicker L, Page A, Etherton-Beer C. Deprescribing in frail older people: a randomised controlled trial. PLoS One. 2016;11:e0149984.
  53. Reeve E, Bell JS, Hilmer SN. Barriers to optimising prescribing and deprescribing in older adults with dementia: a narrative review. Curr Clin Pharmacol. 2015;10:168-77.
  54. Reeve E, Denig P, Hilmer SN, Ter Meulen R. The ethics of deprescribing in older adults. J Bioeth Inq. 2016;13:581-90.
  55. Reeve E, Low LF, Hilmer SN. Beliefs and attitudes of older adults and carers about deprescribing of medications: a qualitative focus group study. Br J Gen Pract. 2016;66:e552-60.
  56. Reeve E, To J, Hendrix I, Shakib S, Roberts MS, Wiese MD. Patient barriers to and enablers of deprescribing: a systematic review. Drugs Aging. 2013;30:793-807.
  57. Reeve E, Wolff JL, Skehan M, Bayliss EA, Hilmer SN, Boyd CM. Assessment of attitudes toward deprescribing in older medicare beneficiaries in the United States. JAMA Intern Med. 2018;178:1673-80.
  58. Rieckert A, Reeves D, Altiner A, Drewelow E, Esmail A, Flamm M, et al. Use of an electronic decision support tool to reduce polypharmacy in elderly people with chronic diseases: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2020;369:m1822.
  59. Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S, Nieto-Martín MD, Díez-Manglano J, PérezGuerrero C, et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of EvidenceBased Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int. 2017;17:2200-7.
  60. Schiøtz ML, Frølich A, Jensen AK, Reuther L, Perrild H, Petersen TS, et al. Polypharmacy and medication deprescribing: A survey among multimorbid older adults in Denmark. Pharmacol Res Perspect. 2018;6:e00431.
  61. Schuling J, Gebben H, Veehof LJ, Haaijer-Ruskamp FM. Deprescribing medication in very elderly patients with multimorbidity, the view of Dutch GPs: A qualitative study. BMC Fam Pract. 2012;13:56.
  62. Schuling J, Sytema R, Berendsen AJ. Aanpassen medicatie: voorkeur oudere patiënt telt mee. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6491.
  63. Scott IA, Anderson K, Freeman CR, Stowasser DA. First do no harm: a real need to deprescribe in older patients. Med J Aust. 2014;201:390-2.
  64. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing inappropriatepolypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175:827-34.
  65. Sirois C, Ouellet N, Reeve E. Community-dwelling older people’s attitudes towards deprescribing in Canada. Res Social Adm Pharm. 2017;13:864-70.
  66. Stegmann ME, Festen S, Brandenbarg D, Schuling J, Van Leeuwen B, De Graeff P, et al. Using the Outcome Prioritization Tool (OPT) to assess the preferences of older patients in clinical decision-making: A review. Maturitas. 2019;128:49-52.
  67. Thillainadesan J, Gnjidic D, Green S, Hilmer SN. Impact of deprescribing interventions in older hospitalised patients on prescribing and clinical outcomes: a systematic review of randomised trials. Drugs Aging. 2018;35:303-19.
  68. Thio SL, Nam J, Van Driel ML, Dirven T, Blom JW. Effects of discontinuation of chronic medication in primary care: a systematic review of deprescribing trials. Br J Gen Pract. 2018;68:e663-72.
  69. Thompson W, Farrell B, Welch V, Tugwell P, Way C, Richardson L, et al. Continuation or deprescribing of proton pump inhibitors: A consult patient decision aid. Can Pharm J (Ott). 2018;152:18-22.
  70. Thompson W, Lundby C, Graabaek T, Nielsen DS, Ryg J, Søndergaard J, et al. Tools for deprescribing in frail older persons and those with limited life expectancy: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2019;67:172-80.
  71. Tjia J, Givens J. Ethical framework for medication discontinuation in nursing home residents with limited life expectancy. Clin Geriatr Med. 2012;28:255-72.
  72. Turner JP, Edwards S, Stanners M, Shakib S, Bell JS. What factors are important for deprescribing in Australian long-term care facilities? Perspectives of residents and health professionals. BMJ Open. 2016;6:e009781.
  73. Ulley J, Harrop D, Ali A, Alton S, Fowler Davis S. Deprescribing interventions and their impact on medication adherence in community-dwelling older adults with polypharmacy: a systematic review. BMC Geriatr. 2019;19:15.
  74. Van der Linden L, Decoutere L, Walgraeve K, Milisen K, Flamaing J, Spriet I, et al. Combined use of the Rationalization of home medication by an Adjusted STOPP in older Patients (RASP) list and a pharmacist-led medication review in very old inpatients: impact on quality of prescribing and clinical outcome. Drugs Aging. 2017;34:123-33.
  75. Van Middelaar T, Ivens SD, Van Peet PG, Poortvliet RK, Richard E, Pols AJ, et al. Prescribing and deprescribing antihypertensive medication in older people by Dutch general practitioners: a qualitative study. BMJ Open. 2018;8:e020871.
  76. Van Summeren JJ, Haaijer-Ruskamp FM, Schuling J. Eliciting preferences of multimorbid elderly adults in family practice using an outcome prioritization tool. J Am Geriatr Soc. 2016;64:e143-8.
  77. Van Summeren JJ, Schuling J, Haaijer-Ruskamp FM, Denig P. Outcome prioritisation tool for medication review in older patients with multimorbidity: a pilot study in general practice. Br J Gen Pract. 2017;67:e501-6.
  78. Verdoorn S, Blom J, Vogelzang T, Kwint HF, Gussekloo J, Bouvy ML. The use of goal attainment scaling during clinical medication review in older persons with polypharmacy. Res Social Adm Pharm. 2019;15:1259-65.
  79. Verdoorn S, Kwint HF, Blom J, Gussekloo J, Bouvy ML. DREAMeR: Drug use Reconsidered in the Elderly using goal Attainment scales during Medication Review; study protocol of a randomised controlled trial. BMC Geriatr. 2018;18:190.
  80. Wallis KA, Andrews A, Henderson M. Swimming against the tide: primary care physicians’ views on deprescribing in everyday practice. Ann Fam Med. 2017;15:341-6.
  81. Wehling M, Burkhardt H, Kuhn-Thiel A, Pazan F, Throm C, Weiss C, et al. VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification. Age Ageing. 2016;45:262-7.
  82. Weir K, Nickel B, Naganathan V, Bonner C, McCaffery K, Carter SM, et al. Decision-making preferences and deprescribing: perspectives of older adults and companions about their medicines. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2018;73:e98-107.
  83. Wimmer BC, Cross AJ, Jokanovic N, Wiese MD, George J, Johnell K, et al. Clinical outcomes associated with medication regimen complexity in older people: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2017;65:747-53.
  84. Wouters H, Scheper J, Koning H, Brouwer C, Twisk JW, Van der Meer H, et al. Discontinuing inappropriate medication use in nursing home residents: a cluster randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2017;167:609-17.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2020

Laatst geautoriseerd : 01-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodule is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de module nog actueel is. Er is een onderhoudsplan beschreven waarin de werkgroep een inschatting heeft gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening of update. De geldigheid van de module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG en het NHG zijn regiehouder en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze module deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Module Minderen en stoppen medicatie

NHG&NVKG

2020

2025

5 jaar

NHG&NVKG

Niet van toepassing

  1. Naam van de module.
  2. Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en er kunnen meerdere regiehouders zijn).
  3. Na maximaal 5 jaar.
  4. Eens per 6 maanden, eens per jaar, eens per 2 jaar of eens per 5 jaar.
  5. Regievoerende vereniging(en) of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft.
  6. Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding of organisatie, beschikbaarheid van nieuwe middelen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KMNP)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA)
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso).
  • Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KiMS) en gefinancierd uit een subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een bijdrage van het NHG en een subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Het primaire doel van minderen en stoppen van medicatie is het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling en daarmee het verbeteren van de kwaliteit van leven, gezondheid en welzijn van de patiënt. Deze module biedt handvatten aan voorschrijvers, apothekers en patiënten om het minderen en stoppen van geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk vorm te geven.

 

Doelgroep

Deze module richt zich primair op de brede populatie van ouderen met polyfarmacie, ongeacht de situatie waarin zij verblijven. De MDR Polyfarmacie bij ouderen hanteert sinds 2019 een leeftijdsgrens van 70 jaar om ‘de oudere patiënt’ te definiëren. Deze leeftijdsgrens is niet absoluut, maar is met name gebruikt om richting te geven aan ondersteunend literatuuronderzoek en inbreng vanuit focusgroepen. Dit laat onverlet dat de principes zoals besproken in deze module ook toepasbaar kunnen zijn bij andere doelgroepen dan ouderen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarvoor minderen en stoppen van medicatie relevant is.

De werkgroepsleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijnmodule.

 

Werkgroep

  • dhr. prof. dr. R.J. van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog, & bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch en werkzaam
  • in het Amsterdam UMC, locatie VUms, Amsterdam. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (voorzitter).
  • dhr. prof. dr. M.A. van Agtmael, internist-infectioloog en klinisch farmacoloog, & hoogleraar farmacotherapieonderwijs, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam. Namens Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
  • dhr. J. Benedictus, patiëntvertegenwoordiger, werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht. Namens Patiëntenfederatie Nederland (PFNL).
  • mw. dr. F. Boersma, specialist ouderengeneeskunde & senior onderzoeker, werkzaam in het UMCG, Groningen. Namens Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso).
  • dhr. drs. Th.L.A. Burm, ouderenpsychiater, werkzaam bij GGNet locatie RGC Apeldoorn. Namens Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • mw. prof. dr. P. Denig, hoogleraar kwaliteit van geneesmiddelgebruik, werkzaam in het UMCG, Groningen.
  • dhr. prof. dr. A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker & hoogleraar klinische farmacie, werkzaam in het UMCU, Utrecht. Namens Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA).
  • mw. dr. P.J.M. Elders, huisarts & hoofdonderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam. Namens Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • dhr. dr. E.C.T. Geijteman, aios interne geneeskunde en klinisch farmacoloog, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. Namens Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
  • dhr. dr. H.F. Kwint, openbaar apotheker, werkzaam bij Apotheek Stevenshof, Leiden, & onderzoeker SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden. Namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).
  • mw. prof. dr. M. Muller, internist ouderengeneeskunde & hoogleraar cardiovasculaire veroudering, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam. Namens Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
  • mw. drs. S.E. van Putten-de Wit, huisarts & wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het NHG, Utrecht. Namens Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (tot april 2019).
  • mw. dr. M.A. Verdoorn MSc., openbaar apotheker, werkzaam bij Apotheek Hoogland, Sliedrecht, & onderzoeker SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden. Namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).
  • dhr. drs. R.W. Vingerhoets, klinisch geriater, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg. Namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG).
  • mw. drs. C.J.H. de Vries, huisarts & wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het NHG, Utrecht. Namens Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (vanaf april 2019 tot februari 2020).
  • mw. A.S.G. van Walraven MSc., openbaar apotheker & wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij het NHG, Utrecht. Namens Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (vanaf februari 2020).
  • dhr. dr. J. van Wijngaarden, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis, Deventer, Namens Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC).

 

Met ondersteuning van

  • dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
  • mw. L.H.M. Niesink-Boerboom MSc., literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • mw. drs. M.M. Verduijn, apotheker & senior wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap.

Belangenverklaringen

De ‘KNAW-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling‘ (2017) is gevolgd. Alle werkgroepsleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste 3 jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Benedictus

Programmamanager Patiëntenfederatie Nederland (1,0 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

1-9-2018

Geen actie

Boersma

Specialist ouderengeneeskunde, senior onderzoeker UMC Groningen (0,30 fte)

Lentis/Team 290: (0,64 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

1-10-2018

Geen actie

Burm

Ouderenpsychiater bij GGnet, Polikliniek Ouderenpsychiatrie, RGC, locatie Apeldoorn (1,0 fte)

Bestuurslid Afdeling Ouderenpsychiatrie NVvP (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

4-7-2018

Geen actie

De Vries

Huisarts n.p., wetenschappelijk medewerker, Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

20-8-2019

Geen actie

Denig

Hoogleraar kwaliteit van geneesmiddelgebruik, Afdeling Klinische Farmacie en Farmacologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (0,8 fte)

Geen

Geen

Geen

Ik neem deel aan onderzoek dat gefinancierd wordt door ZonMW, KNMP en EU fondsen. De KNMP is als partij ook betrokken bij de ontwikkeling van de module Deprescribing. (Projecten: DISCARDt; financiering via KNMP)

Als persoon heb ik geen baat bij bepaalde uitkomsten van het advies. Ik voer onderzoek uit naar mogelijkheden voor, ervaringen met en hulpmiddelen bij Deprescribing, van waaruit ik als extern expert mijn input zal geven.

Geen

22-5-2018

Geen actie

Egberts

Ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht (0,9 fte)

Hoogleraar klinische farmacie, bètafaculteit Universiteit Utrecht (0,1 fte)

Lid internationale wetenschappelijke adviesraad Zentrum fur psychische Gesundheit, Universität Wurzburg (onbetaald) Bestuurslid SIR Institute for Pharmacy Practice & Policy (onbetaald)

Lid kernteam Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (EPHOR) (onbetaald).

Voorzitter stichting KNMP-fondsen (onbetaald). Lid Editorial Board Drug Safety (onbetaald)

Plv lid CCMO (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

23-8-2018

Geen actie

Elders

Universitair hoofddocent onderzoekslijn Diabetes, overgewicht, leefstijl en osteoporose, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderenzorg, UMC Amsterdam, locatie VUmc (0,64 fte) Waarnemend huisarts (0,25 fte)

Lid vaste commissie bevolkingsonderzoek van de Gezondheid (betaald) Cursussen osteoporose of diabetes voor verschillende organisaties (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

30-8-2018

Geen actie

Geijteman

Aios interne geneeskunde, Reinier de Graaf gasthuis, Delft tot 1-7-2018

Aios interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam vanaf

1-7-2018 (1,0 fte)

Arts onderzoeker Erasmus MC afdelingen maatschappelijke gezondheidszorg en klinische farmacologie en apotheek interne oncologie

Geen

Geen

ZonMW Medicatiemanagement in de laatste levensfase periode 2013-2016

Geen

Geen

14-6-2018

Geen actie

Kwint

Directeur/openbaar apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden (0,8 fte)

Senior-onderzoeker, SIR Institute for Pharmacy Practice and

Policy (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

13-7-2018

Geen actie

Lamberts

Senior adviseur, Kennisinstituut FMS (0,8 fte) Beleidsmedewerker Kwaliteit, NVKG (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

2018

Geen actie

Muller

Hoofd Sectie Interne Ouderengeneeskunde, Afdeling Interne Geneeskunde, Hoofd Onderzoeksgroep Cardiovascular Aging, Amsterdam UMC, locatie VUmc (1,0 fte)

Visiting professor National lnstitute on Aging

Lid richtlijncommissie CVRM addendum kwetsbare ouderen (betaald) Presentaties voor NWC over relatie hart-brein, CVRM ouderen (betaald) Werkgroep Diabetes and costs Merck (betaald) Presentatie over diabetes en ouderen, Landelijk Diabetescongres (betaald) Presentatie NVIVG CVRM bij ouderen (bvetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

29-6-2018

Geen actie

 

Werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Van Agtmael

Internist-klinisch farmacoloog (0,7 fte), hoogleraar farmacotherapie (0,3 fte), Amsterdam UMC, locatie VUmc

Voorzitter EACPT education working group

Voorzitter Stichting Informatiemanagement infectieziekten Bestuurder Stichting Pscribe)

Bestuurder NVKF&B, commissie onderwijszaken (onbetaald)

co-opted member EACPT executive committee) Alle functies zijn onbetaald en hebben geen

relatie met de farmaceuti-

sche industrie

Geen

Geen

Geen

De uitwerking van het concept deprescribing door deze commissie maakt het uitrollen van deze methode in het VUmc mogelijk makkelijker

Geen

4-6-2018

Geen actie

Van Marum*

Klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis,

Den Bosch (0,7fte), bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC,

locatie VUmc

Lid College ter beoordeling Geneesmiddelen (betaald, 0, 16 fte)

Lid wetenschappelijke adviesraad BENU Apotheken (vacatie)

Lid raad van toezicht zorginstelling Careyn

(betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

16-7-2018

Geen actie

Van Putten

Wetenschappelijk medewerker, Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG (0,4 fte)

Huisarts (0,2 fte)

Medisch inhoudelijke nascholing aan verpleegkundig specialisten van een woonzorginstelling voor verstandelijk beperkte mensen (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

16-6-2018

Geen actie

Van Walraven

Apotheker, Wetenschappelijk medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

9-3-20

Geen actie

Van Wijngaarden

Cardioloog, Deventer ziekenhuis, Deventer (1,0 fte)

Opleider cardiologie, Werkgroep Opleidingszaken (onbetaald) Concilium Ccardiologicum (onbetaald) Lid/ambassadeur projectgroep medisch specialist 2025 FMS (onbetaald)

Lid kamer medisch specialisten capiciteitsorgaan

KNMG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ambassadeur Medisch Specialist 2025

Geen

25-7-2018

Geen actie

Verdoorn

Openbaar apotheker, Thorbecke apotheek Sliedrecht (0,4 fte) Onderzoeker/promovendus, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden (0,6 fte)

Geen

Geen

Geen

Mijn werkgever SIR heeft een subsidie ontvangen voor mijn promotieonderzoek over het onderwerp medicatiebeoordelingen van de KNMP en Service Apotheek in de vorm van een unconditional grant. De richtlijn deprescribing heeft qua onderwerp

wel te maken met mijn promotieonderzoek. De financierders hebben geen direct belang bij de uitkomsten van de richtlijn. Zij vinden het alleen belangrijk dat deze richtlijn er komt om de apothekers te ondersteunen bij dit onderwerp

Geen

Geen

27-6-2018

Geen actie

Verduijn

Apotheker, senior wetenschappelijk medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

9-3-20

Geen actie

Vingerhoets

Klinisch geriater, klinisch farmacoloog en medisch manager, Zorgeenheid Geriatrie, Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis, Tilburg (1,0 fte)

Jaarlijks onderwijs voor psychologen in opleiding, Universiteit Tilburg, en voor Nurse practitioners in opleiding, Fontys Hogeschool Tilburg (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

8-6-2018

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Ook is er een focusgroep met patiënten gehouden. De resultaten van deze focusgroep zijn beschreven in de submodule ‘Belemmerende en bevorderende factoren’. De Patiëntenfederatie Nederland en de seniorenorganisatie KBO-PCOB zijn uitgenodigd voor deelname aan de invitational conference die is georganiseerd in het kader van de knelpunteninventarisatie. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijnmodules. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen in bijlage 2. De conceptrichtlijnmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan KBO-PCOB en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijnmodules in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

De richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0‘ van de Orde van Medisch Specialisten (2012). Dit rapport is gebaseerd op het internationaal breed geaccepteerde instrument Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) [Brouwers 2010]. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidencebased richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar genoemd rapport.

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Een verslag hiervan is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepsleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. Het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste submodule.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden in concept ter commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de richtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules zijn aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.