Farmacologische pijnbestrijding bij viscerale pijn
Uitgangsvraag
Wat is de meest waardevolle farmacologische pijnbestrijding bij kinderen met viscerale pijn?
Aanbeveling
- Behandel de onderliggende oorzaak van de pijn wanneer er sprake is van secundaire viscerale pijn.
- Overweeg secundaire viscerale pijn te behandelen als somatisch-nociceptieve pijn wanneer tijdige of effectieve behandeling van de onderliggende oorzaak niet mogelijk is.
- Benader chronische primaire viscerale pijn multidisciplinair volgens het biopsychosociale model (zie inleiding).
- Overweeg bij chronische primaire viscerale pijn van de darmen te behandelen met serotonine antagonisten.
- Overweeg bij chronische primaire viscerale pijn van de darmen te behandelen met therapieën die gericht zijn op angstreductie.
- Overweeg bij chronische primaire viscerale pijn van de darmen te behandelen met therapieën die gericht zijn op verbetering van het dagelijks functioneren.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er waren geen studies die voldeden aan de geformuleerde PICO, dus kon geen literatuuranalyse worden uitgevoerd.
Voor specifieke niet-farmacologische behandeling (zoals hypnose therapie) wordt verwezen naar UV12 Non-farmacologische pijnbestrijding.
Voor de farmacologische behandeling van de symtpoomdiagnose functionele buikpijn wordt verwezen naar de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (2021).
De behandeling van viscerale pijn hangt af van de oorzaak. Als er sprake is van secundaire viscerale pijn, dan moet de oorzaak behandeld worden, zoals bijvoorbeeld ischaemische pijn. Als dat niet mogelijk is of te lang zou duren kan de pijn benaderd worden als somatisch-nociceptieve pijn en als zodanig behandeld worden.
Wanneer er sprake is van primaire chronische viscerale pijn, dan is het minder duidelijk hoe de beste behandelingsstrategie benaderd kan worden. Vanwege de hierboven genoemde sterke interactie met het affectieve deel van het centraal pijn verwerkende systeem (de gut-brain axis) is het bij uitstek verstandig om volgens het biopsychosociale model te handelen.
De behandelingen die vooralsnog het meest effectief blijken hebben daar ook elementen van. Het is mogelijk om bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie in te zetten, maar hypnotherapie en guided imagery lijken een betere acute pijnreductie en pijnreductie op de lange termijn te bewerkstelligen (Arévalo-Martinez 2022).
Farmacologisch is het mogelijk om serotonine antagonisten zoals ondansetron in te zetten. Hoewel niet farmacologisch, lijkt electrostimulatie van het buitenoor ook effectief bij de behandeling van Functional Abdominal Pain Disorder. Het werkingsmechanisme zou berusten op stimulatie van de n.auricularis en daarmee centrale pijnsystemen beïnvloeden zoals de amygdala (Kovacic, 2017). Adolescenten die hiermee behandeld werden hadden na drie weken behandeling significant lagere ergste pijn en een betere score op globaal welbevinden.
Daarnaast toonde een systematische review van Arévalo-Martinez (2022) aan dat in 25% van de in de review geïncludeerde studies, gegeneraliseerde angststoornis een significante co-morbiditeit was; in 49% van de studies was matige angst een significante co-morbiditeit, en depressie in 39% van de geïncludeerde studies. Daaruit volgend kan – passend binnen het biopsychosociale model - (medicamenteuze) behandeling van deze stoornissen een gunstig effect hebben op primaire chronische viscerale pijn en van toegevoegde waarde zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Vanuit patiënten perspectief is het belangrijkste doel om bij viscerale pijn de lijdensdruk te verminderen en het functioneringsniveau te verhogen. De aard en complexiteit van de pijn bij met name primaire chronische viscerale pijn kan op onbegrip vanuit de zorgverlener stuiten en zo tot wederzijdse frustratie lijden. Erkenning van de multifactoriële aard van het probleem en de multimodale benadering kan eraan bijdragen dat de patiënt op de meest effectieve manier geholpen wordt om de gestelde doelen (vermindering van lijdensdruk en verhoging functioneel niveau) te behalen.
Kosten (middelenbeslag)
Door de multimodale aanpak, en het laagdrempelig betrekken van verschillende soorten zorgverleners kunnen de kosten lokaal en op korte termijn hoger uitvallen dan wanneer monomodaal wordt gewerkt. De multimodale aanpak heeft echter een grotere kans op succes en kan daarmee voorkomen dat de patiënt langer zorg blijft zoeken en daarmee extra en langdurig kosten maakt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het aanbieden van multimodale zorg vraagt om een zorgteam dat daarin bekwaam is, of dat er een netwerkstructuur bestaat waarbinnen de patient voor de verschillende onderdelen van de zorgvraag naar de juiste zorgverlener verwezen kan worden. In UV17, organisatie van zorg, wordt beschreven hoe zo’n organisatiestructuur eruit zou kunnen zien.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Vanwege het ontbreken van evidence voor het beantwoorden van de zoekvraag, is het niet mogelijk om strikte aanbevelingen te doen. Wel is het belangrijk onderscheid te maken tussen primaire chronische en secundaire viscerale pijn, aangezien de oorzakelijke mechanismen, en de bijbehorende behandelingen daartussen verschillen.
Ten aanzien van de chronische primaire viscerale pijn is het behandelingstraject vooral gericht op individueel afstemmen op de specifieke bijdragende factoren van de betreffende patiënt, en is er met de huidige kennis een grotere rol voor niet-farmacologische interventies. Wanneer er wel farmacologische interventies gewenst of mogelijk zijn, dan lijkt vooral ingrijpen in het serotonerge systeem of de centrale angst-verwerking de beste kans op succes te bieden.
Onderbouwing
Achtergrond
Visceral pain can be classified as nociceptive pain, caused by stretching, ischemia, or inflammation. This type of pain is localized in the thorax, abdomen, or pelvic region. Since most organs have afferent nerve connections to the spinal cord through various spinal levels, visceral pain is typically diffusely localized. Visceral pain caused by an underlying mechanism such as stretching, ischemia, or inflammation is referred to as secondary visceral pain.
In contrast, chronic primary visceral pain refers to pain originating from an organ without any (remaining) underlying nociceptive mechanism as the driving cause. Organs frequently involved in this type of pain include the bladder, intestines, pancreas, and stomach/esophagus.
Well-known examples of bowel-related visceral pain are Inflammatory Bowel Disease (IBD) and Irritable Bowel Syndrome (IBS). Although these conditions are multifactorial in nature, enterochromaffin cells (ECs) play a crucial role as a mediator between the local environment in the gut and the central nervous system. They fulfill this role by releasing serotonin when stimulated by stretching or harmful influences (inflammation, certain fatty acids, or an unfavorable microbiome in the gut lumen). Serotonin acts as an excitatory neurotransmitter for afferent, unmyelinated nerve fibers, which process the signals through the spinothalamic and spinoparabrachial tracts into the brain, leading to pain perception. From the parabrachial nucleus, there is a direct connection to the central nucleus of the amygdala, significantly influencing the affective component of gut pain.
In this module, we aim to address the question of what constitutes the most effective pharmacological treatment for children with visceral pain symptoms.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on pain reduction when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on quality of life when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on the prevention of chronic pain when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on anxiety when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on stress/distress when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on functioning when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No
Results
No results available due to no relevant literature.
Level of evidence of the literature
Pain
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on pain reduction when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Quality of life
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on quality of life when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Prevention of chronic pain
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on the prevention of chronic pain when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Anxiety
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on anxiety when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Stress/distress
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on stress/distress when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Functioning
No evidence was found regarding the effect of pharmacological pain management on functioning when compared with placebo or other pharmacological pain management in patients with visceral pain.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
| P: | Children under 18 years of age with visceral pain |
| I: | Pharmacological pain management: analgesics (painkillers) such as acetaminophen, opiates, NSAIDs, benzodiazepines, other substances such as ketamine, clonidine, gapapentine, nitrate, antidepressants (TCA, SSRI, SNRI), spasmolytics (loperamide, buscopan) |
| C: | Placebo or any of the interventions listed above |
| O: | Reduce or eliminate pain, quality of life, prevent chronic pain, anxiety, stress/distress, functioning |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the reduction or elimination of pain as a critical outcome measure for decision making; and quality of life, preventing chronic pain, anxiety, stress/distress, and functioning as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 5th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 172 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included. Subsequently, another search for randomized controlled trials (RCTs) and observational studies was performed on December 16th, 2023, which yielded 356 hits. No additional studies were included based on title abstract screening. Therefore, no relevant literature was found for this module
Results
No relevant literature was found, so no literature analysis could be performed. No risk of bias or evidence tables could be produced.
Referenties
- 1 - Arévalo-Martínez A, Moreno-Manso JM, García-Baamonde ME, Blázquez-Alonso M, Cantillo-Cordero P. Psychopathological and neuropsychological disorders associated with chronic primary visceral pain: Systematic review. Front Psychol. 2022 Oct 19;13:1031923. doi: 10.3389/fpsyg.2022.1031923. PMID: 36337545; PMCID: PMC9626977.
- 2 - Bayrer JR, Castro J, Venkataraman A, Touhara KK, Rossen ND, Morrie RD, Maddern J, Hendry A, Braverman KN, Garcia-Caraballo S, Schober G, Brizuela M, Castro Navarro FM, Bueno-Silva C, Ingraham HA, Brierley SM, Julius D. Gut enterochromaffin cells drive visceral pain and anxiety. Nature. 2023 Apr;616(7955):137-142. doi: 10.1038/s41586-023-05829-8. Epub 2023 Mar 22. PMID: 36949192; PMCID: PMC10827380.
- 3 - Feng B, Guo T. Visceral pain from colon and rectum: the mechanotransduction and biomechanics. J Neural Transm (Vienna). 2020 Apr;127(4):415-429. doi: 10.1007/s00702-019-02088-8. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31598778; PMCID: PMC714
- 4 - Grundy L, Erickson A, Brierley SM. Visceral Pain. Annu Rev Physiol. 2019 Feb 10;81:261-284. doi: 10.1146/annurev-physiol-020518-114525. Epub 2018 Oct 31. PMID: 30379615.
- 5 - Kovacic K, Hainsworth K, Sood M, et al. Neurostimulation for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in adolescents: A randomised, double-blind, sham-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:727-37.
- 6 - Kovacic K, Kolacz J, Lewis GF, et al. Impaired vagal efficiency predicts auricular neurostimulation response in adolescent functional abdominal pain disorders. Am J Gastroenterol 2020;115:1534-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-02-2025
Laatst geautoriseerd : 21-02-2025
Geplande herbeoordeling : 21-02-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met pijn.
Kernwerkgroep
- Drs. M.A. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie te Utrecht, NVA, voorzitter
- Drs. J.F. (Joanne) Goorhuis, algemeen kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK
- Drs. M.S. (Sukru) Genco, algemeen kinderarts, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
- Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog-pijnspecialist, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVA
- Dr. P. (Petra) Honig-Mazer, psychotherapeut, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, PAZ/LVMP
- Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, V&VN
- E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
Werkgroep
- Drs. L.A.M. (Lonneke) Aarts, algemeen kinderarts, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmegen, NVK
- Prof. dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, werkzaam in het UMCG te Groningen en Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVK
- Drs. P. (Petra) Hissink-Muller, kinderreumatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam
- Dr. A.M. (Arine) Vlieger, algemeen kinderarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVK
- Dr. G.E. (Gerbrich) van den Bosch, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK
- Drs. K. (Karina) Elangovan, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVA
- Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer – Dekker, kinderchirurg, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- A.P. (Annette) van der Kaa, kinderfysiotherapeut, werkzaam in het Erasumc MC Sophia te Rotterdam, NVFK en KNGF
- Drs. A. H. (Agnes) Dommerholt, klinisch psycholoog, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NIP/LVMP (vanaf 1-1-2023)
Klankbordgroep
- Drs. J. (Judig) Blaauw, kinderrevalidatiearts, VRA
- Dr. H. (Hanneke) Bruijnzeel, AIOS, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVKNO
- Dr. A.M.J.W. (Anne-Marie) Scheepers, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het MUMC te Maastricht, NVZA
- Dr. S.A. (Sylvia) Obermann-Borst, ervaringsdeskundige ouder & huisarts-epidemioloog, Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC)
