Behandeling van kinderen met een perifere aangezichtsverlamming
Uitgangsvraag
Wat is de aangewezen (medicamenteuze) behandeling van een perifere aangezichtsverlamming bij kinderen?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:
Wat is de plaats van een behandeling met antibiotica (zonder corticosteroïden) bij kinderen met een perifere aangezichtsverlamming?
Aanbeveling
Start met corticosteroïden, bestaande uit prednison 1mg/kg/d gedurende 7 dagen, indien een kind (<15 jaar) met een IPAV HB graad IV of hoger zich presenteert binnen 72 uur na het ontstaan.
Wanneer bij een kind met IPAV de verdenking bestaat op de aanwezigheid van zoster sine herpete kan het gebruik van valaclovir of famciclovir gerechtvaardigd zijn. Bij kinderen (<15 jaar) met lichte tot matig ernstige parese (HB graad III of minder) is geen behandeling noodzakelijk.
Voor de behandeling van kinderen met een lyme-geïnduceerde facialis parese, zie de richtlijn lymeziekten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen behandeling met antibiotica versus behandeling met corticosteroïden of antivirale middelen bij kinderen met een perifere aangezichtsverlamming. Echter zijn er geen vergelijkende studies gevonden die deze vergelijking hebben onderzocht. Hier ligt dus een kennislacune.
Bij kinderen met een perifere aangezichtsverlamming komen bepaalde oorzaken zoals de ziekte van Lyme en otitis media meer voor dan bij volwassenen. Een recente studie in een endemisch gebied in Nederland laat zien dat Lyme neuroborreliose in wel 43% de oorzaak kan zijn (Bruinsma, 2021). Diagnostiek en behandeling van (een facialis parese ten gevolge van) Lyme, staat beschreven in de richtlijn lymeziekten (2013). De werkgroep perifere aangezichtsverlamming is zich ervan bewust dat de adviezen in deze richtlijn mogelijk zijn verouderd. Er wordt momenteel (2024) gewerkt aan een herziening van de richtlijn Lyme.
Een gerichte anamnese op tekenbeten, erythema migrans of veel buiten zijn in een endemisch gebied kan een oorzaak door de ziekte van Lyme verdacht maken (Wohrer, 2022). Dan is serologisch onderzoek nodig of aanvullende PCR (Bunikis, 2002). Echter bij verdenking van neuroborreliose, zoals bij een dubbelzijdige facialisparese, hoofdpijn, meningitis of andere neurologische symptomen zoals ataxie wordt een lumbaalpunctie geadviseerd omdat deze een intensievere behandeling behoeft en onbehandeld een ernstig verloop kan hebben (richtlijn lymeziekten, 2013). Een onderzoek uit Zweden laat zien dat 5 jaar na neuroborreliose tot 22% onvolledig herstel van de facialisparese heeft (Berglund, 1995). Sinds 2013 zijn er meerdere onderzoeken gepubliceerd die suggereren dat bij kinderen met een perifere aangezichtsverlamming met positieve Lyme serologie zonder aanwijzingen voor een ander oorzaak, niet standaard een lumbaalpunctie hoeft te worden verricht
Voor meer uitgebreide informatie over de diagnostiek bij kinderen, zie de module diagnostiek bij kinderen en/of de richtlijn lymeziekten
De richtlijn lymeziekten uit 2013 heeft uitgebreid gekeken naar de meest geschikte antibiotische behandeling. Het advies vanuit deze richtlijn is kinderen met borrelia-geïnduceerde perifere aangezichtsverlamming in geval van celreactie in de liquor (neuroborreliose), te behandelen met ceftriaxon 100 mg/kg/dag in 1 dosis, maximaal 2 gram voor 14 dagen. Als tweede keus bij contra-indicatie ceftriaxon kan penicilline 200.000-400.000 EH/kg/dag in 6 dosis (maximaal 3MEH) voor 14 dagen worden gegeven. Als er geen celreactie wordt gevonden kan oraal antibiotica worden gegeven, waarbij onder de leeftijd van 9 wordt gekozen voor amoxicilline 50mg/kg/dag in 3 dosis (maximaal 500mg), voor 14 dagen. Vanaf 9 jaar wordt gekozen voor doxycycline 2dd 100mg voor 14 dagen (richtlijn lymeziekten, 2013; SWAB richtlijn Nationale AntibioticaBoekje van de SWAB | SwabID). Het afkappunt 9 jaar is gekozen vanwege de bijwerkingen van doxycycline, met name van verkleuring aan de tanden, hoewel een aantal studies hebben laten zien dat de kans op verkleuring klein is (Todd, 2015).
