Angst bij COPD

Beoordeeld: 03-08-2021

Uitgangsvraag

Welke (niet-)medicamenteuze behandeling is geschikt voor angst bij mensen met gevorderde COPD?

Aanbeveling

Ga bij iedere patiënt met COPD na of er sprake is van angstklachten en maak deze bespreekbaar, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen ziektegerelateerde angst, gevolgen-gerelateerde angst, angst gerelateerd aan externe factoren en angst gerelateerd aan persoonlijke factoren. Hierbij is het van belang ook alert te zijn op non-verbale signalen. (1D)

Betrek de omgeving bij de anamnese en vraag hen naar aanwijzingen voor angst. (1D)

Gebruik bij twijfel over de rol/aanwezigheid van angst een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS of BAI als aanleiding voor een gesprek.

Bepaal bij angstklachten in overleg met de patiënt het behandeldoel (1D):

angstpreventie
risicominimalisatie en angstcontrole
angstreductie

Geef educatie over angst bij COPD als angstpreventie. (1D)

Stel samen met de patiënt en diens naaste(n) een stappenplan op hoe te handelen bij angst. (1D)

Overleg samen met de patiënt over niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelopties indien bovenstaande stappen onvoldoende werkzaam zijn. Bespreek de voor- en nadelen van deze opties en kom gezamenlijk tot een beslissing. (1D)

Verwijs een patiënt met COPD en angstklachten zo nodig naar een POH-GGZ, (medisch) psycholoog of psychosomatisch fysiotherapeut voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of visuele imaginatie, indien hij dit wenst. (1B)

Indien er sprake is van angst en slaapstoornissen, kan gestart worden met een slaapmiddel. (2D)

Kies voor de medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD in de palliatieve fase en een levensverwachting langer dan 3 maanden bij voorkeur voor een SSRI. (2C) Bij een levensverwachting van 3 maanden of minder kan gekozen worden voor een kortwerkend benzodiazepine. (2D)

Overwegingen

Bij mensen met COPD is het vanwege de overlap in fysieke symptomen voor zowel zorgverleners als patiënten vaak lastig om een onderscheid te maken tussen symptomen van COPD en manifestaties van angst. In de klinische praktijk spreken patiënten vaak niet over angstklachten vanuit bijvoorbeeld een gevoel van schaamte of het onterecht toewijzen van lichamelijke manifestaties van angst aan COPD. Wanneer de zorgverlener niet actief vraagt naar angstklachten kan dit dus leiden tot onderdiagnose en onderbehandeling. De werkgroep vindt het dan ook belangrijk dat zorgverleners actief vragen naar symptomen van angst om hiermee de multipele angstcomponenten, zoals reeds beschreven in de inleiding, te kunnen onderscheiden. Naast de anamnese kan een screeningsinstrument, zoals bijvoorbeeld de HADS of de Nederlandse versie van de BAI (BAI-NL), gebruikt worden als aanleiding voor een gesprek. Tevens is de werkgroep van mening dat een heteroanamnese van meerwaarde kan zijn. Indien er vervolgens een vermoeden bestaat dat er sprake is van een mogelijke angststoornis kan de medisch specialist, huisarts of specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist de aard, ernst en het beloop van de klachten verder uitvragen en zo nodig verwijzen naar een psycholoog voor aanvullende diagnostiek. Classificatie van een aanpassingsstoornis met angst of een angststoornis volgens de DSM-5 criteria vindt plaats door een bevoegde zorgverlener op basis van klinisch onderzoek en het zorgvuldig uitvragen van symptomen. De mate van disfunctioneren en lijden is uiteindelijk bepalend bij het vaststellen van angstklachten, een aanpassingsstoornis met angst of een angststoornis.

Nadat inzicht verkregen is in de multipele angstcomponenten door bovenstaand diagnostisch proces kan, in overleg met de patiënt en diens naaste(n), een behandeldoel worden bepaald. De werkgroep is van mening dat op basis van de bevindingen vanuit het literatuuronderzoek en de ervaringen vanuit de klinische praktijk de behandeling en begeleiding van angst bij mensen met COPD in de palliatieve fase kan worden ingedeeld aan de hand van onderstaande behandeldoelen:

1. Angstpreventie

Het behandeldoel angstpreventie is gericht op het vergroten van kennis van de patiënt en diens naaste(n) over angst bij gevorderde COPD en het aanleren van vaardigheden om hiermee het (door)ontwikkelen van angstsymptomen te voorkomen. In de klinische praktijk wordt bijvoorbeeld vaak gezien dat een adequate uitleg over angst om te stikken deze angst kan wegnemen. De werkgroep is van mening dat dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals longartsen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde, maar ook verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten.

2.Risicominimalisatie en angstcontrole

Het behandeldoel risicominimalisatie en angstcontrole is gericht op het opstellen van maatregelen om hiermee het gevoel van controle over bijvoorbeeld dyspneu te vergroten en hiermee het risico op het (door)ontwikkelen van angstklachten te voorkomen. In de klinische praktijk geven patiënten bijvoorbeeld regelmatig aan zich in een ziekenhuissetting veiliger te voelen dan in de thuissituatie, daar ze er vertrouwen in hebben dat in het ziekenhuis professionele hulp tijdig aanwezig is. Kleine aanpassingen in de omgeving, zoals een persoonsalarm of het aanbrengen van kamerverlichting ’s nachts, kan het gevoel van veiligheid in de thuissituatie vergroten en kunnen met dit doel met de patiënt besproken worden. Daarnaast is de werkgroep van mening dat het van belang is om samen met de patiënt en diens naaste(n) een plan op te stellen hoe te handelen bij dyspneu, waarbij ook instructies voor de omgeving zijn opgenomen. Het hebben van een dergelijk plan vermindert bij veel patiënten en hun naasten het gevoel van machteloosheid bij dyspneu. Het is wenselijk om voorlichting te geven over angst om te gaan bewegen, die veel mensen met COPD ervaren, omdat ze hierbij al gauw dyspneu ervaren. Het is aan te raden deze cirkel te doorbreken om verdere passiviteit te voorkomen en/of andere problemen te voorkomen die hiermee verband kunnen houden. De werkgroep is van mening dat ook dit behandeldoel kan worden uitgevoerd door alle zorgverleners betrokken bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD.

3. Angstreductie

Het behandeldoel angstreductie is gericht op het verminderen van (sub)klinisch relevante symptomen van angst die belemmerend zijn in het dagelijks functioneren en waarbij de inzet van interventies beschreven onder behandeldoel 1 en 2 onvoldoende blijken te zijn. Dit behandeldoel zal ook aan de orde zijn bij patiënten met een al premorbide aanwezige angststoornis, die mogelijk reactief op COPD is versterkt. De werkgroep maakt in de behandeling een onderscheid tussen:

niet-medicamenteuze behandeling
medicamenteuze behandeling

Deze behandelingen kunnen in combinatie met elkaar worden toegepast. Bespreek met de patiënt welke behandeling het beste past bij de wensen en voorkeuren. De werkgroep heeft hierbij de voorkeur om de niet-medicamenteuze interventies eerder in te zetten dan de medicamenteuze interventies.

Ad A. Niet-medicamenteuze behandeling

Gebaseerd op het uitgevoerde literatuuronderzoek is er bewijs dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op angst bij mensen met COPD. De werkgroep is op basis van het literatuuronderzoek van mening dat cognitieve gedragstherapie en visuele imaginatie hierbij de voorkeur hebben. Voor deze interventies is een verwijzing naar een praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) of (medisch) psycholoog geïndiceerd, waarbij de ernst van de huidige psychische klachten en hulpverleningsgeschiedenis richtinggevend zijn voor de keuze voor een POH-GGZ of (medisch) psycholoog. Ook is de werkgroep van mening dat verwijzing naar een psychosomatisch fysiotherapeut, oefentherapeut of ergotherapeut overwogen kan worden.

Het literatuuronderzoek laat tevens zien dat longrevalidatie een significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij mensen met COPD. In de palliatieve fase kan er echter een moment komen dat longrevalidatie niet meer haalbaar blijkt te zijn. Als bewegingsangst op de voorgrond staat zou een alternatieve optie kunnen bestaan uit oefentherapie in een eerstelijnssetting onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. De werkgroep is van mening dat deze behandelopties met de patiënt besproken dienen te worden om hier vervolgens samen een beslissing over te nemen.

