Stap 1: Spreekuur operateur

Laatst beoordeeld: 02-07-2020

Uitgangsvraag

  1. Wat dient er tijdens het spreekuur van de operateur geregeld te worden en waarom?
  2. Welke informatie moet er tijdens het spreekuur van de operateur uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd worden om de veiligheid van de patiënt perioperatief te bewaken/vergroten?
  3. Wie is waarvoor verantwoordelijk tijdens het spreekuur van de operateur?

Aanbeveling

1.1 Overdracht

Overdracht van verwijzer (bijvoorbeeld huisarts) naar specialist

De overdracht tussen verwijzer en specialist vindt plaats conform de HASP richtlijn (Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist). Hierbij worden minimaal de volgende aspecten beschreven in de verwijzing:

  • reden van verwijzing;
  • relevante voorgeschiedenis;
  • medicatie;
  • allergieën;
  • bijzonderheden.

 

Overdracht tussen de artsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants in de instelling

Leg ten minste de volgende informatie vast:

  • Naam indicatiesteller.
  • Naam supervisor.*
  • Operatie-indicatie.
  • Besproken behandelopties en eventuele behandelbeperkingen.
  • Informatie met betrekking tot operatie en opname:
    • type operatie;
    • voorkeur voor type anesthesie (indien meerdere opties mogelijk);
    • te verrichten consultaties vóór operatie: aangevraagd, reden, welk specialisme:*
    • staken, starten of wijzigen van medicatie vóór operatie (denk hierbij aan antibioticaprofylaxe en antistollingsmedicatie);*
    • specifieke maatregelen voor het per- en postoperatieve traject (bijvoorbeeld specifieke operateur, aanwezigheid van implantaten, specifieke maatregelen van belang voor anesthesioloog (bijvoorbeeld extreme Trendelenburg positie, specifieke voorkeuren van patiënt, IC-opname).

* indien van toepassing

 

Overdracht van specialist naar verwijzer

Deze overdracht dient bij voorkeur plaats te vinden conform de HASP richtlijn (Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist). De indicatiesteller stelt de verwijzer reeds op te hoogte van de geplande operatie vóórdat deze heeft plaatsgevonden.

 

Verantwoordelijk: operateur

 

1.2 Taakherschikking

  • De indicatiesteller (indien geen medisch specialist) vergewist zich ervan dat de patiënt weet wat de functie is van degene die voor hem/haar zit.
  • Noteer wie de verantwoordelijke supervisor is.

 

Verantwoordelijk: operateur

 

1.3 Samen beslissen en informatie voor de patiënt

  • Volg de wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) omtrent de informatieplicht naar de patiënt en toestemming (Art. 7:448-52 en 465 BW). Houdt rekening met de wettelijke bepalingen voor minderjarigen en meerderjarige patiënten die niet in staat kunnen worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.
  • Beslis samen met de patiënt over de operatie en eventuele alternatieve mogelijkheden, noteer dit in het patiëntendossier en zorg voor beschikbaarheid van schriftelijke of digitale informatie, zodat de patiënt en/of naaste(n) dit op een later moment nog kunnen nalezen.
  • Informeer de patiënt in het preoperatieve traject over het postoperatieve traject (inclusief leefregels), zodat duidelijk is welke hulp eventueel ingeschakeld moet worden om de overgang van de instelling naar revalidatie thuis te optimaliseren.
  • Indien er een kans is dat gezien de gezondheidstoestand van de patiënt dan wel de aard van de operatie een risico is (bijvoorbeeld >1%) om in een reanimatie setting te komen, bespreek dit expliciet met de patiënt en leg vast wat diens wensen zijn.
  • Het dient voor alle betrokken zorgverleners in het perioperatief traject duidelijk te zijn wat de wensen zijn van de patiënt ten aanzien van een eventuele reanimatie of behandelbeperkingen, indien de patiënt daar een duidelijke keuze in heeft gemaakt, en welk beleid hieromtrent is afgesproken.

 

Verantwoordelijk: operateur

 

Wat zijn de wijzigingen in stap 1 ten opzichte van de vorige richtlijn?

  • Er is explicieter aandacht voor taakherschikking.
  • Er is explicieter aandacht voor ‘samen beslissen’.
  • Niet-reanimeren gesprek bij risico ingrepen is toegevoegd.

