Hoesten bij COPD
Uitgangsvraag
Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschikt voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD?
Aanbeveling
Ter behandeling van droge prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD:
- Zorg voor optimale behandeling van de COPD (en eventuele bijkomende astma) en voor preventie en behandeling van longaanvallen. (1D)
- Bespreek het staken van roken met de patiënt. (1D)
- Behandel (indien aanwezig en mogelijk) uitlokkende factoren (1D):
- bacteriële infecties (neusbijholtes, oren, luchtwegen, longen)
- post-nasal drip
- aspiratie
- reflux
- bijwerkingen medicatie (met name ACE-remmers en poederinhalatoren)
- comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen, longkanker) als oorzaak van het hoesten
- Start symptomatische behandeling als het hoesten leidt tot (verergering van) andere klachten en/of als het impact heeft op de kwaliteit van leven:
- Overweeg verwijzing naar een logopediste voor hoestonderdrukkende behandeling; (2D)
- Bij onvoldoende effect van bovengenoemde maatregelen:
- Overweeg een behandeling met morfine slow release 2dd 10 mg en/of immediate release zo nodig 5 mg; (2D)
- Overweeg fentanyl transdermaal 12 microg/uur of oxycodon slow release 2dd 5 mg en/of immediate release zo nodig 5 mg bij contra-indicatie voor morfine; (2D)
- Overweeg fentanyl transdermaal 12 microg/uur indien orale toediening van morfine of oxycodon niet gewenst of mogelijk is; (2D)
- Overweeg bij onvoldoende effect van sterk werkende opioïden:
- gabapentine 3dd 100-600 mg of pregabaline 2dd 37,5-75 mg (2D)
- verneveld cromoglycaat 4dd 2 puffs (2D)
- verneveld lidocaïne 2%(40 mg)-4%(80 mg) 2-4dd (2D)
- paroxetine 1dd 10-20 mg of sertraline 1dd 50-100 mg (2D)
Overwegingen
Behandeling van hoesten bij mensen met gevorderde COPD valt uiteen in:
- behandeling van de COPD of van oorzakelijke of beïnvloedende factoren
- niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
- medicamenteuze symptomatische behandeling
Deze benaderingen kunnen in combinatie met elkaar worden toegepast. Bespreek met de patiënt welke symptomatische behandeling het beste past bij de wensen en voorkeuren. De werkgroep heeft hierbij de voorkeur om de niet-medicamenteuze interventies eerder in te zetten dan de medicamenteuze interventies.
Ad A. behandeling van de COPD en van oorzakelijke of beïnvloedende factoren
Voor de behandeling van hoesten bij mensen met gevorderde COPD is optimale ziektegerichte behandeling met bronchusverwijders en, indien geïndiceerd, inhalatiecorticosteroïden belangrijk [Braman 2008]. De aanbevelingen van de American College of Chest Physicians (ACCP) in 2008 gaven aan dat ipratropium bromide voor hoesten specifieke meerwaarde zou hebben [Braman 2008]. Bij de update van 2020 werd echter gesteld dat medicamenteuze behandeling met bronchusverwijders bij stabiele chronische bronchitis geen bewezen specifieke meerwaarde heeft voor de behandeling van hoesten [Malesker 2020]. Smith [2006b] kwam tot dezelfde conclusie.
Optimale behandeling van longaanvallen draagt bij aan de behandeling van (de toename van) het hoesten [Braman 2008]. Wanneer het hoesten samenhangt met een bacteriële infectie van de neusbijholtes, oren, bovenste luchtwegen of longen is antibiotische behandeling geïndiceerd. Onderhoudsbehandeling met antibiotica heeft geen zin ter behandeling van het hoesten [Braman 2008].
Roken en blootstelling aan sigarettenrook is een belangrijke bijdragende factor bij het hoesten bij het overgrote deel van de mensen met COPD. Verminderen of stoppen van het roken leidt tot afname van hoesten bij mensen met COPD [Braman 2008, Molassiotis 2010]. Vermindering van blootstelling aan sigaretten- en sigarenrook is altijd wenselijk. De haalbaarheid en wenselijkheid van deze interventie dient besproken te worden met de patiënt.
Andere oorzaken van hoesten moeten onderkend en behandeld worden bij mensen met COPD:
- reflux
- post-nasal drip
- slikklachten en aspiratie
- bijwerkingen van medicatie (met name ACE-remmers en poederinhalatoren)
- hartfalen
Ad B. niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Bij het literatuuronderzoek zijn geen gerandomiseerde studies over het effect van fysiotherapeutische interventies op chronische hoest bij mensen met COPD gevonden.
Hoestonderdrukkende therapie (in het Engels: ‘cough suppression therapy’) is een interventie die bestaat uit educatie, aanleren van technieken om de hoest te onderdrukken, ademhalingsoefeningen, hygiëne en hydratie van de stembanden en counseling [Chamberlain Mitchell 2017, Slinger 2017].