Sinds 2013 zijn er twee gerandomiseerde onderzoeken bij volwassenen (Kortela, 2021; Ljostad, 2008), en een retrospectieve studie bij kinderen gepubliceerd (Arnasson, 2022) die suggereren dat orale antibiotica met doxycycline een gelijkwaardig alternatief is voor ceftriaxon intraveneus. Mogelijk kan bij een perifere aangezichtsverlamming zonder aanwijzingen voor een andere oorzaak, behandeld worden met orale antibiotica, doxycycline 2dd 100mg voor 14 dagen. Bij kinderen onder de 9 jaar is er een lichte voorkeur voor amoxicilline 50mg/kg/dag in 3 dosis (maximaal 500mg), voor 14 dagen. Bij twijfel hierover kan laagdrempelig worden overlegd met kinderarts-infectioloog of arts-microbioloog.
De Amerikaanse richtlijn uit 2022 sluit aan bij deze nieuwe inzichten en adviseert om in geval van neuroborreliose oraal doxycycline te overwegen in plaats van intraveneuze behandeling (Meissner, 2022), maar geven hierbij ook aan dat “de keuze voor het te gebruiken middel en toedieningsweg wordt bepaald door individuele factoren zoals het bijwerkingenprofiel, het gemak van toediening, het vermogen om orale medicatie te verdragen, zorgen over therapietrouw”
In deze richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen doxycycline < 9 jaar en > 9 jaar.
In de literatuur bij volwassen lijkt er geen meerwaarde te zijn voor corticosteroïden bij Lyme naast antibiotische therapie (Avellan, 2021; Marques, 2022). Er zijn twee grote placebo-gecontroleerde studies gaande die ons hopelijk in de komende jaren meer duidelijkheid geven over het geven van corticosteroïden bij kinderen in geval van een perifere aangezichtsverlamming (Babl, 2017; Karlsson, 2021).
Behandeling met corticosteroïden
Bij kinderen is slechts één gerandomiseerde studie verricht ten aanzien van het effect van behandeling met corticosteroïden op IPAV (Unuvar, 1999). In deze studie werden 21 kinderen met complete aangezichtsverlamming behandeld met methylprednisolon 1 mg/kg/dag oraal gedurende 10 dagen, een controlegroep van 21 kinderen werd niet behandeld. De studie was niet placebo gecontroleerd en niet geblindeerd. Het percentage herstel was 86% en 100% op 4 en 6 maanden in de corticosteroïdengroep en 72% en 86% op 4 en 6 maanden in de controlegroep. Na 12 maanden waren alle patiënten hersteld. De verschillen waren niet statistisch significant, maar de groepsgrootte was klein.Bij kinderen is sprake van een sneller en vaker volledig spontaan herstel van IPAV dan bij volwassenen, hierdoor zal de ‘number needed to treat’ bij kinderen groter zijn dan bij volwassenen.
Behandeling met antivirale middelen
Bij kinderen zijn geen gerandomiseerde studies verricht ten aanzien van het effect op (I)PAV van behandeling met antivirale middelen (valaciclovir/famciclovir). Bij volwassenen vergroot het toevoegen van valaclovir/famciclovir aan prednison mogelijk de kans op een volledig herstel. Bij kinderen wordt een groter deel van de perifere aangezichtsverlamming veroorzaakt door bijvoorbeeld de ziekte van Lyme. Bij deze patiënten valt natuurlijk geen voordeel van antivirale therapie te verwachten. Hierdoor zal de ‘number needed to treat’ bij kinderen groter zijn dan bij volwassenen.
Bijwerkingen
De nadelige effecten van behandeling met corticosteroïden of valaciclovir/famciclovir bij kinderen zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen en zijn relatief klein.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In verband met het risico op neuroborreliose en ernstig verloop van de ziekte wordt niet geadviseerd de keuze van wel of geen antibiotica bij de patiënt/vertegenwoordiger te leggen. Wel kan, gezien geen overtuigend bewijs voor versneld herstel van de facialisparese, het bijstarten van prednison meer een keuzemogelijkheid zijn (richtlijn lymeziekten; Avellan, 2021; Marques, 2022). Er is wel een kans op bijwerkingen waarbij maag/darmklachten en gejaagdheid moeten worden vermeld. Het is belangrijk dat de zorgverlener ook op het niveau van het kind en de ouders uitlegt wat er gaat gebeuren en om welke reden.