Overwegingen

Vanwege de aard van deze richtlijn is er geen sprake van conclusies op basis van wetenschappelijke literatuur. De aanbevelingen zijn gebaseerd op bestaande wet- en regelgeving, bestaand beleid en expert opinion.

 

Overdracht van informatie

De richtlijn HASP beschrijft waaraan de overdracht tussen huisarts en specialist moet voldoen. Voor overdracht van medicatiegegevens is de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2019) leidend.

 

Een consult waar de indicatie tot een operatie besproken wordt kan alleen zorgvuldig gedaan worden als er voldoende informatie beschikbaar is. Vervolgens moet de anesthesioloog tijdens de preoperatieve evaluatie voldoende informatie tot zijn/haar beschikking hebben om een zorgvuldige afweging te maken van het operatierisico en om eventuele risicobeperkende maatregelen in te kunnen zetten.

 

Ook wanneer de indicatiesteller niet dezelfde persoon is als de operateur is het van groot belang om een zorgvuldige documentatie te voeren waarbij het de operateur duidelijk is dat alle risico’s besproken zijn en patiënt op de hoogte is van eventuele keuzes die gedurende de operatie pas genomen kunnen worden. Een preoperatief (telefonisch) gesprek tussen patiënt en operateur (indien dit niet dezelfde persoon is als de indicatiesteller) kan behulpzaam zijn om de geplande operatie en de verwachtingen rond de operatie op elkaar af te stemmen.

 

Taakherschikking

Er zijn tegenwoordig meerdere zorgverleners die een indicatie tot operatie kunnen stellen. Naast de medisch specialist (in opleiding), onder andere de Physician Assistant (PA) en de verpleegkundig specialist (VS). Deze zorgverleners zijn goed in staat om een (afgebakend) deel van het werk van de medisch specialist over te nemen. Er moeten in de instelling heldere afspraken zijn tussen de betrokken professionals over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden.

 

Samen beslissen en informatie aan de patiënt

Doel van ‘samen beslissen’ is dat de patiënt geïnformeerd wordt over de verschillende mogelijkheden inclusief de voor- en nadelen hiervan, de voorkeuren van de patiënt worden besproken, en dat de patiënt samen met zijn/haar arts beslist wat de beste zorg is (Visiedocument Samen beslissen, 2019).

 

In de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) (Art. 7:448 BW) is daarnaast wettelijk vastgelegd dat de patiënt goed geïnformeerd moet zijn over zijn/haar behandeling. In het geval van behandeling van minderjarigen (≤16 jaar) en wilsonbekwamen gelden bovendien specifieke richtlijnen omtrent informatievoorziening. Zowel voor volwassenen als voor kinderen zijn er ‘3 goede vragen’ ontwikkeld die kunnen ondersteunen bij het goed informeren van de patiënt en zijn/haar naasten en het bespreken van de voorkeuren van de patiënt. De ‘3 goede vragen’ zijn:

  • Wat zijn mijn mogelijkheden?
  • Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
  • Wat betekent dat in mijn situatie?

Omdat mondelinge informatie vaak niet beklijft heeft het sterke voorkeur om schriftelijke of digitale informatie mee te geven zodat patiënten en hun naasten dit op een ander moment nog een keer kunnen nalezen.

 

In het preoperatieve gesprek dienen het te verwachten postoperatieve herstel en leefregels besproken te worden.

 

Informed Consent

De zorgverlener is wettelijk verplicht om toestemming te vragen voor een medische behandeling. Dit is vastgelegd in de WGBO (Art. 7:448-52 en 465 BW). Een medische behandeling kan daarom alleen uitgevoerd worden met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt of wettelijk vertegenwoordiger (indien niet wilsbekwaam). Ook ten aanzien van informed consent gelden er specifieke regels voor minderjarigen en wilsonbekwamen. Deze zijn onder andere weergegeven in de brochure ‘Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten’ van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

De inhoud van het informed consent staat ook in de WGBO:

  1. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
  2. de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
  3. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
  4. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.