In twee reviews worden drie gerandomiseerde en twee niet-gerandomiseerde studies beschreven bij mensen met chronische idiopathische hoest waarin effect gezien wordt van hoestonderdrukkende therapie op hoest-gerelateerde kwaliteit van leven en hoestfrequentie [Chamberlain Michell 2019, Slinger 2017]. Een recente analyse van prospectief verzamelde data van 228 patiënten met hoesten door diverse oorzaken (waarvan 173 evaluabel) liet verbetering van hoesten zien bij 85% en van kwaliteit van leven bij 82% [Mohammed 2019].
De ACCP adviseert hoestonderdrukkende therapie bij chronische idiopathische hoest [Gibson 2016].
Ad C. medicamenteuze symptomatische behandeling
Er is weinig onderzoek verricht naar de behandeling van hoesten bij mensen met COPD/chronische bronchitis [Aylward 1984, Braman 2006, Chong 2005, Maddocks 2017, Malesker 2020, Matthys 1983, Sevelius 1966 en 1974, Smith 2006a]. Bij de bespreking van de middelen die worden toegepast is daarom ook gekeken naar studies over hoesten bij andere aandoeningen. Daarbij is naast bovengenoemde literatuur ook gebruik gemaakt van:
- algemene reviews over medicamenteuze behandeling van chronisch hoesten [Dicpinigaitis 2014, Chung 2008, Molassiotis 2010, Yancy 2014]
- reviews over medicamenteuze behandeling van hoesten bij mensen in de palliatieve fase ongeacht de onderliggende ziekte [Morice 2017, Wee 2008 en 2011]
- artikelen over specifieke middelen over chronische hoest bij andere aandoeningen of chronische idiopathische hoest: codeïne [Bolser 2007], morfine [Morice 2007], verneveld lidocaïne [Slaton 2013, Truesdale 2012], paroxetine [Thakerar 2020, Zylicz 2004] en gabapentine [Rayan 2012, Shi 2018]
De volgende middelen zullen worden beschreven:
- dextromethorfan
- codeïne
- sterkwerkende opioïden
- gabapentine en pregabaline
- cromoglycaat
- lidocaïne (veneveld)
- paroxetine
Noscapine is een middel dat in de praktijk wordt voorgeschreven. Omdat er vrijwel geen literatuur over is, wordt het verder niet besproken.
Middelen die onderzocht zijn bij hoesten, maar niet verkrijgbaar zijn in Nederland (zoals levodropropizine, benzonataat) worden niet besproken.
Ad 1. dextromethorfan
Dextromethorfan is een opioïdagonist. Het heeft echter geen pijnstillende eigenschappen en niet de bijwerkingen van opioïden. Het wordt door het CYP2D6 omgezet in inactieve metabolieten. Bij ‘poor CYP2D6 metabolisers’ kan verhoogde toxiciteit optreden van dextromethorfan.
Twee studies vergeleken dextromethorfan met placebo bij respectievelijk 8 en 16 mensen met chronische bronchitis [Aylward 1984, Matthys 1983]. Bij beide studies was dextromethorfan signifcant effectiever dan placebo. In de studie van Matthys [1983] werd dextramethorfan ook vergeleken met codeïne. Er was geen significant verschil tussen dextromethorfan en codeïne. Een meta-analyse van vijf studies met dextramethorfan in vergelijking met placebo bij diverse aandoeningen liet een effect size zien van 0.37 (95%BI 0,19-0,56, p=0,0008), omtrent de ernst van het hoesten en 0,40 (0,18-0,85, p=0,0248) omtrent hoestfrequentie, wijzend op een gering tot matig effect van dextromethorfan op hoesten.
De ACCP-richtlijn van 2008 [Braman 2008] adviseert dextromethorfan bij de behandeling van hoesten bij mensen met COPD en de Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland [Wee 2010] adviseert dextromethorfan bij de behandeling van hoesten bij mensen in de palliatieve fase. Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt het gebruik van dextromethorfan bij hoesten af vanwege onvoldoende effectiviteit en mogelijk hallucinogene werking.
Ad 2. codeïne
Codeïne is een onwerkzame prodrug die onder invloed van het CYP2D6 en het CYP3A4 wordt omgezet in de werkzame metabolieten morfine-3-glucuronide en morfine-6-glucuronide [Dicpinigaitis 2014]. Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking is een ‘poor metabolizer’. Codeïne is bij hen verminderd tot niet werkzaam. Anderzijds kan bij ‘fast metabolisers’ hypermetabolisme optreden dat leidt tot toegenomen toxiciteit van codeïne [Gasche 1995].
Drie oudere studies vergeleken codeïne met placebo bij respectievelijk 8, 10 en 12 mensen met chronische bronchitis/COPD [Aylward 1984, Sevelius 1966 en 1977]. Er was sprake van een significant verschil in afname van hoesten (variërend van 40-60%) door codeïne in vergelijking met placebo.
De eerder besproken studie van Smith et al. [2006a] bij 21 mensen met COPD liet geen significant verschil zien tussen codeïne en placebo.