Ad B. Medicamenteuze behandeling

Indien er sprake is van een angststoornis en een patiënt ernstig lijdt en in het dagelijks functioneren belemmerd wordt door angst en/of wanneer een ingezette behandeling onvoldoende effect heeft, is een psychiatrisch consult geïndiceerd, waarbij mogelijk ook medicamenteuze behandeling gestart kan worden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat elke arts die bewust bekwaam is medicatie voor kan schrijven bij angst en naar een psychiater kan verwijzen als de ingezette behandeling geen effect heeft. Psychologen, verpleegkundigen en bewust onbekwame artsen kunnen verwijzen naar of overleggen met een psychiater als ze daar aanleiding voor zien of overleggen met een palliatief consulent.

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor effect op angstklachten bij COPD worden benzodiazepinen in de klinische praktijk voorgeschreven. In de module ‘Medicamenteuze behandeling van dyspneu' wordt het gebruik van benzodiazepines aanbevolen als er sprake is van dyspneu en angst. Los van de aanwezigheid en ernst van dyspneu, is op basis van de klinische ervaring een plaats voor benzodiazepines bij de symptomatische behandeling van angst bij mensen met COPD. Het betreft dan vooral de patiënten die door de lichamelijke ziekte en de gevolgen hiervan op het functioneren en het toekomstperspectief angstig kunnen zijn. Het gebruik van benzodiazepines bij deze patiëntengroep is echter geassocieerd met een verhoogde kans op respiratoire bijwerkingen en overlijden [Ekström 2014, Le 2020]. Mede hierdoor speelt bij het indiceren van farmacotherapie bij de behandeling van een angststoornis ook levensverwachting een rol. Voor de behandeling van angststoornissen bij mensen met COPD en een levensverwachting langer dan 3 maanden hebben SSRI’s de voorkeur, conform de NHG-Standaard 'Angst' [NHG 2019]. Bij een levensverwachting van 3 maanden of minder kan, na zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en risico’s, gekozen worden voor een benzodiazepine. Wanneer gekozen wordt voor de behandeling met een benzodiazepine wordt aanbevolen om te kiezen voor een kortwerkend benzodiazepine als slaapmedicatie. Om de patiënt zoveel mogelijk de eigen regie te laten houden kan een benzodiazepine zo nodig voorgeschreven worden, waarbij de patiënt zelf bepaalt wanneer hij het inneemt en hoe vaak. Sommige patiënten zijn er al bij gebaat om een tabletje bij zich te hebben voor het geval de angst toeslaat. Voor andere patiënten biedt zo nodig voorschrijven te weinig houvast en kan in samenspraak met de patiënt gekozen worden voor een vaste dosering, waarbij gezocht wordt naar de laagst mogelijke, maar toch effectieve dosering. Bij patiënten met slaapproblemen heeft het de voorkeur te beginnen met slaapmedicatie, omdat verbetering van de nachtrust een gunstig effect kan hebben op stemming en functioneren overdag. Mogelijke effecten van benzodiazepines op de ademhaling dienen gekend en besproken te worden.

De meest voorkomende bijwerkingen van benzodiazepines zijn valgevaar, slaperigheid, gewenning en afhankelijkheid, geheugenproblemen en vermindering van de cognitieve functies. Goede monitoring is dus van groot belang, vooral bij oudere en kwetsbare patiënten. In de terminale fase kan enige slaperigheid soms wenselijk zijn en zijn gewenning en verslaving zelden een contra-indicatie. Myasthenia gravis en onbehandeld Obstructief Slaap-Apneu Syndroom (OSAS) zijn contra-indicaties, ook in de palliatieve setting. Paradoxale reacties zoals agitatie en agressie kunnen optreden (<10%).

Klinisch relevante interacties kunnen ontstaan door CYP3A4-remmers of inductors of ten gevolge van versterking van de sedatieve werking door bijvoorbeeld opioïden, alcohol en/of andere middelen met sederende werking [Howard 2014].

Op basis van de review van Usmani [2011] kan geconcludeerd worden dat er geen plaats is voor doxepine (TCA) en buspiron (azapirones) bij de behandeling van angst bij mensen met COPD. Hoewel van de serotonerge TCA clomipramine geregistreerd is voor de behandeling van angststoornissen en imipramine als off-label indicatie in het farmacotherapeutisch kompas vermeld wordt, hebben SSRI’s de voorkeur vanwege het bijwerkingenprofiel. Buspirone wordt soms gebruikt als alternatief voor benzodiazepines, maar ook de klinische indruk is dat het effect beperkt is.

In een placebo-gecontroleerde studie met 22 mensen met COPD vond Usmani [2018] wel significante verbetering (p=0,007) bij de groep die behandeld werd met paroxetine 20 mg gedurende vier maanden.

In een recente meta-analyse naar de medicamenteuze behandeling van angststoornissen [Slee 2019] werd geconcludeerd dat benzodiazepines, paroxetine en quetiapine minder goed verdragen worden dan placebo, maar dat quetiapine wel een gunstig effect had op de angstklachten. Quetiapine is een atypisch antipsychoticum dat in Nederland wel geregistreerd is voor depressie maar niet voor angst. Gegevens bij mensen met COPD ontbreken. Escitalopram, sertraline, fluoxetine en de selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) duloxetine en venlafaxine en mirtazapine (tetracyclisch antidepressivum) bleken effectief en goed te verdragen. Mirtazapine is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van angststoornissen en wordt off-label in lage dosering gegeven bij slaapstoornissen. Deze meta-analyse betreft niet mensen met COPD, dus waakzaamheid is geboden in verband met interacties met andere medicatie en mogelijke contra-indicaties op basis van somatisch lijden.

Samenvattend kunnen SSRI’s en SNRI’s geïndiceerd zijn voor de behandeling van angststoornissen bij mensen met COPD. Voor details wordt verwezen naar de Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009].

Voor details over bijwerkingen in interacties wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Angst’ [NHG 2019] en de GGZ standaard ‘Angstklachten en angststoornissen’ [Akwa GGZ 2017].

Bij de keuze voor een niet-medicamenteuze of medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met gevorderde COPD is de werkgroep van mening dat het van belang is om samen met de patiënt de behandelopties te bespreken en de voor- en nadelen van deze opties te benoemen, om vervolgens gezamenlijk te bepalen welke behandeling de voorkeur heeft. Bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling is een proefbehandeling met medicatie ook een mogelijkheid.

Onderbouwing

Achtergrond

Angst is een normale menselijke emotie in reactie op een potentiële dreiging. Angst activeert het autonome zenuwstelsel, gaat derhalve gepaard met lichamelijke verschijnselen zoals een versnelde ademhaling en bereidt ons hiermee voor op een adequate reactie, zoals vechten, vluchten of bevriezen met als doel onze veiligheid weer te herstellen. Angstklachten zijn klachten waarbij iemand angstgevoelens ervaart. Deze gevoelens zijn vaak gerelateerd aan (dreigende) stressoren op belangrijke levensgebieden, bijvoorbeeld gezondheid. Angstklachten kunnen hinderlijk zijn en leiden tot belemmeringen in het dagelijks functioneren. Indien de angstklachten ernstiger zijn dan op basis van de ernst en intensiteit van de stressor verwacht kan worden en de angstklachten leiden tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren, wordt er gesproken van een aanpassingsstoornis met angst. Angstklachten of een aanpassingsstoornis met angst kunnen zich doorontwikkelen tot een angststoornis. Een angststoornis is een verzamelnaam voor verschillende stoornissen met pathologische angst waarbij de angst aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden en/of tot een belemmering in sociaal functioneren. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) maakt een onderscheid tussen de volgende angststoornissen [American Psychiatric Association 2013]:

separatieangststoornis
selectief mutisme
specifieke fobie
sociale-angststoornis
paniekstoornis
agorafobie
gegeneraliseerde angststoornis
angststoornis door een middel/medicatie
angststoornis door een somatische aandoening

De overgang van angstklachten naar een angststoornis kent geen exact afkappunt; er is sprake van een continuum (zie Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009] en GGZ standaard ‘Angstklachten en angststoornissen’ [Akwa GGZ 2017]). Angstklachten komen veelvuldig voor bij mensen met COPD. De in de literatuur beschreven prevalentiecijfers van angstklachten bij COPD variëren van 10-19% bij patiënten in een stabiele periode en 9,3-58% bij patiënten die recent een longaanval hebben doormaakt [Maurer 2008]. Deze prevalentie is hoog in vergelijking met de algemene bevolking [Brenes 2003] en mensen met andere chronische medische ziekten [Maurer 2008, Brenes 2003, Vogele 2008]. Bij mensen met eindstadium COPD nemen prevalentiecijfers van angstklachten toe tot 90%, hetgeen veel hoger is dan bijvoorbeeld de prevalentie van angst bij longkanker, namelijk 52% [Gore 2000]. Angststoornissen komen daarentegen in het algemeen bij mensen in de palliatieve fase niet vaker voor dan in de algemene bevolking (zie Richtlijn ‘Angst’ [IKNL 2009]).

