Oefentherapie na een perifere aangezichtsverlamming
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van mimetherapie bij patiënten met een perifere aangezichtsverlamming?
Deelvraag:
Zijn er naast oefentherapie, andere modaliteiten van fysiotherapie zinvol bij een perifere aangezichtsverlamming?
Aanbeveling
- Adviseer patiënten met een perifere aangezichtsverlamming te starten met mimetherapie, als er 3 maanden na diagnose nog sprake is van een incompleet herstel (= mogelijk verhoogd risico op incompleet herstel op 12 maanden)of als er synkinesieën ontstaan.
- Overweeg een eenmalig consult mimetherapie bij een geregistreerd mimetherapeut in de acute fase voor aanvullende informatievoorziening of adviezen bij functie-gerelateerde problemen.
- Overweeg mimetherapie te beëindigen als er aan de hulpvraag van de patiënt is voldaan, doordat therapeutische behandeldoelen zijn bereikt, of de patiënt zelf voldoende in staat is om de geleerde vaardigheden in stand te houden of verder te verbeteren.
- Verwijs patiënten voor mimetherapie naar een speciaal hiervoor opgeleide fysiotherapeut of logopedist. De geregistreerde mimetherapeuten zijn te vinden op: Vind uw mimetherapeut - Radboudumc.
- Omdat effectiviteitsstudies over elektrotherapie inconsistent zijn en er bovendien een risico op toename van synkinesieën bestaat, wordt elektrotherapie bij een aangezichtsverlamming afgeraden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In dit literatuuronderzoek is gezocht naar de effecten van mimetherapie in patiënten met een facialisparese. Mimetherapie is hierbij expliciet gedefinieerd als fysiotherapeutische behandeling van het gelaat in de vorm van expressie-, coördinatie- of relaxatieoefeningen, gericht op het verbeteren van symmetrie, danwel het onderdrukken van synkinesieën. Er zijn drie gerandomiseerde trials geïncludeerd waarin het effect van mime therapie werd onderzocht. De resultaten van Beurskens zijn in twee artikelen zijn gepubliceerd (Beurskens, 2003; Beurskens, 2006). Als cruciale uitkomstmaten werden verbetering in de Sunnybrook (SB) en House-Brackmann (HB) score gedefinieerd. Deze scores worden respectievelijk gebruikt om de mate van symmetrie van het gelaat in rust en in beweging en de ernst van eventuele synkinesieën te beoordelen. Hoewel deze uitkomstmaten in beide studies significant verbeterde in de groepen die mimetherapie ondergingen, was alleen de SB-score in de studie van Beurskens (2006) klinisch relevant. De verbetering in-SB score in de studie van Nicastri (2013) en in de HB-scores in beide studies waren onvoldoende om als klinisch relevant beschouwd te worden.
Naast de SB- en HB-score heeft Beurskens (2003) ook ziekte-specifieke kwaliteit van leven geëvalueerd met behulp van de Facial Disability Index (FDI). Hierbij werd eveneens een statistisch significante verbetering in de mimetherapie groep waargenomen, maar bij ontbreken van drempelwaarden voor een klinisch relevant verschil van de FDI is niet te zeggen of deze verbetering ook klinisch relevant is. De bewijskracht voor de gevonden effecten is laag, vanwege beperkingen in de studieopzet (gebrek aan blindering) en kleine studie populaties. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat blindering in wezen onmogelijk is bij het evalueren van fysiotherapeutische interventies.
Er lijkt voorzichtig bewijs te zijn voor de positieve effecten van mimetherapie. Daarnaast zijn de nadelen en bijwerkingen van mimetherapie gering. Het aanbevelen van deze vorm van therapie brengt naar verwachting weinig risico’s met zich mee.
Andere vormen van (oefen)therapie
Het literatuuronderzoek leverde een aantal artikelen op waarin andere soorten oefentherapie werden onderzocht bij patiënten met een perifere aangezichtsverlamming. Deze oefentherapieën voldeden niet aan de definitie of principes van mimetherapie, en zijn derhalve geëxcludeerd. Verschillende artikelen beschrijven bijvoorbeeld de “Kabat” therapie, in sommige studies wordt dit “Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)” genoemd (Kabat, 1954; Barbara, 2010; Monini, 2016; Monini, 2017; Silva 2022). Kabat therapie gaat uit van behandelprincipes die haaks staan op die van mimetherapie, zoals het bieden van weerstand aan herstellende beweging, het starten met intensief oefenen in de vroege fase van herstel en het hanteren van specifieke volgordes van oefeningen die bepaald worden door diagonalen in het gelaat. Een ander voorbeeld is Facial Mimic Muscle therapy (Cai, 2010). In tegenstelling tot mimetherapie adviseert deze vorm van oefentherapie echter eveneens om zo krachtig mogelijk te oefenen. Andere auteurs beperken zich tot interventies die specifiek gericht zijn op één deel van het gelaat, bijvoorbeeld het bevorderen van oogsluiting (Rodriguez, 2012), of het voorkomen van oculaire synkinesieën (Nakamura, 2003). Hoewel deze studies een positief effect rapporteren, zijn de aantallen zeer klein en worden ongebruikelijke uitkomstmaten en ongevalideerde meetinstrumenten gehanteerd.