In de spoedsetting wordt waar mogelijk ook informed consent verkregen, zie aanbevelingen in https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/beleid_rondom_spoedoperaties/communicatie_rondom_spoedoperaties.html

 

Reanimatie en behandelbeperkingen

Indien er een kans is dat er, gezien de gezondheidstoestand van de patiënt dan wel de aard van de operatie, een risico (bijvoorbeeld > 1%) is om in een reanimatiesetting te komen dient dit expliciet met de patiënt besproken te worden en vastgelegd te worden wat diens wensen zijn.

Het dient voor alle betrokken zorgverleners in het perioperatief traject duidelijk te zijn wat de wensen zijn van de patiënt ten aanzien van een eventuele reanimatie of behandelbeperkingen, indien de patiënt daar een duidelijke keuze in heeft gemaakt, en welk beleid hieromtrent is afgesproken.

Inleiding

Het perioperatieve traject start in feite al als er in de spreekkamer overeenstemming bereikt wordt met de patiënt over de wens/noodzaak tot een operatie, vandaar dat ook deze stap is opgenomen in deze richtlijn. In deze richtlijn zullen de volgende aspecten besproken worden die een relatie hebben met het (eerste) contact op het spreekuur:

  • Overdracht van informatie.
  • Taakherschikking.
  • Samen beslissen en informatie voor de patiënt.

Zoeken en selecteren

Niet van toepassing, er is besloten geen systematische literatuuranalyse uit te voeren voor deze stap vanwege het procesmatige karakter.

Referenties

  1. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Specialist) (https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/hasp_boek_11_dec_2017_web.pdf.
  2. 3goedevragen.nl.
  3. Kinderen, ouders en patiënten rechten’ van de Patiëntenfederatie Nederland.
  4. (https://www.patientenfederatie.nl/Documenten/producten/informatiekaart/kinderen_hun_ouders_en_patintenrechten_54-9.pdf).
  5. https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/taakherschikking.htm, geraadpleegd 4-6-2019.
  6. Burgerlijk Wetboek Boek. WGBO: http://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2018-07-28#Boek7_Titeldeel7_Afdeling5 . Art. 7:448-52 en 465 BW.
  7. Federatie Medisch Specialisten. Visiedocument Samen beslissen, 2019.
  8. Multidisciplinaire richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2019

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-07-2020

Laatst geautoriseerd : 02-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zijn beide regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijken op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Stap 1. Spreekuur operateur

NVvH en NVA

2020

2025

Elke 5 jaar

NVvH en NVA

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt het bevorderen van veilige zorg rondom alle perioperatieve trajecten (interventies waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt), waarbij de patiënt die dit traject doorloopt centraal staat. Het doel van de richtlijn is het optimaal laten verlopen van het pre-, per- en postoperatieve traject van de patiënt. De focus van de richtlijn is patiëntveiligheid en de inrichting en afstemming van het perioperatief traject.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een interventie moeten ondergaan waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een interventie moeten ondergaan waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg, werkzaam in het Sint Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVvH (voorzitter)
  • Prof. Dr. L. P.H.J. Aarts, anesthesioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVA (voorzitter)
  • Dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis te Rotterdam, NVA
  • Dr. M.J. van der Laan, vaatchirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Groningen en Ommelander Ziekenhuis te Groningen, NVvH
  • R. Kranenburg/ R. Lammers/ K. Spijkers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. R.A.F. de Lind van Wijngaarden, Cardio-thoracaal chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVT
  • Dr. J.H. Becker, gynaecoloog, werkzaam in het Sint Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVOG
  • Drs. R.C.M. Maatman, oogarts, werkzaam in het Alrijne ziekenhuis, NOG
  • Drs. F.H.J. van Loon, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVAM
  • Dr. J. Th. Schmidt, kno-arts, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVKNO
  • Dr. N. Kort, orthopedisch chirurg, CortoClinics te Schijndel, NOV
  • Drs. I.H. Hoekstra, uroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis, NVU
  • Drs. R. de Boer, neurochirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en Spaarnegasthuis, NVvN
  • N. Dreessen, kwaliteitsfunctionaris, werkzaam in het Zuyderland MC te Heerlen/ Geleen, LVvO

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

 

Overige stakeholders

Overige beroepsgroepen en stakeholders zijn op meerdere momenten betrokken geweest bij het richtlijnontwikkeltraject. Bij aanvang van het traject is er een knelpunteninventarisatie uitgevoerd, zoals hieronder beschreven. Voorafgaand aan de commentaarfase heeft er een tweede invitational conference plaatsgevonden om over de voorlopige inhoud van de richtlijn te discussiëren. Hierbij is input verkregen van de overige stakeholders over de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige richtlijnen en zijn missende onderwerpen besproken (zie verslag van deze bijeenkomst in aanverwant product).