Angst bij COPD manifesteert zich in uiteenlopende vormen, waarbij (ernstig) dyspneu een belangrijke bron van angst is [Wempe 2004]. Patiënten rapporteren vaak angst om te stikken of angst voor controleverlies en toenemende afhankelijkheid in het verdere beloop van hun aandoening. Deze invoelbare angst kan ertoe leiden dat patiënten activiteiten gaan vermijden die zouden kunnen leiden tot een toename van dyspneu. Het gevolg hiervan is een verdere achteruitgang van conditie, maar ook verlies van sociale contacten, waarmee het risico op het tegelijkertijd ontwikkelen van een depressie op de loer ligt [Kaptein 2010].

De angst bij acute dyspneu kan als dermate bedreigend worden ervaren dat een paniekaanval kan optreden. Dit is een plotseling ontstane intense angst, waarbij binnen tien minuten een aantal lichamelijke symptomen optreden, welke lijken op reeds aanwezige symptomen van COPD of deze kunnen versterken, zoals bijvoorbeeld acute ademnood, het gevoel te stikken en angst om dood te gaan. Het identificeren van angst is vanwege deze overlap in symptomen dan ook een uitdaging (zie NHG-Standaard ‘Angst’ [NHG 2019]).

In de klinische praktijk rapporteren mensen met gevorderde COPD veelal angstklachten welke niet louter gedekt worden door een DSM-5 diagnose. Dikwijls is er sprake van multipele angstcomponenten, welke niet voldoen aan de diagnostische criteria voor een angststoornis volgens de DSM-5, maar welke wel invaliderend zijn voor de patiënt en dienst omgeving. Om meer recht te doen aan de klinische presentatie van angst bij mensen met gevorderde COPD is de werkgroep dan ook van mening dat de volgende angstcomponenten onderscheiden dienen te worden:

Ziektegerelateerde angst, zoals bijvoorbeeld angst om te stikken, angst om te sterven of angst voor fysieke inspanning.
Gevolgen-gerelateerde angst, zoals bijvoorbeeld angst voor controleverlies of angst voor toenemende afhankelijkheid bij progressie van de ziekte.
Angst gerelateerd aan externe factoren, zoals angst welke ontstaat in verband met de aan- of afwezigheid van specifieke omgevingsstimuli, bijvoorbeeld angst welke ontstaat bij afwezigheid van een naaste die in geval van nood hulp kan inroepen.
Angst gerelateerd aan persoonlijke factoren, zoals persoonlijkheidskenmerken, copingstijl of angststoornissen die reeds premorbide aanwezig waren.

Conclusies

Niet-medicamenteuze behandeling

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat psychologische interventies in het algemeen een klein maar significant effect hebben op angst bij patiënten met COPD en een angststoornis. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Usmani 2017]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie een klein maar significant effect heeft op angst bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 12 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en inconsistente resultaten.

[Ma 2019]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat relaxatie geen significant effect heeft op angst bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Coventry 2013]

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat mindfulness-gebaseerde stressreductie geen significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onduidelijke precisie.

[Chan 2015]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat visuele verbeelding een significant effect heeft op angst in vergelijking met progressieve relaxatie bij patiënten met matige COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Mhaske 2018]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat longrevalidatie een significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 10 gerandomiseerde studies, waarvan de meeste methodologische beperkingen hebben.

[Gordon 2019]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het toevoegen van muziek aan oefentherapie geen significant effect heeft op angst in vergelijking met oefentherapie alleen bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Bauldoff 2002]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat muziek een significant effect heeft op angst in vergelijking met relaxatieoefeningen bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Singh 2009]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zelfmanagement geen significant effect heeft op angst in vergelijking met gewone zorg bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Jolly 2018]

Medicamenteuze behandeling

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat diazepam en promethazine geen significant effect op angst hebben in vergelijking met placebo bij patiënten met gevorderde COPD. Het bewijs is beperkt tot één gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onduidelijke precisie.

[Woodcock 1981]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat SSRI’s een significant effect hebben op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op drie kleine gerandomiseerde studies met methodologische tekortkomingen.

[Eiser 2005, Subbe 2004, Usmani 2018]

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat doxepine geen significant effect heeft op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één kleine gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onvoldoende precisie.

[Light 1986]

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat buspirone geen significant effect heeft op angst in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één kleine gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen en onvoldoende precisie.

[Singh 1993]

Samenvatting literatuur

Literatuurbespreking

Niet-medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde acht relevante systematische reviews:

Vier reviews [Baraniak 2011, Coventry 2013, Usmani 2017, Ma 2019] evalueerden het effect van psychologische interventies op angst bij patiënten met COPD:
- Baraniak et al. zochten naar vergelijkende studies die patiënten met COPD includeerden ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende angststoornis of angstsymptomen, en includeerden negen studies (gepubliceerd tot september 2009), waarvan zes gerandomiseerde studies [Baraniak 2011]. Twee studies [Kunik 2001, Kunik 2007] evalueerden cognitieve gedragstherapie, twee studies evalueerden psychotherapie [de Godoy 2005, Rosser 1983], één studie evalueerde progressieve spierrelaxatie [Gift 1992], en één studie evalueerde stressmanagement [Emery 1998].
- Coventry et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van interventies met een psychologische en/of leefstijl component bij patiënten met COPD [Coventry 2013]. Studies die patiënten met een medicamenteuze behandeling voor angst en/of depressie includeerden werden uitgesloten. Coventry et al. includeerden 32 studies (gepubliceerd tot april 2012), waarvan er negen studies patiënten includeerden met een angststoornis of angstsymptomen.
- Ma et al. zochten naar gerandomiseerde studies die specifiek het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden bij patiënten met COPD (ongeacht de aanwezigheid van een onderliggende angststoornis of angstsymptomen) [Ma 2019]. Ze includeerden 16 studies (gepubliceerd tot juli 2019).
- Usmani et al. voerden een Cochrane-review uit naar het effect van psychologische interventies bij patiënten met COPD en een angststoornis [Usmani 2017]. Ze includeerden drie studies [de Godoy 2003, Hynninen 2010, Kunik 2007], die ook geïncludeerd werden door Coventry et al. en Ma et al.
Harrison et al. zochten naar kwantitatieve studies die het effect van mindfulness evalueerden bij patiënten met respiratoire aandoening [Harrison 2016]. Ze includeerden vier studies (gepubliceerd tot maart 2015), waarvan twee gerandomiseerde studies met patiënten met COPD. Slechts één hiervan [Chan 2015] rapporteerde het effect op angst.
Gordon et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van longrevalidatie evalueerden op angst (en depressie) bij patiënten met COPD [Gordon 2019]. Ze includeerden elf studies (gepubliceerd tot februari 2018) met een totaal van 734 patiënten. De gemiddelde FEV₁ in de interventiegroep varieerde tussen 34 en 80%.
Lee et al. evalueerden het effect van afleidende auditieve stimuli (Distractive Auditory Stimuli, DAS) bij patiënten met COPD [Lee 2015]. Ze vonden dertien studies (gepubliceerd tot juni 2014), waarvan vijf gerandomiseerde studies. Twee hiervan [Bauldoff 2002, Singh 2009] rapporteerden het effect op angst. De gemiddelde FEV₁ in deze twee studies varieerde tussen 40 en 54%.
Jolly et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect van zelfmanagement evalueerden bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg [Jolly 2018]. Ze includeerden twaalf studies, waarvan er vier het effect op angst rapporteerden (met een totaal van 676 patiënten). De gemiddelde FEV₁ varieerde tussen 53,9 en 59,6%.