Kosten (middelenbeslag)
Antibiotica is relatief goedkoop en in vergelijk met voorkomen van ernstige neuroborreliose daarmee kosteneffectief. Wel is een opname van 14 dagen duur en wellicht biedt orale antibiotica een gelijkwaardig alternatief (zie bovenstaand)Hiervoor is echter geen literatuur beschikbaar. Vaak kan de intraveneuze therapie via de thuiszorg ook thuis worden gegeven wat een opname verkort.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In grote delen van Nederland, vooral de endemische gebieden is behandeling van facialisparese met antibiotica gangbaar, de werkgroep verwacht geen problemen met de haalbaarheid en implementatie. Via de gangbare kanalen zullen de adviezen uit de richtlijn opgevolgd worden.
Rationale van de aanbeveling
Aangezien er vrijwel geen studies verricht bij kinderen beschikbaar zijn, zijn bevindingen bij volwassenen geëxtrapoleerd naar kinderen. Hierbij is het verschil in voorkomen van andere oorzaken dan IPAV van perifere aangezichtsverlamming (vooral de ziekte van Lyme) meegewogen door de werkgroep. Voor de behandeling van lyme-geïnduceerde facialis parese wordt verwezen naar de richtlijn lymeziekten (2013). De adviezen uit deze richtlijn zijn mogelijk verouderd, er wordt momenteel (2024) gewerkt aan een herziening van de richtlijn lymeziekten.
Onderbouwing
Achtergrond
Aangezien er vrijwel geen geschikte studies verricht bij kinderen beschikbaar zijn over de behandeling van een perifere aangezichtsverlamming, zijn bevindingen bij volwassenen geëxtrapoleerd naar kinderen. Hierbij is het verschil in voorkomen van andere oorzaken dan een idiopatische perifere aangezichtsverlamming (vooral de ziekte van Lyme) meegewogen door de werkgroep. Een recente studie in een endemisch gebied in Nederland laat zien dat dat wel 43% kan zijn (Bruinsma, 2021). Zou juist laagdrempeliger antibiotica moeten worden gegeven in plaats van corticosteroïden/antivirale middelen?
Conclusies
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of antibiotic treatment on improvement on Sunnybrook score or House-Brackmann score, side effects, or recovery time when compared with corticosteroid or antiviral treatment in children with facial nerve palsy.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included.
Improvement on Sunnybrook score
None of the studies reported the outcome measure improvement on Sunnybrook score.
Improvement on House-Brackmann score
None of the studies reported the outcome measure improvement on House-Brackmann score.
Side effects
None of the studies reported the outcome measure side effects.
Recovery time
None of the studies reported the outcome measure recovery time.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measures could not be graded, as no studies were included.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the favorable and unfavorable effects of treatment with antibiotics in comparison with corticosteroids or antiviral drugs in children with facial nerve palsy?
| P= | children (< 15 years old) with facial nerve palsy |
| I= | antibiotics (without corticosteroids) |
| C= | corticosteroids or antiviral drugs |
| O= | improvement on Sunnybrook (SB) score, improvement on House-Brackmann (HB) score, side effects, recovery time |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered improvement on Sunnybrook or House-Brackmann score as a critical outcome measure for decision making; and side effects, recovery time as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the following differences as minimal clinically (patient) important difference:
- Improvement on Sunnybrook score: 10 points
- Improvement on House-Brackmann score: 1 point
- Side effects: 25% (RR < 0.8 and RR > 1.25)
- Recovery time: 1 week
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 05-12-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 528 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs or comparative studies that compared treatment with antibiotics versus corticosteroids or antiviral drugs in children with facial nerve palsy. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Arnason S, Skogman BH. Effectiveness of antibiotic treatment in children with Lyme neuroborreliosis - a retrospective study. BMC Pediatr. 2022 Jun 9;22(1):332. doi: 10.1186/s12887-022-03335-w. PMID: 35676665; PMCID: PMC9178872.
- Avellan S, Bremell D. Adjunctive Corticosteroids for Lyme Neuroborreliosis Peripheral Facial Palsy-A Prospective Study With Historical Controls. Clin Infect Dis. 2021 Oct 5;73(7):1211-1215. doi: 10.1093/cid/ciab370. PMID: 33905494.
- Babl FE, Mackay MT, Borland ML, Herd DW, Kochar A, Hort J, Rao A, Cheek JA, Furyk J, Barrow L, George S, Zhang M, Gardiner K, Lee KJ, Davidson A, Berkowitz R, Sullivan F, Porrello E, Dalziel KM, Anderson V, Oakley E, Hopper S, Williams F, Wilson C, Williams A, Dalziel SR; PREDICT (Paediatric Research In Emergency Departments International Collaborative) research network. Bell's Palsy in Children (BellPIC): protocol for a multicentre, placebo-controlled randomized trial. BMC Pediatr. 2017 Feb 13;17(1):53. doi: 10.1186/s12887-016-0702-y. PMID: 28193257; PMCID: PMC5307816.
- Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringér A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1319-27. doi: 10.1056/NEJM199511163332004. PMID: 7566023.
- Bruinsma RA, Smulders CA, Vermeeren YM, van Kooten B, Cats EA, van Hees B, van Hensbroek MB, Hovius JW, Zomer TP. Acute facial nerve palsy in children in a Lyme disease-endemic area in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Nov;40(11):2455-2458. doi: 10.1007/s10096-021-04273-8. Epub 2021 May 11. PMID: 33977412.
- Bunikis J, Barbour AG. Laboratory testing for suspected Lyme disease. Med Clin North Am. 2002 Mar;86(2):311-40. doi: 10.1016/s0025-7125(03)00089-0. PMID: 11982304.
- Kortela E, Kanerva MJ, Puustinen J, Hurme S, Airas L, Lauhio A, Hohenthal U, Jalava-Karvinen P, Nieminen T, Finnilä T, Häggblom T, Pietikäinen A, Koivisto M, Vilhonen J, Marttila-Vaara M, Hytönen J, Oksi J. Oral Doxycycline Compared to Intravenous Ceftriaxone in the Treatment of Lyme Neuroborreliosis: A Multicenter, Equivalence, Randomized, Open-label Trial. Clin Infect Dis. 2021 Apr 26;72(8):1323-1331. doi: 10.1093/cid/ciaa217. PMID: 32133487.
- Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R, Midgard R, Skarpaas T, Berg A, Mygland A. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):690-5. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70119-4. Epub 2008 Jun 21. Erratum in: Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):675. PMID: 18567539.
- Marques A, Okpali G, Liepshutz K, Ortega-Villa AM. Characteristics and outcome of facial nerve palsy from Lyme neuroborreliosis in the United States. Ann Clin Transl Neurol. 2022 Jan;9(1):41-49. doi: 10.1002/acn3.51488. Epub 2022 Jan 22. PMID: 35064770; PMCID: PMC8791801.
- Meissner HC, Steere AC. Management of pediatric lyme disease: updates from 2020 lymeGuidelines. Pediatr Perspectives 2022 March 3:149: 2-5. Doi: 10.1542/peds.2021-054980.
- Karlsson S, Arnason S, Hadziosmanovic N, Laestadius Å, Hultcrantz M, Marsk E, Skogman BH. The facial nerve palsy and cortisone evaluation (FACE) study in children: protocol for a randomized, placebo-controlled, multicenter trial, in a Borrelia burgdorferi endemic area. BMC Pediatr. 2021 May 4;21(1):220. doi: 10.1186/s12887-021-02571-w. PMID: 33947355; PMCID: PMC8097886.
- Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, Beltran-Aguilar ED, Marianos DW, Hamilton C, McQuiston JH, Regan JJ. No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected rocky mountain spotted fever. JPEDS. 2015: 166: 1246-1251. Doi: 10.1016/j/jpeds.2015.02.015
- Unuvar E, Oguz F, Sidal M, Kilic A. Corticosteroid treatment of childhood Bells palsy. Pediatr Neurol. 1999;21:814-6.
- Wohrer D, Moulding T, Titomanlio L, Lenglart L. Acute Facial Nerve Palsy in Children: Gold Standard Management. Children (Basel). 2022 Feb 17;9(2):273. doi: 10.3390/children9020273. PMID: 35204994; PMCID: PMC8870855.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Jowett N, Gaudin RA, Banks CA, Hadlock TA. Steroid use in Lyme disease-associated facial palsy is associated with worse long-term outcomes. Laryngoscope. 2017 Jun;127(6):1451-1458. doi: 10.1002/lary.26273. Epub 2016 Sep 6. PMID: 27598389. |
Wrong comparison: antibiotics versus antibiotics with corticosteroids antivirals. |
|
Salman MS, MacGregor DL. Should children with Bell's palsy be treated with corticosteroids? A systematic review. J Child Neurol. 2001 Aug;16(8):565-8. doi: 10.1177/088307380101600805. PMID: 11510926. |
Wrong intervention/comparison: no comparison antibiotics versus corticosteroids or antivirals.
|
|
Skogman BH, Croner S, Nordwall M, Eknefelt M, Ernerudh J, Forsberg P. Lyme neuroborreliosis in children: a prospective study of clinical features, prognosis, and outcome. Pediatr Infect Dis J. 2008 Dec;27(12):1089-94. doi: 10.1097/INF.0b013e31817fd423. PMID: 19008771. |
Wrong intervention/comparison: no comparison antibiotics versus corticosteroids or antivirals.
|
|
Wang CH, Chang YC, Shih HM, Chen CY, Chen JC. Facial palsy in children: emergency department management and outcome. Pediatr Emerg Care. 2010 Feb;26(2):121-5. doi: 10.1097/PEC.0b013e3181d018d0. PMID: 20093994. |
Wrong intervention/comparison: no comparison antibiotics versus corticosteroids or antivirals.