Een meta-analyse van zeven studies met opioïden (5 met codeïne, 1 met morfine, 1 met viminol) in vergelijking met placebo bij diverse aandoeningen liet een effect size zien van 0,55 (95%BI 0,38-0,72, p<0,0001), omtrent de ernst van het hoesten en 0,57 (0,36-0,91, p=0,02460) omtrent hoestfrequentie, wijzend op een matig effect op hoesten.
Het gebruik van codeïne bij de behandeling van hoesten is omstreden. Een aantal reviews trekt de werkzaamheid van codeïne voor hoesten (bij diverse aandoeningen) in twijfel [Bolser 2007, Dicpinigaitis 2014, Chung 2008, Molassiotis 2010, Morice 2017].
Ad 3. sterkwerkende opioïden
Er zijn geen studies over het effect van sterkwerkende opioïden voor chronische hoest bij mensen met COPD. Een gerandomiseerde studie bij 27 mensen met chronische hoest (geen onderliggende ziekte vermeld) liet een significant verschil zien tussen slow release morfine (2dd 5-10 mg) en placebo [Morice 2007]. Andere sterk werkende opioïden zijn niet onderzocht op hun effect op hoesten.
Ad 4. gabapentine en pregabaline
In de review van Shi et al. [2018] over gabapentine bij chronische hoest werden twee placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studies en vijf prospectieve case series beschreven. Er is geen onderzoek verricht bij mensen met COPD.
In twee gerandomiseerde studies [Ryan 2012, Ting 2016] bij respectievelijk 62 en 56 mensen met chronische hoest werd een significant verschil gezien in hoest-gerelateerde kwaliteit van leven (het primaire eindpunt) in het voordeel van gabapentine. Er waren ook significante verschillen in ernst van het hoesten en hoestfrequentie in het voordeel van gabapentine.
Bij de case series werd het effect bij 2, 6, 12, 26 en 51 mensen met chronische hoest onderzocht. Verbetering van het hoesten werd bij meer dan de helft van de patiënten gezien. Vaak optredende bijwerkingen van gabapentine waren vermoeidheid, droge mond, sufheid en duizeligheid.
De ACCP adviseert gabapentine bij chronische idipathische hoest [Gibson 2016].
Vertigan et al. [2016] vergeleken hoestonderdrukkende therapie en pregabaline met hoestonderdrukkende therapie en placebo bij 40 mensen met chronische hoest. Er was een significant verschil in hoest-gerelateerde kwaliteit van leven, ernst en frequentie van hoesten in het voordeel van pregabaline.
Ad 5. cromoglycaat
Er is geen onderzoek verricht bij mensen met COPD.
Moroni et al. [1997] verrichten een gerandomiseerde studie bij 20 mensen met hoesten als gevolg van niet-kleincellig longcarcinoom, waarbij geïnhaleerd cromoglycaat werd vergeleken met placebo. De gemiddelde hoestscore daalde in de cromoglycaatgroep van 3,1 (25e-75e percentiel 2,3-3,7) naar 1,6 (1,4-1,8) en in de placebogroep van 3,0 (2,3-3,7) naar 2,9 (2,1-3,6) (p<0,001). Na het staken van de cromglycaat recidiveerde het hoesten bij alle patiënten.
Birring et al. [2017] vergeleken inhalatie van een nieuwe formulering van cromoglycaat (PA 101) met placebo bij hoesten bij 24 mensen met idiopathische longfibrose en 28 mensen met idiopathische chronische hoest. Bij de mensen met idiopathische longfibrose was er een significante afname van de hoestfrequentie (van 55/uur naar 39/uur, p=0,024), terwijl in de placebogroep er nauwelijks verandering optrad (51/uur bij baseline versus 52/uur na behandeling) (p=0,31).
Ad 6. verneveld lidocaïne
In de reeds beschreven gerandomiseerde studie van Chong et al. [2005] was er geen verschil in het effect op hoesten tussen verneveld lidocaïne en inhalatie met terbutaline. Patiënten die behandeld werden met terbutaline hadden meer last van tremor en hartkloppingen; patiënten die behandeld werden met verneveld lidocaïne hadden meer last van een bittere smaak in de mond, een doof gevoel in de keel en spraakstoornissen.
Slaton et al. [2013] en Truesdale et al. [2012] beschreven in totaal zeven case series bij respectievelijk 1, 1, 3, 3, 3, 4 en 21 mensen met diverse aandoeningen, waarbij verbetering van onbehandelbaar hoesten werd gezien na behandeling met verneveld lidocaïne.
Het effect van verneveld lidocaïne op hoesten bij mensen met COPD is niet onderzocht.
Ad 7. paroxetine
Zylicz et al. [2004] beschreven een effect van paroxetine 10-20 mg/24 uur op hoesten bij vijf patiënten met uitgezaaide kanker. Thakerar zag bij 24/34 (71%) mensen met uitgezaaide kanker en onbehandelbaar hoesten een effect van paroxetine 1dd 10-20 mg [Thakerar 2020].
