Persoonlijkheidsstoornissen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 27

Herstel en rehabilitatie bij persoonlijkheidsstoornissen

Aanbeveling

Het is aan te bevelen om de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis in belangrijke mate te richten op het functioneren buiten de therapeutische setting; op het herstel van identiteit, zelfbeeld, zelfvertrouwen, sociale relaties en sociale rollen.

 

Het is aan te bevelen om vanaf de start van het zorgtraject nauwgezet in kaart te brengen waar de mogelijkheden en beperkingen liggen wat betreft gewenste ontwikkeling, met aandacht voor alle aspecten van herstel: klinisch, persoonlijk, functioneel en maatschappelijk herstel.

 

Het valt te overwegen om specifieke instrumenten (zoals de NEL of I.ROC) te gebruiken om de beperkingen en de ontwikkelingen in het (persoonlijk/maatschappelijk) functioneren in kaart te brengen.

 

Het is aan te bevelen om naast aandacht voor en interventies gericht op herstel en rehabilitatie binnen het eigen programma, patiënten te wijzen op, of te verwijzen naar methodieken en interventies buiten de GGz.

 

Het is aan te bevelen om in behandelingen interpersoonlijke kwetsbaarheden en vaardigheden buiten de behandelsetting (familie, partner, vrienden, huisgenoten, collega’s, leidinggevenden, ed.) als essentieel aspect te zien, net zoals de therapeutische relatie dat is binnen die behandeling.

 

Het is aan te bevelen de thema’s stigmatisering, uitsluiting en zingeving te bespreken.

 

Het is aan te bevelen om samen te werken met en/of te verwijzen naar ervaringsdeskundigen en lotgenotencontact.

 

Het is aan te bevelen om te bepalen welke interventies gericht op vereiste en gewenste psychische (executieve) functies - zoals trainingsprogramma’s, e-health modules, ed. - binnen de therapeutische setting kunnen worden aangeboden, en wat beter elders georganiseerd kan worden.

 

Het is aan te bevelen de kloof tussen programma’s die specifieker gericht zijn op klinisch herstel en programma’s die specifieker gericht zijn op het sociaal-maatschappelijk (zoals rehabilitatie en re-integratie) en persoonlijk herstel te overbruggen en de samenwerking te verbeteren.

 

Het is aan te bevelen om in het belang van de patiënt, en altijd in samenspraak met de patiënt en binnen de wettelijke kaders, adequate informatie te verstrekken aan derden.

 

Het is aan te bevelen het bovenstaande te beschouwen als essentiële onderdelen van een volwaardige behandeling met uiteenlopende elementen in het kader van duurzaam herstel, rehabilitatie en terugvalpreventie. Bij alles geldt uiteraard dat de patiënt uiteindelijk bepalend is in wat, waar en hoe aan de orde komt, waar hij bij geholpen wil worden en waarbij niet.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Er werden geen systematische reviews of RCT’s specifiek gericht op patiënten met een persoonlijkheidsstoornis gevonden. Kennis over het bevorderen van herstel komt vooral uit het onderzoek naar herstelprocessen bij mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Hoewel maar een deel van de mensen met persoonlijkheidsstoornissen onder de EPA-doelgroep valt, is aandacht voor de verschillende dimensies van herstel belangrijk voor de brede groep van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

Onderzoek naar herstelprocessen wordt bemoeilijkt door complexiteit en individuele variatie. De Generieke module Herstelondersteuning beschrijft een recente systematische review die een bruikbaar conceptueel kader biedt. Onderzoek om het begrip persoonlijk herstel te operationaliseren is gaande (Vogel et al., 2020; Leendertse et al., 2021).

Het onderzoek naar de effecten van psychotherapie geeft aanwijzingen dat deze interventies ook psychosociaal functioneren en kwaliteit van leven kunnen verbeteren (zie de module Psychotherapie). Het is echter niet duidelijk welke aspecten van de interventies hiervoor verantwoordelijk zijn. Resultaten van een meta-regressie suggereren dat de verbetering in kwaliteit van leven bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) niet volledig valt toe te schrijven aan het verminderen van de ernst van de BPS-kenmerken (Chakhssi et al., 2019).

Onderzoek van hoge kwaliteit naar de effectiviteit van herstelgerichte interventies is helaas schaars. Er zijn echter diverse interventies gericht op herstel bij patiënten met psychische aandoeningen ontwikkeld. De interventie ‘Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen’ (SRH) is volgens de Erkenningscommissie langdurige GGz erkend als een goed onderbouwde interventie. Er zijn in Nederland twee veranderingsonderzoeken uitgevoerd naar SRH (Wiulken & Duurkoop, 2002; Merks & Gillissen, 2005). Hoewel deze onderzoeken methodologisch van onvoldoende kwaliteit zijn om hieraan harde conclusies te verbinden, wijzen de resultaten in de richting van een afname van crisissituaties en separaties. Wilken en Duurkoop (2002) constateren twee jaar na invoering van SRH dat hoewel de kwaliteit van leven van betrokken cliënten niet significant is toegenomen, 50% van de patiënten het ziekenhuis heeft verlaten, waarvan het merendeel naar beschermde en begeleide woonvormen. De intensiteit van de zorg was significant afgenomen.

Merks en Gillissen (2005) constateren dat het SRH heeft geleid tot een sterke afname van crisissituaties en separaties. Het gebruik van de signaleringsplannen, belangrijk binnen SRH, helpt patiënten veranderingen in de eigen situatie te signaleren en de afspraken die in het plan worden opgenomen leiden tot meer controle en stabiliteit.

 

Professioneel perspectief

Persoonlijkheidsstoornissen zijn complexe stoornissen die zich uiten op tal van terreinen en domeinen (medisch, psychologisch, sociaal-maatschappelijk), waarbij duidelijk is dat sommige domeinen (deels) buiten de sGGz vallen. Daarmee wordt samenwerking en het dichten van kloven noodzakelijk.

