Systeeminterventies en naasten bij persoonlijkheidsstoornissen
Uitgangsvraag
Welke systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?
Aanbeveling
Het is aan te bevelen om naasten van mensen met een persoonlijkheidsstoornis voorlichting en begeleiding te geven om kennis en begrip van de persoonlijkheidsstoornis en de rollen van de naasten als in standhoudende en beschermende factor bij te brengen en hun situatie te valideren.
Het valt te overwegen om naasten van mensen met een persoonlijkheidsstoornis een vaardighedencursus aan te bieden om de omgang met de patiënt te trainen, de rol als in standhoudende factor te beperken en de rol als beschermende factor te versterken.
Het valt te overwegen om partners van mensen met een persoonlijkheidsstoornis een specifieke relatietherapie zoals Couple-DBT of Couple-EDT of een generieke relatietherapie zoals EFT aan te bieden om de invaliderende interactiepatronen te doorbreken.
Het valt te overwegen om mensen met een persoonlijkheidsstoornis die kinderen hebben een vorm van opvoedingsondersteuning aan te bieden om hun ouderschapsvaardigheden te versterken en intergenerationele overdracht te beperken.
Het is aan te bevelen om naasten van mensen met een persoonlijkheidsstoornis te attenderen op lotgenotencontact om verlichting en validering van hun draaglast te bewerkstelligen door herkenning en erkenning van hun situatie vanuit lotgenotenperspectief.
Overwegingen
De werkgroep is van oordeel dat het gedrag en de relatie tussen patiënten en naasten een factor kunnen vormen bij het instandhouden van een persoonlijkheidsstoornis. Derhalve is het uitermate belangrijk dat naasten voorlichting en begeleiding kunnen krijgen over de omgang met een patiënt. Een vervolg stap is het trainen en coachen van naasten in vaardigheden voor het omgaan met een patiënt. Ten slotte kan een systeemaanpak worden overwogen waarbij de naasten deelnemen aan de therapie, waarin een hechtingsgerichte benadering het meest passend is. Zo’n benadering bevordert het wederzijds mentaliseren. Een bijzondere plaats wordt ingenomen voor interventies gericht op het versterken van ouderschapsvaardigheden.
Kwaliteit van Bewijs
Naast de hierboven besproken RCT’s werden een vijftal reviews (Bailey & Grenyer, 2013; Greer & Cohen, 2018; Fossati & Somma, 2018; Fitzpatrick et al., 2019; Guillén et al., 2021) gevonden. De studies uit de reviews waren heterogeen qua studie design (surveys, pre-post studies en RCT) en de focus van de studies was variabel (psycho-educatie, vaardigheden, relatietherapie en ouderschap). Onderstaand een overzicht van de gevonden interventies en studies uit de reviews met referentiekader/interventiemodel:
|
Kennis/Inzicht |
||
|
Making Sense |
(Pearce et al., 2017) |
Cognitive Analytical Therapy |
|
Staying Connect |
(Grenyer et al., 2018) |
Affect-Identity-Relationship |
|
Vaardigheden |
||
|
Family Skills |
(Hoffman et al., 2005) |
Dialectical Behavioral Therapy |
|
MBT-FACTS |
(Bateman et al., 2019) |
Mentalization Based Treatment |
|
Relatie/Partner |
||
|
Couple-DBT |
(Kamalabadi et al., 2012) |
Dialectical Behavioral Therapy |
|
Couple EDT |
(Kirby & Baucom, 2007) |
Emotion Disregulation Therapy |
|
Ouderschap |
||
|
MBT Parents |
(Nijssens et al., 2013) |
Mentalization Based Treatment |
|
Parent Skills |
(Renneberg & Rosenbach, 2016) |
Dialectical Behavioral Therapy |
De gevonden interventies zijn voornamelijk gericht op naasten van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis; de groep van Wilks et al. (2017) was heterogeen van samenstelling. De algemene lijn van de reviews is dat naasten vanwege hun relatie met een individu met een (borderline-)persoonlijkheidsstoornis objectief en subjectief last hebben van lijdensdruk en gevoelens van depressie en angst en moeite hebben met het balanceren tussen hun rol als naaste en hun rol als verzorger (Bailey & Grenyer, 2013; Greer & Cohen, 2018).
Aangezien systeemtherapie zich vooral richt op de relaties heeft het onderzoek naar de invloed van systeemtherapie op individuele psychopathologie geen prioriteit gekend. Derhalve is de hoeveelheid onderzoek hieromtrent beperkt.
Kennis/Inzicht
Making Sense of Borderline bestaat uit een drietal voorlichtingsbijeenkomsten voor ouders van jeugdigen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Een studie suggereert dat de interventie kan leiden tot een afname van de ervaren draaglast en een toename van de kennis en het begrip bij de ouders (Pearce et al., 2017).