Aanvullend werd één gerandomiseerde studie gevonden:

Mhaske et al. vergeleken het effect van visuele verbeelding (N=28) en progressieve relaxatie (N=28) bij 56 patiënten met matige COPD (FEV₁ < 80%) en een HADS-score van 8-12 [Mhaske 2018]. Angst werd gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Depression Anxiety Stress Scale (DASS21).

Medicamenteuze behandeling

De literatuurzoektocht identificeerde twee relevante systematische reviews:

In de Cochrane review van Simon et al. werd gezocht naar gecontroleerde studies die het effect van benzodiazepines onderzochten op dyspneu bij volwassenen met gevorderde ziekten [Simon 2016]. Vijf van de acht geïncludeerde studies betroffen patiënten met COPD, maar slechts één hiervan [Woodcock 1981] rapporteerde het effect op angst.
In de Cochrane review van Usmani et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect van medicamenteuze interventies bestudeerden bij patiënten met COPD en een angststoornis of symptomen van angst [Usmani 2011]. Er werden vier studies geïncludeerd: twee studies over selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) [Eiser 2005, Subbe 2004], één studie over tricyclische antidepressiva (TCA’s) [Light 1986], en één studie over azapironen [Singh 1993].

Aanvullend werd één gerandomiseerde studie gevonden:

Usmani et al. vergeleken in een dubbelblinde gerandomiseerde studie het effect van paroxetine 20 mg/24 uur met placebo bij 38 patiënten met COPD en klinisch significante angst [Usmani 2018]. Angst werd gemeten met de Beck Anxiety Inventory (BAI).

Kwaliteit van het bewijs

Niet-medicamenteuze behandeling

Drie reviews waren van goede kwaliteit [Coventry 2013, Jolly 2018, Usmani 2017]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers. Ook bij de reviews van Gordon et al., Harrison et al. en Ma et al. gebeurde het volledige reviewproces door twee onafhankelijke onderzoekers, maar werd er een taalrestrictie toegepast [Gordon 2019, Harrison 2016, Ma 2019]. Ook Lee et al. deden een review door twee onafhankelijke reviewers, maar taalrestrictie werd niet gerapporteerd en de GRADE methodologie werd niet correct toegepast. [Lee 2015]. In de review van Baraniak et al. werd enkel de data-extractie deels gedaan door twee onafhankelijke reviewers en was er een beperking tot Engelstalige studies. [Baraniak 2011]. Bovendien combineerden ze onterecht gerandomiseerde studies en niet-gerandomiseerde studies in een meta-analyse.

De gerandomiseerde studie heeft een hoog risico op bias [Mhaske 2018]. De randomisering en toewijzing van behandeling gebeurden op een onduidelijke manier, ook blindering was onduidelijk (en wellicht afwezig). Slechts 45 van de 56 patiënten voltooiden de studie, de onderzoekers voerden geen intention-to-treat analyse uit.

Medicamenteuze behandeling

Beide reviews zijn van zeer goede kwaliteit [Simon 2016, Usmani 2011]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie, het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers.

De gerandomiseerde studie heeft een hoog risico op bias [Usmani 2018]. De randomisering en toewijzing van behandeling gebeurden op een correcte manier, zowel patiënten als behandelaars waren geblindeerd. Slechts 22 van de 38 patiënten voltooiden de studie, de onderzoekers voerden geen intention-to-treat analyse uit.

Resultaten

Niet-medicamenteuze behandeling

Psychologische interventies

Baraniak et al. deden een meta-analyse van acht studies die het effect van een heterogene groep van psychologische interventies evalueerden [Baraniak 2011]. Zes van deze acht studies waren gerandomiseerde studies, de twee andere studies gebruikten een pre-post design. Een significant effect werd gevonden (gecombineerde effectgrootte: r = -0,273; 95%BI -0,419 tot -0,141; p=0,00004), maar het onterecht combineren van studies met een verschillend design trekt deze resultaten in twijfel.

Coventry et al. deden een meta-analyse van 26 studies [Coventry 2013]. Het gecombineerde effect was significant in het voordeel van psychologische interventies (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,24; 95%BI -0,39 tot -0,09). Ook wanneer uitsluitend studies met patiënten met een angststoornis of -symptomen gepoold werden, bleek het effect significant (9 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = ‑0,21; 95%BI ‑0,36 tot -0,03). Specifiek wanneer een psychologische interventie gecombineerd werd met oefentherapie werd ook een significant effect gevonden (11 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,45; 95%BI -0,71 tot -0,18). Zelfmanagement training (5 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,01; 95%BI -0,25 tot 0,24), relaxatie (3 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,22; 95%BI -0,65 tot 0,21) en cognitieve gedragstherapie (7 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,12; 95%BI -0,34 tot 0,11) hadden geen significant effect.

Ma et al. deden een meta-analyse van 12 studies die het effect van cognitieve gedragstherapie evalueerden. [Ma 2019]. In tegenstelling tot Coventry et al. vonden zij wel een significant effect op angst (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,23; 95%BI -0,42 tot -0,04; p=0,02).

Usmani et al. deden een meta-analyse van 3 studies specifiek gericht op patiënten met COPD en een angststoornis [Usmani 2017]. Ook zij vonden een significant effect van psychologische behandeling op angst (gemiddeld verschil = -4,41; 95%BI -8,28 tot -0,53; p=0,03).

Zelfmanagement

Jolly et al. includeerden vier gerandomiseerde studies die het effect van zelfmanagement evalueerden op angst bij patiënten met COPD in de eerstelijnszorg [Jolly 2018]. De vier studies evalueerden angst met het HADS-instrument. Het gepoolde gemiddelde verschil bedroeg -0,35 (95%BI -0,91 tot 0,21; p > 0,05).

Mindfulness

Harrison et al. includeerden één gerandomiseerde studie [Chan 2015] die het effect van mindfulness-gebaseerde stressreductie op angst rapporteerde bij 41 patiënten met COPD [Harrison 2016]. Van deze patiënten had 61% GOLD stadium 3-4. Angst werd gemeten met de revised Anxiety Sensitivity Index. Er werd geen significant effect gevonden, maar cijfers werden niet gerapporteerd.

Visuele verbeelding

Mhaske et al. vonden een significant effect van visuele verbeelding in vergelijking met progressieve relaxatie op angst, zowel gemeten met het HADS-instrument (3,09 vs. 5,08, t = 5,115, p < 0,0001) als het DASS21-instrument (3,63 vs. 9,13, t = 9,220, p < 0,0001) [Mhaske 2018].

Longrevalidatie

Gordon et al. includeerden tien gerandomiseerde studies in een meta-analyse [Gordon 2019]. De meerderheid van deze studies evalueerde angst met het HADS-instrument. Het gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschil bedroeg -0,53 (95%BI -0,82 tot -0,23) in het voordeel van longrevalidatie (ten opzichte van gewone zorg), hetgeen overeenkomt met een gemiddeld verschil van -2,2 (95%BI -3,5 tot 1,0) op de HADS angst subschaal. De meeste van deze studies hadden methodologische beperkingen.

Auditieve stimuli

Lee et al. includeerden twee gerandomiseerde studies die het effect van afleidende auditieve stimuli (onder vermelding van muziek) evalueerden op angst bij patiënten met COPD [Lee 2015]. De eerste studie [Bauldoff 2002] vond geen significant effect van muziek toegevoegd aan oefentherapie gedurende 2 maanden (Spielberger’s Trait Anxiety Inventory (STAI); muziek 28,0 vs. geen muziek 34,6). De tweede studie [Singh 2009] vond wel een significant effect van 2 sessies muziek in vergelijking met relaxatieoefeningen (Spielberger’s State Anxiety Inventory (SSAI); 2de sessie: muziek pre 32,41 vs. post 24,00; relaxatie pre 28,66 vs. post 24,00; p=0,003).

