Preoperatieve plaatjesfunctietest
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een preoperatieve plaatjesfunctietest voor trombocyten aggregatie remmers (de P2Y12 receptor remmers) ten opzichte van het gebruik van standaard wachttijden bij patiënten die cardiochirurgie ondergaan?
Aanbeveling
Voer geen plaatjesfunctietest uit voorafgaand aan een cardiochirurgische ingreep om de tijd tot operatie te optimaliseren/verkorten.
Hanteer de standaard wachttijd voor electieve cardiochirurgie bij patiënten die P2Y12 remmers gebruiken, zie hiervoor ook de richtlijn antitrombotisch beleid.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn op dit moment CE gemarkeerde testen beschikbaar die de mate van remming van de bloedplaatjes in kunnen schatten en alle testen hebben een iets ander meetprincipe en vereisen een andere bloedafname buis. Dit soort laboratoriumtesten worden bloedplaatjes functie testen genoemd (PFT) en deze testen worden door verschillende bedrijven op de markt gebracht. Deze testen, te verrichten door de afname van een buisje bloed, zouden in het meest ideale geval, het meest optimale (en veilige moment) kunnen inschatten waarop de ingreep plaats kan vinden.
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen het verrichten van een preoperatieve plaatjes functie test versus geen preoperatieve plaatjes functie test (standaard zorg) in volwassen patiënten die een P2Y12 remmer gebruiken en hartchirurgie ondergaan. Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden die deze vergelijking hebben onderzocht.
Er werd slechts een RCT gevonden die de PICO benaderde maar waarbij de interventie arm ook andere testen bevatten (Agarwal, 2015). Daarnaast werd er één niet gerandomiseerd observationeel onderzoek gevonden dat voldoet aan de PICO, maar wat naast de observationele studieopzet alleen off-pump kransslagader bypassoperatie (OPCABG) patiënten betrof (Brizzio, 2012). Deze beide studies zijn niet betrokken in een aanbeveling wegens afwijkende onderzoeksvraag en/of patiënten selectiecriteria en/of afwijkend studie design.
Naast deze studies zijn er veel observationele studies beschikbaar waarbij werd onderzocht en aangetoond dat PFT het gebruik van P2Y12 remmers kunnen detecteren. Er blijkt variatie tussen patiënten en tussen PFT-uitslagen te zijn wat leidt tot verschillende afkapwaarden. Per studie wordt meestal een soort/merk PFT gebruikt. Wereldwijd zijn meerdere soorten PFTs voor deze toepassing op de markt en studies bij de cardiologie (post-PCI) laten zien dat je per PFT verschillende uitslagen t.a.v. de therapeutische range kunt krijgen bij een en dezelfde patiënt. De meest gebruikte PFT die in Nederland worden onderzocht en gebruikt voor verschillende indicaties zijn: Verify Now, Multiplate, PFA-200, Rotem-Platelet en TEG-Platelet Mapping. Deze testen hebben verschillende testprincipes en andere uitslag-maten. De afkapwaarden voor te sterke werking van de bloedplaatjes (Low on Treatment Platelet Reactivity), werking binnen de te verwachten therapeutisch range en een waarde die vergelijkbaar is met gezonde vrijwilligers (normale werking van de bloedplaatjes, maar High on Treatemnt Platelet Reactivity voor patienten op P2Y12 remmers) zijn voor elk van de genoemde testen anders. Op dit moment zijn er onvoldoende gedegen onderzoeksresultaten bij welke PFT welke afkapwaarde gelden om het besluit tot een veilig optimale timing van een ingreep te bepalen bij cardio chirurgische ingrepen.
Om deze manier van optimale timing toe te passen zijn duidelijke afkapwaardes nodig per soort PFT test die beschikbaar zijn en vervolgens studies die laten zien dat die leidt tot een veiligere en mogelijk snellere timing van de ingreep. Deze studies, gericht op het optimale moment tot ingrijpen, zijn op dit moment nog niet beschikbaar waardoor we adviseren om de huidige werkwijze te handhaven zoals beschreven in de richtlijn antitrombotisch beleid.
Op basis van de bestaande literatuur is er onvoldoende onderbouwing om een aanbeveling te geven of het mogelijk is om met een PFT de tijd tot een cardiochirurgische ingreep te kunnen optimaliseren en/of verkorten. De huidige werkwijze blijft hierbij ongewijzigd. Hier ligt dus een kennislacune.
De richtlijn antitrombotisch beleid en de EACTA richtlijn 2018 (Boer, 2018) geven een indicatie voor de wachttijden tot ingreepvoor de verschillende P2Y12 remmers.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bied patiënten en hun naasten begrijpelijke informatie over de operatie, de bijbehorende risico’s en de benodigde medicatie. Geef aan hoe en met wie zij contact kunnen opnemen bij eventuele vragen of complicaties. Voor patiënten die trombocyten (bloedplaatjes) aggregatie remmers (P2Y12) gebruiken is het van belang dat hun ingreep op het meest veilige moment en met het laagste risico op bloedingscomplicaties kan plaatsvinden zonder onnodig uitstel. Het gebruik van P2Y12 remmers is enerzijds beschermend tegen stolselvervorming in onder andere de bloedvaten van het hart maar verhoogd anderzijds het risico op bloedingen bij complexe ingrepen zoals hartchirurgie. Voor de drie P2Y12 remmers die nu op de markt zijn (clopidogrel, ticagrelor en prasugel) gelden wachttijden (variërend van drie tot zeven dagen) alvorens een ingreep veilig te kunnen uitvoeren. Indien de ingreep niet kan wachten (spoed) zullen er voor de operatie maatregelen plaatsvinden om onnodig bloedverlies te voorkomen. Zowel de wachttijd tot aan de operatie als ook de maatregelen voor de operatie (bv door het toedienen van verse bloedplaatjes of rode bloedcellen) zijn niet zonder risico.
Kosten (middelenbeslag)
Bloedplaatjes functie testen (PFT) hebben integrale kostprijzen die variëren van €75 tot €125 per test. Voor sommige patiënten zal de wachttijd (zie Tabel 1) mogelijk korter zijn door individuele verschillen in werking van de P2Y12 remmers. Een betrouwbare en klinische gevalideerde PFT test zou per individuele patiënt het veilige moment voor de ingreep kunnen aanduiden. Daarnaast zou een PFT test bij peri- of postoperatief bloedverlies behulpzaam kunnen zijn voor het inzetten van de juiste interventie (transfusies, stollingsfactoren, trombocyten, plasma etc.). Hiermee is mogelijk de toepassing van PFT testen kosten-effectief en kan potentieel tot een reductie complicaties kunnen leiden. Dit is echter nog niet middels een (kosteneffectiviteit) studie onderzocht.
Er is een enquête uitgezet bij de Nederlandse hartchirurgische centra ten aanzien van het gebruik van plaatjesfunctietest. In totaal zijn zestien hartchirurgische centra aangeschreven. Anesthesiologen uit veertien centra hebben gereageerd. Twee daarvan zijn anoniem ingevuld, waardoor niet te herleiden is vanuit welk centrum de enquête is ingevuld. Met betrekking tot het gebruik van PFT is de respondenten gevraagd of de functie van de trombocyten van patiënten preoperatief onderzocht wordt. In twee van de veertien centra wordt functie van de trombocyten preoperatief onderzocht. Eén van deze twee centra gaf aan dat de functie van de trombocyten wordt onderzocht bij patiënten die duale antiplaatjes therapie gebruiken (maar waarbij onbekend is wat ze gebruiken). Het andere centrum dat aangaf preoperatief trombocyten functie te onderzoeken, heeft niet ingevuld bij welke patiënten dit onderzocht wordt. In één centrum wordt de trombocyten functie in studieverband bekeken, maar het is onbekend bij welke patiënten dit gebeurt. Naast de drie centra die aangeven preoperatief trombocyten functie te onderzoeken, heeft één centrum aangegeven dit niet pre-, maar postoperatief te onderzoeken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het ontbreekt aan prospectieve gerandomiseerde studies die dit voor de verschillende beschikbare PFT testen onderzocht hebben. Voor het uitvoeren van een PFT (point of care (POCT) of op een centraal laboratorium) is bekwaamheid nodig. Het aantal testen per jaar bepaalt vaak de kosten, de kwaliteit van de uitvoering, de ervaring met de test en de interpretatie van de uitslagen.
Op dit moment is er onvoldoende bewijs en informatie om een PFT voorafgaande aan een cardio chirurgische ingreep uit te voeren om de operatietijd te optimaliseren /verkorten. De werkgroep raadt het standaard uitvoeren van een PFT voorafgaand aan een chirurgische ingreep dan ook af.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op dit moment is er onvoldoende bewijs en informatie om een PFT voorafgaande aan een cardio chirurgische ingreep uit te voeren om de operatietijd te optimaliseren /verkorten.
Onderbouwing
Achtergrond
P2Y12 remmers zijn trombocyten aggregatie remmers (TARs) en remmen selectief en irreversibel (clopidogrel en prasugrel) of reversibel (ticagrelor) de P2Y12 (ADP (adenosinedifosfaat)-receptor) van trombocyten. De P2Y12-afhankelijke (ADP) plaatjesactivatie en -aggregatie wordt hierdoor afgeremd en/of voorkomen.
Het peri-procedureel beleid bij P2Y12-TARS wordt beschreven in de richtlijn antitrombotisch beleid en adviseert over de duur van het stoppen en hervatten van deze medicatie rondom ingrepen.
De huidige richtlijnen zijn niet duidelijk en/of specifiek genoeg over het onderwerp: hoe kunnen plaatjesfunctietesten (PFT) worden toegepast om het meest optimale tijdstip van een cardio-chirurgische ingreep te bepalen ten opzichte van de standaard wachttijd na het stoppen van plaatjesremmers.
Tabel 1 toont een samenvatting van huidige internationale richtlijnen ten aanzien van de standaard wachttijden en de mogelijkheid van een het gebruik van een PFT om de wachttijd bij te stellen). Onze NLse richtlijn bevat geen adviezen voor deze indicatie voor het uitvoeren van PFTs.
De werkgroep beoogt in deze module, op basis van de huidige beschikbare literatuur, een protocol met adviezen rondom verschillende plaatjesfunctietesten op te stellen om de optimale timing van een cardiochirurgische ingreep te bepalen. Hierbij wordt bekeken of PFT testen bij P2Y12 remmers gebruik leidt tot een kortere wachttijd of een reductie in nadelige uitkomsten/ complicaties in vergelijking met de standaard wachttijden.
Tabel 1: Internationale richtlijn adviezen voor timing en wachttijden cardiochirurgische ingreep en gebruik van plaatjesfunctietesten
|
Guideline |
Elective CABG/CTS |
Urgent CABG/CTS |
PFT-based decision on delay |
|
Society of Thoracic Surgeons (STS) 2012 (Ferraris, 2012) |
P2Y12 a few days |
P2Y12 1-2 days |
Reasonable |
|
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2014 (Amsterdam, 2014) |
Clopidogrel 5 days Ticagrelor 5 days Prasugrel 7 days |
Clopidogrel 24 hrs Ticagrelor 24 hrs |
- |
|
EACTS/EACTA 2018 (Boer, 2018) ESC/EACTS 2018 (Valgimigli, 2017) |
Clopidogrel 5 days Ticagrelor 3 days Prasugrel 7 days |
|
May be considered |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of using a preoperative platelet function test versus not using a preoperative platelet function test on standard waiting time in adult patients undergoing cardiac surgery?
| P: | Adult patients undergoing cardiac surgery |
| I: | Preoperative platelet function test |
| C: | No preoperative platelet function test (standard waiting times) |
| O: | Waiting time until surgery, platelet function test result number of patients transfused, blood product consumption*, postoperative blood loss, re-thoracotomy, mortality |
*blood products are defined as: red blood cells concentrates (RBC), platelet concentrates (PC)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered number of patients transfused and blood product consumption as critical outcome measures for decision making; and waiting time until surgery, platelet function test result, postoperative blood loss, re-thoracotomy, and mortality as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
-
Number of patients transfused: red blood cells, platelets
-
Blood product consumption: red blood cells, platelets
-
Platelet function test (PFT) results: low on-treatment platelet reactivity (LTPR), reactivity in excepted therapeutic range, high-on treatment platelet reactivity (HTPR)
A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference.
-
Number of patients transfused: 10% (RR < 0.9 and RR > 1.1)
-
Blood product consumption: 1 RBC or PC
-
Mortality: 10% (RR < 0.9 and RR > 1.1)
-
Re-thoracotomy: 25% (RR < 0.8 and RR > 1.25)
-
Postoperative blood loss: 250 ml
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 19-10-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 310 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews or RCT’s comparing the use of a preoperative platelet function test versus not using a preoperative platelet function test in adult patients undergoing cardiac surgery. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Agarwal S, Johnson RI, Shaw M. Preoperative point-of-care platelet function testing in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Apr;29(2):333-41. doi: 10.1053/j.jvca.2014.06.025. Epub 2014 Nov 1. PMID: 25440634.
- Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-e228. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. Epub 2014 Sep 23. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):2713-4. Dosage error in article text. PMID: 25260718.
- Brizzio ME, Shaw RE, Bosticco B, Collins M, Grau JB, Mak AW, Zapolanski A. Use of an objective tool to assess platelet inhibition prior to off-pump coronary surgery to reduce blood usage. J Invasive Cardiol. 2012 Feb;24(2):49-52. PMID: 22294531.
- Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, Song HK, Rosengart T, Reece TB, Mazer CD, Bridges CR, Despotis GJ, Jointer K, Clough ER; Society of Thoracic Surgeons. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. Ann Thorac Surg. 2012 Nov;94(5):1761-81. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.07.086. PMID: 23098967.
- Task Force on Patient Blood Management for Adult Cardiac Surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA); Boer C, Meesters MI, Milojevic M, Benedetto U, Bolliger D, von Heymann C, Jeppsson A, Koster A, Osnabrugge RL, Ranucci M, Ravn HB, Vonk ABA, Wahba A, Pagano D. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):88-120. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.026. Epub 2017 Sep 30. PMID: 29029990.
- Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. PMID: 28886622.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Ranucci M, Baryshnikova E, Pistuddi V, Menicanti L, Frigiola A; Surgical and Clinical Outcome REsearch (SCORE) Group. The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017 Feb 1;24(2):196-202. doi: 10.1093/icvts/ivw339. PMID: 27756812. |
Wrong study design |
|
Agarwal S, Johnson RI, Shaw M. Preoperative point-of-care platelet function testing in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015 Apr;29(2):333-41. doi: 10.1053/j.jvca.2014.06.025. Epub 2014 Nov 1. PMID: 25440634. |
Not conform PICO: wrong intervention (PFT + TEG) |
|
Brizzio ME, Shaw RE, Bosticco B, Collins M, Grau JB, Mak AW, Zapolanski A. Use of an objective tool to assess platelet inhibition prior to off-pump coronary surgery to reduce blood usage. J Invasive Cardiol. 2012 Feb;24(2):49-52. PMID: 22294531. |
Conform PICO but wrong study design (observational) and target group (only off pump CABG) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-07-2024
Laatst geautoriseerd : 05-07-2024
Geplande herbeoordeling : 01-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom perioperatief bloed- en (anti)stollingsmanagement voor patiënten die cardiochirurgie ondergaan.
Werkgroep
- Dr. M. (Maarten) ter Horst (voorzitter), NVA, anesthesioloog, Erasmus MC
- Drs. J.M.A.A. (Joost) van der Maaten, NVA, anesthesioloog, UMC Groningen
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, NVT, cardiothoracaal Chirurg, Amsterdam UMC
- Drs. E.J. (Edgar) Daeter, NVT, cardiothoracaal chirurg, St. Antonius Ziekenhuis
- Dr. R.I. (Rick) Meijer, NIV/NVIVG, internist, Radboud UMC
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, NIV, internist, HagaZiekenhuis
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, NIV, internist, Erasmus MC
- Prof. dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, NVIC, intensivist, Amsterdam UMC
- Prof. dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, NVKC, laboratoriumspecialist klinische chemie, Maastricht UMC
- Dr. N.R. (Nick) Bijsterveld, NVVC, cardioloog, Amsterdam UMC
- Dr. N. (Nienke) van Rein, NVZA, ziekenhuisapotheker, Leiden UMC
- I.G.J. (Ilse) Verstraaten, MSc, beleidsmedewerker Harteraad
Klankbordgroep
- Drs. K. (Karin) Gorter, NeSECC, klinisch perfusionist, UMC Utrecht
- Drs. A.R. (Arnold) van Oostrum, NeSECC, klinisch perfusionist, OLVG
- Dr. A.J. (Sander) Spanjersberg, NVA, cardioanesthesioloog, Isala Zwolle
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, NIV, internist, Erasmus Medisch Centrum
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts-van de Putte, adviseur Kennisinstituut
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
ter Horst |
Anesthesioloog (Erasmus MC) |
Bestuurslid sectie cardio-anesthesiologie niet betaald Lid van de Landelijke gebruikersraad van Sanquin namens de NVA niet betaald Lid Leidraad EHH, CCU, ICCU gecoördineerd door kennisinstituut niet betaald lid EACTAIC subcommissie TEE niet betaald |
- Presentatie over eigen onderzoek CLS-Behring over ROTEM (verkoop fibrinogeen) (betaling aan het ziekenhuis, betaling voor tijd), hebben geen invloed op wat er verteld wordt. - Verricht onderzoek naar vermindering van bloedproducten verbruik bij cardiochirurgie: recent artikel over dit onderwerp gepubliceerd. Als er intellectueel belang is dan is dit minimaal. |
Volgens de werkgroep geen restrictie nodig. De betaling van de presentatie is puur voor de tijd die erin wordt gestoken, de financier heeft geen invloed op de inhoud van de presentatie. |
|
van der Maaten |
Anesthesioloog (UMCG) |
Lid RvT Nederlandse Hart Registratie (NHR) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vonk |
Cardiothoracaal Chirurg (AUMC Amsterdam) |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Daeter |
Cardiothoracaal Chirurg (St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein) |
Medisch manager eenheid hart antonius ziekenhuis |
Geen |
Geen restrictie |
|
Meijer |
Internist (Radboudumc) |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kerkhoffs |
Internist-hematoloog (HagaZiekenhuis Den Haag) |
Transfusie Specialist/senior onderzoeker, Sanquin Amsterdam, Research en transfusie consulten FTE 0.2 (onderzoek over bloedplaatjes, verder geen directe link met richtlijn). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jansen |
Internist-hematoloog (Erasmus MC) |
Wetenschappelijk voorzitter NVB |
Research funding: Principia, Argenx, CSL Behring, Sobi, EHA Research Fellowship (PI): personal fellowship for research. - Consultancy: Novartis, Amgen. Paid |
Geen restrictie. De onderzoeken hebben geen overlap met de onderwerpen die in de richtlijn worden behandeld.
|
|
Vlaar |
Intensivist (Amsterdam- UMC) |
Lid Medische adviesraad Sanquin |
PI van PACER trial (ZonMw gefinancierd) Werfen in kind sponsoring CSL Behring studie grant en consultancy LSBR Fellowship op het gebied van TACO VIDI op gebied van TRALI |
Geen restrictie. De farma gesponsorde studies hebben geen betrekking op de modules uit de opgestelde richtlijn. |
|
Henskens |
Klinisch chemicus en waarnemend hoofd Centraal diagnostisch Laboratorium (CDL) Maastricht UMC+, Hoogleraar Klinische Chemie, in het bijzonder hemostase. 0.9 fte (CDL, MUMC+), 0.1 fte Universiteit Maastricht, FHML (faculty of Health, Medicine and Life Sciences). |
VHL Vereniging hematologische laboratoria, voorzitter (onbetaald); Landelijke en regionale gebruikersraad Sanquin (onbetaald), TVB Tijd voor verbinding antistollingszorg Expert team, namens NFU (vacatiegelden), Richtlijn antithrombotisch beleid, op afroep namens NVKC (vacatiegelden), voorzitter concilium NVKC (vacatiegelden), Lid Raad Opleidng FMS (onbetaald). |
Projectleider van de studie: Laboratory Predictors of hemostasis and thrombosis. Financier Siemens, Stago, Roche, Werfen, Nodia (korting of gratis reagentia of apparatuur te leen van bovenstaande bedrijven, zij financieren geen studies). |
Exclusie besluitvorming aanbevelingen module over POC testfacilieit aangezien het extern gefinancierde onderzoek mogelijk tot belangenverstrengeling leidt. Het werkgroeplid heeft geen band met één specifieke firma, alle testen worden onderzocht.
|
|
Bijsterveld |
Cardioloog (Amsterdam UMC) |
Voorzitter NVVC werkgroep Cardiologie en Sport (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
van Rein |
Ziekenhuisapotheker, Klinische Farmacie en Toxicologie, LUMC. 0.83 FTE. Inkopen en logistiek geneesmiddelen, directe patientenzorg, trials, onderwijs. Assistant progessor, Klinische Epidemiologie, LUMC, 0.17 FTE. Begeleiden promovendi, beurzen schrijven, onderwijs. |
Richtlijn antitrombotisch beleid |
Extern gefinancierd onderzoek (geen projectleider) – ZonMw GGG: Distinct onderzoek: optimaliseren tromboseprophylaxe na orthopedische ingrepen + L-TRRiP studie: optimaliseren trombosebehandeling na eerste veneuze trombose. Ook extern gefinancierd onderzoek vanuit de Trombosestichting: balans bloedingen en trombose optimaliseren dmv proteomics, wel projectleider.
Daarnaast ook verantwoordelijk voor alle geneesmiddelen studies die lopen in het LUMC en het CHDR, maar neem daar niet zelf actief aan deel. |
Geen restrictie, de trials hebben geen overlap met de onderwerpen die in de richtlijn worden behandeld. |
|
Verstraaten |
Beleidsadviseur Harteraad |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Gorter |
Klinisch perfusionist, Heartbeat Dutch Perfusion Service, UMCU |
Geen |
Projectleider van onderzoek verschillende ACT targets tijdens CPB. Financier medtronic. |
Geen restrictie, Gorter is onderdeel van de klankbordgroep en niet actief betrokken bij het formuleren van de aanbevelingen met betrekking tot ACT targets. |
|
van Oostrum |
Klinisch Perfusionist MCL (betaald) |
Voorzitter NeSECC (onbetaald) |
Praktijkvoordeel omdat ik werkzaam ben als klinisch perfusionist, en we hier in de praktijk op de OK baat bij kunnen hebben. |
Geen restrictie |
|
Spanjersberg |
Isala, MSB |
Geen |
Voordracht fibrinogeen in hartchirurgie (sponsor CSL) |
Geen restrictie |
|
te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / transfusiespecialist, Erasmus MC |
Voorzitter stichting TRIP |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door benoem gebruikte methode: uitnodigen van de patiëntenvereniging Harteraad voor de invitational conference en een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Harteraad in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Preoperatieve plaatjesfunctietest |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepassbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg rondom perioperatief bloed- en (anti)stollingsmanagement voor patiënten die cardiochirurgie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskund (NVKC), Harteraad, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologiemedewerkers (NVAM) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Kennisvragen
De kennislacunes per module staan onder ‘Bijlagen’ en dan ‘Onderzoek’.
Inleiding
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn peri-operatief bloed en (anti)stollingsmanagement is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based richtlijn ontwikkeling (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennisvragen bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk.
Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.