Staying Connected is psycho-educatie programma voor naasten van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, gericht op het versterken van de naasten met vaardigheden voor de omgang met hun relatie. Een RCT studie laat zien dat dat het aannemelijk is dat de interventie kan leiden tot een toename van “family empowerment” en “dyadic” relatiekwaliteit en een afname van de “expressed emotions” (Gernyer et al., 2019).
Vaardigheden
Family Skills (inclusief family Connections) is een reeks van interventies gericht op naasten van mensen met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis om DGT vaardigheden aan te leren; de interventies variëren qua opzet en duur van drie tot zes maanden. Studies naar de interventies suggereren dat de interventies kunnen leiden tot een afname van de ervaren draaglast en het gevoel van hopeloosheid en een toename van de ervaren autonomie en grip op de situatie (Ekdahl et al., 2014; Flynn et al., 2017; Hoffman et al., 2007; Liljedahl et al., 2019; Miller & Skerven, 2017; Wilks et al., 2017).
MBT-FACTS is een interventie van vijf sessies voor naasten van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis gericht op het aanleren van mindfullness- en mentalisatietechnieken om problemen in hun relatie op te lossen. Een RCT studie laat zien dat het aannemelijk is dat MBT-FACTS kan leiden tot een afname van negatieve incidenten en een verbetering van het familie functioneren en het welbevinden van de naasten (Bateman et al., 2019)
Relatie/Partner
Couples-DBT is een individuele relatietherapie met 14 wekelijkse sessies. Vergeleken met een wachtlijstconditie zijn er aanwijzingen dat Couples-DBT zou kunnen helpen om de ernst van de symptomen van de borderline-persoonlijkheidsstoornis te beperken en de relatiekwaliteit vanuit het perspectief van patiënt en partner te verbeteren (Kamalaba et al., 2012).
Couples EDT is een groepsgewijze relatietherapie met 16 wekelijkse sessies. Volgens een pre-post pilot studie zijn er aanwijzingen dat couples-EDT zou kunnen helpen om de ernst van de emotionele disregulatie te beperken en mogelijk de relatiekwaliteit vanuit het perspectief van de patiënt te verbeteren (Kirby & Baucom, 2007).
Ouderschap
MBT Parents is een programma voor ouders met BPS en hun kinderen. Het programma focust op het versterken van het reflexieve functioneren van de ouders om de ontwikkeling van het kind te bevorderen en de intergenerationele overdracht te beperken. De resultaten van het programma lijken beloftevol te zijn (Nijssen et al., 2013).
Parent Skills is een programma voor moeders met BPS met kinderen van 0-6 jaar op basis van DGT principes. Het programma bestaat uit twaalf sessies met huiswerk gericht op het versterken van ouderschapsvaardigheden. De resultaten van een pilot studie over het programma lijken beloftevol te zijn (Rennenberg & Rosenbach, 2016).
Conclusies
Er is een beperkt vertrouwen in het bewijs voor Staying Connected, Family Skills inclusief Family Connections en MBT-FACTS, vanwege enerzijds de RCT opzet bij Staying Connected en MBT-Facts en anderzijds het aantal studies met vergelijkbare uitkomsten bij Family Skills en Family Connections. Er is een laag vertrouwen in het bewijs voor Making Sense of Borderline, Couples-DBT, Couples EDT, MBT Parents en Parent Skills op grond van de studie-opzet.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De uitkomstmaten van interventies voor naasten kunnen op drie domeinen liggen, namelijk de draaglast van de naasten, de distress in de relatie en het herstel van de patiënt. In de studies wordt voornamelijk de draaglast van naasten gerapporteerd. Bateman (2019) vermeldt bij MBT-FACTS de negatieve incidenten, zoals gerapporteerd door de naasten, als uitkomstmaat.
De werkgroep is van oordeel dat de studies het beeld geven dat interventies voor naasten kunnen helpen bij het reduceren van de draaglast van naasten en dat het trainen van vaardigheden mogelijk kan leiden tot het verminderen van negatieve incidenten. De werkgroep is van mening dat systeemtherapie een positief effect kan hebben op de emotieregulatie en de kwaliteit van de relatie. Programma’s gericht op het verbeteren van ouderschapsvaardigheden zijn veelbelovend. Er zijn geen aanwijzingen dat de interventies leiden tot ongunstige effecten voor naasten of patiënten.
Patiëntenperspectief
Patiënten ervaren vaak onbegrip in hun relatie en hun communicatie met hun naasten, waardoor hun zelfbeeld negatief beïnvloed kan worden en (imploderende of exploderende) escalaties in hun contacten kunnen optreden met een verlies aan gevoel van verbondenheid tot gevolg. Volgens de werkgroep mag verwacht worden dat een vermindering van de escalaties kan leiden tot een vermindering van de lijdensdruk van de patiënt en een verbetering van de het functioneren van de patiënt in de relatie met zijn of haar naasten.