Medicamenteuze behandeling

Benzodiazepines

In de Cochrane review van Simon et al. werd één relevante studie over benzodiazepines gevonden [Simon 2016]. Woodcock et al. [1981] vergeleken in een cross-over design diazepam 25 mg/24 uur met promethazine 125 mg/24 uur en placebo bij 18 patiënten met gevorderde COPD. Er werd geen significant verschil in effect op angst gevonden (Morbid Anxiety Inventory: 13,7 vs. 12,6 vs. 11,5, respectievelijk; p>0,05).

SSRI’s

In de Cochrane review van Usmani et al. werden twee studies over SSRI’s gevonden [Usmani 2011]. Eén studie [Eiser 2005] vergeleek paroxetine met placebo, de andere studie [Subbe 2004] vergeleek citalopram met placebo. Beide studies gebruikten het HADS-instrument, en vonden een positief effect op angst, zij het niet-significant [Eiser 2005: gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,70, 95%BI ‑1,69 tot 0,29; Subbe 2004: gemiddelde score 9,5 vs. 14].

Usmani et al. vonden een significant effect van paroxetine op angst (verandering ten opzichte van basis: -11,9 vs. -3,16; p=0,007).

TCA’s

In de Cochrane review van Usmani et al. werd één studie over TCA’s gevonden. [Usmani 2011] Light et al. [1986] vergeleken in een cross-over design doxepine 25 mg/24 uur met placebo bij 9 patiënten met COPD. Er werd geen significant effect gevonden (gemiddelde anxiety state score: doxepine 57,3 vs. placebo 57,6; gemiddelde anxiety trait score: doxepine 59,9 vs. placebo 60,2).

Azapironen

In de Cochrane review van Usmani et al. werd één studie over azapironen gevonden [Usmani 2011] Singh et al. [1993] vergeleken in een cross-over design buspirone 30 mg/24 uur met placebo bij 10 patiënten met COPD. Er werd geen significant effect gevonden (gemiddelde anxiety state score: buspirone 50,6 vs. placebo 47,1; gemiddelde anxiety trait score: buspirone 54,8 vs. placebo 52,7).

Zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvragen die hiervoor zijn opgesteld is PICO-gestructureerd en luiden:

1. Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD?

P: patiënten met COPD

I: niet-medicamenteuze behandeling van angst

C: andere interventie, placebo, geen behandeling

O: angst

2. Wat is het effect van medicamenteuze behandeling van angst bij mensen met COPD?

P: patiënten met COPD

I: medicamenteuze behandeling van angst

C: andere interventie, placebo, geen behandeling

O: angst

Relevante uitkomstmaten

Cruciale uitkomstmaat: angst

Zoeken en selecteren

Zoekdatum 22 december 2019

Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl

Zoeklimieten Publicatiedatum: 2009-2019

Talen: Engels en Nederland

Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials

Resultaten

Twaalf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, tien systematische reviews en twee randomized controlled trials. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de twaalf opgenomen studies zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.

Referenties

Akwa GGZ. GGZ Standaard ‘Angstklachten en angststoornissen’. 2017. Beschikbaar op https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen.
American Psychiatric Association. 2013. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
Baraniak A, Sheffield D. The efficacy of psychologically based interventions to improve anxiety, depression and quality of life in COPD: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2011;83(1):29-36.
Bauldoff GS, Hoffman LA, Zullo TG, Sciurba FC. Exercise maintenance following pulmonary rehabilitation: effect of distractive stimuli. Chest. 2002;122(3):948-54.
Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact, and treatment. Psychosom Med 2003; 65:963-970.
Chan RR, Giardino N, Larson JL. A pilot study: mindfulness meditation intervention in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:445-54.
Coventry PA, Bower P, Keyworth C, Kenning C, Knopp J, Garrett C, et al. The effect of complex interventions on depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2013;8(4):e60532.
de Godoy DV, de Godoy RF. A randomized controlled trial of the effect of psychotherapy on anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(8):1154-7.
Eiser N, Harte R, Spiros K, Phillips C, Isaac MT. Effect of treating depression on quality-of-life and exercise tolerance in severe COPD. Copd. 2005;2(2):233-41.
Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, Currow DC. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014; 348: g445.
Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol. 1998;17(3):232-40.
Gift AG, Moore T, Soeken K. Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients. Nurs Res. 1992;41(4):242-6.
Gordon CS, Waller JW, Cook RM, Cavalera SL, Lim WT, Osadnik CR. Effect of Pulmonary Rehabilitation on Symptoms of Anxiety and Depression in COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2019;156(1):80-91.
Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000; 55: 1000-1006.
Harrison SL, Lee A, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Mindfulness in people with a respiratory diagnosis: A systematic review. Patient Educ Couns. 2016;99(3):348-55.
Howard P., Twycross R., et al. Benzodiazepines. J. of Pain Symptom Manage 2014 May;47(5):955-64.
Hynninen MJ, Bjerke N, Pallesen S, Bakke PS, Nordhus IH. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for anxiety and depression in COPD. Respir Med. 2010;104(7):986-94.
IKNL. Richtlijn ‘Angst’, versie 1.0. 2009. Beschikbaar op https://www.pallialine.nl/angst.
Jolly K, Sidhu MS, Bates E, Majothi S, Sitch A, Bayliss S, et al. Systematic review of the effectiveness of community-based self-management interventions among primary care COPD patients. NPJ Prim Care Respir Med. 2018;28(1):44.
Kaptein AA, Fischer MJ, & Scharloo M. (2010) Respiratoire aandoeningen en medische psychologie. In J. Jaspers (red.), Psychosociale zorg bij chronische ziekten: klinische praktijk en effectiviteit (pp 79-93). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kunik ME, Azzam PN, Souchek J, Cully JA, Wray NP, Krishnan LL, et al. A practical screening tool for anxiety and depression in patients with chronic breathing disorders. Psychosomatics. 2007;48(1):16-21.
Kunik ME, Braun U, Stanley MA, Wristers K, Molinari V, Stoebner D, et al. One session cognitive behavioural therapy for elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychol Med. 2001;31(4):717-23.
Le TT, Park S, Choi M, Wijesinha M, Khokhar B, Simoni-Wastila L. Respiratory events associated with concomitant opioid and sedative use among Medicare beneficiaries with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Open Respir Res. 2020; 7(1):e000483.
Lee AL, Desveaux L, Goldstein RS, Brooks D. Distractive auditory stimuli in the form of music in individuals with COPD: A systematic review. Chest. 2015;148(2):417-29.
Light RW, Merrill EJ, Despars J, Gordon GH, Mutalipassi LR. Doxepin treatment of depressed patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1986;146(7):1377-80.
Ma RC, Yin YY, Wang YQ, Liu X, Xie J. Effectiveness of cognitive behavioural therapy for chronic obstructive pulmonary disease patients: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2019;38:101071.
Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R, Kunik ME, Yohannes AM, Hanania NA, ACCP Workshop Panel on Anxiety and Depression in COPD. Anxiety and depression in COPD: current understanding, unanswered questions, and research needs. Chest. 2008; 134(4 Suppl):43S-56S.
Mhaske M, Poovishnu DT, Jagtap V. Comparison of the effectiveness of visual imagery technique and progressive relaxation technique on anxiety and depression in subjects with moderate chronic obstructive pulmonary disease. Asian journal of pharmaceutical and clinical research [Internet]. 2018; 11(6):[318‐23 pp.].
NHG. NHG-Standaard ‘Angst’, versie 3.1. 2019. Beschikbaar op https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/angst#volledige-tekst.
Rosser R, Denford J, Heslop A, Kinston W, Macklin D, Minty K, et al. Breathlessness and psychiatric morbidity in chronic bronchitis and emphysema: a study of psychotherapeutic management. Psychol Med. 1983;13(1):93-110.
Simon S, Higginson I, Booth S, Harding R, Weingärtner V, Bausewein C. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non‐malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016; (10).
Singh NP, Despars JA, Stansbury DW, Avalos K, Light RW. Effects of buspirone on anxiety levels and exercise tolerance in patients with chronic airflow obstruction and mild anxiety. Chest. 1993;103(3):800-4.
Singh VP, Rao V, V P, R CS, K KP. Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for anxiety in COPD--A randomized controlled pilot study. Chron Respir Dis. 2009;6(4):209-16.
Slee A, Nazareth I, et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 393: 768–77
Subbe C, Collier GM, Bedson E, Menkes DB. Pilot study to examine the effect of citalopram on health status, anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. www.controlled-trials.com/ISRCTN41544517
Usmani Z, Carson-Chahhoud K, Esterman A, Smith B. A randomized placebo-controlled trial of paroxetine for the management of anxiety in chronic obstructive pulmonary disease (PAC study). Journal of multidisciplinary healthcare [Internet]. 2018; 11:[287‐93 pp.].
Usmani ZA, Carson KV, Cheng JN, Esterman AJ, Smith BJ. Pharmacological interventions for the treatment of anxiety disorders in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD008483.
Usmani ZA, Carson KV, Heslop K, Esterman AJ, De Soyza A, Smith BJ. Psychological therapies for the treatment of anxiety disorders in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(3).
Vogele C, von Leupoldt A. Mental disorders in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)/ Respir Med. 2008; 102:764-773.
Wempe J, & Schlösser J.Luchtwegen en ademhaling: astma en COPD (2004). In G. Pool (red.), Handboek psycholosche interventies bij chronisch-somatische aandoeningen (pp 478-488). Assen: Koninklijke van Gorcum.
Woodcock AA, Gross ER, Geddes DM. Oxygen relieves breathlessness in "pink puffers". Lancet. 1981;1(8226):907-9.