Het effect van paroxetine op hoesten bij mensen met COPD is niet onderzocht.
Samenvattend is er weinig goed onderzoek verricht naar de behandeling van droge hoest; niet alleen bij mensen met COPD, maar ook bij mensen met andere aandoeningen of mensen met chronische idiopathische hoest. Aanbevelingen voor de behandeling van hoesten bij mensen met COPD op basis van onderzoek zijn niet of nauwelijks te geven. Bij onderstaande aanbevelingen zijn gegevens over behandeling van mensen met chronische idiopathische hoest en met andere aandoeningen dan COPD meegenomen.
De werkgroep is van mening dat optimale behandeling van de COPD en preventie en behandeling van longaanvallen ook belangrijk is ter behandeling van hoesten. Staken of verminderen van roken is gewenst; de haalbaarheid en wenselijkheid van deze interventie dient besproken te worden met de patiënt. Waar mogelijk moeten oorzakelijke factoren, zoals bacteriële infecties, reflux, post-nasal drip, aspiratie, bijwerkingen van medicatie en comorbiditeit als oorzaak van het hoesten worden behandeld.
Symptomatische behandeling van hoesten moeten worden gestart als het hoesten leidt tot (verergering van) andere klachten en/of als het impact heeft op de kwaliteit van leven.
Verwijzing naar een logopediste voor hoestonderdrukkende therapie moet worden overwogen.
Dextrometorfan wordt in de praktijk nog regelmatig gebruikt. Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt het gebruik ervan echter expliciet af. Dextrometorfan wordt dan ook niet aanbevolen voor behandeling van hoesten bij mensen met gevorderde COPD.
De werkgroep is van mening dat een proefbehandeling met een opioïd ter behandeling van het hoesten aangewezen kan zijn. Codeïne heeft niet de voorkeur gezien het gebrek aan onderbouwing door goed onderzoek en het feit dat 10% van de Nederlandse bevolking een ‘poor metabolizer’ is en verminderd of niet reageert op codeïne. Morfine in lage dosering is het middel van voorkeur omdat er enige onderbouwing door onderzoek is en morfine het middel van voorkeur is bij de behandeling van de meestal tevens aanwezige dyspneu. Bij voorkeur voor transdermale toediening of een contra-indicatie voor morfine kan behandeling met fentanyl transdermaal of oxycodon oraal worden overwogen.
Bij hinderlijke hoest en onvoldoende reactie op een sterk werkend opioïd kan behandeling met gabapentine of eventueel pregabaline worden overwogen. De bijwerkingen (vooral sufheid en duizeligheid) zijn daarbij wel een bezwaar. In zeer zeldzame gevallen is behandeling met verneveld cromoglycaat, verneveld lidocaïne of een selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) aangewezen. Hoewel alleen paroxetine onderzocht is voor de behandeling van hoesten, kan vanwege de bezwaren en bijwerkingen van paroxetine ook gekozen worden voor een ander SSRI, bijvoorbeeld sertraline.
Onderbouwing
Achtergrond
Hoesten komt voor bij 59-80% (mediaan 70%) van de mensen met gevorderde COPD [Janssen 2008]. De impact ervan bij mensen met COPD wordt vaak onderschat [Calverley 2013]. Hoesten kan onder andere leiden tot dyspneu, pijn, ribfracturen, uitputting, braken, aspiratie, reflux, hartritmestoornissen, syncope, (toename van) herniaties, incontinentie voor urine en/of ontlasting en slaapproblemen [Irwin 2006]. Veel hoesten en/of opgeven van sputum is geassocieerd met meer dyspneu, een hogere frequentie van longaanvallen, een slechtere FEV1, slechter fysiek en sociaal functioneren, meer angst en depressie en een slechtere kwaliteit van leven bij mensen met COPD [Choate 2020, Cook 2019, Deslee 2016, Irwin 2006, Smith 2006b].
Hoesten bij mensen met COPD is meestal een uiting van de ziekte zelf. Inflammatie, bronchiale secretie en hyperreactiviteit spelen daarbij een belangrijke rol [Morice 2017, Smith 2006b]. Bij longaanvallen neemt het hoesten vaak toe. Daarnaast kunnen bij hoesten bij mensen met COPD de volgende factoren een rol spelen:
- roken en blootstelling aan sigaretten- of sigarenrook
- virale en bacteriële infecties van neusbijholtes, oren, luchtwegen en/of long
- bronchiëctasieën
- post-nasal drip
- slikproblemen en aspiratie
- reflux
- hartfalen
- bronchuscarcinoom
- bijwerkingen van medicatie (met name ACE-remmers en poederinhalatoren)
Hoesten kan acuut en kortdurend (korter dan drie weken) of chronisch (langer dan acht weken) optreden.