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

R. Kranenburg/ R. Lammers/ K. Spijkers

Beleidsmedewerker(s) Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen actie

R. de Lind van Wijngaarden

Cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

-Commissie Interne Audit LUMC, onbetaald.

Geen

Geen actie

R. van Loon

Klinisch epidemioloog/ anesthesiemedewerker
Catharina Ziekenhuis Eindhoven
Docent HBOV-t (uitstroom anesthesiemedewerker)
Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid Eindhoven

-Bestuurslid, aandachtsgebied onderwijs
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM)
Onbetaalde functie

Geen

Geen actie

J. Schmidt

KNO Arts Amstelland ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

M. Maatman

Oogarts in Alrijne

-Lid bestuur oogheelkunde

Sporadisch adviescommissie -Bayer / Eylea laatste keer was in december 2016

Geen

Geen actie

N. Dreessen

Kwaliteitsfunctionaris Zuyderland MC

Bestuurslid LVO (onbetaald)

Geen

Geen actie

M. Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis en Centrum voor bijzondere tandheelkunde Midden Brabant, plaatsvervangend opleider

Geen

Geen

Geen actie

P. Go

Chirurg st. Antonius ziekenhuis Nieuwegein

Voorzitter medische staf, vergoeding ziekenhuis

Geen

Geen actie

N. Kort

Orthopedisch chirurg CortoClinics, Schijndel (privékliniek voor heup en knieprothesiologie)

 

 

 

Betaald:
-Consultant Zimmer-Biomet met betrekking tot digitale planning prothesiologie
-Consultant Bodycad met betrekking tot ontwikkelen patiënt specifieke knieprothese

Onbetaald:
-Lid van de kwaliteit commissie van de Nederlandse Orthopeden Vereniging
-Organisator IMUKA congres
-Lid van het wetenschap Committee ESSKA Congres 2018
-Vice Voorzitter European Knee Associates, onderdeel ESSKA
-Lid van de Educatie Commissie van ESSKA

Geen

Geen actie

L. Aarts

Afdelingshoofd Anesthesiologie LUMC

Geen betaalde nevenfuncties

Geen

Geen actie

M. van der Laan

Vaatchirurg, UMCG, Groningen

Geen

Geen

Geen actie

J. Becker

Gynaecoloog

Medisch hoofd afdeling Geboortezorg St Antonius ziekenhuis

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Voorzitter beroepsbelangen commissie NVOG

Geen

Geen actie

R. de Boer

Neurochirurg LUMC en Spaarnegasthuis

Geen

Geen

Geen actie

I. Hoekstra

Uroloog, werkgever MSBD (Maatschap Diakonessenhuis Utrecht); tot 1 juli 2018 daarna gepensioneerd

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep en een patiënten-enquête. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NVvH, NVA, NVVC, IGJ, NVKG, NVKF, NVDK, KNMP, NOV, Patiëntenfederatie Nederland, NVvP, NVVR, BRV, NVT, VHIG, V&VN, NVZA, NVZ, NVK, NVAM, NFU, NVKNO, LVO, NAPA, NVIC, NVU, NOG, Zorginstituut Nederland via een enquête en een invitational conference. Een aparte patiënten-enquête is afgenomen door Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de enquêtes en invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten. In de eerste fase van het richtlijnontwikkeltraject is een vertegenwoordiger van de IGJ eenmalig bij de werkgroepvergadering geweest om een aantal knelpunten toe te lichten vanuit het perspectief van de IGJ.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn. De werkgroep stelt voor de bestaande indicator uit de Basisset Medisch Specialistische Zorg, 2019 (1.1.3. Indicator Time-out, percentage juist uitgevoerde stopmomenten) te handhaven. De time-out blijft het belangrijkste stopmoment in het perioperatieve traject.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes worden vermeld in de aanverwante producten bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.