Evidence tabellen

Systematische reviews

Study ID

Methods

Patient characteristics

Intervention

Results

Critical appraisal of study quality

Baraniak 2011

Design: systematic review
Funding: not reported; CoI: not reported
Search date: Sep 2009
Databases: Cochrane Library and MEDLINE, PsycARTICLES, PsycINFO, Web of Science
Study designs: comparative studies

N included studies: N=9, of which 6 RCTs

Eligibility criteria: patients with a confirmed diagnosis of COPD without co-morbidities of asthma or other significant health problems impacting psychological intervention
Four studies included patients with moderate to severe COPD and one study included patients with mild to severe COPD; the remaining four studies confirmed diagnosis with spirometry, but did not report disease severity

Mean age: from 66-71 years

Psychologically based interventions

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety: meta-analysis based on pre- and post-intervention anxiety scores (N=222) had a combined effect size of r = -0.273 (95%CI -0.419 to -0.141; p<0.00004) (8 studies)

Level of evidence: high risk of bias

Review process partially in duplicate (only data extraction 50%)
Limited to English studies

Combination of different study designs in meta-analysis

Coventry 2013

Design: systematic review
Funding: funded by NIHR; CoI: authors declare not having CoI
Search date: Apr 2012
Databases: CENTRAL, Medline, Embase, PsychINFO, CINAHL, ISI Web of Science, Scopus
Study designs: RCTs

N included studies: N=32

Eligibility criteria: Individuals with confirmed COPD
Median age of 66.3 years;

Most patients had moderate or severe COPD; only one study with mild to moderate COPD patients

Single or multiple component interventions that include psychological and/or lifestyle components

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

Overall SMD: -0.24 (95%CI -0.39 to -0.09)
Multi-component exercise training: SMD ‑0.45 (95%CI -0.71 to -0.18)
CBT: SMD -0.12 (95%CI -0.34 to 0.11)
Self-management education: SMD ‑0.01 (95%CI -0.25 to 0.24)
Relaxation: SMD -0.22 (95%CI -0.65 to 0.21)

Subgroup of samples with anxiety: SMD ‑0.21 (95%CI -0.36 to -0.03)

Level of evidence: high risk of bias

Only 4 studies with anxiety at baseline (Bucknall 2012, de Godoy 2003, Hynninen 2010, Kunik 2008), anxiety scores were reported in 26 studies
Review process in duplicate

No language restriction

Gordon 2019

Design: systematic review
Funding: one author received Lung Foundation Australia/Boehringer-Ingelheim COPD Research Fellowship; CoI: authors declared no financial/ nonfinancial disclosures
Search date: February 2018
Databases: MEDLINE (Ovid), CINAHL, PEDro, the Cochrane Library
Study designs: RCTs

N included studies: N=11

Eligibility criteria: patients with COPD

Pulmonary rehabilitation

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety: pooled SMD = -0.53 (95%CI -0.82 to -0.23); I² 63%

program duration (< 8 vs. > 8 weeks) showed no significant difference (p=0.66)

Level of evidence: high risk of bias

11 studies included, of which 10 were pooled in a meta-analysis
Review process in duplicate

Limited to English studies

Harrison 2016

Design: systematic review
Funding: funded by the Ontario Respiratory Care Society; CoI: declared ‘none’
Search date: March 2015
Databases: PubMed, CINAHL, PsychINFO, EMBASE and MEDLINE
Study designs: RCTs; studies applying quantitative methodologies

N included studies: N=4

Eligibility criteria: adults (age > 18 years) with a respiratory diagnosis who are limited by symptoms of dyspnoea

2 out of 4 studies involved individuals with COPD

Mindfulness-Based Stress Reduction or Mindful Cognitive Behavioral Therapy

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

Chan 2015: anxiety improved in the intervention group compared to the control group, but no significant difference (no quantitative data reported)

Level of evidence: high risk of bias

4 studies included, of which 2 RCTs about COPD (Mularski 2009, Chan 2015); only one study reported anxiety
Review process in duplicate

Limited to English studies

Jolly 2018

Design: systematic review
Funding: NIHR-support; CoI: declared no CoI
Search date: September 2017
Databases: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, etc
Study designs: RCTs

N included studies: N=12

Eligibility criteria: Studies of adult patients with predominantly (>90%) COPD from primary care

Mean age: 61-73 years
Male: 48%

FEV₁: 51 – 66%

Community-based self-management

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

HADS anxiety was not significantly different between intervention and controls: MD = ‑0.35 (95%CI -0.91 to 0.21; I² 37.1) (4 studies, N=676)

Level of evidence: high risk of bias

4 studies reported on anxiety (Howard 2014, Mitchell 2014, Taylor 2012, Walters 2014)
Review process in duplicate

No language restriction

Lee 2015

Design: systematic review
Funding: no funding received; CoI: authors reported no CoI
Search date: June 2014
Databases: MEDLINE, CINAHL, Embase, PubMed, CAIRSS, etc
Study designs: RTCs, cohort studies

N included studies: N=13, of which 5 RCTs

Eligibility criteria: Patients with COPD

Distractive auditory stimulus (DAS)

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

Bauldoff 2002: adding DAS to exercise training for a 2-month duration had no effect on anxiety (no numbers reported)

Singh 2009: general anxiety decreased with DAS compared with relaxation techniques (p=0.003)

Level of evidence: high risk of bias

Included RCTs that reported anxiety: Bauldoff 2002, Singh 2009
Review process in duplicate
Unclear if language restriction

GRADE applied in wrong way

Ma 2019

Design: systematic review
Funding: no funding received; CoI: reported as ‘none’
Search date: July 2019
Databases: PubMed, Cochrane library, EMBASE, Web of Science and China National Knowledge Infrastructure databases
Study designs: RCT

N included studies: N=16

Eligibility criteria: individuals with an objective diagnosis of COPD according to pulmonary function or the GOLD criteria

Male: 63%
Age >=40 years

Duration/follow-up: 3 weeks – 1year

Cognitive behavioural therapy (CBT)

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

SMD = -0.23 (95%CI -0.42 to -0.04; p=0.02) (12 studies)

Level of evidence: high risk of bias

Review process in duplicate

Limited to English and Chinese language

Simon 2016

Design: systematic review
Funding: The Federal Ministry of Education and Research Germany; CoI: none known
Search date: August 2016
Databases: CENTRAL,

MEDLINE, EMBASE

Study designs: RCTs, CCTs

N included studies: N=8 (5 with COPD patients)

Eligibility criteria: Adult participants described as suffering from either breathless- ness, dyspnoea, shortness of breath, difficult breathing, or laboured breathing due to advanced malignant and non-malignant diseases