Afgezien van de huisartspraktijk worden zowel somatische als geestelijke gezondheidszorg, maar ook maatschappelijk instanties, gekenmerkt door (sub)specialisaties en schotten. Dat heeft weliswaar vaak kennis en professionaliteit vergroot, maar is ook ten koste gegaan van overzicht, samenhang en samenwerking. Deze fragmentatie is niet helpend bij het bieden van integrale zorg.

Hoe ernstiger of multidimensioneler een psychische aandoening, zoals bij veel vormen van persoonlijkheidsstoornissen, des te groter de kans dat de problematiek zich uitwaaiert over verschillende domeinen. Tal van die domeinen behoren deels niet of nog niet tot de GGz. Dat vraagt derhalve om een proactieve houding vanuit behandelaars en behandelteams: om kloven te dichten en samenwerking te verbeteren, ter bevordering van duurzaam herstel. Het Visiedocument ‘medische specialist 2025’ geeft duidelijk richting: ‘In 2025 is de zorg rondom en, waar mogelijk, dicht bij de patiënt georganiseerd. Functioneren, veerkracht en zelfregie staan centraal, met als leidraad Positieve Gezondheid, met zes hoofddimensies: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, spirituele dimensie, kwaliteit van leven, sociaal- maatschappelijk participeren en dagelijks functioneren. Daartoe werkt hij samen en stemt af met de patiënt, diens mantelzorgers en met andere zorgprofessionals’.

Hoe de professional in GGz dat kan uitvoeren berust op twee pijlers:

Pijler 1: Gerichtheid op andere aspecten dan klinisch herstel, nl. op functioneren, op duurzaam herstel en rehabilitatie en op contextuele factoren.

Concreet betekent dit vragen aan de patiënt wat voor hem/haar de gewenste uitkomsten van de behandeling zijn, met specifieke gerichtheid op het (her)vinden van de persoonlijke identiteit en het (her)nemen van de regie op weg naar een volwaardig en zinvol leven. Thema’s die hierbij systematisch op de agenda staan zijn met vragen die zowel gaan over wenselijkheid (‘waar wil je naar toe?’) als eventuele belemmeringen om dat te bereiken: sociaal netwerk, opleiding, werk, financiële middelen, woonomstandigheden, fitheid/lichamelijke gezondheid, stigmatisering/uitsluiting en zingeving.

Sociaal netwerk: dat gaat om alle voor patiënt belangrijke relaties (familie, partner, vrienden, huisgenoten, collega’s, leidinggevenden, ed.) die wrijving geven of verloren dreigen te gaan of al zijn gegaan. Maar ook om goed lopende relaties, om te begrijpen waarom deze juist goed verlopen. Dan zijn de vragen: met wie wil de patiënt de relatie verbeteren; hoe wil hij dat vormgeven: autonoom, zelf d.m.v. gesprekken met de behandelaar, samen met de behandelaar en naaste(n)? Hierbij is belangrijk hoe dat vorm te geven: de behandelaar, de behandelaar met een cotherapeut, of inschakelen van een systeemtherapeut.

Opleiding/werk: dat betreft alles waarmee patiënt denkt een zin- en betekenisvol bestaan te kunnen leiden. Wat er nodig is aan opleidingen om dat te bereiken. Wat voor werk zou hij willen verrichten, van vrijwilligerswerk tot betaald. Bedenk daarbij dat patiënten vaak al moedeloos en gedemoraliseerd zijn. Hoop bieden (demoralisering bestrijden), kleine stappen zetten, succesjes boeken en een gewenst einddoel zijn belangrijke elementen. Op weg naar werk zijn dus veel nuttige (psychologische) stappen te nemen binnen een GGz-behandeling. Extra aandacht is nodig in tijden van economische recessie, werkeloosheid en pandemieën.

Financiën, wonen: slechte woonomstandigheden en beperkte financiële middelen kunnen duurzaam herstel in de weg staan.

Fitheid/leefstijl: een gezonde geest in een gezond lichaam; patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen hebben om talrijke redenen meer lichamelijke aandoeningen, zijn minder fit, soms door een slechte leefstijl.

Stigmatisering, uitsluiting, zingeving: uiteindelijk is de kern van bestaan het gevoel erbij te horen, mee te mogen doen, invulling te kunnen geven aan je leven.

Pijler 2: Gerichtheid op samenwerking ‘buiten de deur’

Bij alle genoemde domeinen kan de behandelaar/het behandelteam zich afvragen: wat kunnen we zelf (tot waar reiken onze mogelijkheden, kan ik iets toevoegen (innovatie) aan het huidige aanbod, vanuit het perspectief van duurzaam herstel en terugvalpreventie); voor wat schakel ik wie in (c.q. waar verwijs ik de patiënt naar toe) en hoe geef ik vorm aan samenwerking (integrale zorg; denk onder andere aan ervaringsdeskundigen, rehabilitatieprogramma’s, bedrijfsarts, leefstijlcoaches, etc.)

Bij samenwerking speelt privacywetgeving een rol. De Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) legt de verantwoordelijkheid bij de organisatie om aan te tonen dat aan de privacyregels wordt voldaan, hetgeen betekent: een belangrijke bijdrage aan de bescherming van het grondrecht van mensen op privacy. De bestaande regels over privacy worden door de AVG bevestigd en op onderdelen versterkt. De AVG-regels bestaan ook naast de huidige regels voor het beroepsgeheim. In de artseneed (link) staat prominent de geheimhoudingsplicht. Maar ook als de taak ‘het belang van de patiënt voorop te stellen, gezondheid te bevorderen en lijden te verlichten’. De hulpverlener heeft toestemming van de patiënt nodig om gegevens uit te mogen wisselen, ook via een elektronisch uitwisselingssysteem. Patiënten moeten hierover goed geïnformeerd worden. De patiënt moet wel overwogen toestemming kunnen geven en ook goed begrijpen welke informatie wordt gegeven met welk doel. Ook moet niet meer informatie worden geven dan nodig is voor het doel. Het is belangrijk om bij het delen van informatie zowel het belang van de patiënt als de wettelijke kaders zoals vastgelegd in de WGBO in acht te nemen (Zie bijvoorbeeld de KNMG richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’.