Hoesten is een functionele reflex om sputum of corpora aliena uit de luchtwegen te verwijderen. Fysiotherapeutische technieken kunnen toegepast worden om hoesten en daarmee het opgeven van sputum te bevorderen bij mensen met COPD. In principe is er dan sprake van productieve hoest. Taai sputum kan het ophoesten van sputum echter bemoeilijken. Fysiotherapeutische en medicamenteuze interventies om het opgeven van (al dan niet taai) sputum te bevorderen vallen buiten het kader van deze module.
In zeldzame gevallen kan er sprake zijn van chronisch hoesten met bronchorroe (overmatige productie van sputum). Dit treedt meestal op bij mensen met een maligniteit, maar wordt ook gezien bij mensen met COPD [Smyrnios 1995]. Behandeling van hoesten met bronchorroe valt eveneens buiten het kader van deze module.
Hoesten kan ook een dysfunctioneel en belastend symptoom zijn. Meestal is er dan sprake van een droge prikkelhoest. In deze module wordt ingegaan op de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling van prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD.
Conclusies
|
Lage GRADE |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat behandeling met lidocaïne via inhalatie geen beter effect heeft op hoesten dan bronchodilatatie via inhalatie met terbutaline bij patiënten met COPD met een hardnekkige hoest. [Chong 2005] |
|
Zeer lage GRADE |
Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat behandeling met codeïne geen beter effect heeft op hoesten dan placebo bij patiënten met stabiele COPD. [Smith 2006a] |
|
Geen GRADE |
Over het effect van fysiotherapeutische behandelingen op hoesten werden geen gerandomiseerde studies gevonden. |
Samenvatting literatuur
Literatuurbespreking
De literatuurzoektocht identificeerde één relevante systematische review: Molassiotis et al. zochten naar vergelijkende studies die het effect van medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies tegen hoesten bestudeerden bij patiënten met respiratoire en niet-respiratoire ziektes en een acute of chronische hoest [Molassiotis 2010]. Ze vonden 75 studies gepubliceerd tot april 2009. Hiervan includeerden zij 18 studies patiënten met COPD, maar slechts 2 studies evalueerden een relevante interventie [Chong 2005, Smith 2006a]. Beide studies werden ook teruggevonden door ons literatuuronderzoek.
Aanvullend werden geen bijkomende gerandomiseerde studies gevonden.
Kwaliteit van het bewijs
Molassiotis et al. deden een brede zoektocht naar gerandomiseerde studies, zij het met een taalrestrictie (Engels) [Molassiotis 2010]. Het reviewproces gebeurde eveneens door twee onafhankelijke reviewers. Voor de kwaliteitsbeoordeling werd een numerieke score toegekend (Jadad-score). Een meta-analyse werd niet verricht.
De studie van Chong [2005] had een onduidelijk randomisatieproces, gedeeltelijke blindering en een onduidelijke precisie. De studie van Smith [2006] had een onduidelijk randomisatieproces en een kleine populatie (waardoor het resultaat weinig precies is).
Resultaten
Chong et al. randomiseerden 127 patiënten met COPD en hardnekkige hoest tussen behandeling met lidocaine of bronchodilatatie met terbutaline via inhalatie [Chong 2005]. De mediane hoestscore (10-punten schaal) één uur na de behandeling verbeterde in beide behandelgroepen significant van 8 naar 3 (p < 0,01). Er was echter geen significant verschil tussen beide groepen.
In een kleine cross-over studie randomiseerden Smith et al. 21 patiënten met stabiele COPD naar codeïnefosfaat of placebo gedurende 7-10 dagen [Smith 2006a]. De mediane tijd besteed aan hoesten verbeterde met codeïne van 8,27 naar 6,41 hoestseconden per uur (p=0,02) en met placebo van 8,27 naar 7,22 hoestseconden per uur (p=0,03), maar het verschil met placebo was niet statistisch significant (p=0,52). Er was geen significant verschil tussen codeïnefosfaat vs. placebo in hoestscores, gemeten met een 6-punten schaal (gemiddelde na behandeling; dag: 2,8 vs. 2,7; p =
0,59; nacht: 1,4 vs. 1,7; p=0,50) en een visual analogue scale (VAS) (mediaan na behandeling; dag: 24 vs. 27; p=0,11; nacht: 7 vs. 17; p=0,25).
Zoeken en selecteren
Onderzoeksvraag
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:
Wat is het effect van behandeling op prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD?
P: patiënten met gevorderde COPD en prikkelhoest
I: opioïden, hoestdempende middelen, fysiotherapeutische interventies (hoesttechnieken en ademhalingsoefeningen)
C: geen behandeling, placebo, andere interventie
O: hoesten
Relevante uitkomstmaten
Cruciale uitkomstmaat: hoesten
Zoeken en selecteren
Zoekdatum 23 december 2019
Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library
Zoeklimieten Publicatiedatum: 2000-2019
Talen: Engels en Nederland
Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials
Resultaten
Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van deze studie zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.