Benzodiazepines

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

Benzodiazepines did not reduce anxiety, either as a change from baseline or compared to the control group after treatment (based on studies including COPD and cancer patients; no numeric data)

Level of evidence: high risk of bias

Only 1 RCT reported on anxiety in COPD patients: Woodcock 1981
Review process in duplicate

No language restriction

Usmani 2011

Design: systematic review
Funding: Australasian Cochrane Airways Group Network, Australia; CoI: None known
Search date: June 2011
Databases: CCDANCTR, MEDLINE, EMBASE, PsychInfo, CENTRAL
Study designs: RCTs

N included studies: N=4

Eligibility criteria: patients (age > 40 years) with clinically significant COPD and a recognised anxiety disorder or anxiety symptoms

Pharmacological interventions

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

SSRI vs. placebo: MD -2.37 (95%CI -5.44 to 0.70) (2 studies, N=21)
TCA vs. placebo: MD 0.30 (95%CI -3.42 to 4.02) (1 study)

Azapirones vs. placebo: MD 3.50 (95%CI -9.04 to 16.04) (1 study)

Level of evidence: high risk of bias

Review process in duplicate

No language restriction

Usmani 2017

Design: systematic review
Funding: NIHR; CoI: grants from Cochrane, Thoraic Society Australia, grants from multiple organisations, a variety of commercial companies, etc
Search date: August 2015
Databases: CCMD, CAG, MEDLINE, EMBASE, PsycInfo, The Cochrane Library
Study designs: RCTs

N included studies: N=3

Eligibility criteria: patients with COPD over 40 years and coexisting anxiety disorder

Psychological therapies

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

MD -4.41 (95%CI -8.28 to -0.53; p=0.03) on Beck Anxiety Inventory (3 studies, N=319)

Level of evidence: high risk of bias

Review process in duplicate

No language restriction

Primaire studies

Study ID

Methods

Patient characteristics

Intervention

Results

Critical appraisal of study quality

Mhaske 2018

Design: RCT
Funding: not reported; CoI: declared having no CoI
Setting: Krishna Hospital, Karad, India
Sample size: N=56

Duration: not reported

Eligibility criteria: Patients with moderate COPD, FEV/forced vital capacity <70% and FEV₁<80%, HADS-score 8-12, being able to communicate and listen
Exclusion: receiving tricyclic antidepressants or other antipsychotic, having cardiovascular disease, uncontrolled hypertension, or evidence of evidence of neurological or musculoskeletal condition
A priori patient characteristics:
- Mean age: 45 years

Men: 69%

Visual imagery technique (VIT; N=28)

vs.

Progressive relaxation technique (PRT; N=28)

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

HADS post-treatment: 3.63 vs. 9.13, t=9.220, p<0.0001

DASS21 post-treatment: 3.09 vs. 5.08, t=5.115, p<0.0001

Level of evidence: high risk of bias

Unclear randomization and allocation method
Unclear blinding (but unlikely)
Higher DASS21-scores pre-treatment in VIT-group

11 lost-to-follow-up, excluded from analysis

Usmani 2018

Design: RCT
Funding: The Queen Elizabeth Hospital, Adelaide, SA, Australia; CoI: authors report no CoI
Setting: The Queen Elizabeth Hospital, Australia
Sample size: N=38

Duration: 4 months

Eligibility criteria: Patients with COPD older than 40 years and clinically significant anxiety (>15 score on Beck Anxiety Inventory BAI)
Exclusion: current or recent exacerbation of COPD, terminal cancer, any other concurrent significant psychological disease; recent use of monoamine oxidase inhibitor; pregnancy or lactation, sever liver, kidney, cardiovascular or locomotor disease, or uncontrolled epilepsy
A priori patient characteristics:
- Mean age: 69 years
- Male: 53 %

Current smokers: 29%

Daily paroxetine 20 mg (N=18)

vs.

Placebo (N=20)

CRITICAL OUTCOMES

Anxiety:

BAI: change from baseline -11.9 vs. -3.16 (p=0.007)

Level of evidence: high risk of bias

Double-blind study

Only 22 patients completed the study: no ITT-analysis

Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index; CBT: cognitive behavioral treatment; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CRQ-M: chronic respiratory questionnaire – mastery; DAS: distractive auditory stimulus; DASS21: Depression Anxiety Stress Scale; FEV₁: forced expiratory volume in 1 second; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; ICU: intensive care unit; IRR: incidence rate ratio; MD: mean difference; MRC: Medical Research Council; QOC: quality of communication; QOL: quality of life; RCT: randomized controlled trial; SD: standard deviation; SF-36: short form 36; SMD: standardized mean difference; SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor; TCA: tricyclic antidepressants.

GRADE profielen

Psychological therapies

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Psychological therapy

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD = -0.21

(-0.36 to ‑0.06)

MODERATE

CRITICAL

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

157

162

MD = -4.41

(-8.28 to ‑0.53)

MODERATE

CRITICAL

¹ All studies had at least some methodological problems.

Multi-component exercise training

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Multi-component

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency²

No serious indirectness

Serious³

None

SMD = -0.45

(-0.71 to ‑0.18)

LOW

CRITICAL

¹ All studies had at least some methodological problems.
² I² = 63.3% due to one study.

³ CI includes -0.5.

Relaxation

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Relaxation

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

SMD = -0.22

(-0.65 to 0.21)

LOW

CRITICAL

¹ All studies had at least some methodological problems.
² CI includes -0.5.

Cognitive behavioral treatment

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

CBT

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD = -0.12

(-0.34 to 0.11)

MODERATE

CRITICAL

RCT

Serious¹

Serious²

No serious indirectness

No serious imprecision

None

648

672

SMD = -0.23

(-0.42 to ‑0.04)

LOW

CRITICAL

¹ All studies had at least some methodological problems.

² I²62%, non-overlapping CI, and divergent results.

Mindfulness

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Mindfulness

Wait list

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Very serious²

None

No significant difference

VERY LOW

CRITICAL

¹ Unclear risk of bias: unclear blinding, allocation concealment and ITT analysis (for this outcome).
² No data reported.

Pulmonary rehabilitation

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Pulmonary rehabilitation

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency²

No serious indirectness

Serious³

None

289

293

SMD = -0.53

(-0.82 to ‑0.23)

LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: most studies had inadequate blinding, allocation concealment and/or ITT analysis.

² I² = 63% due to one study.
³ CI includes -0.5.

Distractive auditory stimuli

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

DAS

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety (STAI)

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

8w: 28.0 (SD 9.1) vs. 34.6 (9.1)

LOW

CRITICAL

Anxiety (SSAI)

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁴

None

2^nd session: DAS pre 32.41, post 24.00; relaxation pre 28.66, post 24.00; p=0.003

LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: no blinding, unclear randomization and allocation concealment; unclear ITT analysis.
² Small sample size; no information on change from baseline.

³ High risk of bias: no blinding, unclear randomization and allocation concealment.
⁴ Small sample size; no information on change from baseline.

Self-management

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Self-management

Usual care

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety (HADS)

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

MD = -0.35

(-0.91 to 0.21)

MODERATE

CRITICAL

¹ All studies had at least some methodological issues.

Visual imagery technique

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

VIT

PMR

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety (HADS)

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

3.09 vs. 5.08

p<0.0001

LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: unclear blinding, unclear randomization and allocation concealment; unclear ITT analysis.
² Small sample size; no information on change from baseline.

Diazepam vs. promethazine vs. placebo

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Diazepam

Promethazine

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety: Morbid Anxiety Inventory

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

13.7 vs. 12.6 (vs. 11.5 placebo)

LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: unclear randomization and allocation concealment; no ITT analysis (3/18 drop-outs).
² No relative effect reported, no information on 95%CI.

SSRIs

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

SSRI

Placebo

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

See evidence tables

LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: three trials with methodological issues.
² Very small sample sizes. Estimation of SMD by updating the meta-analysis of Usmani 2011 with the data from Usmani 2018, using the Generic Inverse Variance method (and by inputting 0.00001 as SD for the control arm of Subbe 2014): SMD = -0.76 (95%CI -1.42 to -0.10, which includes -0.50).