De werkgroep is van mening dat bij rehabilitatie gebruik gemaakt kan worden van kennis en methodieken die niet per se tot het domein van GGz-professional horen, waarvan hier slechts enkele voorbeelden worden genoemd:

 

Systematisch rehabilitatiegericht handelen

Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH) ondersteunt mensen met psychische en sociale kwetsbaarheid bij hun herstelproces. Patiënten werken onder meer aan het omgaan met kwetsbaarheid, het versterken van eigen kracht en van sociale netwerken en aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. Uit evaluatieonderzoek blijkt dat SRH professionals handvatten, instrumenten en een kader geeft voor het beter communiceren en samenwerken met patiënten en met collega’s. Er is na implementatie van SRH meer aandacht voor de relatie met de patiënt en diens mogelijkheden, wensen en krachten. Ook neemt de zelfredzaamheid van de patiënt toe. Patiënten zijn positief over de ondersteuning door professionals. Er zijn twee veranderingsonderzoeken gedaan naar de effecten van SRH. Daarin is aangetoond dat SRH heeft geleid tot een afname van de zorgintensiteit en van het aantal crisissituaties. De interventie Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH) is in maart 2015 erkend als Goed Onderbouwd door de erkenningscommissie Langdurige GGz.

 

Individuele rehabilitatiebenadering
De Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) richt zich op mensen met langdurige beperkingen. Het doel is hen te ondersteunen bij hun eigen participatiedoelen, zodat ze kunnen wonen, werken en sociale contacten kunnen hebben zoals zij zelf willen. Dit met zo min mogelijk professionele hulp. Professionals geven aan dat de methode houvast, duidelijkheid en verbindingen tussen verschillende gebieden biedt. Patiënten zijn over het algemeen positief over de begeleiding met IRB. Ze waarderen de aandacht voor hun eigen wensen en de bewustwording die dat bij henzelf teweegbrengt. Drie van de vier effectonderzoeken tonen aan dat de methode daadwerkelijk effect heeft. De interventie Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) is erkend als Effectief volgens sterke aanwijzingen door de Erkenningscommissie good practices langdurige GGz.

 

Liberman modules

De Liberman modules, die bij voorkeur in groepsverband worden aangeboden zijn bedoeld voor patiënten (jeugdigen en volwassenen) met ernstige psychiatrische stoornissen zoals schizofrenie, maar blijken in de praktijk ook geschikt voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De modules helpen om vaardigheden op diverse levensgebieden (weer) aan te leren en te gebruiken in het dagelijks leven. Zelfstandigheid en vertrouwen in eigen kunnen worden hierdoor vergroot. Bij de opbouw van de modules is gebruik gemaakt van de expertise uit de gedragstherapie, leertheorie en de psycho-educatie.

 

Participatiewiel

Het door Movisie ontwikkelde Participatiewiel kan als leidraad gebruikt worden voor integrale participatiebevordering. Professionals en beleidsmakers kunnen met behulp van het wiel werken vanuit wat mensen belangrijk vinden en wat hun doelen zijn, in plaats van te redeneren vanuit wetten en regels. Daarnaast laat het Participatiewiel de samenhang zien in activiteiten en wettelijke kaders die participatie bevorderen. Door die samenhang is meer ondersteuning op maat mogelijk voor mensen die een steuntje in de rug nodig hebben. Dit kan informele ondersteuning zijn en waar nodig professionele ondersteuning. De insteek is ondersteuning dichtbij, vertrouwd, laagdrempelig wat mogelijk de noodzaak van professionele ondersteuning verkleint of uitstelt.

 

I.ROC

Individual Recovery Outcome Counter is een instrument om het welbevinden van de patiënt in kaart te brengen: werken aan welbevinden, persoonlijke ontwikkeling en betekenisvol meedoen. De vragenlijst beslaat 4 gebieden (HOPE: Home, Opportunities, People en Empowerment). Er zijn 12 thema’s en bij elk thema wordt 1 vraag gesteld waarbij men terugkijkt op de afgelopen maanden en een waardering op de schaal van 1-6 geeft. Over deze score gaat de begeleider met de patiënt in gesprek om helder te krijgen waar men tevreden over is, wat men anders zou willen en/of men ondersteuning nodig heeft om de doelen te bereiken en hoe deze ondersteuning er dan uit zou moeten zien, hoe men denkt dit te kunnen bereiken. Door evaluaties krijgt de patiënt een goed zicht op zijn persoonlijke ontwikkeling en herstel.

 

Netherlands Empowerment List (NEL)

Dit is een vragenlijst die bestaat uit 40 uitspraken waar patiënten het wel of niet mee eens kunnen zijn. De uitspraken zijn ingedeeld in zes categorieën (dimensies); professionele hulp, sociale steun, eigen wijsheid, erbij horen, zelfmanagent en betrokken leefgemeenschap. De schaal is ontwikkeld met en voor volwassenen met psychiatrische beperkingen maar wordt ook gebruikt buiten de geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld bij instellingen voor daklozen, jeugdzorg, maatschappelijk werk, visuele beperkingen, verstandelijke handicaps en fysieke revalidatie. De schaal beschrijft gevoelens, competenties en acties die een weerspiegeling zijn van persoonlijke empowerment (vertrouwen en doel, zelfmanagement, verbondenheid), en de middelen ter ondersteuning van dit proces (sociale ondersteuning, professionele hulp, zorggemeenschap).

 

Patiëntenperspectief

GGz Ervaringsdeskundigheid
Ervaringsdeskundigheid is in het werkveld van de GGz steeds meer een onmisbaar aspect van herstelondersteuning in de organisatie van herstelondersteunende zorg.

Ervaringsdeskundigheid is het vermogen om op grond van eigen herstelervaring ruimte te maken voor herstel van anderen. De ervaringsdeskundige heeft het vermogen ontwikkeld om:

De eigen ervaringen met een ontwrichtende aandoening en het te boven komen ervan (herstel) in wederkerigheid in te zetten om (individuele) anderen te ondersteunen bij het vinden of maken van ruimte voor hun persoonlijk herstelproces. De inbreng van de persoonlijke dimensies van herstel onderscheidt een ervaringsdeskundige van reguliere hulpverlenende disciplines.

De eigen ervaringen van stigmatisering en empowerment in te zetten om een herstelondersteunende (maatschappelijke) omgeving en herstelondersteunende zorg te bevorderen. De beargumenteerde inbreng van deze aan den lijve ondervonden kennis voor de inrichting van herstelondersteunende zorg, is te onderscheiden van andere disciplines.

De beroepsmatige inzet van ervaringsdeskundigheid rust op:

  • Ondersteuning bij individuele herstelprocessen.
  • Inrichting van herstelondersteunende zorg.
  • Emancipatoire beïnvloeding van de maatschappelijke processen gericht op het tegengaan van stigma(tisering) en het creëren van maatschappelijke kansen.

 

HEE (herstel, empowerment, ervaringsdeskundigheid)

HEE (herstel, empowerment, ervaringsdeskundigheid) is een programma dat vanuit ervaringsdeskundig perspectief werkt aan ondersteuning bij herstel. Het programma werkt samen met mensen met ontwrichtende ervaringen om de zorg te verbeteren zodat die meer aansluit bij wat mensen nodig hebben en waar hun krachten liggen.

Ondersteuning bij herstel van ontwrichtende ervaringen is gericht op persoonlijke ontwikkeling én op het verbeteren van de maatschappelijke positie van die persoon. Empowerment, sociale inclusie en vermindering van stigma staan hierbij centraal

 

WRAP (Wellness Recovery Action Plan)

WRAP (Wellness Recovery Action Plan) is in 1997 ontwikkeld door Mary Ellen Copeland, vanuit haar ervaring met psychische ontwrichting. WRAP is een instrument voor zelfonderzoek, een toevoeging aan wat iemand al weet van zichzelf, wat werkt en wat goed doet. WRAP is voor iedereen die persoonlijke verantwoordelijkheid wil nemen voor het eigen welbevinden en erachter wil komen wat voor hem of haar werkt. WRAP werkt los van rollen en diagnostische kaders. Het is dus geen signaleringsplan of begeleidingsplan. Doel van WRAP is niet om hulpverlening of medicatie te vervangen. Vijf sleutelbegrippen zijn: hoop, persoonlijke verantwoordelijkheid, eigen ontwikkeling, opkomen voor jezelf en steun.

 

Lotgenotencontacten
De laatste jaren ontstaat er binnen de gezondheidszorg steeds meer oog voor interventies vanuit het patiëntenperspectief. Zulke interventies kunnen bijdragen aan een verbeterde gezondheid en een betere participatie van patiënten. Voorbeelden hiervan zijn patiënteneducatie, ‘patient to patient interventions’ en meer eigen inbreng van patiënten in individuele behandelingen. Een belangrijke interventie vanuit patiëntenperspectief is lotgenotencontact.

Lotgenotencontact is te omschrijven als (al dan niet georganiseerd) onderling contact tussen mensen met een vergelijkbare aandoening, hun familieleden of partners. Hoofddoelen ervan zijn onderlinge uitwisseling van ervaringskennis en het elkaar bieden van emotionele steun. Veelgenoemde achterliggende doelen zijn onder meer: grip krijgen op de ziekte en de eigen situatie, een beter zelfgevoel, ‘empowerment’ van patiënten en hun familie of partners.

Lotgenotencontact staat bij vrijwel alle patiëntenorganisaties hoog aangeschreven als een vorm van onderlinge zorg en begeleiding, die mensen helpt meer greep te krijgen op de effecten van een chronische ziekte op het dagelijks leven. De met lotgenotencontact verwante term zelfmanagement (Generieke module Zelfmanagement) scoort wat dat betreft aanzienlijk beter, terwijl er toch weinig verschil lijkt tussen lotgenotencontact en zelfmanagement; de twee vullen elkaar zelfs aan.

Lotgenoten contact wordt door patiënten vaak als waardevol ervaren; het biedt de mogelijkheid om ervaringen te delen, (h)erkenning te vinden en samen te praten over mogelijke oplossingen bij het ervaren van praktische problemen. Veel patiëntenorganisaties bieden deze vorm van ondersteuning in de vorm van zelfhulpgroepen online of face-to-face, een-op-een contact met een ervaringsdeskundige dan wel telefonisch lotgenotencontact. Ook worden er dagen georganiseerd waarop mensen met dezelfde problematiek elkaar kunnen ontmoeten en informatie kunnen krijgen over bijvoorbeeld de verschillende effectieve behandelmethodieken. Uit literatuuronderzoek blijken diverse effecten van lotgenotencontact, waaronder een significante verbetering met betrekking tot angst, stress en depressie klachten. Een toename van sociale steun en een beter begrip en acceptatie van emotionele situaties zorgt voor een afname van negatieve gevoelens. Een groter optimisme, hoop en hoger niveau van empowerment worden bewerkstelligd (Onderzoeksverslag effecten lotgenotencontact).

Stichting Borderline biedt lotgenotencontact in diverse vormen (https://stichtingborderline.nl/), net zoals Enikrecoverycollege (https://www.enikrecoverycollege.nl) en ixtanoa (https://www.ixtanoa.nl). De Stichting Borderline richt zich specifiek op mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. De genoemde voorbeelden van herstelcentra richten zich op alle patiëntengroepen binnen de GGZ.

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis blijken zowel symptomatisch, maatschappelijk als persoonlijk herstel belangrijke doelen van behandeling te vinden. Katsakou et al. (2012) deden onderzoek naar hoe mensen met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis zelf tegen herstel (‘recovery’) aankeken. Zij noemden praktische vaardigheden voor in het dagelijkse leven en werk belangrijk, naast controle over emoties en verminderen van suïcidaliteit en zelfbeschadiging, zelfacceptatie, verbeteren zelfwaardering en het verbeteren van relaties. Verder hechten zij veel waarde aan het vinden van een baan, progressie in hun carrière en het gevoel van competentie en ‘normaal’ zijn.

 

Naastbetrokkenenperspectief

Naasten zijn belangrijk en waardevol en van invloed op de mate waarin iemand succesvol zijn of haar doelen in het kader van alle aspecten van herstel kan behalen. Draagvlak en ondersteuning zijn belangrijke voorwaarden om duurzame verandering teweeg te brengen.

Onderbouwing

Herstel is volgens de Generieke module Herstelondersteuning een individueel proces waarin mensen veerkracht ontwikkelen, leren omgaan met en het leven weer oppakken na ontwrichtende ervaringen. Het gaat om herstel van identiteit, zelfbeeld, zelfvertrouwen, sociale relaties en sociale rollen die als gevolg van psychische en/of verslavingsproblemen aangetast zijn en omvat meer dan de vermindering van ziekteverschijnselen. In herstelprocessen staan de mogelijkheden en krachten van de mens centraal en hebben zij zelf de regie over hun eigen leven (link).

Belangrijke elementen van herstelprocessen zijn:

  • Verbondenheid met anderen: contact met familieleden, vrienden, collega’s en meedoen in de samenleving.
  • Hoop: doorbreken van stilstand door verkennen en oprekken van grenzen.
  • Identiteit: herdefiniëren van klachten en kwetsbaarheid en ontwikkelen van een positief zelfbeeld.
  • Betekenisgeving: toekennen van nieuwe betekenissen aan gebeurtenissen (uit het verleden) en aandacht voor zingeving.
  • Grip op het eigen leven: persoonlijke groei, opnemen van taken en rollen, keuzes kunnen maken.
  • In de Engelstalige literatuur wordt hiervoor het acroniem CHIME gebruikt, dit staat voor Connectedness, Hope, Identity, Meaning to life en Empowerment (Leamy et al., 2011).

 

In Nederland bestaan verschillende opvattingen over aspecten van herstel. In veel gevallen worden de volgende drie aspecten onderscheiden: herstel van symptomen, persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel. Sommigen voegen hier nog een aspect aan toe, zoals ‘herstel van het dagelijks leven’ of ‘functioneel herstel’, zoals Van der Stel (2015).

  • Klinisch herstel betreft het op de remissie van symptomen en zo mogelijk op genezing gerichte werk van hulpverleners (inclusief somatische, psychologische en farmacologische interventies).
  • Functioneel herstel is het herstel van psychische functies die als gevolg van de aandoening zijn verminderd of aangetast, of niet goed zijn ontwikkeld, met name de hogere, executieve functies zoals zelfbeheersing, kunnen maken van plannen, zichzelf kunnen motiveren, de zelfspraak et cetera. Aandacht voor het herstel van functies is (impliciet) een onderdeel van de drie andere aspecten of vormen van herstel; zo is herstel van functies uiteraard een aspect van een behandeling, bijvoorbeeld met geneesmiddelen. Maar herstel van de executieve functies, waardoor mensen meer greep krijgen op zichzelf en daardoor beter (met anderen) hun doelen kunnen bereiken, is veelal een lang leerproces. Aparte trainingen, met een focus op het dagelijks leven, kunnen vereist zijn. Integratie in behandel- of rehabilitatieprogramma’s is ook mogelijk. Functioneel herstel kan plaatsvinden als er van klinisch herstel geen of slechts partieel sprake is.
  • Maatschappelijk herstel betreft de verbetering van de positie van het individu op het vlak van wonen, werk, inkomen en sociale relaties. Het gaat hierbij om het benutten of vergroten van de kansen die de samenleving biedt om de autonomie te vergroten. De afname van stigmatisering en de maatschappelijke bereidheid om specifieke voorzieningen te treffen zijn hiervan belangrijke aspecten.
  • Persoonlijk herstel betreft het zélf betekenis kunnen verlenen aan datgene wat in het verleden is gebeurd en het stap voor stap meer greep krijgen op het eigen leven, in verleden, heden en toekomst. Het gaat om de eigen wil tot herstel en het zelf doelen stellen; belangrijke, zo niet essentiële voorwaarden voor herstel. Voor mensen die een langdurende aandoening hebben en het risico lopen ‘hun ziekte of hun stoornis te zijn geworden’, met andere woorden, zich te vereenzelvigen met hun ziekte, kan het vormen van een (nieuwe) identiteit belangrijk zijn, evenals een hernieuwde oriëntatie op persoonlijke en/of in de gemeenschap gekoesterde waarden. Wat voor individuen belangrijk is en wat niet, bepalen zij uiteindelijk zelf. Cruciaal is wel of ze hun intrinsieke motivatie kunnen vasthouden. Mogelijk is persoonlijk herstel de motor van het klinisch, functioneel (en maatschappelijk) herstel. Gebrek aan klinisch herstel bij een psychische stoornis hoeft persoonlijk herstel niet in de weg te staan.

Onder het begrip rehabilitatie (link) gaan verschillende visies en werkwijzen schuil die gemeenschappelijk hebben dat ze zich richten op lotsverbetering van psychosociaal kwetsbare mensen en de bevordering van maatschappelijke participatie. Psychiatrische rehabilitatie richt zich specifiek op de zorg voor patiënten met een chronische psychiatrische aandoening of mensen met langdurige of blijvende psychosociale beperkingen die samenhangen met een of meer psychiatrische aandoeningen. Rehabilitatie is niet alleen verbonden met het terrein van de (geestelijke) gezondheidszorg, maar is eveneens een benadering die van belang is in de hulp- en dienstverlening binnen andere domeinen.

Dat aan de context – het sociaal maatschappelijk domein - aandacht besteed moet worden is ook terug te vinden in tal van documenten zoals de Generieke module Herstelondersteuning en de Generieke module Samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek. Ook in de profielschets psychiater (link) wordt genoemd: ‘Aangezien psychiatrisch ziek zijn per definitie een verstoring met zich meebrengt van de verhouding tussen het individu en zijn omgeving, dient de psychiater altijd aandacht aan die omgeving te besteden. De mate waarin dat moet gebeuren hangt af van verschillende omstandigheden. Behandeling van een patiënt met een psychiatrische aandoening brengt behalve verlichting van klachten en symptomen in principe ook revalidatie van psychische functies met zich mee. Op basis daarvan is resocialisatie, d.w.z. herstel van functioneren van de patiënt in zijn omgeving een intrinsiek aspect van elke psychiatrische behandeling. Afhankelijk van de mate van autonomie van de patiënt ligt het zwaartepunt daarbij ofwel bij het handelen van de patiënt zelf ofwel bij beïnvloeding van diens omgeving. De psychiater is bekend met rehabilitatie en ‘herstel’ (recovery) als eigentijdse methodieken en visies over hoe patiënten (soms) met hun handicaps kunnen leren leven. De psychiater heeft bij langdurige ziekte oog voor existentiële vragen en is sensitief voor aspiraties en toekomstwensen van de patiënt. Hij werkt met patiënten en andere professies samen om de patiënt de beste kansen te bieden om zijn of haar eigen herstel te bevorderen.’

  1. Bateman, A. W. (2012). Treating Borderline Personality Disorder in Clinical Practice. The American Journal of Psychiatry, 169(6), 560–563.
  2. Bond, G. R., Drake, R. E., & Luciano, A. (2015). Employment and educational outcomes in early intervention programmes for early psychosis: a systematic review. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 24(5), 446–457.
  3. Bond, G. R., Drake, R. E., & Pogue, J. A. (2019). Expanding Individual Placement and Support to Populations With Conditions and Disorders Other Than Serious Mental Illness. Psychiatric Services , 70(6), 488–498.
  4. Burns, T., Catty, J., White, S., Becker, T., Koletsi, M., Fioritti, A.,... Lauber, C., & EQOLISE Group. (2009). The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia Bulletin, 35(5), 949–958.
  5. Chakhssi, F., Zoet, M., Oostendorp, J. M., Noordzij, M. L., & Sommers-Spijkerman, M. (2019). Effect of Psychotherapy for Borderline Personality Disorder on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personality Disorders, 14, 1-15.
  6. Chanen, A. M., Nicol, K., Betts, J. K., Bond, G. R., Mihalopoulos, C., Jackson, H. J.,... Killackey, E. (2020). INdividual Vocational and Educational Support Trial (INVEST). for young people with borderline personality disorder: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 21(1), 583.
  7. Cissen-van Heugten, W. H. J. M., Heijden, P. T. van der, Slaats, I., & Lagerveld S. E. (2019). Sneller herstel van arbeidsparticipatie bij samenwerking van specialistische GGz en UWV; een pilotstudie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61, 326-334.
  8. Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Robert, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, 423–431.
  9. Cuijpers, P., Smit, F., Penninx, B. W., Graaf, R. de, Have, M. ten, & Beekman, A. T. F. (2010). Economic Costs of Neuroticism - A Population-Based Study. Archives of General Psychiatry, 67(10), 1086–1093.
  10. Drake, R. E., & Bond, G. R. (2011). IPS Support Employment: A 20-Year Update. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 14(3), 155–164.
  11. Ettner, S. L., Maclean, J. C., & French, M. T. (2011). DOES HAVING A DYSFUNCTIONAL PERSONALITY HURT YOUR CAREER? AXIS II PERSONALITY DISORDERS AND LABOR MARKET OUTCOMES. Industrial Relations, 50(1), 149–173.
  12. Fortin, G., Lecomte, T., & Corbière, M. (2017). Does personality influence job acquisition and tenure in people with severe mental illness enrolled in supported employment programs? Journal of Mental Health , 26(3), 248–256.
  13. Gunderson, J. G., Stout, R. L., Sanislow, C. A., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Zanarini, M. C.,... Skodol, A. E. (2008). New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. Journal of Affective Disorders, 111(1), 40–45.
  14. Have, M. ten, Verheul, R., Kaasenbrood, A., Dorsselaer, S. van, Tuithof, M., Kleinjan, M., & Graaf, R. de (2016). Prevalence rates of borderline personality disorder symptoms: a study based on the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. BMC Psychiatry, 16, 249.
  15. Janssens KME, van Weeghel J, Dewa C, Henderson C, Mathijssen JJP, Joosen MCW, Brouwers EPM (2021). Line managers' hiring intentions regarding people with mental health problems: a cross-sectional study on workplace stigma. Occup Environ Med. 78(8):593–9.
  16. Juurlink, T. T., Have, M. ten, Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Anema, J. R., Graaf, R. de, & Beekman, A. T. F. (2018). Borderline personality symptoms and work performance: a population-based survey. BMC Psychiatry, 18(1), 202.
  17. Juurlink, T. T., Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Michon, H., Busschbach, J. T. van, Beekman, A. T. F., & Anema, J. R. (2019). Employment in Personality Disorders and the Effectiveness of Individual Placement and Support: Outcomes from a Secondary Data Analysis. Journal of Occupational Rehabilitation, 30(2), 255–262.
  18. Juurlink, T. T., Vukadin, M., Stringer, B., Westerman, M. J., Lamers, F., Anema, J. R., Beekman, A. T. F., & Marle, H. J. F. van (2019a). Barriers and facilitators to employment in borderline personality disorder: A qualitative study among patients, mental health practitioners and insurance physicians. PloS One, 14(7), e0220233.
  19. Juurlink, T. T., Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Anema, J. R., & Beekman, A. T. F. (2020). The role of borderline personality disorder symptoms on absenteeism & work performance in the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). BMC Psychiatry, 20(1), 414.
  20. Katsakou, C., Marougka, S., Barnicot, K., Savill, M., & White, H. (2012). Recovery in Borderline Personality Disorder (BPD): a qualitative study of service users' perspectives. PLoS One, 7(5), e36517.
  21. Knudsen, A. K., Skogen, J. C., Harvey, S. B., Stewart, R., Hotopf, M., & Moran, P. (2012). Personality disorders, common mental disorders and receipt of disability benefits: evidence from the British National Survey of Psychiatric Morbidity. Psychological Medicine, 42(12), 2631–2640.
  22. Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M (2011). Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry 199, 445-52.
  23. Leendertse, J. C. P., Wierdsma, A. I., van den Berg, D., Ruissen, A. M., Slade, M., Castelein, S., & Mulder, C. L. (2021). Personal Recovery in People With a Psychotic Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Associated Factors. Frontiers in Psychiatry, 12, 622628. doi:10.3389/fpsyt.2021.622628.
  24. Lugtenberg, M., Beurden, K. M. van, Brouwers, E. P. M., Terluin, B., Weeghel, J. van, Klink, J. J. L. van der & Joosen, M. C. W. (2016). Occupational physicians’ perceived barriers and suggested solutions to improve adherence to a guideline on mental health problems: analysis of a peer group training. BMC Health Services Research, 16, 271.
  25. McGurk, S. R., Mueser, K. T., Mischel, R., Adams, R., Harvey, P. D., McClure, M. M.,... Siever, L. J. (2013). Vocational functioning in schizotypal and paranoid personality disorders. Psychiatry Research, 210(2), 498–504.
  26. Merks, A. & Gillissen, R. (2005). Rehabilitatie in complexe zorgsituaties. Goes: Emergis.
  27. Nieuwenhuizen, C. van, Schene, A. H. & Koeter, M. W. J. (1998). Lancashire Kwaliteit van Leven Profiel, uitgebreide Nederlandse Versie. Amsterdam: AMC.
  28. Michon, H. W. C., Have, M. ten, Kroon, H., Weeghel, J. van, Graaf, R. de, & Schene, A. H. (2008). Mental disorders and personality traits as determinants of impaired work functioning. Psychological Medicine, 38(11), 1627–1637.
  29. Østby, K. A., Czajkowski, N., Knudsen, G. P., Ystrom, E., Gjerde, L. C., Kendler, K. S., Ørstavik, R. E., & Reichborn-Kjennerud, T. (2014). Personality disorders are important risk factors for disability pensioning. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(12), 2003–2011.
  30. Plaisier, I., Beekman, A. T. F., Graaf, R. de, Smit, J. H., Dyck, R. van, & Penninx, B. W. J. H. (2010). Work functioning in persons with depressive and anxiety disorders: the role of specific psychopathological characteristics. Journal of Affective Disorders, 125(1-3), 198–206.
  31. Rebergen, D. S., Bruinvels, D. J., Bos, C. M., Beek, A. J. van der, & Mechelen, W. van (2010). Return to work and occupational physicians’ management of common mental health problems--process evaluation of a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 36(6), 488–498.
  32. Sheehan, L., Nieweglowski, K. & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Current psychiatry reports, 18(1), 11. doi:10.1007/s11920-015-0654-1.
  33. Skodol, A. E., Pagano, M. E., Bender, D. S., Shea, M. T., Gunderson, J. G., Yen, S.,... McGlashan, T. H. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35(3), 443–451.
  34. Soeteman, D., Hakkaart-van Roijen, L., Verheul, R., & Busschbach, J. J. V. (2008). The economic burden of personality disorders in mental health care. Multicenter Study, 69(2), 259-265.
  35. Stel, J. C. van der (2015). Functioneel herstel en zelfregulatie: opgaven voor cliënten én psychiaters. Tijdschrift voor psychiatrie, 57, 815-822.
  36. Thunnissen, M. M., Duivenvoorden, H. J., Busschbach, J. van, Roijen, l. H., Tilburg, W. van, Verheul, R., & Trijsburg, W. (2009). De effectiviteit van re-integratietraining versus boostersessies na kortdurende klinische psychotherapie: een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 51, 275.
  37. Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734–750.
  38. Tyrer, P. (2014). Personality disorders in the workplace. Occupational Medicine , 64(8), 566–568.
  39. Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 717–726.
  40. Viinikainen, J., & Kokko, K. (2012). Personality traits and unemployment: Evidence from longitudinal data. Journal Of Economic Psychology, 33(6), 1204–1222.
  41. Vlasveld, M. C., Feltz-Cornelis, C. M. van der, Anema, J. R., Mechelen, W. van, Beekman, A. T. F., Marwijk, H. W. J. van, & Penninx, B. W. J. H. (2013). The associations between personality characteristics and absenteeism: a cross-sectional study in workers with and without depressive and anxiety disorders. Journal of Occupational Rehabilitation, 23(3), 309–317.
  42. Vogel, J. S., Bruins, J., Halbersma, L., Lieben, R. J., de Jong, S., van der Gaag, M., & Castelein, S. (2020). Measuring personal recovery in people with a psychotic disorder based on CHIME: A comparison of three validated measures. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 808-819.
  43. Wilken, J. P. & Duurkoop, P. (2002). Een weg naar wens; resultaten van het onderzoek. Zwolle: Zwolse Poort Yang, M., Coid, J., & Tyrer, P. (2010). Personality pathology recorded by severity: national survey. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 197(3), 193–199.
  44. Zimmerman, M., Martinez, J. H., Young, D., Chelminski, I., & Dalrymple, K. (2012). Sustained unemployment in psychiatric outpatients with bipolar depression compared to major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder. Bipolar Disorders, 14(8), 856–862.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Stichting Borderline

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.

Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

Organisatie

Naam

Voorzitter

Ellen Willemsen

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Mady Alexander

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Bas van Alphen

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Sjoerd Colijn

Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Suzanne Haeyen

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Christel Hessels

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Theo Ingenhoven

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Nienke Kool

Vereniging voor Schematherapie (VSt)

Rosi Reubsaet

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Sabine Roza

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Paul Ulrich[1]

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Rien Van

 

Leden Adviesgroep

Naam

Jan Baars

Han Berghuis

Saskia Bollen

Joost Hutsebaut

Trees Juurlink

Erwin van Meekeren

Tom Rusting

Julie Schulkens

Karin Slotema

Sjacko Sobczak

Wil Valk-Bergwerf

 

Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.