Referenties
- Aylward M, Maddock J, Davies DE, Protheroe DA, Leideman T. Dextromethorphan and codeine: comparison of plasma kinetics and antitussive effects. Eur J Respir Dis 1984; 65(4): 283-291.
- Birring SS, Wijsenbeek MS, Agrawal S, et al. A novel formulation of inhaled sodium cromoglicate (PA101) in idiopathic pulmonary fibrosis and chronic cough: a randomised, double-blind, proof-of-concept, phase 2 trial. Lancet Respir Med 2017; 5(10): 806‐815.
- Bolser DC, Davenport PW. Codeine and cough: an ineffective gold standard. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7(1): 32-36.
- Braman SS. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129(1 Suppl): 104S‐115S.
- Calverley PM. Cough in chronic obstructive pulmonary disease: is it important and what are the effects of treatment? Cough 2013; 9: 17.
- Chamberlain Mitchell SAF, Ellis J, Ludlow S, Pandyan A, Birring SS. Non-pharmacological interventions for chronic cough: The past, present and future. Pulm Pharmacol Ther 2019; 56: 29-38.
- Choate R, Pasquale CB, Parada NA, Prieto-Centurion V, Mularski RA, Yawn BP. The Burden of Cough and Phlegm in People With COPD: A COPD Patient-Powered Research Network Study. Chronic Obstr Pulm Dis 2020; 7(1): 49-59.
- Chong CF, Chen CC, Ma HP, Wu YC, Chen YC, Wang TL. Comparison of lidocaine and bronchodilator inhalation treatments for cough suppression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med J 2005; 22(6): 429-32.
- Chung KF. Currently available cough suppressants for chronic cough. Lung. 2008; v186 Suppl 1: S82‐S87
- Cook N, Gey J, Oezel B, et al. Impact of cough and mucus on COPD patients: primary insights from an exploratory study with an Online Patient Community. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019; 14: 1365-1376.
- Deslee G, Burgel PR, Escamilla R, et al. Impact of current cough on health-related quality of life in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016; 11: 2091-2097.
- Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, et al. Antitussive drugs--past, present, and future. Pharmacol Rev 2014; 66(2): 468-512.
- Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med 2004; 351(27): 2827‐2831.
- Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149(1): 27‐44.
- Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl): 54S‐58S.
- Janssen DJA, Spruit MA, Wouters EFM, Schols JMGA, Daily symptom burden in end-stage chronic organ failure: a systematic review. Palliat Med 2008; 22: 938-948.
- Maddocks M, Lovell N, Booth S, Man WD, Higginson IJ. Palliative care and management of troublesome symptoms for people with chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2017; 390(10098): 988-1002.
- Malesker MA, Callahan-Lyon P, Madison JM, Ireland B, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Chronic Cough Due to Stable Chronic Bronchitis: CHEST Expert Panel Report [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. Chest. 2020; S0012-3692(20)30324-X.
- Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorphan and codeine: objective assessment of antitussive activity in patients with chronic cough. J Int Med Res 1983; 11(2): 92100.
- Mohammed S, Steer J, Ellis J, Parker SM. Nonpharmacological cough control therapy for chronic refractory cough and cough associated with underlying lung disease. ERJ Open Res 2020; 6(1): 00243-2019.
- Molassiotis A, Bryan G, Caress A, Bailey C, Smith J. Pharmacological and non-pharmacological interventions for cough in adults with respiratory and non-respiratory diseases: A systematic review of the literature. Respir Med. 2010; 104(7): 934-44.
- Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA, et al. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175(4): 312-315.
- Morice AH, Shanks G. Pharmacology of cough in palliative care. Curr Opin Support Palliat Care 2017; 11(3): 147-151.
- Moroni M, Porta C, Gualtieri G, Nastasi G, Tinelli C. Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. Br J Cancer 1996; 74(2): 309-311.
- Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380(9853): 1583-1589.
- Sevelius H, Colmore JP. Objective assessment of antitussive agents in patients with chronic cough. J New Drugs 1966; 6(4): 216-223.
- Sevelius H, McCoy JF, Colmore JP. Dose response to codeine in patients with chronic cough. Clin Pharmacol Ther 1971; 12(3): 449-455.
- Shi G, Shen Q, Zhang C, Ma J, Mohammed A, Zhao H. Efficacy and Safety of Gabapentin in the Treatment of Chronic Cough: A Systematic Review. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2018; 81(3): 167-174.
- Slaton RM, Thomas RH, Mbathi JW. Evidence for therapeutic uses of nebulized lidocaine in the treatment of intractable cough and asthma. Ann Pharmacother 2013; 47(4): 578-585.
- Slinger C, Mehdi SB, Milan SJ, et al. Speech and language therapy for management of chronic cough. Cochrane Database Syst Rev 2019; 7(7): CD013067.
- Smith J, Owen E, Earis J, Woodcock A. Effect of codeine on objective measurement of cough in chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2006a; 117(4): 831-5.
- Smith J, Woodcock A. Cough and its importance in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006b; 1(3): 305‐314.
- Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Chest. 1995; 108(4): 991-997.
- Thakerar A, Simadri K, Alexander M, Fullerton S. Paroxetine for the treatment of intractable and persistent cough in patients diagnosed with cancer. J Oncol Pharm Pract 2020; 26(4): 803-808.
- Ting L, Na C. The efficacy and safety of gabapentin in the treatment of pertinacious chronic cough. Int Med Health Guid News 2016; 22: 665-668.
- Truesdale K, Jurdi A. Nebulized lidocaine in the treatment of intractable cough. Am J Hosp Palliat Care 2013; 30(6): 587-589.
- Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG. Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 2016; 149(3): 639‐648.
- Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Care. 2008; 2(2): 105-109.
- Wee B, Browning J, Adams A, et al. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012; 26(6): 780-787.
- Yancy WS Jr, McCrory DC, Coeytaux RR, et al. Efficacy and tolerability of treatments for chronic cough: a systematic review and meta-analysis. Chest 2013; 144(6): 1827-1838.
- Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine. J Pain Symptom Manage 2004; 2
Evidence tabellen
Systematische review
|
Study ID |
Methods |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
Critical appraisal of study quality |
|
Molassiotis 2010 |
|
|
Pharmacological and non-pharmacological interventions |
CRITICAL OUTCOMES
|
Level of evidence: high risk of bias
|
Primaire studies
|
Study ID |
Methods |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
Critical appraisal of study quality |
|
Chong 2005 |
|
pneumonia or neoplasm on chest X-ray
|
Lidocaine (N=62)
vs.
Bronchodilator inhalation treatment (N=65) |
CRITICAL OUTCOMES
|
Level of evidence: high risk of bias
|
|
Smith 2006 |
|
|
Codeine phosphate (60 mg)
vs.
Placebo |
CRITICAL OUTCOMES
|
Level of evidence: moderate risk of bias
|
Abbreviations: CoI: conflict of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CPT: chest physical therapy; cs: coughing seconds; FEV1: forced expiratory volume in 1 second; IQR: interquartile range; PEP: positive expiratory pressure; RCT: randomised controlled trial; SD: standard deviation.
GRADE profielen
Lidocaine vs. bronchodilator inhalation treatment
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Lidocaine |
Control |
Relative |
Absolute |
||||||
|
Median cough severity 1h post-treatment |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Serious2 |
None |
62 |
65 |
- |
3 vs. 3 p=0.44 |
LOW |
CRITICAL |
||||
1 High risk of bias: possible issues with randomization and allocation concealment, no blinding of nurses who delivered treatment.
2 No relative effect reported, no information on 95%CI.
Codeine
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Codeine |
Control |
Relative |
Absolute |
||||||
|
Median cough rate (coughing seconds) |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Serious2 |
None |
19 |
19 |
Estimated SMD = -0.19 (-0.83 to 0.44) |
6.41 vs. 7.22 cs/h p=0.52 |
LOW |
CRITICAL |
||||
|
Citric acid cough threshold |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Serious3 |
None |
19 |
19 |
- |
No significant difference among codeine, placebo, and baseline for cough reflex sensitivity as measured by log C5 or log C2 (Friedman test, p=0.12 and p=0.46, respectively) |
LOW |
CRITICAL |
||||
|
Cough score: mean (SD) |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Day very serious, night serious4 |
None |
19 |
19 |
Day: SMD = 0.12 (-0.52 to 0.76) Night: SMD = -0.31 (-0.95 to 0.33) |
Day: baseline 2.8 (0.7), placebo 2.7 (0.6), codeine 2.8 (1.0); p=0.59 Night: baseline 1.7 (1.0), placebo 1.7 (1.2), codeine 1.4 (0.9); p=0.50 |
Day: VERY LOW Night: LOW |
CRITICAL |
||||
|
Cough VAS: median (IQR) |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Day very serious, night serious4 |
None |
19 |
19 |
Day: Estimated SMD = -0.01 (-0.64 to 0.63) Night: Estimated SMD = -0.68 (-1.34 to ‑0.02) |
Day: baseline 44 (32-66), placebo 27 (11-61), codeine 24 (11-63); p=0.11 Night: baseline 12 (8-38), placebo 17 (12-47), codeine 7 (6-19); p=0.25 |
Day: VERY LOW Night: LOW |
CRITICAL |
||||
$ If median and IQR reported, mean and SD were calculated using the method of Wan et al.: Wan, X., Wang, W., Liu, J. et al. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol 14, 135 (2014). https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-135. Mean and SD were then used to calculate the SMD and 95%CI.
1 Moderate risk of bias: unclear randomization method.
2 95%CI includes -0.5.
3 Relative effect not reported.
4 Day: 95%CI includes -0.5 and 0.5; night: 95%CI includes -0.5.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-08-2021
Laatst geautoriseerd : 03-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding
IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Doelpopulatie
Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.
Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.