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-05-2024
Laatst geautoriseerd : 03-05-2024
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling cluster
Voor het herzien van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld (cluster otologie). Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met een perifere aangezichtsverlamming.
Expertisegroep perifere aangezichtsverlamming
- Dr. K.J.A.O. (Koen) Ingels (voorzitter), KNO-arts, Radboud UMC; NVKNO
- Dr. I.J. (Ingrid) Kleiss, KNO-arts, Rijnstate Arnhem; NVKNO
- Dr. F.V.W.J. (Floris) van Zijl, KNO-arts, Erasmus MC; NVKNO
- Dr. A.M.M. (Anne) Oonk, KNO-arts, Gelre Ziekenhuis; NVKNO
- Dr. N. (Nienke) Grotenhuis, KNO-arts, Maasstad Ziekenhuis; NVKNO
- Dr. R.H. (Rolien) Free, KNO-arts, UMC Groningen, NVKNO,
- Prof. Dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan, KNO-arts, Haaglanden MC; NVKNO
- Dr. C. (Caroline) Driessen, plastisch chirurg, Amsterdam UMC; NVPC
- Dr. G.J. (Gerben) van Hinte, fysiotherapeut, Radboud UMC; KNGF
- Dr. J.J. (Jos) Kerremans, medisch microbioloog, Alrijne Ziekenhuis; NVMM
- E. (Esmee) Ruizendaal, medisch microbioloog, Radboud UMC; NVMM
- Dr. E.A. (Elisabeth) Cats, (kinder)neuroloog, Gelre Ziekenhuis; NVN
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Expertisegroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep IPAV
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ingels * |
KNO-arts, Radboudumc, Nijmegen
|
dr. K. Ingels is tevens werkzaam bij Eyelift en Neuscorrectie-specialist, waar respectievelijk ooglidcorrecties en Neuscorrecties worden uitgevoerd (geen patiënten met aangezichtsverlamming). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smit |
Plastisch chirurg AUMC |
UEMS vertegenwoordiger; onbetaald |
The Breast trial / The breast trail 2. Geen rol bij deze richtlijn
|
Geen restrictie |
|
Ruizendaal |
Arts-microbioloog, Radboudumc (4 dagen per week, betaald) |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Zijl |
0,9 FTE KNO-arts Erasmus MC 0,1 FTE KNO-arts Boerhaave kliniek en Eyelift.nl (klinieken voor cosmetische aangezichtschirurgie) |
Lid kerngroep aangezichtschirurgie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schmidt-Grotenhuis |
KNO-arts Maasstad ziekenhuis 0,6FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Hinte |
Fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, Radboudumc Nijmegen (34u pw). |
Betaald: |
Geen |
Geen restrictie |
|
Driessen |
Plastisch chirurg in Amsterdam UMC 0.8FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kleiss |
KNO-arts Rijnstate Arnhem (0.8 FTE) |
Accreditatie Commissie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie NvKNO |
Geen |
Geen restrictie |
|
van der Laan |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kerremans |
Arts-microbioloog vrijgevestigd werkend via MSB Alrijne; laboratorium is eigendom van Eurofins; |
Lid Commissie kwaliteit NVMM onbezoldigd |
Geen |
Geen restrictie |
|
Oonk |
KNO-arts bij Gelre ziekenhuizen (betaald). |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Cats |
Kennisinstituut FMS/NVN |
Ik werk als kinderneuroloog in het Gelre ziekenhuis Apeldoorn. Ik heb geen nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen restrictie |
|
Free |
KNO-arts/Otoloog, Pediatrische KNO, Voorzitter CI team Noord-Nederland, UMCG Groningen, afdeling KNO heelkunde |
Lid Voortgangstoets commissie KNO-vereniging |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Uitkomsten kwalitatieve raming
|
Richtlijnmodule |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling van kinderen met een perifere aangezichtsverlamming
|
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. (Review Manager 5.4) werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.