Een andere interessante studie is de RCT van Martineau (2022), waarbij mimetherapie gecombineerd wordt met spiegeltherapie. Gezien de gecombineerde behandeling kan deze studie geen uitspraak doen over de effectiviteit van mimetherapie als behandelconcept in het algemeen, maar desondanks is deze studie het benoemen waard. Door de niet-aangedane zijde van het gezicht te spiegelen met behulp van software, ontvangen patiënten visuele feedback tijdens het oefenen. De onderliggende gedachte is dat deze biofeedback proprioceptie optimaliseert en meer bewustzijn creëert, met als doel sneller en completer herstel. De groep die deze gemodificeerde spiegeltherapie ontving naast de standaard medicatie (1000mg valacyclovir 3 x p/d, 7dagen totaal en 50mg prednison 1 x p/d, 10 dagen) (n = 20) herstelde sneller en completer (op gemodificeerde HB-score, SB-score en ziekte-specifieke kwaliteit van leven gemeten met de FaCE scale) dan de groep die alleen standaard medicatie kreeg (n = 20). Ook hier geldt dus echter, dat de groepen klein zijn, waardoor er nog veel onzekerheid bestaat over het daadwerkelijke effect.
Er is nog geen onderzoek gepubliceerd naar digitale/online vormen van mimetherapie (het oefenen met behulp van digitale behandelplatforms, instructiefilmpjes en/of gamification). Met gamification wordt met behulp van digitale spelelementen de patiënt geprikkeld en gemotiveerd in oefenvormen die relevant zijn voor in dit geval de mimetherapie. Hier ligt een kennislacune. Deze vormen van ondersteuning zijn wel in ontwikkeling.
De werkgroep raadt de toepassing van elektrotherapie bij behandeling van de gevolgen van een idiopathische perifere aangezichtsverlamming af. Studies naar de effectiviteit van elektrotherapie spreken elkaar tegen waardoor het onduidelijk is of elektrotherapie effect heeft bij de behandeling van de gevolgen van een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (Targan, 2000; Farragher (1987). Ook recente systematische reviews naar de effectiviteit van elektrotherapie laten geen sterk bewijs zien voor effectiviteit van elektrotherapie in de behandeling van een aangezichtsverlamming (Burelo-Peregino, 2020; Yoo, 2023). Bovendien vindt de studie van Yoo, 2023 aanwijzingen dat synkinesieën kunnen verergeren bij het toepassen van elektrotherapie, wat aansluit bij de ervaringen uit de praktijk.
Wie komt in aanmerking voor mimetherapie en wanneer?
Mimetherapie richt zich op het behandelen van de gevolgen van een niet volledig herstelde aangezichtsverlamming. Uit de RCT van Nicastri (2013) blijkt dat vooral de patiënten met ernstige uitval (HB-score V en VI) baat hebben bij mimetherapie. Bij analyse van de gehele studiepopulatie vonden de onderzoekers geen significant verschil in herstel tussen de mimetherapie en controlegroep. Echter, wanneer alleen gekeken werd naar patiënten met HB-score V en VI, bleek er wel een significant verschil te bestaan in herstel ten faveure van de mimetherapie arm. Bij patiënten met een HB-score van IV (alleen patiënten met HB IV of hoger werden in deze studie geïncludeerd) werd in alle gevallen de primaire uitkomstmaat behaald (HB-score I of II), ongeacht de behandelarm. In de studie van Beurskens (2006) is dit onderscheid niet gemaakt.
De onderbouwing van het beschreven effect van mimetherapie geldt voor de patiënten met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming. In essentie is de te behandelen problematiek en indicatiestelling voor mimetherapie gelijk voor patiënten met een perifere aangezichtsverlamming op basis van bijvoorbeeld een herpes zoster infectie (Ramsey Hunt Disease) of uitval als gevolg van de ziekte van Lyme. De incidentie van restverschijnselen en incompleet herstel is bij deze patiëntengroepen weliswaar groter, maar de mimetherapie behandeling is gelijk.
Gedegen wetenschappelijk bewijs ten aanzien van wanneer gestart dient te worden met mimetherapie, ontbreekt. Gezien de indicatie voor mimetherapie bij volledig herstel per definitie vervalt, ligt het voor de hand te starten met mimetherapie bij patiënten met een verhoogd risico op incompleet herstel en zodra duidelijk wordt dat restverschijnselen aanwezig zullen blijven. Het is bekend dat hoe langer het initieel herstel duurt, hoe groter de kans op incompleet herstel. Hierbij wordt een incompleet herstel op 3 of 4 maanden gezien als een voorspeller voor incompleet herstel op 12 maanden (Butler, 2019; Baugh, 2013). Hoewel er geen harde afkapwaarden zijn ten aanzien van het starten van mimetherapie, wordt in internationale richtlijnen een grens van een incompleet herstel op 3 maanden gehanteerd. Mimetherapie kan worden beëindigd als er aan de hulpvraag van de patiënt is voldaan, doordat therapeutische behandeldoelen zijn bereikt, of de patiënt zelf voldoende in staat is om de geleerde vaardigheden in stand te houden of verder te verbeteren.
In de praktijk wordt mimetherapie ook regelmatig geïndiceerd bij patiënten die als gevolg van een facialisparese reconstructieve chirurgie hebben ondergaan. Voor de effectiviteit van mimetherapie in deze subpopulatie is geen evidence beschikbaar. In verschillende observationele studies wordt wel benoemd dat het betrekken van een revalidatie professional een belangrijke rol heeft na reconstructieve chirurgie, maar deze aanbeveling berust dus volledig op expert opinion. Zie hiervoor ook de module reconstructieve chirurgie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De patiënt is gebaat bij een snel herstel van de aangezichtsverlamming, over het algemeen wil de patiënt dat het gezicht zo snel mogelijk weer goed functioneert en er ‘als normaal’ uit ziet. Mimetherapie kan hierbij helpen, de belasting van deze therapie is laag en de risico’s zijn zeer beperkt. Mimetherapeuten zijn vaak dicht bij huis van de patiënt beschikbaar.
De inzet van mimetherapie dient altijd met de patiënt te worden besproken, zodat de patiënt zelf een weloverwogen keuze kan maken ten aanzien van het ondergaan van mimetherapie.
De werkgroep is van mening dat een éénmalig consult bij de mimetherapeut in de eerste fase na diagnose perifere aangezichtsverlamming van meerwaarde kan zijn om de patiënt te informeren over de aandoening, adviezen te geven over oog zorg en compensatietechnieken aan te leren die het eten en drinken makkelijker kunnen maken. Ook kan de mimetherapeut uitleg geven wanneer een patiënt met een perifere aangezichtsverlamming wel in behandeling mimetherapie zou kunnen komen (onvolledig herstel, ontstaan synkinesieën) of wanneer een patiënt eventueel terug naar de verwijzer moet (geen herstel na 3 maanden).
Kosten (middelenbeslag)
De vergoeding van kosten voor eerstelijns mimetherapie zijn afhankelijk van individuele aanvullende ziektekostenverzekering van de patiënt. Voor de patiënt kunnen kosten een beperkende factor zijn daar mimetherapie niet uit de basisverzekering wordt vergoed.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Mimetherapie wordt door heel Nederland aangeboden. Verwijzing naar mimetherapeuten (logopedisten en fysiotherapeuten) kan met behulp van een overzichtskaart van alle geregistreerde mimetherapeuten, zie: Vind uw mimetherapeut - Radboudumc. De op deze website geregistreerde mimetherapeuten hebben een post-HBO meerdaagse scholing gevolgd. De beschikbaarheid van mimetherapeuten vormt naar verwachting geen belemmering voor de implementatie van de aanbeveling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het huidige advies is en blijft om mimetherapie te starten bij patiënten met een perifere aangezichtsverlamming waarbij duidelijk is dat er blijvende restverschijnselen zijn of synkinesieën ontstaan. Hoewel de kwaliteit van bewijs van de effectiviteit van mimetherapie laag is, wordt in deze aanbeveling meegenomen dat de nadelen van mimetherapie gering zijn; de interventie brengt geen noemenswaardige risico’s met zich mee en de toegenomen belasting voor de patiënt is relatief laag, zeker gezien mimetherapeuten vaak dicht bij huis beschikbaar zijn. Desalniettemin dient deze afweging met de patiënt besproken te worden, zodat de patiënt zelf een weloverwogen keuze kan maken ten aanzien van het ondergaan van mimetherapie.
Op indicatie zou overwogen kunnen worden om een éénmalig consult bij de mimetherapeut aan te bieden in de acute fase van de facialisparese. Een dergelijk consult kan bijdragen aan betere informatievoorziening voor de patiënt, instructies ten aanzien van verzorging en bescherming van het oog of het aanleren van compensatietechnieken die het eten en drinken kunnen vergemakkelijken. Tevens kan de mimetherapeut in deze fase patiënten adviseren over eventuele vervolgbehandelingen (mimetherapie bij onvolledig herstel of synkinesieën) of doorverwijzingen (facialis expertiseteam in geval van geen herstel na 3 maanden).
Verwijzing naar mimetherapeuten (logopedisten en fysiotherapeuten) kan met behulp van een overzichtskaart van alle geregistreerde mimetherapeuten, zie: Vind uw mimetherapeut - Radboudumc. De op deze website geregistreerde mimetherapeuten hebben een post-HBO scholing gevolgd. Mimetherapie wordt, afhankelijk van de zorgverzekering van de patiënt, in de meeste gevallen vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
Onderbouwing
Achtergrond
Mimetherapie (een vorm van oefentherapie) richt zich op het behandelen van de functionele gevolgen van een perifere aangezichtsverlamming. Mimetherapie heeft als doel het bevorderen van symmetrie van het gezicht in rust en tijdens beweging. Dit kan bestaan uit massage-instructies, functionele en coördinatieve oefeningen, leren hoe synkinesieën te controleren/inhiberen, rekken voor hypertonus, lipsluitingsoefeningen, expressie-oefeningen en oefeningen in combinatie met vocale oefeningen. Dit wordt in Angelsaksische landen vaak 'neuromusculaire training' genoemd. Het is onduidelijk of er sinds het uitkomen van de richtlijn Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming (IPAV) in 2009 aanvullend of nieuw onderzoek is gepubliceerd wat de effectiviteit van mimetherapie ten opzichte van geen interventie onderzoekt.
Conclusies
|
Low GRADE |
Physical therapy (mime therapy) may improve Sunnybrook score when compared with no physical therapy in patients with facial nerve palsy.
Source: Beurskens 2006, Nicastri 2013 |
|
Low GRADE |
Physical therapy (mime therapy) may result in little to no improvement in House-Brackmann score when compared with no physical therapy in patients with facial nerve palsy.
Source: Beurskens 2006, Nicastri 2013 |
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of physical therapy (mime therapy) on quality of life when compared with no physical therapy in patients with facial nerve palsy.