Werkgroepleden
|
Naam |
Functie |
Rol |
Vereniging |
|
Mw. dr. D.J.A. Janssen |
Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg |
Voorzitter |
Verenso |
|
Mw. dr. E.M.L. Verschuur |
Projectleider Compassion, onderzoeker, docent |
Lid kerngroep |
LAN |
|
Dhr. F.J. Allema |
Kaderhuisarts en scenarts |
|
CAHAG (NHG) |
|
Mw. M. Bryobhokun |
Manager zorg |
|
Longfonds |
|
Dhr. J. Donkers |
Longervaringsdeskundige |
|
Longfonds |
|
Mw. H.H. Eijsbroek |
Openbaar apotheker |
|
KNMP |
|
Dhr. dr. A.de Graeff |
Internist-oncoloog |
|
NIV, Palliactief |
|
Mw. dr. C.H.M. Houben |
Psycholoog en onderzoeker |
|
NIP/PAZ LVMP |
|
Dhr. dr. J.W. de Jong |
Longarts |
|
NVALT |
|
Mw. M. Liefting |
Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg |
|
V&VN Longverpleeg-kundigen, |
|
Dhr. W. van Litsenburg |
Verpleegkundig specialist |
|
V&VN Longverpleeg-kundigen |
|
Mw. P. van Melick |
Diëtist |
|
NVD |
|
Mw. dr. K.J.M. Mooren |
Longarts |
|
NVALT |
|
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen |
Ergotherapeut |
|
Ergotherapie Nederland |
|
Mw. A.L. van der Valk |
Fysiotherapeut |
|
KNGF |
Klankbordleden
|
Naam |
Functie |
Vereniging |
|
Mw. dr. G. Boland |
Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen |
Pharos |
|
Mw. T.J. Klemmeier |
Longverpleegkundige |
IMIS |
|
Mw. E. Kuin-van der Velde |
Verpleegkundig specialist |
V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners |
|
Mw. dr. A. Leendertse |
Longervaringsdeskundige |
Longfonds |
|
Mw. A. van der Pouw |
Verpleegkundig specialist |
V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen |
|
Mw. F.F. Stok |
Logopedist |
NVLF |
|
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate |
Longarts |
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen |
|
Dhr. dr. E.C. Vasbinder |
Ziekenhuisapotheker, opleider |
NVZA |
Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)
|
Naam |
Functie |
Organisatie |
|
Dhr. N. Derycke |
Stafmedewerker, equipearts |
Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA) |
|
Mw. A. Janssen |
Wetenschappelijk medewerker |
Federatie palliatieve zorg Vlaanderen |
|
Dhr. J. Wens |
Huisarts, hoofddocent, professor general practice |
Universiteit Antwerpen |
Ondersteuning
|
Functie |
Organisatie |
|
|
Mw. B.C.M. Borggreve |
Procesbegeleider, adviseur richtlijnen |
IKNL |
|
Mw. C.A. van den Berg |
Procesbegeleider, adviseur richtlijnen |
IKNL |
|
Mw. F.E.A.H. Essers |
Secretaresse |
IKNL |
|
Dhr. J. Vlayen |
Literatuuronderzoeker |
ME/TA |
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen voor aanvang |
Ondernomen actie |
Gemelde belangen na afronding |
Ondernomen actie |
|
D. Janssen |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
E. Verschuur |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
F. Allema |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
M. Bryobhokun |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
J. Donkers |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
H. Eijsbroek |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
A. de Graeff |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
C. Houben |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
J.W. de Jong |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
M. Liefting |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
W. van Litsenburg |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
P. van Melick |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
K. Mooren |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
M. Sacksman |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
A. van der Valk |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
Klankbordlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen voor aanvang |
Ondernomen actie |
Gemelde belangen na afronding |
Ondernomen actie |
|
G. Boland |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
T. Klemmeier |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
E. Kuin |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
A. van der Pouw |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
F. Stok |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
E. bij de Vaate |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
E. Vasbinder |
|
|
|
- |
|
- |
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
- De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
- Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
- Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.
Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.
Werkwijze
Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
De GRADE-methodiek
De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.
Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Kwaliteit van bewijs |
Onderzoeksopzet |
Verlagen als |
Verhogen als |
|
Hoog (A) |
Gerandomiseerde studie |
Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig
Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig
Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk
Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie
Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien |
|
Matig (B) |
|
||
|
Laag (C) |
Observationele studie |
||
|
Zeer laag (D) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.
Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag. |
||
Overwegingen en aanbevelingen
Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Tabel 3. Gradering van aanbevelingen
|
Sterkte aanbeveling |
Cijfer |
|
Sterke aanbeveling |
1 |
|
Zwakke aanbeveling |
2 |
|
Kwaliteit van de evidence |
Letter |
|
Hoog |
A |
|
Matig |
B |
|
Laag |
C |
|
Zeer laag |
D |
Formulering:
- Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
- Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort
Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:
- veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
- patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
- professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
- beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
- kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)
Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.
Wijzigingen
Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.
Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.
Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.
Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.
Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.
De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.
De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.
Evaluatie
De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.