TCA

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Doxepine

Placebo

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Very serious²

None

SMD = -0.05

(-0.98 to 0.87)

VERY LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and blinding; no ITT analysis.
² SMD includes 0.5 and -0.5.

Azapirones

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Buspirone

Placebo

Relative
(95%CI)

Absolute

Anxiety

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Very serious²

None

SMD = 0.17

(-0.71 to 1.05)

VERY LOW

CRITICAL

¹ High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and blinding; unclear ITT analysis.
² SMD includes 0.5 and -0.5.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-08-2021

Laatst geautoriseerd : 03-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Long Alliantie Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Long Alliantie Nederland
Longfonds
Pharos, landelijk expertisecentrum
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Stichting Inhalatie Medicatie Scholing

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie

Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.

Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.

Werkgroepleden

Naam	Functie	Rol	Vereniging
Mw. dr. D.J.A. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg	Voorzitter	Verenso
Mw. dr. E.M.L. Verschuur	Projectleider Compassion, onderzoeker, docent	Lid kerngroep	LAN
Dhr. F.J. Allema	Kaderhuisarts en scenarts		CAHAG (NHG)
Mw. M. Bryobhokun	Manager zorg		Longfonds
Dhr. J. Donkers	Longervaringsdeskundige		Longfonds
Mw. H.H. Eijsbroek	Openbaar apotheker		KNMP
Dhr. dr. A.de Graeff	Internist-oncoloog		NIV, Palliactief
Mw. dr. C.H.M. Houben	Psycholoog en onderzoeker		NIP/PAZ LVMP
Dhr. dr. J.W. de Jong	Longarts		NVALT
Mw. M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg		V&VN Longverpleeg-kundigen, V&VN Palliatieve zorg
Dhr. W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist		V&VN Longverpleeg-kundigen
Mw. P. van Melick	Diëtist		NVD
Mw. dr. K.J.M. Mooren	Longarts		NVALT
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen	Ergotherapeut		Ergotherapie Nederland
Mw. A.L. van der Valk	Fysiotherapeut		KNGF

Klankbordleden

Naam	Functie	Vereniging
Mw. dr. G. Boland	Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen	Pharos
Mw. T.J. Klemmeier	Longverpleegkundige	IMIS
Mw. E. Kuin-van der Velde	Verpleegkundig specialist	V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners
Mw. dr. A. Leendertse	Longervaringsdeskundige	Longfonds
Mw. A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist	V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen
Mw. F.F. Stok	Logopedist	NVLF
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate	Longarts	Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Dhr. dr. E.C. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, opleider	NVZA

Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)

Naam	Functie	Organisatie
Dhr. N. Derycke	Stafmedewerker, equipearts	Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA)
Mw. A. Janssen	Wetenschappelijk medewerker	Federatie palliatieve zorg Vlaanderen
Dhr. J. Wens	Huisarts, hoofddocent, professor general practice	Universiteit Antwerpen

Ondersteuning

Naam	Functie	Organisatie
Mw. B.C.M. Borggreve	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. C.A. van den Berg	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. F.E.A.H. Essers	Secretaresse	IKNL
Dhr. J. Vlayen	Literatuuronderzoeker	ME/TA

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
D. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde / kaderarts palliatieve zorg, CIRO, Horn Universitair docent, Universiteit Maastricht, Maastricht	Geen	Consultant Mayne Pharma Sprekersvergoeding GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis Onderzoekssubsidies ZonMw, Longfonds, Stichting Stoffels-Hornstra Ontwikkelaar van de CIRO Academy workshop: Advance care planning bij chronisch long- of hartfalen	Geen	ZonMw subsidie voor onderzoeksprojecten Sprekersvergoeding Boehringer Ingelheim	Geen
E. Verschuur	Projectleider Compassion Palliatieve zorg voor mensen met COPD, LAN Opleider Trainer Adviseur/senior onderzoeker, Hogeschool Arnhem en Nijmegen	Geen	Geen	-	Geen	-
F. Allema	Huisarts	SCEN-arts NO-Overijssel (voorzitter intervisiegroep), betaald Kaderarts Astma-COPD, betaald Transmuraal Medisch Coördinator, Saxenburg ziekenhuis, Hardenberg (betaald) Namens CAHAD vertegenwoordiger in LAN onderzoek naar palliatieve zorg bij COPD-patiënt (betaald)	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen
M. Bryobhokun	Manager zorg, Longfonds	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie.	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie	Geen
J. Donkers	Ervaringsdeskundige COPD Lid LED-groep Longfonds	Werkgroeplid richtlijn COPD KNGF (vacatie) Werkgroeplid COPD richtlijn NHG (vacatie)	Geen	-	Geen	-
H. Eijsbroek	Openbaar apotheker, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen
A. de Graeff	Internist-oncoloog UMC Utrecht Hospice-arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt	Geen	Geen	-	Geen	-
C. Houben	Medisch psycholoog i.o. tot gezondheidszorg-psycholoog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo	Redactielid E-PAL (betaald) Docent/trainer voor presentaties/trainingen op het gebied van palliatieve zorg, advance care planning en communicatie over zorg rondom het levenseinde (betaald)	Geen	-	Geen	-
J.W. de Jong	Longarts, Ommelander Ziekenhuis, Groningen Kaderarts Palliatieve Zorg, Ommelander Ziekenhuis, Groningen	Geen	Geen	-	Geen	-
M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige en verpleegkundige palliatieve zorg, Vitras	Geen	Geen	-	Geen	-
W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist astma en COPD, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verpleegkundige thuiszorg (betaald) Docent (betaald) IMIS bestuurslid Picasso voor COPD lid	Geen	-	Geen	-
P. van Melick	Resultaatverant-woordelijke diëtist, Ciro, Horn	Lid/contactpersoon van Landelijke Diëtisten Netwerk van COPD diëtisten (LDN COPD) (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
K. Mooren	Longarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem Palliatief arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem	Voorzitter sectie palliatieve zorg NVALT (onbetaald) Commissielid Palliantie ZonMW (betaald)	Geen	-	Geen	-
M. Sacksman	Ergotherapeut, Liemerije	Flex docent opleiding ergotherapie, HAN (betaald) Werkgroeplid Ergotherapie bij COPD, EN (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Valk	Fysiotherapeut hart-vaat-long en geriatrie Praktijkhouder Fysiocompany van Mourik & van der Valk – FysioCompany de Baronie	Werkgroeplid KNGF-richtlijn COPD (vacatie) Bestuurslid LAN (vacatie) Bestuurslid regionale netwerken gericht op hart-vaat-long aandoeningen en orthopedische aandoeningen (onbetaald)	Bestuurslid LAN	Geen	Bestuurslid LAN	Geen
Klankbordlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
G. Boland	Strategisch projectleider en adviseur Pharos	Geen	Geen	-	Geen	-
T. Klemmeier	Longverpleegkundige, Martini ziekenhuis, Groningen	Coördinator stichting IMIS (betaald)	Geen	-	Geen	-
E. Kuin	Praktijkverpleegkundige	Meelezen met nieuwe richtlijnen/ protocollen (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist AGZ/ Longgeneeskunde, Rijnstate, Arnhem	Gastdocent Radboud Zorgakademie (betaald)	Geen	-	Geen	-
F. Stok	Logopedist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	Gastlessen logopedie en COPD (betaald)	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen
E. bij de Vaate	Longarts, Merem, Hilversum	Medisch manager, Merem, Hilversum Bestuurslid Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen
E. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam	Redacteur medisch/ farmaceutisch handboekje over farmacotherapie bij verschillende longziekten (betaald)	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.

Werkwijze

Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal

De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Kwaliteit van bewijs	Onderzoeksopzet	Verlagen als	Verhogen als
Hoog (A)	Gerandomiseerde studie	Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien
Matig (B)
Laag (C)	Observationele studie
Zeer laag (D)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag.

Overwegingen en aanbevelingen

Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Tabel 3. Gradering van aanbevelingen

Sterkte aanbeveling	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaliteit van de evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D

Formulering:

Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort

Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:

veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)

Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.

Wijzigingen

Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.

Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.

Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.

Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.

Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek

Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

Evaluatie

De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen