Terug naar zoekresultaten

Persoonlijkheidsstoornissen

Volgen
Initiatief: NVvP psychiatrie Aantal modules: 27
Bijlagen
Download richtlijn

Algemene aspecten van sociaal-psychiatrische interventies bij persoonlijkheidsstoornissen

Beoordeeld: 26-08-2022

Aanbeveling

Het is aan te bevelen bij ernstige problematiek verpleegkundige interventies aan te bieden binnen een multidisciplinaire context met een eenduidig theoretisch kader (bijvoorbeeld psychodynamisch of cognitief-gedragstherapeutisch).

 

Het is aan te bevelen om patiënten psycho-educatie aan te bieden met aandacht voor probleemoplossende vaardigheden.

 

Het is te overwegen om bij chronische en/of ernstige problematiek een gestructureerde aanpak zoals de Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Behandeling of Collaborative Care Programma in te zetten, of een methodiek zoals FACT, RACT of ART.

 

Het is aan te bevelen om waar mogelijk en in samenspraak met de patiënt, naasten te betrekken bij de behandeling met het oog op het generaliseren van behandelresultaten.

 

Het is aan te bevelen om bij chronische en ernstige problematiek leefstijlinterventies in te zetten en bijwerkingen van psychofarmaca en metabool syndroom te monitoren.

Overwegingen

Patiënten perspectief

Uit een kleine achterbanraadpleging (N=6) onder patiënten met cluster C problematiek die een deeltijd of klinisch behandeltraject hebben doorlopen, komt naar voren dat men multidisciplinair werken belangrijk vindt. Het wordt zelfs als onmisbaar ervaren. Multidisciplinair werken maakt dat patiënten als geheel worden behandeld en niet alleen symptomatisch of op slechts een deel van de problemen.

Alhoewel er ook wordt gezegd dat de verpleegkundige als ‘onmisbare schakel’ in het geheel werd ervaren omdat de verpleegkundige vaak dichter bij de patiënt staat, het klankbord is en degene is die het naar de regiebehandelaar vertaald, zegt het merendeel van de achterban dat er geen echte voorkeur is voor een bepaalde beroepsgroep. “De klik” werd als belangrijk genoemd, naast de vorm van therapie die iemand persoonlijk het meest aanspreekt. Ook werd benadrukt dat de psychotherapie nooit zo effectief was geweest als de andere disciplines niet de rest van de dag het gedrag gespiegeld hadden.

Vanwege het praktische karakter kan sociaal-psychiatrische zorg voor de patiënt op meerdere momenten een mogelijkheid zijn om op concrete wijze te oefenen met zijn/haar eigen regie en gezamenlijke besluitvorming. Door deze (kleine) succes ervaringen in het dagelijks leven kan bij de patiënt het vertrouwen groeien dat zijn/haar leven kan verbeteren. Hierdoor kan vertrouwen groeien en bereidheid ontstaan voor verdere behandeling.

 

Naastbetrokkenen perspectief

De naaste kan een bron van informatie zijn, een bondgenoot om mee samen te werken maar ook een ‘stoorzender’ vanwege zijn interactie met de patiënt of een zorgvrager vanwege de impact die het leven naast iemand met een persoonlijkheidsstoornis heeft. Het is belangrijk om zo veel mogelijk naasten te betrekken bij alle fasen van de zorg, dit alles in nauwe samenspraak met de patiënt. Naasten kunnen een cruciale rol spelen bij het generaliseren van de behandelresultaten (i.c. het toepassen van de therapie uit de spreekkamer in de praktijk van het dagelijks leven). Ze moeten hiervoor wel voldoende training en begeleiding van de zorgverleners krijgen (zie de module Naasten).

 

Professioneel perspectief

Samenwerking met de patiënt en handhaven van een duidelijke structuur zijn belangrijke aspecten van verpleegkundige zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Er zijn twee modellen ontwikkeld en onderzocht, waarin de verpleegkundige begeleiding centraal staat. In deze modellen wordt expliciet gewerkt aan het optimaliseren van de relatie en het anticiperen op te verwachten strubbelingen in die relatie om van daaruit constructief te kunnen werken aan het beter leren omgaan met problemen in het dagelijks leven. Dit zijn:

  • Interpersoonlijke sociaal psychiatrische begeleiding (ISPB; Koekkoek, et al., 2010)
  • Collaborative Care Programma (CCP; Stringer et al., 2011)

 

Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Begeleiding (ISPB)

Koekkoek et al. (2010) ontwikkelden een gestructureerd interventieprogramma van oorsprong voor niet-psychotische patiënten met een chronische psychiatrische aandoening: Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Begeleiding (ISPB). Dit programma is niet specifiek bedoeld voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis maar richt zich op ernstige, chronische problematiek. Het heeft daarom betrekking op een deel van de mensen met persoonlijkheidsstoornis. Belangrijke elementen van ISPB zijn optimaliseren van de behandelrelatie, een heldere behandelstructuur, zorgbehoeften vaststellen en gezamenlijk bepalen van behandeldoelen, omschreven gespreksmethoden, monitoren van interpersoonlijk contact en supervisie, en verbeteren van het sociaal en psychiatrisch functioneren van de patiënt. De pilotstudie die de effecten van ISPD onderzocht (n=14 verpleegkundige en 36 patiënten, waarvan 20 in experimentele groep en 16 in controlegroep) (Koekkoek et al., 2012) toonde aan dat de focus op gezamenlijke besluitvorming en doelgerichte behandelstrategie positief was. Patiënten in de experimentele groep maakten minder gebruik van de voorzieningen (p=0,013) en waren sociaal actiever (p=0,43; effectsize=0,34). Zij rapporteerden echter ook een afname van de kwaliteit van de therapeutische relatie (p=0,081). De auteurs veronderstellen op basis van kwalitatieve interviews dat dit mogelijk veroorzaakt wordt door de wijziging in aanpak bij deze groep patiënten die langdurig in zorg is. Konden zij eerst wat achterover leunen in de weinig vragende werkwijze, nu werd er een appèl op hen gedaan om actief te zijn en verantwoordelijkheid te nemen, wat meer investering en kracht vraagt. Ze waren echter heel tevreden over de gezamenlijke besluitvorming (Koekkoek et al. 2012). Deze methode wordt verder uitgewerkt in het handboek ISBPD.

 

Collaborative care programma (CCP)

Stringer et al. (2011) ontwikkelden een collaborative care programma (CCP) voor mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Dit is een gestructureerde vorm van intensieve, laagdrempelige begeleiding met veel nadruk op de kwaliteit van de communicatie en op vermindering van zorgbehoeften, problemen en probleemgedragingen. CCP bestaat uit een voorbereidende fase, een behandel- en evaluatiefase. In de voorbereidende fase vindt uitleg plaats en de vorming van een team bestaande uit patiënt, naaste, verpleegkundige en psychiater. Er wordt een tijdslijn gemaakt, samenwerkingsafspraken en een crisiskaart opgesteld. Zorgbehoeften worden geïnventariseerd en een behandelplan gemaakt. De behandelfase bestaat uit vroegsignalering, probleemoplossende behandeling, levensoriëntatie en psycho-educatie. De evaluatie vindt driemaandelijks plaats met het eerder samengestelde team. Een belangrijk uitgangspunt is de “collaborative roadtrip”, oftewel: niet vertrekken voordat duidelijk is waarheen de reis gaat of hoe men denkt daar te komen. Verpleegkundigen zijn de uitvoerders van het CCP. De resultaten werden getest in een pilot-studie, met in de experimentele groep 9 verpleegkundigen, 20 patiënten en 9 naasten, werd een significante afname gezien van de ernst van de borderline- persoonlijkheidsstoornis. Ook bleek de tevredenheid met de behandeling en de kwaliteit van de verpleegkundige relatie groter (Stringer et al. 2015).

 

FACT, RACT en ART

Flexible Assertive Community Treatment (FACT) en Resource-Group Assertive Community Treatment (RACT) zijn gebaseerd op het oorspronkelijke Amerikaanse ACT model.

Binnen FACT vindt behandeling en begeleiding plaats aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening gericht op de hersteldomeinen. Een multidisciplinair team biedt ambulante zorg die snel op- en afgeschaald kan worden al naar gelang de situatie. De zorg vindt voornamelijk plaats in de eigen leefomgeving van de patiënt. Zorg wordt proactief aangeboden en samenwerking met patiënt, naasten en de verschillende betrokkenen staat centraal. Als FACT wordt aangeboden aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis, is het belangrijk om bij ontregeling de verantwoordelijkheid van patiënten zo min mogelijk over te nemen (gebaseerd op de (on)mogelijkheden van de patiënt). Zorg kan wel opgeschaald worden, maar de patiënt wordt zoveel mogelijk gestimuleerd zelf problemen op te lossen en verantwoordelijkheid te dragen. Een aandachtig en onbevooroordeeld aanwezig zijn is hierbij helpend (Knapen, 2013).

Naast een beschrijvend artikel over de eerste ervaringen rond samenwerking van een FACT-team en DGT-therapeut (Van den Bosch & Kaassenbrood, 2013), zijn er geen publicaties gevonden over het effect van FACT bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

Bij RACT worden patiënt, familie en vrienden onderdeel van het ACT-team. Zij worden getraind in manieren om te communiceren en met stress om te gaan. De patiënt bepaalt de behandeldoelen en gezamenlijk wordt besloten hoe deze te bereiken en wie welke taak op zich neemt. Nordén et al. (2012) hebben een meta-analyse naar het effect van RACT gedaan. Er werden 17 studies geïncludeerd, zes RCT’s en elf observationele pre-poststudies. Het totale effect was groot tot middelgroot (Cohen’s d 0.87) en voor symptomen (0.57) en groot voor functioneren en algeheel welbevinden (0.93, resp. 1.16). In het merendeel van de studies bestond de doelgroep uit mensen met een psychotische aandoening, in vier studies zijn ook mensen met een andere aandoening betrokken. Volgens de auteurs is er geen aanleiding om aan te nemen dat de interventie minder goed werkt voor mensen met een niet-psychotische aandoening (Nordén et al., 2012).

ART, Active Recovery Triad, omvat een integraal zorgmodel voor langdurige geestelijke gezondheidszorg gericht op herstel van mensen met een ernstige psychische aandoening (van Mierlo et al., 2016). Dit type zorg wordt doorgaans verleend aan personen met complexe behoeften voor wie modellen van ambulante zorg zoals FACT of ACT onvoldoende te zijn (Leonard et al, 2017). Binnen ART wordt gewerkt op basis van drie kernprincipes: (1) nadruk op actieve betrokkenheid van alle spelers in de triade: zorgverleners, patiënten en belangrijke anderen, (2) herstel, waarbij vier dimensies worden onderscheiden namelijk herstel van gezondheid, herstel van persoonlijke identiteit, herstel van dagelijks functioneren en herstel van gemeenschapsfunctioneren (Dröes et al., 2010)​ en (3) de triade van de geestelijke gezondheidswerkers, de patiënt en significante anderen (familie, vrienden, kennissen uit het verleden, buren, enz.).

De ART-methodiek is nog volop aan het ontwikkelen. Er zijn nog geen onderzoeken naar behandelresultaten. De laatste stand van zaken is terug te vinden op de website www.art-psy.nl.

 

Leefstijl

Een ongezonde leefstijl is een risicofactor voor het ontstaan van somatische aandoeningen en daarmee voor de levensverwachting en kwaliteit van leven. Er is een belangrijke rol weggelegd voor verpleegkundigen bij het ondersteunen van een gezonde leefstijl en het monitoren van bijwerkingen van psychofarmaca en symptomen van het metabool syndroom. De richtlijn ‘Leefstijl bij mensen met een ernstige psychische aandoening’ biedt een overzicht van aspecten die hierbij aan de orde moeten komen. Ook worden een leefstijlanamnese en een leefstijlplan besproken en is er aandacht voor coachen en begeleiden (GGZ Standaarden, 2020). Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die voldoen aan de criteria van de consensusgroep EPA (Delespaul, 2013) vallen volgens de richtlijn ‘Leefstijl bij mensen met een ernstige psychische aandoening’ onder de doelgroep. Het is denkbaar dat aandacht voor leefstijl voor alle patiënten van belang is. Er is geen onderzoek bekend naar lange termijn effecten van leefstijlinterventies. Door het ontbreken van goede (methodologische) studies zijn er geen harde aanbevelingen te doen. Wel zijn er aanwijzingen dat bepaalde interventies werkzaam zijn, zie Richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (richtlijn 2015).

 

Organisatie van zorg (bron: zorgstandaard)

De organisatie moet verpleegkundigen de mogelijkheid geven om opgeleid te worden in de gedragstherapeutische principes en diverse modellen voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Verpleegkundigen moeten de kans krijgen, al naargelang hun interessegebieden, om zich te verdiepen en te bekwamen in diverse behandelingen zoals DGT, VERS, MBT, etc. Op die manier is er sprake van multidisciplinaire behandelingen vanuit dezelfde therapeutische principes.

Onderbouwing

Å¡¡¡

De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van strikt verpleegkundige interventies op het sociaal functioneren en/of het zorggebruik van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.*

Woods & Richards, 2003

*Downgraded for risk of bias (2x), imprecision and inconsistency

 

Å¡¡¡

Verpleegkundige interventies lijken in combinatie met een psychotherapeutische behandeling te resulteren in een verbeterd sociaal functioneren, vermindering van symptomen en een reductie in zorggebruik, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.*

Woods & Richards, 2003

*Downgraded for risk of bias, inconsistency and imprecision

 

Å¡¡¡

Psycho-educatie met probleemoplossende groepssessies lijken te resulteren in een beter probleemoplossend vermogen en beter sociaal functioneren bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.*

Huband et al., 2007

*Downgraded for risk of bias (incomplete outcome data and possible performance bias) and for imprecision

Zekerheid van het bewijs

 

De systematische review van Woods (2003) is volgens de AMSTAR criteria van matige kwaliteit (zie bijlagen). Vanwege de variatie in gebruikte studiedesigns en de inconsistente resultaten is de zekerheid van bewijs laag tot zeer laag.

In het algemeen hebben verpleegkundigen een belangrijke rol in de dagelijkse zorg aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis door enerzijds directe begeleiding en zorg en anderzijds als coördinator van het totale zorgproces. Een belangrijke taak is weggelegd voor verpleegkundigen om, waar nodig, verschillende zorgtrajecten te initiëren, te coördineren en op elkaar af te stemmen. De holistische kijk van verpleegkundigen, waarbij zij kijken naar de gehele mens en diens omgeving, maakt hen bij uitstek geschikt voor deze taak. Dat zij ook vaak het eerste aanspreekpunt voor zowel de patiënt als de naaste zijn, past in deze lijn.

Er spelen vaak problemen op diverse levensgebieden. Het is soms noodzakelijk om eerst deze problemen op te lossen voordat gestart kan worden met een intensieve behandeling. Sommige problemen zijn echter niet op te lossen of komen regelmatig terug, daarom wordt steeds vaker gekozen om direct te starten met behandelen en gaandeweg gezamenlijk te bekijken wat nodig is. De zorg bestaat daarnaast uit nazorg na opname en langdurige zorg bij patiënten met veel problemen op diverse levensgebieden.

Sociaal-psychiatrische zorg richt zich op de patiënt in zijn maatschappelijke en sociaal-culturele context en is gebaseerd op de gedachte dat de meeste psychische problemen ontstaan in interactie tussen individu en omgeving. De zorg is overwegend praktisch georiënteerd en is gericht op het bevorderen van het weerstandsvermogen bij de patiënt en zijn omgeving (Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, 2017), met als doel de patiënt en naastbetrokkenen te versterken en aan te moedigen tot autonomie en eigen verantwoordelijkheid.

Verpleegkundigen bieden steunende, structurerende en activerende zorg, waarbij zij tegelijkertijd streven naar een zo hoog mogelijk niveau van zelfmanagement en autonomie bij de patiënt. In de klinische situatie krijgen patiënten intensievere zorg en wordt hen een bepaalde mate van bescherming geboden. Hierbij bestaat het gevaar dat dit leidt tot afhankelijkheid, en soms een toename van zelfdestructief gedrag. In de ambulante situatie is er minder intensieve en directe zorg, en kan risicovolgedrag minder goed geobserveerd worden. Het adequaat inschatten van risico’s vraagt daarom van een verpleegkundige in de ambulante zorg andere kennis en vaardigheden. Intensieve samenwerking met andere disciplines is in alle situaties van groot belang, maar vraagt in de ambulante situatie een actievere houding van alle disciplines, zowel binnen de eigen organisatie als met ketenzorgpartners.

Er zijn ook GGz-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten GGz die onderdelen van psychotherapeutische behandelingen als DGT, MBT en VERS zelfstandig en/of als medebehandelaar uitvoeren. De verpleegkundigen werken dan binnen een theoretisch kader om hun handelen te onderbouwen.

Het is belangrijk dat de zorg zich richt op alle aspecten van herstel: functioneel, maatschappelijk en persoonlijk herstel. Dit betekent dat er in de behandeling aandacht is voor het leren omgaan met de (gevolgen van de) persoonlijkheidsstoornis, gericht op het vinden van balans tussen de kwetsbaar- en weerbaarheden van een patiënt. Het doel is om de kwetsbaarheden te leren accepteren en/of overwinnen en deze te integreren met de weerbaarheden om zo de best mogelijke kwaliteit van leven te behalen (MIND, 2018). Daarnaast is ook aandacht voor leefstijl van belang. Verpleegkundigen kunnen een rol spelen bij het bevorderen van een gezonde leefstijl en waar nodig leefstijlinterventies inzetten. De inhoud van de behandeling dient in samenspraak met de patiënt gekozen te worden (Hengeveld & Beekman, 2018).

 

In een systematische review van zeer lage kwaliteit (Woods & Richards, 2003) werden verschillende soorten studies (4 RCT's, 4 gecontroleerde trials, 7 cohortstudies en 3 gevalsbeschrijvingen) naar het effect van verpleegkundige interventies op narratieve wijze samengevat (18 studies). In sommige studies werden strikt verpleegkundige interventies onderzocht en in andere een meer gemengde interventie, bijvoorbeeld in combinatie met psychotherapie. Hierbij werd een wisselend beeld gezien, de RCT’s waren veelal van lage kwaliteit (problemen met randomisatie, loss to follow-up, etc.). Van de vier besproken RCT’s leverden drie (n=44-226) voldoende data om conclusies te trekken. Van deze 3 rapporteerden twee (vergeleken met gebruikelijke zorg of uitgestelde behandeling) een verbetering in interpersoonlijk functioneren, een vermindering van symptomen en een reductie in zorggebruik (klinische opnames, psychotrope medicatie), terwijl in de andere RCT geen effect werd gevonden. In de 2 studies met een gunstig effect werd de verpleegkundige interventie overigens gecombineerd met (groeps-) psychotherapie, terwijl de RCT zonder effect strikt een verpleegkundige interventie betrof. De niet gerandomiseerde studies lieten zeer wisselende resultaten zien.

In een RCT waarin wachtlijstcontroles vergeleken werden met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die psycho-educatie met probleemoplossende groepssessies ondergingen, bleek de interventiegroep een beter probleemoplossend vermogen en beter sociaal functioneren te hebben (Huband, 2007).

  1. Aalders H. & Hengstmengel, M.(2019). GIT-PD in de praktijk. Guideline-informed treatment for personality disorders. Hogrefe: Amsterdam.
  2. Alphen, S. P. J. van, Oude Voshaar, C., Bouckaert, F., & Videler, A. C. (2018). Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
  3. Van Alphen, S.P.J., & Bollen, S. (2021). De aanpak van gedragsproblemen vanuit de persoonlijkheid. Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI). Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 3.
  4. American Psychiatric Association. (2014). Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5. Amsterdam: Boom Uitgevers.
  5. Bartsch, D. R., Roberts, R. M., Davies, M., & Proeve, M. (2016). Understanding the experience of parents with a diagnosis of borderline personality disorder. Australian psychologist, 51(6), 472-480.
  6. Beck, A.T., Davis, D.D., & Freeman, A. (Eds.). (2015). Cognitieve therapie van persoonlijkheidsstoornissen. (3e ed.). New York: Guilford Press.
  7. Belgraver, V., & Roest-Boers, N. De waarde van de Crisiskaart. Een maatschappelijke effectanalyse. Sinzer en het project Uitrol Crisiskaart, 2017.
  8. Betan, H., Heim, A. K., Zittel Conklin, C., & Westen, D. (2005). Coutertransference phenomena and personality pathologiy in clinical practice: an empirical investigation. The American Journal of Psychiatry, 162, 890-898. doi:10.1176/appi.ajp.162.5.890.
  9. Bodner, E., Cohen-Fridel, S., Mashiah, M., Segal, M., Grinshpoon, A., Fischel, T., & Iancu, I. (2015). The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry, 15(2). doi:10.1186/s12888-014-0380-y.
  10. Borschmann, R., Henderson, C., Hogg, J., Phillips, R., & Moran, P. (2012). Crisis interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009353. doi:10.1002/14651858.CD009353.pub2.
  11. Borschmann, R., Barret, B., Hellier, J. M., Byford, S., Henderson, C., Rose, D.,... Moran, D. (2013). Joint crisis plans for people with borderline personality disorder: feasibility and outcomes in a randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 202, 357-364. doi:10.1192/bjp.bp.112.117762.
  12. Bosman, M., & Meijel, B. van (2006). Betekenis en behandeling van zelfverwondend gedrag. MGv, 61(5), 414-426, 2006.
  13. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner C. M. (2016). Verpleegkundige interventies. Vertaling van Nursing Interventions Classification (NIC). (Vierde, herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  14. DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavioral Therapy Is Effective For The Treatment Of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50, 60-72.
  15. Delespaul, Ph., Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427-438.Dickens, G. L., Lamont, E., & Gray, S. (2016). Mental health nurses’ attitudes, behaviour, experience and knowledge regarding adults with a diagnosis of borderline personality disorder: systematic, integrative literature review. Journal of Clinical Nursing 2016, 25 (13-14), 1848-1875 doi: https://dx.doi.org/10.1111/jocn.13202.
  16. Dickens, G. L., Hallett, N., & Lamont, E. (2016a). Interventions to improve mental health nurses’ skills, attitudes, and knowledge related to people with a diagnosis of borderline personality disorder: Systematic review. International Journal of Nursing Studies, 56, 114-127.
  17. Dröes, J., & Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19(2), 6-17.
  18. Eckerström, J. E., Flyckt, L., Carlborg, A., Jayaram-Lindström, N., & Perseius, K-I. (2020). Brief admission for patients with emotional instability and self-harm: A qualitative analysis of patients’ experiences during crisis. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 962-971, 2020.
  19. Ekiz, E., Videler, A.C., & van Alphen, S.P.J. (2020). Feasibility of the Cognitive Model of Behavioral Interventions in older adults with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Clinical Gerontologist. doi:10.1080/07317115.2020.1740904.
  20. Eyden, J., Winsper, C., Wolke, D., Broome, M. R., & MacCallum, F. (2016). A systematic review of the parenting and outcomes experienced by offspring of mothers with borderline personality pathology: Potential mechanisms and clinical implications. Clinical psychology review, 47, 85-105.
  21. Florange, J. G., & Herpertz, S. C. (2019). Parenting in Patients with Borderline Personality Disorder, Sequelae for the Offspring and Approaches to Treatment and Prevention. Current Psychiatry Reports, 21(2):9. doi:10.1007/s11920-019-0996-1. PMID: 30729325.
  22. Gotink, R. A., Bergsma, G., Hoogwegt, M. T., Mulder, C. L., & Gool, A. R. van (2017). Intensive home treatment: een eerste observationele evaluatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(11), 713-719.
  23. Göpfert, M., Webster, J. & Seeman, M. V. (2004). Parental psychiatric disorder: distressed parents and their families. Cambridge: Cambridge University Press.
  24. Gordon, M. (2016). Handleiding verpleegkundige diagnostiek (Vijfde, ongewijzigde druk. ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  25. GGZ Standaarden. (2020). Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (richtlijn 2015).
  26. Hauck, J. L., Harrison, B. E., & Montecalvo, A. L. (2013). Psychiatric Nurses’ Attitudes Toward Patients with Borderline Personality Disorder Experiencing Deliberate Self-Harm. Journal of Psychosocial Nursing, 51(1), 20-29.
  27. Helleman, M., Goossens, P. J., Kaasenbrood, A, & Achterberg, T. van (2014). Experiences of patients with borderline personality disorder with the brief admission intervention: a phenomenological study. International Journal of Mental Health Nursing, 23(5):442-450. doi:10.1111/inm.12074.
  28. Hengeveld, M., & Beekman, A. T. F. (2018). Psychiatric diagnosis: Personalised by definition Psychiatrische diagnostiek: Per definitie gepersonaliseerd. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60(3), 151-155.
  29. Huband, N., McMurran, M., Evans, C., & Duggan, C. (2007). Social Problem-Solving Plus Psychoeducation for Adults With Personality Disorder: Pragmatic Randomised Controlled Trial. British Journal of Psychiatry, 190, 307-13.
  30. Hutsebaut, J., & Hessels, C. J. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(3), 166-174.
  31. Kaasenbrood, A., & Luyn, B. van (2011). Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen. Handboek Spoedeisende psychiatrie. Benecke, Amsterdam.
  32. Kappert, J., & De Hoop, I. (2019). Beroepsprofiel verpleegkundig specialist Utrecht.
  33. Karman, P., Kool, N., Poslawsky, I. E., & Meijel, B. van (2015). Nurses’ attitudes towards self-harm: a literature review. Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(1), 65-75. doi:10.1111/jpm.12171.
  34. Keet, I. P. M. (2011). Beter worden doe je thuis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 53(10), 691-3
  35. Kieft, R. A. M. M., Vreeke, E. M., De Groot, E. M., de Graaf-Waar, H. I., van Gool, C. H., Koster, N.,... Delnoij, D. M. (2018). Mapping the Dutch SNOMED CT subset to Omaha system, NANDA international and international classification of functioning, disability and health. International Journal of Medical Informatics, 111, 77-82.
  36. Kluczniok, D., Boedeker, K., Attar, C. H., Jaite, C., Bierbaum, A. L., Fuehrer, D.,... Bermpohl. F. (2018). Emotional availability in mothers with borderline personality disorder and mothers with remitted major depression is differently associated with psychopathology among school-aged children. Journal of affective disorders, 231, 63-73.
  37. Knapen, S. (2013). FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen – Ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment. MGv, 68(1): 20-28.
  38. Koekkoek, B. (2004). Tussen afwijzing en houdgreep: over het verplegen van borderline-cliënten op een gesloten opnameafdeling. PSYC 6, 122–127. doi:10.1007/BF03072158.
  39. Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., & Hutschemaekers G. (2010). Development of an intervention program to increase effective behaviours by patient and clinicians in psychiatric services: Intervention Mapping study. BMC Health Services Research, 10, 293. doi:10.1186/1472-6963-10-293.
  40. Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., Smit A., Kaasenbrood A., & Hutschemaekers G. (2012). Interpersonal Community Psychiatric Treatment for non-psychotic chronic patients and nurses in outpatient mental health care: A controlled pilot study on feasibility and effects. International Journal of Nursing Studies, 49(5),549-559. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.11.003.
  41. Kool, N., Meijel, B. van, & Bosman, M. (2009). Behavioral change in patients with severe self-injurious behavior: A patient’s perspective. Archives of Psychiatric Nursing, 23(1), 25-31.
  42. Kool, N., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Bijl, J. van der, & Kerkhof, A. (2014). Improving communication and practical skills in working with inpatients who self-harm: a pre-test/post-test study of the effects of a training programme. BMC Psychiatry, 14, 64.
  43. Kulacaoglu, F., & Kose, S. (2018). Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe. Brain sciences, 8(11), 201. doi:10.3390/brainsci8110201.
  44. Lambregts, J., Grotendorst, A., & Merwijk, C. van (Eds.). (2016). Bachelor of Nursing 2020: een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Springer.
  45. Levett-Jones, T. (2013). Clinical reasoning: Learning to think like a nurse. French Forest (NSW)> Pearson Australia.
  46. Lewis, S. P., Bryant, L. A., Schaefer, B. M., & Grunberg, P. H. (2017). In their own words: Perspectives on Nonsuicidal Self-Injury Disorder among those with lived experience. The Journal of nervous and mental disease, 205(10), 771-779.
  47. Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D.,... Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5):475-82. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039. Erratum in: JAMA Psychiatry, 72(9):951. PMID: 25806661.
  48. Lovell, K., Bee, P., Brooks, H., Cahoon, P., Callaghan, P., Carter, L. A.,... Bower, P. (2018). Embedding shared decision-making in the care of patients with severe and enduring mental health problems: The EQUIP pragmatic cluster randomised trial. PLoS One, 13(8):e0201533. doi:10.1371/journal.pone.0201533. PMID: 30133461; PMCID: PMC6104914.
  49. Mast, J. (2014). Zoeken naar de gouden standaard. Utrecht: Vilans.
  50. McHale, J., & Felton A. (2010). Self-harm: what’s the problem? A literature review of the factors affecting attitudes towards self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17, 732-740.
  51. Mierlo, T. van, Meer, L. van der, Voskes, Y, Berkvens, B., Stavenuiter, B., & Weeghel, J. van. De kunst van ART. Werkboek Active Recovery Triad. Utrecht: De Tijdstroom (2016).
  52. MIND. (2018). Focus op Gezondheid. Zorg voor Herstel. https://mindplatform.nl/media/2819/download/ZorgVisie%20DEF.pdf?v=1 Geraadpleegd 11-03-2021.
  53. Müller-Staub, M., Lavin, M. A., Needham, I., & Achterberg, T. van. (2007). Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies, 44(5):702-13. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.02.001. Epub 2006 Mar 23. PMID: 16556445.
  54. NANDA International, Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA International. Verpleegkundige diagnoses en classificaties 2018-2020. New York: Thieme Medical Publishers.
  55. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (2013). Richtlijn Wondzorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Heelkunde.
  56. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht 2017.
  57. Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource Group Assertive Community Treatment (RACT). as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: a meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151.
  58. Osterloh, J. W. S. A., Videler, A. C., Rossi, G. M. P., & Alphen, S. P. J. van (2018). Ouderen met een persoonlijkheidsstoornis: een verpleegkundige benadering. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie.
  59. Peet, R. van der & Zwakman, E. (2015). Klinisch redeneren. Beredeneren en beargumenteren van de verpleegkundige zorg. TVZ, tijdschrift voor verpleegkundige experts, 2, 12-16.
  60. Petfield, L., Startup, H., Droscher, H., & Cartwright-Hatton, S. (2015). Parenting in mothers with borderline personality disorder and impact on child outcomes. Evidence-based mental health, 18(3), 67-75.
  61. Reynolds, S. K., Wolbert, R., Abney-Cunningham, G., & Patterson, K. (2007). Dialectical behavior therapy for assertive community treatment teams. In: L.A.Dimeff & K.Koerner (Red). Dialectical behavior therapy in clinical practice applications across disorders and settings (pp 298-325). New York: Guilford Press.
  62. Saunders, K. E. A., Hawton, K., Fortune, S., & Farrell, S. (2012). Attitudes and Knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 139, 205 – 216.
  63. Simmons, B. (2010). Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing 66(5), 1151-1158.
  64. Sinnaeve, R., van den Bosch, L. M., Hakkaart-van Roijen, L., & Vansteelandt, K. (2018). Effectiveness of step-down versus outpatient dialectical behaviour therapy for patients with severe levels of borderline personality disorder: a pragmatic randomized controlled trial. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 5(1), 1-10. doi.org/10.1186/s40479-018-0089-5
  65. Stichting Zelfbeschadiging. (z.d.). https://www.zelfbeschadiging.nl/over/visie-2/ Geraadpleegd 03-03-2021.
  66. Stringer, B., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2011). Collaborative Care for patients with severe borderline and NOS personality disorders: A comparative multiple case study on processes and outcomes. BMC Psychiatry, 11, 102. doi:10.1186/1471-244X-11-102.
  67. Stringer, B., Meijel, B. van, Karman, P., Hoogendoorn, A., Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2015). Collaborative Care for patients with severe personality disorders: Preliminary results and active ingredients from a pilot study (Part I). Perspectives in Psychiatric Care, 51(3), 180-9. doi:10.1111/ppc.12079.
  68. Stulz, N., Wyder, L., Maeck, L., Hilpert, M, Lerzer, H., Zander, E.,... Hepp, U. (2020). Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 216, 323–330. doi:10.1192/bjp.2019.31.
  69. Suyemoto, K.L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554.
  70. Vanwoerden, S., Kalpakci, A., & Sharp, C. (2017). The relations between inadequate parent-child boundaries and borderline personality disorder in adolescence. Psychiatry research, 257, 462-471.
  71. Van den Bosch, W., & Kaasenbrood, A. (2013). Mozes en de berg. Tijdschrift voor psychotherapie, 39(4), 242-254.
  72. Walsh, B. W. (2012). Treating Self-Injury. A practical guide (second ed.). New York: The Guilford Press
  73. Westling, S., Daukantaitė, D. I., Liljedahl, S. I., Oh, Y., Westrin, A., Flyckt, L., & Helleman, M. (2019). Effect of Brief Admission to Hospital by Self-referral for Individuals Who Self-harm and Are at Risk of Suicide. A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 2(6), e195463.
  74. Woods, P., & Richards, D. (2003). Effectiveness of Nursing Interventions in People With Personality Disorders. Journal of Advanced Nursing, 44, 154-72.
  75. Zalewski, M., Stepp S. D., Whalen D. J., & Scott L. N. (2015). A qualitative assessment of the parenting challenges and treatment needs of mothers with borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(2), 71-89.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Stichting Borderline

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.

Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

Organisatie

Naam

Voorzitter

Ellen Willemsen

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Mady Alexander

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Bas van Alphen

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Sjoerd Colijn

Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Suzanne Haeyen

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Christel Hessels

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Theo Ingenhoven

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Nienke Kool

Vereniging voor Schematherapie (VSt)

Rosi Reubsaet

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Sabine Roza

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Paul Ulrich[1]

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Rien Van

 

Leden Adviesgroep

Naam

Jan Baars

Han Berghuis

Saskia Bollen

Joost Hutsebaut

Trees Juurlink

Erwin van Meekeren

Tom Rusting

Julie Schulkens

Karin Slotema

Sjacko Sobczak

Wil Valk-Bergwerf

 

Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.

 

Methodologische ondersteuning

Functie

Naam

Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020)

Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020)

Harry Michon

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Projectassistent, Trimbos-instituut

Nelleke van Zon

 

In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.

[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.

Inbreng patiëntenperspectief

Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:

 

Module – Preventie en Vroegsignalering

Uitgangsvragen:

  • Welke specifieke gedragingen, symptomen en overige factoren hangen samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Op basis van consensus binnen de topicgroep naar aanleiding van antwoord op vraag 1: Welke groepen met een hoog risico op een persoonlijkheidsstoornis zijn er in de bevolking? M.a.w. bij welke groepen komen verhoudingsgewijs veel mensen voor die ofwel een persoonlijkheidsstoornis hebben, ofwel een verhoogde kans maken dat zij een dergelijke stoornis ontwikkelen?
  • Wat zijn beschermende factoren voor het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Wat zijn vroege verschijnselen (‘voortekenen’) van een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Christel Hessels

Module – Screening en Diagnostiek

Uitgangsvragen:

  • Welke instrumenten zijn geschikt voor een valide en betrouwbare screening op persoonlijkheidsstoornissen?
  • Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-5, kan betrouwbare en valide categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
  • Op basis van welke methoden en instrumenten kunnen diagnostische domeinen van persoonlijkheidspathologie betrouwbaar en valide worden beschreven?
  • Gelden voor bepaalde ontwikkelingsfasen van mensen (jeugdigen, adolescenten, ouderen) of andere settingen substantieel andere aanbevelingen dan voor volwassen patiënten in de reguliere GGz?
  • Gelden voor de diverse (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen substantiële verschillen op voornoemde vragen?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven / Han Berghuis

 

Module – Indicatiestelling

Uitgangsvraag:

  • Wanneer en bij welke mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis zijn psychotherapie, farmacotherapie, vaktherapieën, verpleegkundige zorg, (andere) interventies geïndiceerd?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

Module – Psychotherapie

Uitgangsvragen:

  • Welke behandelvormen en (psycho)therapieën worden aanbevolen bij persoonlijkheidsstoornissen?
  • Welke behandelvorm wordt aanbevolen voor welke specifieke types van persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Joost Hutsebaut

 

Module – Farmacotherapie

Uitgangsvraag:

  • Welke vorm van farmacotherapie wordt aanbevolen bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven

Module – Vaktherapie

Uitgangsvraag:

  • Wat is het effect van vaktherapie als behandeling van een persoonlijkheidsstoornis? Bij het beantwoorden van deze vraag maken we zo mogelijk onderscheid tussen de diverse vaktherapieën, waaronder beeldend, dans, drama, muziek en PMT.

Penvoerder:

Suzanne Haeyen

 

Module – Sociaal-psychiatrische Interventies

Uitgangsvraag:

  • Welke verpleegkundige en/of sociaal-psychiatrische zorg bevelen we aan bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Nienke Kool

Module – Herstel en Rehabilitatie

Uitgangsvraag:

  • Welke herstelgerichte en rehabilitatie benaderingen worden aanbevolen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen (waarbij inbegrepen zelfmanagement)?

Penvoerder:

Erwin van Meekeren

Module – Systeeminterventies en Naasten

Uitgangsvraag:

  • Welke systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Paul Ulrich

Module – Comorbiditeit

Uitgangsvragen:

  • Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op de behandeling van een symptoomstoornis of de persoonlijkheidsstoornis?
  • Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met zowel een persoonlijkheidsstoornis als een symptoomstoornis (comorbiditeit)?

Penvoerder:

Rien Van

Module – Organisatie van Zorg

Uitgangsvragen:

  • Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
  • Zijn er aanwijzingen voor een effectieve organisatie van zorg, inclusief samenwerkingsafspraken m.b.t. persoonlijkheidsstoornissen?
  • Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

 

Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling

Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:

  • Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
  • Inleiding
  • Wetenschappelijke onderbouwing
  • Overwegingen
  • Aanbevelingen

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Zoekstrategie en selectie van studies

Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)

Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.

Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.

Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.

 

GRADE methodiek

De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.

Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine aantallen van deelnemers aan de studie.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).

Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)

 

Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).

Grootte van het effect*

Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig

‘in vergelijking met Y’ toe)

Kwaliteit van bewijs: hoog

Groot effect

X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt [de sterfte]

X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins

X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet

Kwaliteit van bewijs: redelijk

Groot effect

X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte]

X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins

X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet

Kwaliteit van bewijs: laag

Groot effect

X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen

De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van

[de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]

 

X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt

Kwaliteit van bewijs: zeer laag

Ieder effect

De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte]

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

 

Summary of Findings (SOF) Tabellen

In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.

 

Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel

CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder

Uitkomsten

Aantal deelnemers (studies)
Follow up

Certainty of the evidence
(GRADE)

Relatief effect
(95% CI)

Absolute effecten

Risico met TAU

Risico verschil met CGT

Verbale agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 1.25
(0.40 tot 3.94)

630 per 1.000

50 meer per 1.000
(225 minder tot 240 meer)

Fysieke agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 0.92
(0.28 tot 3.07)

296 per 1.000

17 minder per 1.000
(191 minder tot 268 meer)

Sociaal functioneren (CM)

83
deelnemers
(x studies)

ÅÅ¡¡a,b

-

The mean sociaal functioneren was 0.16

MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger)

Redenen voor downgrading:

a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008

b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)

 

Forest Plots

Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).

 

Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU

T4

Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).

 

AMSTAR beoordeling van systematische reviews

Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.

 

Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevant zijn van het effect

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken / therapieën
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie
  • Verwachte tijdsbesparing
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid / aanwezigheid van faciliteiten en medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het zorgproces en/of in de organisatie / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde vorm van diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).

 

Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Referenties

  • Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
  • Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
  • Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
  • Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
  • Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Herstel, rehabilitatie en werk