 

Methodologische ondersteuning

Functie

Naam

Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020)

Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020)

Harry Michon

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Projectassistent, Trimbos-instituut

Nelleke van Zon

 

In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.


[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.

Inbreng patiëntenperspectief

Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:

 

Module – Preventie en Vroegsignalering

Uitgangsvragen:

  • Welke specifieke gedragingen, symptomen en overige factoren hangen samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Op basis van consensus binnen de topicgroep naar aanleiding van antwoord op vraag 1: Welke groepen met een hoog risico op een persoonlijkheidsstoornis zijn er in de bevolking? M.a.w. bij welke groepen komen verhoudingsgewijs veel mensen voor die ofwel een persoonlijkheidsstoornis hebben, ofwel een verhoogde kans maken dat zij een dergelijke stoornis ontwikkelen?
  • Wat zijn beschermende factoren voor het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Wat zijn vroege verschijnselen (‘voortekenen’) van een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Christel Hessels

Module – Screening en Diagnostiek

Uitgangsvragen:

  • Welke instrumenten zijn geschikt voor een valide en betrouwbare screening op persoonlijkheidsstoornissen?
  • Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-5, kan betrouwbare en valide categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
  • Op basis van welke methoden en instrumenten kunnen diagnostische domeinen van persoonlijkheidspathologie betrouwbaar en valide worden beschreven?
  • Gelden voor bepaalde ontwikkelingsfasen van mensen (jeugdigen, adolescenten, ouderen) of andere settingen substantieel andere aanbevelingen dan voor volwassen patiënten in de reguliere GGz?
  • Gelden voor de diverse (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen substantiële verschillen op voornoemde vragen?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven / Han Berghuis

 

Module – Indicatiestelling

Uitgangsvraag:

  • Wanneer en bij welke mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis zijn psychotherapie, farmacotherapie, vaktherapieën, verpleegkundige zorg, (andere) interventies geïndiceerd?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

Module – Psychotherapie

Uitgangsvragen:

  • Welke behandelvormen en (psycho)therapieën worden aanbevolen bij persoonlijkheidsstoornissen?
  • Welke behandelvorm wordt aanbevolen voor welke specifieke types van persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Joost Hutsebaut

 

Module – Farmacotherapie

Uitgangsvraag:

  • Welke vorm van farmacotherapie wordt aanbevolen bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven

Module – Vaktherapie

Uitgangsvraag:

  • Wat is het effect van vaktherapie als behandeling van een persoonlijkheidsstoornis? Bij het beantwoorden van deze vraag maken we zo mogelijk onderscheid tussen de diverse vaktherapieën, waaronder beeldend, dans, drama, muziek en PMT.

Penvoerder:

Suzanne Haeyen

 

Module – Sociaal-psychiatrische Interventies

Uitgangsvraag:

  • Welke verpleegkundige en/of sociaal-psychiatrische zorg bevelen we aan bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Nienke Kool

Module – Herstel en Rehabilitatie

Uitgangsvraag:

  • Welke herstelgerichte en rehabilitatie benaderingen worden aanbevolen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen (waarbij inbegrepen zelfmanagement)?

Penvoerder:

Erwin van Meekeren

Module – Systeeminterventies en Naasten

Uitgangsvraag:

  • Welke systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Paul Ulrich

Module – Comorbiditeit

Uitgangsvragen:

  • Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op de behandeling van een symptoomstoornis of de persoonlijkheidsstoornis?
  • Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met zowel een persoonlijkheidsstoornis als een symptoomstoornis (comorbiditeit)?

Penvoerder:

Rien Van

Module – Organisatie van Zorg

Uitgangsvragen:

  • Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
  • Zijn er aanwijzingen voor een effectieve organisatie van zorg, inclusief samenwerkingsafspraken m.b.t. persoonlijkheidsstoornissen?
  • Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

 

Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling

Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:

  • Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
  • Inleiding
  • Wetenschappelijke onderbouwing
  • Overwegingen
  • Aanbevelingen

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Zoekstrategie en selectie van studies

Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)

Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.

Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.

Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.

 

GRADE methodiek

De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.

Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 

  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 

  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine aantallen van deelnemers aan de studie.

 

  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).

Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)

 

Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).

Grootte van het effect*

Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig

‘in vergelijking met Y’ toe)

Kwaliteit van bewijs: hoog

Groot effect

X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt [de sterfte]

X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins

X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet

Kwaliteit van bewijs: redelijk

Groot effect

X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte]

X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins

X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet

Kwaliteit van bewijs: laag

Groot effect

X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen

De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van

[de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]

 

X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt

Kwaliteit van bewijs: zeer laag

Ieder effect

De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte]

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

 

Summary of Findings (SOF) Tabellen

In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.

 

Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel

CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder

Uitkomsten

Aantal deelnemers (studies)
Follow up

Certainty of the evidence
(GRADE)

Relatief effect
(95% CI)

Absolute effecten

Risico met TAU

Risico verschil met CGT

Verbale agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 1.25
(0.40 tot 3.94)

630 per 1.000

50 meer per 1.000
(225 minder tot 240 meer)

Fysieke agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 0.92
(0.28 tot 3.07)

296 per 1.000

17 minder per 1.000
(191 minder tot 268 meer)

Sociaal functioneren (CM)

83
deelnemers
(x studies)

ÅÅ¡¡a,b

-

The mean sociaal functioneren was 0.16

MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger)

Redenen voor downgrading:

a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008

b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)

 

Forest Plots

Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).

 

Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU

T4

Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).

 

AMSTAR beoordeling van systematische reviews

Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.

 

Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevant zijn van het effect

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken / therapieën
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie
  • Verwachte tijdsbesparing
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid / aanwezigheid van faciliteiten en medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het zorgproces en/of in de organisatie / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde vorm van diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).

 

Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Referenties

  • Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
  • Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
  • Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
  • Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
  • Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Systeeminterventies en naasten