Een specifieke groep zijn patiënten met kinderen. Vanwege hun persoonlijkheidsproblematiek kan deze groep vaak moeite hebben met het vervullen van hun ouderschapsrol in bepaalde ontwikkelingsfasen van de kinderen (met name de puberteit van de kinderen is een lastige periode omdat dan het zelf en de identiteit van de ouder meestal onder druk komt te staan). Hun kinderen lopen een risico op hechtingsproblemen met mogelijk intergenerationele overdracht van de persoonlijkheidsproblematiek tot gevolg.
Naastenperspectief
Naasten ervaren vaak een forse draaglast door het leven met een individu met een persoonlijkheidsstoornis, waardoor ze het risico lopen om zelf zorgvrager te worden. Verder kunnen naasten vanuit hun onmacht naast hun rol als ‘steunverlener’ soms fungeren als ‘stoorzender’. Het is belangrijk om naasten adequaat toe te rusten voor hun omgang met een patiënt, zodat enerzijds de balans tussen draaglast en draagkracht meer in evenwicht gebracht kan worden en anderzijds de interactie tussen de naaste en de patiënt tot minder escalaties leidt (hetgeen waarschijnlijk een positief effect op de patiënt kan hebben). Afstemming op de verschillende posities van de naasten (partner, (groot)ouder, kind, broer of zus, vriend) is belangrijk, omdat ze allemaal een ander proces doormaken. Lotgenotencontact kan een waardevolle rol spelen voor de erkenning en de herkenning van hun situatie en de verlichting en de validering van hun draaglast.
Ouders en opvoeders van jeugdigen vormen een specifieke groep, aangezien jeugdigen vaak bij hun ouders wonen en afhankelijk zijn van hun ouders. Het initiatief tot het zoeken van hulp wordt vaak geïnitieerd door een ouder. Ouders en opvoeders rapporteren een hoge mate van lijdensdruk, negatieve opvoedingservaringen en niet-adaptieve coping strategieën (Seigerman et al., 2020). Deze zijn van invloed op de context waarin een jongere zich ontwikkelt. Vanwege het feit dat de centrale ontwikkelingstaken liggen op het gebied van individuatie en separatie, is het van belang om in een behandelplan altijd afspraken te maken over hoe ouders en andere belangrijke naasten betrokken zullen worden, met heldere afspraken rond samenwerking en privacy om zo de randvoorwaarden te creëren voor het goed kunnen profiteren van behandeling door de jongere en zijn of haar naasten.
De ontwikkeling van kinderen van een ouder met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis kan verstoord worden door de aandoening van hun ouder. Soms heeft de ouder een gebrek aan ziekte-inzicht en het idee dat de kinderen er niets van merken. Soms is de ouder bang dat de kinderen uit huis worden geplaatst als er hulp wordt gezocht. Het is belangrijk dat de professional de ontwikkeling van de kinderen altijd in de gaten houdt en de ouder zo nodig ondersteunt in de ouderrol en handvatten biedt om de ouderrol te vervullen. Zie verder de Generieke module KOPP/KVO.
Professioneel Perspectief
De interventies zijn voornamelijk onderzocht bij naasten van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Dit sluit aan bij de grote aandacht voor cluster B-persoonlijkheidsstoornissen zoals die jarenlang bestaan heeft. De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Het model van Fruzzetti et al. (2005; 2008) van emotionele escalaties, inadequate reacties en invaliderende uitkomsten is naar het oordeel van de werkgroep niet beperkt tot mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. De hechtingsaanpak van Emotion Focussed Therapy zoals beschreven door Johnson kan eveneens een waardevol concept bieden (Johnson 2013, Johnson et al 2015). Mensen met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis kunnen ook heftige gevoelens van zorg, angst en machteloosheid oproepen bij naasten. In hechtingstermen komt het terugtrekken of opgeven na het aanklampen en is zodoende moeilijk te bewerken, immers patiënten zitten meer in de modus van ‘ik kan het beter zelf uitzoeken’, maar de naasten maken zich zorgen om dat ze zien dat het slechter gaat. Hoewel deze specifieke vormen van behandeling niet uitgebreid onderzocht zijn, is de ervaring uit de praktijk dat verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen kunnen vragen om verschillende interventies voor zowel patiënten als naasten. Bij externaliserende problematiek is het adagium vaak de-escaleren en vertragen. Bij internaliserende problematiek gaat het veel meer om het binnen een veilige context leren hanteren van een verhoogd spanningsniveau in het contact, het respectvol bevragen en het aanmoedigen emoties te beleven en uit te spreken.
Systeemtherapie beoogt destructieve patronen (verwijten en eisen) te onderkennen en te doorbreken en constructieve patronen (dialoog, stimuleren van nieuwsgierigheid en ruimte) te bevorderen. De expertise van systeemtherapie is juist de relaties en context waarin de problemen plaatsvinden. In die relaties wordt er steeds gezocht naar patronen die blokkeren en wordt er gezocht naar veerkracht.
Tegelijkertijd zijn er in de omgang met families en naastbetrokkenen practice based interventies vanuit de systeemtherapie die bruikbaar zijn voor het praten met mensen met persoonlijkheidsstoornissen en hun naasten:
- Invoegen (kennismaking met aandacht voor de niet-problematische aspecten van de relaties), waarnemen (wat zie je voor interacties plaatsvinden), aansluiten (wat is ieders last, zorg en stress; mutipartijdigheid als attitude) en toevoegen (pas als we aangesloten zijn kunnen hulpverleners hun expertise toevoegen). Er wordt steeds gekeken naar: wat is betrekkelijk gezond en normaal, is er sprake van ontwrichting door de problemen van de patiënt, zijn er al langere tijd dysfunctionele patronen of zijn de patronen beschadigend (is de veiligheid in het geding).
- Het onderkennen van destructieve patronen en het ‘externaliseren’ van dit patroon: ‘jullie zijn in een patroon geraakt en daar hebben jullie allemaal last van’. De toestemming om dit patroon, de relationele blokkade verder te onderzoeken en te bewerken. Het analyseren van patronen heeft een verdieping gekregen in de hechtingsgerichte relatie en gezinstherapie zoals Emotionally Focused (Family) Therapy en Attachment Based Family Therapy (EFT, EFFT, ABFT). Deze vorm van hechtingsgerichte therapie heeft een sterke connectie met de MBT. Het middels een ‘road map’ systematisch proberen te herstellen van belangrijke relaties is hun uitgangspunt. Hoewel de systeeminterventies goede resultaten hebben bij emotieregulatieproblematiek en suïcidaliteit, zijn de studies niet gespecificeerd voor persoonlijkheidsproblematiek.
- Zo kunnen systeeminterventies een belangrijke bijdrage leveren aan het werken aan regulatie van emoties met familierelaties, vrienden en andere belangrijke naasten. Dit zal de relaties veranderen want die worden veiliger en responsiever.
- Uiteraard wordt er ook aandacht besteedt aan de helpende en niet helpende overtuigingen van zowel patiënt als naasten en wordt er gezocht naar verruiming en herformulering zodat de problemen ook een andere betekenis kunnen krijgen.
- Het is van belang om systemisch na te denken over de behandelcontext van de patiënt, dus niet “of individueel of systeemtherapie”, maar: op welke manier kunnen we patiënt en naastbetrokkenen in een gezamenlijk, wederkerig proces ondersteunen.
- Bij complexe en heftige problemen in de relaties is het tijdelijk werken met subsystemen (bijvoorbeeld in dyades) functioneel. Impulsief gedrag kan zo worden onderzocht worden door te praten en te reflecteren over de gevolgen. Bij vermijding kan worden stilgestaan bij de effecten van het terugtrekken.
Middelenbeslag
Investeren in de kennis en de competenties van de naasten door voorlichting over de aandoening en training van vaardigheden is een efficiënte manier om escalaties te beperken en mogelijke crisiopnames te voorkomen. Een tweetal interventies (Family Connections en MBT-FACTS) kan worden verzorgd door getrainde naasten.
Onderbouwing
Achtergrond
In het dagelijks leven is merkbaar en voelbaar dat psychische problemen tot relationele problemen kunnen leiden, maar ook dat relationele problemen psychische problemen kunnen aanjagen. Het is zodoende van cruciaal belang om in het behandelproces contextueel te denken en te handelen. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren door behalve aan de patiënt ook aan diens naasten uitleg en advies te geven met betrekking tot de persoonlijkheidsstoornis ("psycho-educatie"). Ook kan worden geprobeerd de omgeving van de patiënt of de verhouding van de patiënt met diens omgeving te beïnvloeden met systemische vormen van psychotherapie, zoals partner-relatietherapie of gezinstherapie c.q. systeemtherapie.
Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een duurzaam en inflexibel patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen op het gebied van cognities, affectiviteit, impulscontrole en interpersoonlijk functioneren. De interpersoonlijke dimensie maakt het noodzakelijk om de naasten te betrekken bij de behandeling van een persoonlijkheidsstoornis. Immers, de interactie tussen de patiënt en diens naasten kan uitlokkende of onderhoudende factor voor het in stand houden van een persoonlijkheidsstoornis vormen. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ervaren hun omgang met anderen vaak als complex en vol stress. Dit kan zichtbaar worden in de relaties met de familie, maar ook in de relaties met bijvoorbeeld collega’s en vrienden. Het kan leiden tot heftige uitbarstingen van emoties, maar ook tot vermijding van het contact. Verder kan het leven met een persoon met een persoonlijkheidsstoornis veel impact hebben op het leven van de naasten. De balans tussen draagkracht en draaglast van de naasten kan uit evenwicht raken; naasten omschrijven hun leven vaak als “lopen op eieren”.
Een aantal theorieën specifiek over de borderline-persoonlijkheidsstoornis benadrukken het belang van het interpersoonlijke functioneren in de ontwikkeling van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (Bateman & Fonagy 2004; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999; Linehan 1993). Fruzzetti et al. (2005; 2008) hebben de biopsychosociale therorie uitgewerkt tot een model waarin de borderline-persoonlijkheidsstoornis in stand wordt gehouden door een cyclus van emotionele escalaties, inaccurate reacties en invaliderende uitkomsten (Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005; Fruzzetti & Fantozzi, 2008). Volgens het model zou de spanning in de relatie leiden tot een verhoging van de draaglast aan de kant van de patiënt en zijn of haar naasten en een versterking van de symptomen. Interventies die zowel de spanning in de relatie aanpakken alsmede een afname van de lijdensdruk van de patiënt en de draaglast van de naasten beogen, zouden derhalve mogelijk tot effectieve en efficiënte behandelresultaten kunnen leiden.
Interventies voor naasten kunnen in twee groepen worden ingedeeld, namelijk interventies voor naasten zonder patiënt en interventies voor naasten met patiënt. Ze kunnen worden gelabeld als psycho-educatie en systeemtherapie. Psycho-educatie is een vorm van educatie waarbij een onderscheid gemaakt kan worden tussen voorlichting over de aandoening en training van vaardigheden. Het trainen van vaardigheden van naasten kan mogelijk helpen om de “relationship-distress” te verminderen en de draaglast van de naasten en de lijdensdruk van de patiënt te verlichten. Systeemtherapie is een vorm van therapie waarbij de focus ligt op het signaleren en het opheffen van maladaptieve interactiepatronen tussen betrokkenen. Het is gericht op het behandelen van klachten in samenhang met de sociale, relationele en culturele context (naasten nemen deel aan de therapie). Binnen dit kader kan een bijzondere groep van interventies worden onderscheiden gericht op het versterken van ouderschapsvaardigheden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis om de kinderen binnen het gezin te beschermen.
Conclusies
Borderline-persoonlijkheidsstoornis: Staying Connect
|
ÅÅ¡¡
|
Uitgebreide psycho-educatie met vaardigheidstraining voor naasten van een persoon met een borderline-persoonlijkheidsstoornis lijkt te resulteren in een grote verbetering van ‘familie empowerment’. Daarnaast lijkt deze behandeling te resulteren in een verbetering van de relatiekwaliteit tussen naasten en de persoon met BPS, en lijkt het uitgedrukte emoties in de gezinsomgeving enigszins te verminderen.* Grenyer et al., 2019 |
*downgraded for risk of bias and imprecision
Borderline-persoonlijkheidsstoornis: MBT-FACTS
|
ÅÅ¡¡ |
MBT-FACTS voor familieleden of naasten van een persoon met BPS lijkt te resulteren in een grote vermindering van crisisincidenten bij personen met BPS (zoals gerapporteerd door een familielid/naaste). MBT-FACTS voor familieleden of naasten van een persoon met BPS lijkt het functioneren en het welbevinden van de familie/naasten te verbeteren. Bateman & Fonagy, 2019 |
downgraded for risk of bias and imprecision
Samenvatting literatuur
Welke overige systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?
Borderline-persoonlijkheidsstoornis: Staying Connect
In een kwalitatief redelijk uitgevoerde RCT van Grenyer et al., 2019 werd de zelf-gerapporteerde zorglast vergeleken tussen twee groepen naasten van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis die direct psycho-educatie kregen (n=25) of eerst drie maanden op een wachtlijst kwamen te staan en daarna psycho-educatie kregen (n=24 (Grenyer, 2019). De psycho-educatie omvatte in totaal 16 uur aan face-to-face contact verdeeld over 10 weken in een groep van 6-8 deelnemers. De interventie bestond uit: 1) een ééndaagse groepssessie met een overzicht van de belangrijkste programmaonderdelen en psycho-educatie over persoonlijkheidsstoornissen, veiligheidsplanning en zelfzorg; en 2) 4 groepssessies van 2 uur met nadruk op implementatie van het relatiemodel en de bijbehorende vaardigheden en strategieën voor elke gezinssetting. In vergelijking met de wachtlijstgroep werden voor naasten in de interventiegroep significant grotere verbeteringen gevonden in de relatie tussen de verzorger en het familielid met BPS (gemeten met de “Dyadic Adjustment Scale-4”; d=0,78; middelgroot effect), familie empowerment gemeten met de “Family Empowerment Scale” (d=1,4; zeer groot effect), en een vermindering van uitgedrukte emoties in de gezinsomgeving (gemeten met de “The Family Questionnaire”; effectgrootte TFQ-kritiek d=-0,66 (middelgroot effect); effectgrootte TFQ-overbetrokkenheid d=-0,35 (klein effect).
Borderline-persoonlijkheidsstoornis: MBT-FACTS
In een kwalitatief redelijk uitgevoerde RCT van Bateman & Fonagy (2019) werd gekeken naar de reductie van crisisincidenten bij personen met een BPS, na het volgen van een educatief programma voor familieleden of naasten van een persoon met BPS (Bateman & Fonagy, 2019). De interventiegroep (n=29) kreeg een behandeling gebaseerd op het mentalisatiemodel van de psychische aandoening (“mentalization-based treatment”) dat bestond uit 5 sessies met een duur van 1 tot 1,5 uur. Een mix van didactische presentaties, werkgroepen, rollenspellen, video’s en discussies vond plaats, waarin de volgende onderwerpen aan bod kwamen: 1) Karakteristieken van BPS en problemen tijdens de interactie met een persoon met BPS; 2) De concepten mindfulness en mentalisatie; 3) Rollenspellen gebaseerd op problemen die spelen onder de deelnemers; 4) Werken aan het vermogen om je in te leven in de andere persoon; en 5) Het gebruik van mentalisatie-technieken voor het oplossen van problemen. De controlegroep (n=27) kreeg dezelfde interventie aangeboden, met een vertraging van gemiddeld 9 weken ten opzichte van de interventiegroep. Zes weken na de start van de interventie en na afloop van de interventie werden significante verbeteringen gevonden in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep voor de uitkomst reductie van crisisincidenten bij personen met BPS, zoals gerapporteerd door een familielid of naaste van een persoon met BPS. Er werd een zeer groot effect gevonden (d=1,9; 95% BI 1,16-2,57) na afloop van de interventie. De gerapporteerde incidenten waren voornamelijk gerelateerd aan familie-interacties en incidenten zoals ruzie, fysiek geweld, dreigen met zelfmoord, conflicten over automutilatie, asociaal/antisociaal gedrag of ongecontroleerde emotionele uitbarstingen. Andere significante verschillen ten gunste van de interventiegroep werden gevonden voor het functioneren en het welbevinden van de familie/naasten van de persoon met BPS. Hier zijn geen effectgroottes voor gerapporteerd in het artikel. De studie is van redelijke kwaliteit; de kwaliteit van deze RCT is onder andere gedowngrade doordat de resultaten gebaseerd waren op zelfrapportage en er een relatief kleine studiepopulatie was geïncludeerd.
Zoeken en selecteren
Uit de brede search, aangevuld met een additionele specifieke search werden 5 reviews gevonden. De reviews van Bailey & Grenyer (2013), Greer & Cohen (2018) en Fossati & Sonnema (2018) zijn vooral kwalitatief van aard en bevatten in globale termen de effecten van een aantal interventies voor ouders en partners van patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In Fitzpatrick et al. (2019) en Guillén et al. (2021) is tevens kwantitatief onderzoek samengevat gericht op interventies bij naasten van patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In alle reviews werden verschillende soorten studies meegenomen (zoals pre-post design, etc, maar ook RCT’s). De reviews waren in methodologische opzicht van lage kwaliteit. Daarom is besloten de wetenschappelijke onderbouwing te beperken tot de gevonden RCT’s uit de reviews.
Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de uitgangsvragen zijn twee RCT’s over naasten van personen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS) geïncludeerd. Bij het beschrijven van de resultaten en conclusies is geprobeerd om de data zoveel mogelijk samen te vatten, de RCT’s waren echter divers wat betreft interventies en uitkomstmaten. De resultaten worden per vraag en per interventie gepresenteerd.
Referenties
- Bailey, R. C., & Grenyer, B. F. (2013). Burden and support needs of carers of persons with borderline personality disorder: a systematic review. Harvard Review of Psychiatry, 21(5):248-58. doi:10.1097/HRP.0b013e3182a75c2c.
- Bateman A, & Fonagy P (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalisation Based Treatment. Oxford, Oxford University Press.
- Bateman, A., & Fonagy, P. (2019). A randomized controlled trial of a mentalization-based intervention (MBT-FACTS) for families of people with borderline personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 10(1), 70-79. doi:org/10.1037/per0000298.
- Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (1999). Psychotherapy for borderline personality. New York, NY: Wiley.
- Ekdahl, S., Idvall, E., & Perseius, K. I. (2014). Family skills training in dialectical behaviour therapy: The experience of the significant others. Archives of Psychiatric Nursing, 28(4), 235-241. doi:10.1016/j.apnu.2014.03.002.
- Fitzpatrick, S., Wagner, A. C., & Monson, C. M. (2019). Optimizing borderline personality disorder treatment by incorporating significant others: A review and synthesis. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 10(4), 297–308. doi:10.1037/per0000328.
- Flynn, D., Kells, M., Joyce, M., Corcoran, P., Herley, S., Suarez, C.... Groeger, J. (2017). Family connections versus optimised treatment-as-usual for family members of individuals with borderline personality disorder: Non-randomised controlled study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(1), 18. doi:10.1186/s40479-017-0069-1.
- Fossati, A., & Somma, A. (2018). Improving family functioning to (hopefully) improve treatment efficacy of borderline personality disorder: An opportunity not to dismiss. Psychopathology, 51(2), 149–159. doi:10.1159/000486603.
- Fruzzetti, A. E., Shenk, C., & Hoffman, P. D. (2005). Family interaction and the development of borderline personality disorder: A transactional model. Development and Psychopathology, 17, 1007-1030.
- Fruzzetti, A. E., & Fantozzi, B. (2008). Couples therapy and the treatment of borderline personality disorder and related disorders. In A. Gurman (Ed.), Clinical handbook of couples therapy (4th ed., 567–590). New York, NY: Guilford Press.
- Greer, H. & Cohen, J. (2018). Partners of Individuals with Borderline Personality Disorder: A Systematic Review of the Literature Examining Their Experiences and the Supports Available to Them. Harvard Review of Psychiatry, 26, 185-200. doi:10.1097/HRP.0000000000000164.
- Grenyer, B. F. S., Bailey, R. C., Lewis, K. L., Matthias, M., Garretty, T., & Bickerton, A. (2019). A randomized controlled trial of group psychoeducation for carers of persons with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 33(2), 214-228. doi:10.1521/pedi_2018_32_340.
- Guillén, V., Díaz-García, A., Mira, A., García-Palacios, A., Escrivá‐Martínez, T., Baños, R., & Botella, C. (2021). Interventions for Family Members and Carers of Patients with Borderline Personality Disorder: A Systematic Review. Family Process, 20, 134-144. doi:10.1111/famp.12537.
- Hoffman, P. D., Fruzzetti, A. E., Buteau, E., Neiditch, E. R., Penney, D. P. H., Bruce, M. P. H. M. L., Hellman, F., & Struening, E. (2005). Family connections: a program for relatives of persons with borderline personality disorder. Family Process, 44(2), 217-25. doi:10.1111/j.1545-5300.2005.00055.x.
- Hoffman, P. D., Fruzzetti, A. E., & Buteau, E. (2007). Understanding and engaging families: an education, skills and support program for relatives impacted by borderline personality disorder. Journal of Mental Health, 16, 69-82. doi:10.1080/09638230601182052.
- Johnson, S.M., Lafontaine, M & Dalgleish, T. (2015). Attachment: A guide tot a new era of couple interventies. In J. Simpson & W.S. Rholes (red). Attachment theory and research: New directions and emerging thermes, 393 – 421. New York: Guilford Press.
- Johnson, S,M. (2013) Love sense: The revolutionary new science of romantic relationships.New York: Little Brown.
- Kamalabadi, M. J., Ahmadi, S. A., Etemadi, O., Fatehizadeh, M., Bahrami, F., & Firoozabadi, A. (2012). A study of the effect of couple dialectical behavioral therapy on symptoms and quality of marital relationships and mental health of Iranian borderline personality couples: a controlled trial. Interdisciplinary journal of contemporary research in business, 3, 1480-1487.
- Kirby, J. S., & Baucom, D. H. (2007). Treating emotion dysregulation in a couples context: A pilot study of a couples skills group intervention. Journal of Marital and Family Therapy, 33, 375–391.
- Liljedahl, S. I., Kleindienst, N., Wångby-Lundh, M., Lundh, L-G., Daukantaité, D., Fruzzetti, A. E. & Westling, S. (2019). Family connections in different settings and intensities for underserved and geographically isolated families: A non-randomised comparison study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 6, 14. doi:10.1186/s40479-019-0111-6.
- Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.
- Miller, M. L., & Skerven, K. (2017). Family skills: A naturalistic pilot study of a family-oriented dialectical behavior therapy program. Couple and Family Psychology: Research and Practice, 6(2), 79-93. doi:10.1037/cfp0000076.
- Nijssens, L., Luyten, P., & Bales, D. L. (2013). Mentalization-based treatment for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants; in Midgley N, Vrouva I (eds): Minding the Child: Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and Their Families. New York, Routledge/Taylor & Francis, 79–97.
- Pearce, J., Jovev, M., Hulbert, C., McKechnie, B., McCutcheon, L., Betts, J. & Chanen, A. M. (2017). Evaluation of a psychoeducational group intervention for family and friends of youth with borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4, 5. doi:10.1186/s40479-017-0056-6.
- Rennebergh, B., & Rosenbach, C. (2016). “There is not much help for mothers like me”: parenting skills for mothers with borderline personality disorder – a newly developed group training program. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3, 16.
- Seigerman, M. R., Betts, J. K., Hulbert, C., McKechnie, B., Rayner, V. K., Jovev, M.,... Chanen, A. M. (2020). A study comparing the experiences of family and friends of young people with borderline personality disorder features with family and friends of young people with other serious illnesses and general population adults. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7, 17. doi:10.1186/s40479-020-00128-4.
- Wilks, C. R., Valensteinâ-Mah, H., Tran, H., King, A. M. M., Lungu, A., & Linehan, M. M. (2017). Dialectical behavior therapy skills for families of individuals with behavioral disorders: Initial feasibility and outcomes. Cognitive and Behavioral Practice, 24(3), 288-295. doi:10.1016/J.CBPRA.2016.06.004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-08-2022
Laatst geautoriseerd : 26-08-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.
Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
Organisatie |
Naam |
|
Voorzitter |
Ellen Willemsen |
|
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Mady Alexander |
|
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Bas van Alphen |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
Sjoerd Colijn |
|
Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) |
Suzanne Haeyen |
|
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Christel Hessels |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Theo Ingenhoven |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
Nienke Kool |
|
Vereniging voor Schematherapie (VSt) |
Rosi Reubsaet |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Sabine Roza |
|
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Paul Ulrich[1] |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Rien Van |
Leden Adviesgroep
|
Naam |
|
Jan Baars |
|
Han Berghuis |
|
Saskia Bollen |
|
Joost Hutsebaut |
|
Trees Juurlink |
|
Erwin van Meekeren |
|
Tom Rusting |
|
Julie Schulkens |
|
Karin Slotema |
|
Sjacko Sobczak |
|
Wil Valk-Bergwerf |
Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.
Methodologische ondersteuning
|
Functie |
Naam |
|
Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020) |
Piet Post |
|
Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020) |
Harry Michon |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Egbert Hartstra |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Beatrix Vogelaar |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut |
Nelleke van Zon |
In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.
[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.
Inbreng patiëntenperspectief
Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:
|
Module – Preventie en Vroegsignalering |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Christel Hessels |
|
Module – Screening en Diagnostiek |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven / Han Berghuis
|
|
Module – Indicatiestelling |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
|
Module – Psychotherapie |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Joost Hutsebaut
|
|
Module – Farmacotherapie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven |
|
Module – Vaktherapie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Suzanne Haeyen
|
|
Module – Sociaal-psychiatrische Interventies |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Nienke Kool |
|
Module – Herstel en Rehabilitatie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Erwin van Meekeren |
|
Module – Systeeminterventies en Naasten |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Paul Ulrich |
|
Module – Comorbiditeit |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Rien Van |
|
Module – Organisatie van Zorg |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling
Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:
- Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
- Inleiding
- Wetenschappelijke onderbouwing
- Overwegingen
- Aanbevelingen
Wetenschappelijke onderbouwing
Zoekstrategie en selectie van studies
Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)
Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.
Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.
Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.
GRADE methodiek
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden
De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)
Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).
|
Grootte van het effect* |
Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig ‘in vergelijking met Y’ toe) |
|
Kwaliteit van bewijs: hoog |
|
|
Groot effect |
X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet |
|
Kwaliteit van bewijs: redelijk |
|
|
Groot effect |
X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte] X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet |
|
Kwaliteit van bewijs: laag |
|
|
Groot effect |
X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]
X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt |
|
Kwaliteit van bewijs: zeer laag |
|
|
Ieder effect |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte] X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
Summary of Findings (SOF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.
Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel
|
CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder |
|||||
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers (studies) |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met TAU |
Risico verschil met CGT |
||||
|
Verbale agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 1.25 |
630 per 1.000 |
50 meer per 1.000 |
|
Fysieke agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 0.92 |
296 per 1.000 |
17 minder per 1.000 |
|
Sociaal functioneren (CM) |
83 |
ÅÅ¡¡a,b |
- |
The mean sociaal functioneren was 0.16 |
MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger) |
Redenen voor downgrading:
a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008
b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)
Forest Plots
Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).
Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU
Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).
AMSTAR beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).
Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
Referenties
- Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
- Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
- Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
- Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
- Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.