- Dr. I.H. (Ilse) Zaal-Schuller, arts voor verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg i.o., werkzaam bij Prinsenstichting Purmerend/ AmsterdamUMC locatie AMC, NVAVG
- Dr. E. (Eva) Schaffrath, anesthesioloog, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, PROSA Kenniscentrum
- M. (Mirjam) Jansen op de Haar, HME-MO Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van (kern)werkgroepleden en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Betrokkenen |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
Aarts |
Algemeen kinderarts in het Amalia kinderziekenhuissinds november 2017 |
Interne functies onbetaald: 1. voorzitter Pijn werkgroep Amalia kinderziekenhuis. 2. Verbonden aan werkgroep procedurele sedatie bij kinderen. 3. Implementatie VR in Amalia. |
Onderzoek naar effect comfort talk technieken; maar eenmalige subsidie gekregen voor uitvoer. Geen extern belang qua uitkomst. |
Geen actie |
|
Bosch van den |
Kinderarts-neonatoloog |
NALS (Newborn Advanced Life Support) instructeur SSHK te Riel (reanimatietraining, alleen onkostenvergoeding). Wetenschapelijk onderzoeker Erasmus MC-Sophia (onbetaald, betaald voor klinische werkzaamheden als neonatoloog). O.a. begeleider 3 PhD studenten m.b.t. neonatale pin en stress |
Vriendenloterij en De Stichting Vrienden van het Sophia - HIPPO studie - Landelijke studie naar de hoeveelheid en impact van neonatale en ouderlijke stress op de NICU, projectleider. De Stichting Vrienden van het Sophia – Pijn bij NEC project (lange termijn follow up van patienten met NEC o.a. testen van pijngevoeligheid, projectleider. Horizon 2020 - ALBINO study (RCT naar Allopurinol bij neonaten met asfyxie, Europese multicenter studie waarbij Rotterdam meedoet als 1 van deze centra) – Nee geen projectleider, alleen lokale pi van Rotterdam (maar niet inhoudelijk betrokken bij de opzet en dergelijke van de studie) |
Geen actie
|
|
Dommerholt |
Klinisch psycholoog KJ, vakgroep kindergeneeskunde OLVG |
Praktijk Dommerholt, praktijk voor kinder- en jeugdpsychotherapie, supervisie en doceren. (momenteel inactief). Lid vakgroep en medische staf, uitvoeren van psychologische diagnostiek en behandeling van kinderen en hun systeem, opleider. |
Geen |
Geen actie |
|
Elangovan |
Universitair medisch specialist Anesthesioloog-pijnspecialist; ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam |
- Eigenaar Genco Med. Beheer B.V. |
Directe belangen bij eigen B.V. maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Bijvangst van het project kan zijn: nieuwe kennis en ervaring om binnen onze organisatie te delen. |
Geen actie |
|
Goorhuis |
Algemeen kinderarts - acute kindergeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hissink-Muller |
Kinderreumatoloog, Erasmus MC Sophia |
Geen |
Ja, CHAMP studie en UCAN CAN DU. 1. NWO, Goed Geneesmiddelen Gebruik. UCAN CAN DU, CIHR, ZONMW, ReumaNederland. 2. CHAMP studie, mono of polytherapie bij non systemic JIA patienten. Personalised medicine bij JIA. |
Geen actie |
|
Kaa, van der |
Kinderfysiotherapeut |
-Docent Master Kinderfysiotherapie bij Breederode Hogeschool - Universitair docent -Kinderfysiotherapeut 1e lijn (Fysio van der Linden) |
Geen |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC te Rotterdam |
APLS instructeur SSHK Riel, dagvergoeding |
Geen |
Geen actie |
|
Mensink* |
kinderanesthesioloog - pijnarts - Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie |
Bestuurslid sectie Pijn&palliatieve geneeskunde NVA - onbetaalde functie |
Geen |
Geen actie |
|
Neef, de |
Verpleegkundig onderzoeker, Kinder IC, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Honig-Mazer |
Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie Unit Psychosociale Zorg Psychotherapeut BIG |
Kleine eigen praktijk: Praktijk voor Psychotherapie Honig-Mazer, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Renes |
Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc |
Kwaliteitsvisitaties Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, vacatiegeld |
Geen |
Geen actie |
|
Sieswerda |
Kinderarts sociale pediatrie Amsterdam UMC locatie AMC |
Werkgroeplid NVK commissie richtlijnen |
2023 - heden. Initiatiefnemeer gekoelde vs niet-gekoelde sondes, met funding vanuit Janivo stichting. 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘Focus on comfort - the effect of language on pain perception in pediatric patients.’ met funding vanuit ESPR. Publicatie verwacht Q4 2023 2021 – heden. Initiatiefnemer studie ‘The ARCADE study, Anxiety Reduction in Children Analyzing Data from EEG.’ met funding vanuit WAR. Publicatie verwacht Q2 2024 |
Geen actie |
|
Simons |
Kinderarts - neonatoloog - klinisch farmacoloog (Universitair Medische Specialist) |
Lid geneesmiddelencommissie Erasmus MC (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Tissing |
Kinderoncoloog, Hoogleraar supportive care in de kinderoncologie. 0.6 fte Prinses Maxima Centrum, 0,4 fte UMCG |
PI van onderzoek naar app over invloed van laagdrempelig contact op pijn bij patiënten met kanker. |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior Project manager en beleidsmedewerker Stichting kind en ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vlieger |
Kinderarts St Antonius ziekenhuis Nieuwegein |
1. Betaald les geven via Cure en Care op het gebied van hypnose bij kinderen. 2. Mede-eigenaar van Skills4Comfort, een onderwijsbedrijf, dat tegen betaling trainingen verzorgt in ziekenhuizen op het gebied van non-farmacologische technieken om het comfort van patienten te verbeteren, mn tijdens pijnlijke procedures. 3. Voorzitter Stichting Hypnose bij Kinderen. Onbetaald. 4. Tot 2021: bestuurslid en mede-oprichter van de stichting Procedureel comfort bij Kinderen (Prosa). |
Enig financieel belang door mede-eigenaarschap van Skills4comfort dat onderwijs verzorgt op hte gebied van non-farmacologische pijn bestrijding. |
Uitsluiten van besluitvorming voor modules over non-farmacologische pijnbestrijding. Mag wel meelezen. |
*Voorzitter
|
Klankbordgroep |
||||
|
Blaauw |
Kinderrevalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bruijnzeel |
Arts-assistent Keel-, Neus- en Oorheelkunde, UMC Utrecht |
Kerngroep Pediatrie (KNO vereniging) - onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Haar, van der |
Freelance consultant Moonshot |
Bestuurslid HME-MO Vereniging Nederland |
Geen |
Geen actie |
|
Scheepers |
ziekenhuisapotheker, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Obermann-Borst |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 10 u per week |
Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 75% betaald/25% vrijwillig verzorgen van bijdrage vanuit patientenperspectief aan wetenschap, richtlijnen en kwaliteit van zorg namens de patientenvereniging voor ouders van en voor kinderen die te vroeg, te klein en/of ziek geboren zijn. |
Geen |
Geen actie |
|
Zaal Schuller |
Arts voor verstandelijk gehandicapten |
Arts voor verstandelijk gehandicapten, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Schaffrath |
Kinderanesthesioloog MUMC |
Faculty member PROSA (tegen dagvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de kernwerkgroep en Care4Neo en HME-MO Vereniging Nederland in de klankbordgroep. Op verschillende momenten is input gevraagd tijdens een invitational conference en bij het opstellen van het raamwerk. Het verslag van de invitational conference [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Farmacologische pijnbestrijding bij viscerale pijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Voorafgaand aan de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd over herkenning en behandeling van pijn binnen de kindzorg. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Daarnaast werd tijdens de voorbereidende fase van de richtlijn een schriftelijke knelpunteninventarisatie gehouden. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.