Source: Beurskens 2003 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Beurskens (2003, 2006) performed a randomized controlled trial to evaluate the
effectiveness of mime therapy in reducing facial asymmetry in people with long-term peripheral facial nerve paresis. In total, 50 patients with facial paralysis were included in the study. Inclusion criteria were patients of 18 years or older, with unilateral peripheral facial paralysis existing for a minimum of 9 months, no dynamic correction and absence of complete, localized, or central facial paralysis or congenital facial paralysis. Patients were randomized to the intervention group, receiving mime therapy (n=25) or the wait-list condition (n = 25). Baseline characteristics were similar across the groups. In the majority of patients, facial paralysis was caused by Bell’s Palsy (72% and 64% respectively). Patients in the intervention group received mime therapy in 10 treatment sessions of 45 minutes (1 session per week). The treatment consisted of a combination of stimulation of the facial emotional expression and functional movements. Besides the weekly sessions, patients were instructed to do daily exercises at home. The median time between onset of the paralysis and admission to the trial was 13 months. Outcomes were assessed at 3-month follow-up, two patients were lost to follow-up (one in each group). Outcomes were presented in multiple publications. In Beurskens (2003) self-reported disability and degree of handicap were reported. These outcomes were assessed with subscales of the Facial Disability Index (FDI) questionnaire (physical subscale and social subscale respectively). In Beurskens (2006) the outcomes facial symmetry, assessed with the Sunnybrook (SB) facial grading system, and severity of paresis, assessed with the House-Brackmann (HB) facial grading system, were reported. For the SB-score, a composite score was calculated from three different components of facial symmetry.
Nicastri 2013 performed a randomized controlled trial to assess the efficacy of early physical therapy in patients with Bell’s palsy. Physical therapy in addition to standard drug treatment was compared to pharmacological therapy only. In total, 87 patients with Bell’s palsy were included in the trial. Inclusion criteria were patients aged 15 – 70 years, with unilateral Bell’s palsy diagnosed by clinical and neurological assessment and HB-scores IV to VI on the 10th day after onset of the palsy. Drug treatment had to be started within 48 hours after the initial symptoms. Standard drug treatment consisted of oral administration of prednisone 1 mg/kg for 10 days and valacyclovir 500 mg 3 times/day for 6 days. Patients randomized to the control group only received standard drug treatment (n = 48). Patients randomized to the intervention group received additional physical therapy (n = 39). Baseline characteristics were comparable across the groups. Physical therapy was delivered by a physiotherapist and speech therapist in sessions of 45 minutes, twice for the first 3 months and once a week thereafter. Additionally, patients received a daily program of home exercises including education, exercises and stretching. After 6 months follow-up, outcomes were assessed. In the intervention group 3 patients were lost to follow-up, compared to 11 in the control group. Outcomes included improvement in the HB-score and improvement in the SB-score.
Results
Sunnybrook score
Two studies reported scores on the Sunnybrook (SB) facial grading scale (Beurskens, 2006; Nicastri, 2013). Higher scores indicate better facial symmetry, with a maximum score of 100 points. Due to heterogeneity in reporting, it was not possible to pool the results. Beurskens (2006; n = 48) reported a mean composite SB-score of 54.9 ± 18.2 at 3-month follow-up in the mime therapy group, compared to 34.5 ± 16.2 in the control group. The mean difference was 20.40 (95% CI: 10.65 to 30.15) in favor of treatment with mime therapy. This difference was considered clinically relevant.
Nicastri (2013; n = 87) reported a mean composite SB-score of 86 ± 23 at 6-month follow-up in the mime therapy group, compared to 80 ± 28 in the control group. The mean difference was 6.00 (95% CI: -4.72 to 16.72) in favor of treatment with mime therapy. This difference was not considered clinically relevant.
House-Brackmann score
Two studies reported House-Brackmann (HB) facial grading scale scores (Beurskens, 2006; Nicastri, 2013). The HB-scale consists of six scores, where score I represents normal function, and score VI represents total paralysis. Beurskens (2006; n = 48) reported that the mean HB-score at 3-months follow-up was 3.3 ± 0.8 in the mime therapy group, compared to 3.9 ± 0.8 in the control group. The mean difference was -0.60 (95% CI: -1.05 to -0.15) in favor of treatment with mime therapy. This was not considered clinically relevant.
Nicastri (2013) reported the proportion of patients reaching HB-scores II or less at 6-month follow-up. In the population, only patients with HB-scores IV or higher were included. In the intervention group 33/39 (86%) had HB-score II or less at follow-up, compared to 36/48 (75%) in the control group. The Risk Ratio (RR) was 1.13 (95% CI: 0.91 to 1.39), in favor of treatment with mime therapy. This was not considered clinically relevant.
Quality of life (disease-specific)
Beurskens (2003) reported disease-specific quality of life with the Facial Disability Index (FDI). The FDI includes two scores: the self-reported level of physical disability (FDI-physical) and the self-reported level of social handicap (FDI-social). Higher scores indicate less impairment, with a maximum score of 100 points. At 3 months follow up, difference on the FDI-physical score between the mime therapy group and control group was 13.90 (95% CI: 4.31 to 23.49). On the FDI-social score, the difference between the mime therapy group and control group was 14.50 (95% CI: 6.49 to 22.51). The results were in favor of treatment with mime therapy. Although these differences were statistically significant, the clinical relevance is uncertain due to the lack of a defined MCID for the FDI.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure Sunnybrook score was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including lack of blinding (-1 risk of bias) and the small number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘low’.
The level of evidence regarding the outcome measure House-Brackmann score was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including lack of blinding (-1 risk of bias) and the boundaries of the 95% confidence interval crossing the boundaries of clinical decision making and the low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘low’.
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was retrieved from RCTs and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations including lack of blinding (-1 risk of bias); the small number of included patients (-2 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favorable and unfavorable effects of mime therapy compared with no mime therapy in patients with facial nerve palsy?
| P= | patients with facial nerve palsy |
| I= | mime therapy |
| C= | no mime therapy (standard therapy) |
| O= | Sunnybrook (SB) score, House-Brackmann (HB) score, (disease-specific) quality of life (e.g. Facial Clinimetric Evaluation (FACE) scale or Facial Disability Index (FDI) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered improvement on Sunnybrook Facial Grading System and improvement on House-Brackmann score as a critical outcome measure for decision making; and (disease specific) quality of life as an important outcome measure for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the following thresholds as minimal clinically (patient) important difference.
- Sunnybrook score: 10 points
- House-Brackmann score: 1 point
- Quality of life (for instance Facial Clinimetric Evaluation (FACE) scale of Facial Disability Index (FDI): 25%
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 10th of January 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 422 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and RCTs comparing mime therapy with no mime therapy (standard therapy, including drug treatment) for patients with facial palsy. In total, twenty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nineteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
Three randomized controlled trials were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Barbara M, Antonini G, Vestri A, Volpini L, Monini S. Role of Kabat physical rehabilitation in Bell's palsy: a randomized trial. Acta Otolaryngol. 2010;130(1):167-72. doi: 10.3109/00016480902882469. PMID: 19430987.
- Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK, Halperin J, Khalid AN, Kumar KA, Micco A, Munsell D, Rosenbaum S, Vaughan W. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;149(3 Suppl):S1-27. doi: 10.1177/0194599813505967. PMID: 24189771.
- Beurskens CH, Heymans PG. Positive effects of mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip mobility, and social and physical aspects of facial disability. Otol Neurotol. 2003 Jul;24(4):677-81. doi: 10.1097/00129492-200307000-00024. PMID: 12851564.
- Beurskens CH, Heymans PG. Mime therapy improves facial symmetry in people with long-term facial nerve paresis: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2006;52(3):177-83. doi: 10.1016/s0004-9514(06)70026-5. PMID: 16942452.
- Burelo-Peregrino EG, Salas-Magaña M, Arias-Vázquez PI, Tovilla-Zarate CA, Bermudez-Ocaña DY, López-Narváez ML, Guzmán-Priego CG, González-Castro TB, Juárez-Rojop IE. Efficacy of electrotherapy in Bell's palsy treatment: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2020;33(5):865-874. doi: 10.3233/BMR-171031. PMID: 32144972.
- Butler DP, Morales DR, Johnson K, Nduka C. Facial palsy: when and why to refer for specialist care. Br J Gen Pract. 2019 Oct 31;69(688):579-580. doi: 10.3399/bjgp19X706541. PMID: 31672833; PMCID: PMC6808583.
- Cai ZG, Shi XJ, Lu XG, Yang ZH, Yu GY. Efficacy of functional training of the facial muscles for treatment of incomplete peripheral facial nerve injury. Chin J Dent Res. 2010;13(1):37-43. PMID: 20936190.
- Farragher D, Kidd GL, Tallis R. Eutrophic electrical stimulation for Bell’s palsy. Clin Rehab 1987;1:265-7.
- KABAT H, KNOTT M. Proprioceptive facilitation therapy for paralysis. Physiotherapy. 1954 Jun;40(6):171-6. PMID: 13177173.
- Martineau S, Rahal A, Piette E, Moubayed S, Marcotte K. The "Mirror Effect Plus Protocol" for acute Bell's palsy: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1292-1304. doi: 10.1177/02692155221107090. Epub 2022 Jun 19. PMID: 35722671; PMCID: PMC9420890.
- Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell's palsy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2016 Aug;36(4):282-288. doi: 10.14639/0392-100X-783. PMID: 27734980; PMCID: PMC5066463.
- Monini S, Buffoni A, Romeo M, Di Traglia M, Filippi C, Atturo F, Barbara M. Kabat rehabilitation for Bell's palsy in the elderly. Acta Otolaryngol. 2017 Jun;137(6):646-650. doi: 10.1080/00016489.2016.1262553. Epub 2016 Dec 14. PMID: 27967288.
- Nakamura K, Toda N, Sakamaki K, Kashima K, Takeda N. Biofeedback rehabilitation for prevention of synkinesis after facial palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Apr;128(4):539-43. doi: 10.1016/S0194-59980223254-4. PMID: 12707658.
- Nicastri M, Mancini P, De Seta D, Bertoli G, Prosperini L, Toni D, Inghilleri M, Filipo R. Efficacy of early physical therapy in severe Bell's palsy: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013 Jul-Aug;27(6):542-51. doi: 10.1177/1545968313481280. Epub 2013 Apr 2. PMID: 23549520.
- Rodriguez SL, Hopman WM, ten Hove MW. Eye exercises for treatment of idiopathic cranial nerve VII paresis: pilot study. Can J Neurol Sci. 2012 Mar;39(2):196-201. doi: 10.1017/s0317167100013226. PMID: 22343153.
- Silva MC, Oliveira MT, Azevedo-Santos IF, DeSantana JM. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in the treatment of dysfunctions in facial paralysis: a systematic literature review. Braz J Phys Ther. 2022 Nov-Dec;26(6):100454. doi: 10.1016/j.bjpt.2022.100454. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36279766; PMCID: PMC9597113.
- Targan RS, Alon G, Kay SL. Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:246-52.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Beurskens 2003, 2006, 2006a |
Type of study: RCT
Setting and country: Single centre, the Netherlands
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: - Patients with peripheral facial paralysis who were referred by the GP; ENT specialist, plastic surgeon or neurologist - > 18 years - Unilateral peripheral facial paralysis existing for > 9 months - absence of complete partial or central facial paralysis or congenital facial paralysis
Exclusion criteria: - surgical reconstruction.
N total at baseline: Intervention: 25 Control: 25
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 44 ± 14 C: 43 ± 15
Sex: I: 40% male C: 44% male
HB-scale I: 4.2 ± 0.8 C: 3.8 ± 0.8
SB-grade I: 34.2 ± 19.0 C: 35.3 ± 17.6
Cause Bell: I: 72% C: 64%
Groups comparable at baseline? Probably yes
|
Mime therapy
Combination of stimulation of facial emotional expression and functional movements. 10 treatment sessions, 1 session/week (45 minutes), by a physiotherapist and 30 min daily home program
Therapy included daily self-massage of the face and neck (10-15 minutes); breathing and relaxation exercises; specific exercises for the face to coordinate both halves and to decrease synkinesis; exercises in lip closure; eye exercises, letter and word pronunciation in exercises, emotional expression exercises and guidance in communication possibilities. A mirror was used for feedback |
Waiting list (for 3 months)
|
Length of follow-up: 3 months (Beurskens 2003, 2006) 12 months (Beurskens 2006a)
Loss-to-follow-up: Intervention: n = 1 Reason: not related to study content
Control: n =1 Reasons: Not related to the study content
|
Beurskens 2003:
FDI-physical I: 73.5 ± 16.8 C: 59.6 ± 17.8 FDI-social I: 80.7 ± 12.2 C: 66.2 ± 16.4
Beurskens 2006 HB grade at 3 months FU I: 3.3 ± 0.8 C: 3.9 ± 0.8 Mean Difference -0.60 (95% CI: -1.05 to -0.15)
SB grade at 3 months FU Composite score I: 54.9 ± 18.2 C: 34.5 ± 16.2 Mean difference 20.40 (95% CI: 10.65 to 30.15)
|
The author’s concluded that: “ “Stiffness, lip mobility, and both aspects of the Facial Disability Index improved substantially because of mime therapy. On the basis of present evidence, mime therapy is a good treatment choice for patients with sequelae of facial paralysis”
Aims of the treatment are to provide symmetry of the face at rest and during movement, enabling the patients to control synkinesis or mass movements, resulting in better handling of the handicap.
FDI: a 100 point scale higher scores indicating less impairment and less handicap. (disease specific scale) |
|
Nicastri 2013 |
Type of study: RCT
Setting and country: Single centre, Italy
Funding and conflicts of interest: none |
Inclusion criteria - 15 to 70 years - unilateral BP diagnosed - HB grades IV to VI on the 10th day after onset of the palsy - onset of steroid treatment within 48 hours after the initial symptoms
Exclusion criteria - pregnant - metabolic, neurologic, infective, neoplastic, toxic or iatrogenic disease - traumatic injury to the 7th nerve
N total at baseline: Intervention: 39 Control: 48
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 47.1 ± 16.2 C: 51.3 ± 16.1
Sex: I: 56.4% male C: 45.8% male
HB-scale IV/V/VI (%) I: 59.0/20.5/20.5 C: 47.9/37.5/14.6
SB-grade I: 24.3 ± 12.1 C: 29.3 ± 16.9
Groups comparable at baseline? Probably yes |
Physical therapy + standardized pharmacological treatment
Group B
Interventions were conducted by a physiotherapist and speech therapist, trained according to the neuromuscular retraining principles.
Session of 45 mins, twice a week for the first three months and once a week thereafter; and a daily program of exercise, including - education - active motor exercises with and without mirror feedback with the aim to train patients to produce symmetric, isolated small movements with a slow execution - daily management of drinking, eating and smiling problems - daily management of speech - stretching of face muscles and relaxation activities |
Standardized pharmacological treatment
Group A |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: Intervention: n = 3 Reason: untraceable
Control: n = 11 Reasons: desire to get rehabilitation. Drop outs especially among patients with higher HB grades
|
Proportion of patients to reach HB grade II or less I: 33/39 (86%) C: 36/48 (75%)
Improvement in mean SB score Mean scores at baseline I: 24.3 ± 12.1 C: 29.3 ± 16.9
Mean scores at follow-up I: 86 ± 23 C: 80 ± 28
|
The author’s concluded that: “ Physical therapy appears to be effective only in the more severe BP (baseline HB grade V/VI), whereas less severe BP (baseline HB grade IV) results in complete spontaneous recovery, regardless of physical therapy”
Standardized pharmacological treatment: oral administration of prednisolone 1 mg/kg for 10 days + valacyclovir 500 mg 3 times/day for 6 days |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Beurskens 2003/2006 |
Probably yes;
Reason: randomization in pairs, coin tossing to determine if the first member of a pair was in the intervention of control group. Done by an independent administrative worker |
Probably yes;
Reason: randomization in pairs, coin tossing to determine if the first member of a pair was in the intervention of control group. Done by an independent administrative worker |
Due to nature of the intervention, it is not possible to blind patients, health care providers and data collectors.
Videorecordings were made of the patients at follow-up which were used for data analysis. The data analyst was blinded. Analyses are based on the blinded scorings
|
Definitely yes:
Reason: 1 patient LTFU in each group, unrelated to trial |
Probably yes:
Reason: outcomes reported in method section are reported |
Probably yes;
Reason: no information on funding, but not likely to cause bias.
No other sources of bias could be identified |
HB-grade, SB grade: low risk of bias; data analyst was blinded
FDI-score: some concerns; patients self-rated their scores and were not blinded. Might have influenced the outcome. |
|
Nicastri 2013
|
Probably yes
Reason: randomization included stratification according to HB grades at enrolment. Randomization schedule for each stratum was arranged using the random numbers table. |
No information |
Due to the nature of the intervention, it is not possible to blind patients and healthcare providers.
Videorecordings were evaluated by an experienced physician blinded to the group assignment |
Probably yes;
Reason: LTFU a bit higher in the control group, but ITT principle was used and missings were replaced
Missing values were replaced according to the last observation carried forward approach |
Probably yes:
Reason: outcomes stated in the method section are reported
|
Probably yes:
Reason: no other sources of bias could be identified
Analyses according to intention to treat principles
|
HB-grade, SB-grade: low risk of bias; data analyst was blinded |
Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
Lost to follow-up: If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
Selective outcome reporting: Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Other biases: Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Reference |
|
|
Beurskens CH, Heymans PG, Oostendorp RA. Stability of benefits of mime therapy in sequelae of facial nerve paresis during a 1-year period. Otol Neurotol. 2006 Oct;27(7):1037-42. doi: 10.1097/01.mao.0000217350.09796.07. PMID: 17006356. |
Follow-up at 12 months |
|
Rodriguez SL, Hopman WM, ten Hove MW. Eye exercises for treatment of idiopathic cranial nerve VII paresis: pilot study. Can J Neurol Sci. 2012 Mar;39(2):196-201. doi: 10.1017/s0317167100013226. PMID: 22343153. |
Focus is specific on the eye |
|
Martineau S, Rahal A, Piette É, Chouinard AM, Marcotte K. The Mirror Effect Plus Protocol for acute Bell's palsy: a randomised and longitudinal study on facial rehabilitation. Acta Otolaryngol. 2021 Feb;141(2):203-208. doi: 10.1080/00016489.2020.1842905. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215948. |
Wrong therapy; MEPP is not part of mimetherapy |
|
Martineau S, Rahal A, Piette E, Moubayed S, Marcotte K. The "Mirror Effect Plus Protocol" for acute Bell's palsy: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1292-1304. doi: 10.1177/02692155221107090. Epub 2022 Jun 19. PMID: 35722671; PMCID: PMC9420890. |
Wrong therapy; MEPP is not part of mimetherapy |
|
Barbara M, Antonini G, Vestri A, Volpini L, Monini S. Role of Kabat physical rehabilitation in Bell's palsy: a randomized trial. Acta Otolaryngol. 2010;130(1):167-72. doi: 10.3109/00016480902882469. PMID: 19430987. |
Wrong therapy; Kabat therapy is not part of mimetherapy |
|
Morishima N, Kamiya T, Naito Y, Morisaka A, Ishikawa T, Tachibana K, Murakami S. Effect of muscle strengthening on peripheral facial palsy: A randomized controlled trial. Phys Ther Res. 2020 Feb 25;23(1):59-65. doi: 10.1298/ptr.E10000. PMID: 32850280; PMCID: PMC7344363. |
Control group also receives exercises |
|
Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell's palsy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2016 Aug;36(4):282-288. doi: 10.14639/0392-100X-783. PMID: 27734980; PMCID: PMC5066463. |
Wrong therapy; Kabat therapy is not part of mimetherapy |
|
Monini S, Buffoni A, Romeo M, Di Traglia M, Filippi C, Atturo F, Barbara M. Kabat rehabilitation for Bell's palsy in the elderly. Acta Otolaryngol. 2017 Jun;137(6):646-650. doi: 10.1080/00016489.2016.1262553. Epub 2016 Dec 14. PMID: 27967288. |
Wrong therapy; Kabat therapy is not part of mimetherapy |
|
Cai ZG, Shi XJ, Lu XG, Yang ZH, Yu GY. Efficacy of functional training of the facial muscles for treatment of incomplete peripheral facial nerve injury. Chin J Dent Res. 2010;13(1):37-43. PMID: 20936190. |
Intervention has principles that do not comply to mime therapy |
|
Silva MC, Oliveira MT, Azevedo-Santos IF, DeSantana JM. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in the treatment of dysfunctions in facial paralysis: a systematic literature review. Braz J Phys Ther. 2022 Nov-Dec;26(6):100454. doi: 10.1016/j.bjpt.2022.100454. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36279766; PMCID: PMC9597113. |
Wrong intervention; no mime therapy principles |
|
Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283. doi: 10.1002/14651858.CD006283.pub3. PMID: 22161401. |
Systematic review checked for relevant included trials; individual publications were selected |
|
Khan AJ, Szczepura A, Palmer S, Bark C, Neville C, Thomson D, Martin H, Nduka C. Physical therapy for facial nerve paralysis (Bell's palsy): An updated and extended systematic review of the evidence for facial exercise therapy. Clin Rehabil. 2022 Nov;36(11):1424-1449. doi: 10.1177/02692155221110727. Epub 2022 Jul 5. PMID: 35787015; PMCID: PMC9510940. |
Systematic review checked for relevant included trials; individual publications were selected |
|
Cardoso JR, Teixeira EC, Moreira MD, Fávero FM, Fontes SV, Bulle de Oliveira AS. Effects of exercises on Bell's palsy: systematic review of randomized controlled trials. Otol Neurotol. 2008 Jun;29(4):557-60. doi: 10.1097/MAO.0b013e31816c7bf1. PMID: 18520590. |
More recent SR’s available |
|
Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL, Cardoso JR. Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2011 Jul;25(7):649-58. doi: 10.1177/0269215510395634. Epub 2011 Mar 7. PMID: 21382865. |
More recent SR’s available |
|
Wamkpah NS, Jeanpierre L, Lieu JEC, Del Toro D, Simon LE, Chi JJ. Physical Therapy for Iatrogenic Facial Paralysis: A Systematic Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Nov 1;146(11):1065-1072. doi: 10.1001/jamaoto.2020.3049. PMID: 32970128; PMCID: PMC8048107. |
More recent SR’s available |
|
Vaughan A, Gardner D, Miles A, Copley A, Wenke R, Coulson S. A Systematic Review of Physical Rehabilitation of Facial Palsy. Front Neurol. 2020 Mar 31;11:222. doi: 10.3389/fneur.2020.00222. PMID: 32296385; PMCID: PMC7136559. |
Wrong population: facial palsy as a sequela of stroke |
|
Holland J. Bell's palsy. BMJ Clin Evid. 2008 Jan 2;2008:1204. PMID: 19450338; PMCID: PMC2907944. |
More recent SR's available |
|
Holland J, Bernstein J. Bell's palsy. BMJ Clin Evid. 2011 Mar 7;2011:1204. PMID: 21375786; PMCID: PMC3275144. |
More recent SR's available |
|
Holland NJ, Bernstein JM. Bell's palsy. BMJ Clin Evid. 2014 Apr 9;2014:1204. PMID: 24717284; PMCID: PMC3980711. |
More recent SR's available |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2024
Laatst geautoriseerd : 28-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling cluster
Voor het herzien van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld (cluster otologie). Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met een perifere aangezichtsverlamming.
Expertisegroep perifere aangezichtsverlamming
- Dr. K.J.A.O. (Koen) Ingels (voorzitter), KNO-arts, Radboud UMC; NVKNO
- Dr. I.J. (Ingrid) Kleiss, KNO-arts, Rijnstate Arnhem; NVKNO
- Dr. F.V.W.J. (Floris) van Zijl, KNO-arts, Erasmus MC; NVKNO
- Dr. A.M.M. (Anne) Oonk, KNO-arts, Gelre Ziekenhuis; NVKNO
- Dr. N. (Nienke) Grotenhuis, KNO-arts, Maasstad Ziekenhuis; NVKNO
- Dr. R.H. (Rolien) Free, KNO-arts, UMC Groningen, NVKNO,
- Prof. Dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan, KNO-arts, Haaglanden MC; NVKNO
- Dr. C. (Caroline) Driessen, plastisch chirurg, Amsterdam UMC; NVPC
- Dr. G.J. (Gerben) van Hinte, fysiotherapeut, Radboud UMC; KNGF
- Dr. J.J. (Jos) Kerremans, medisch microbioloog, Alrijne Ziekenhuis; NVMM
- E. (Esmee) Ruizendaal, medisch microbioloog, Radboud UMC; NVMM
- Dr. E.A. (Elisabeth) Cats, (kinder)neuroloog, Gelre Ziekenhuis; NVN
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Expertisegroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep IPAV
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ingels * |
KNO-arts, Radboudumc, Nijmegen
|
dr. K. Ingels is tevens werkzaam bij Eyelift en Neuscorrectie-specialist, waar respectievelijk ooglidcorrecties en Neuscorrecties worden uitgevoerd (geen patiënten met aangezichtsverlamming). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smit |
Plastisch chirurg AUMC |
UEMS vertegenwoordiger; onbetaald |
The Breast trial / The breast trail 2. Geen rol bij deze richtlijn
|
Geen restrictie |
|
Ruizendaal |
Arts-microbioloog, Radboudumc (4 dagen per week, betaald) |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Zijl |
0,9 FTE KNO-arts Erasmus MC 0,1 FTE KNO-arts Boerhaave kliniek en Eyelift.nl (klinieken voor cosmetische aangezichtschirurgie) |
Lid kerngroep aangezichtschirurgie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schmidt-Grotenhuis |
KNO-arts Maasstad ziekenhuis 0,6FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Hinte |
Fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, Radboudumc Nijmegen (34u pw). |
Betaald: |
Geen |
Geen restrictie |
|
Driessen |
Plastisch chirurg in Amsterdam UMC 0.8FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kleiss |
KNO-arts Rijnstate Arnhem (0.8 FTE) |
Accreditatie Commissie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie NvKNO |
Geen |
Geen restrictie |
|
van der Laan |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kerremans |
Arts-microbioloog vrijgevestigd werkend via MSB Alrijne; laboratorium is eigendom van Eurofins; |
Lid Commissie kwaliteit NVMM onbezoldigd |
Geen |
Geen restrictie |
|
Oonk |
KNO-arts bij Gelre ziekenhuizen (betaald). |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Cats |
Kennisinstituut FMS/NVN |
Ik werk als kinderneuroloog in het Gelre ziekenhuis Apeldoorn. Ik heb geen nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen restrictie |
|
Free |
KNO-arts/Otoloog, Pediatrische KNO, Voorzitter CI team Noord-Nederland, UMCG Groningen, afdeling KNO heelkunde |
Lid Voortgangstoets commissie KNO-vereniging |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Richtlijnmodule |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Oefentherapie na een perifere aangezichtsverlamming
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. (Review Manager 5.4) werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.