Zuurstof bij COPD

Beoordeeld: 03-08-2021

Uitgangsvraag

Is zuurstof geschikt voor de palliatieve behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

Aanbeveling

Chronische toediening van zuurstof bij mensen met COPD met een pO₂ >55 mm Hg (>7,3 kPa) ter verlichting van dyspneu en/of verbetering van kwaliteit van leven wordt niet aanbevolen bij mensen met een levensverwachting van langer dan enkele maanden. (2A)

Geef een kortdurende behandeling met zuurstof ter verlichting van dyspneu bij mensen met COPD met dyspneu bij een longaanval, in afwachting van het effect van bronchusverwijders, corticosteroïden en/of antibiotica. Probeer de zuurstof na behandeling van de longaanval weer te staken op geleide van de klachten. (2D)

Overweeg een proefbehandeling met zuurstof bij mensen met COPD met ernstige dyspneu in de laatste weken tot maanden van het leven, niet reagerend op opioïden en niet-medicamenteuze interventies. Beoordeel het effect na enkele dagen en continueer de behandeling bij een gebleken effect op de dyspneu tot aan het overlijden. (2D)

Overwegingen

Chronisch gebruik van zuurstof

Alle beschreven studies zijn verricht bij mensen met COPD die niet voldoen aan de criteria voor chronische toediening van zuurstof (pO₂ <55 mm Hg (7,3 kPa)) om de overleving te verbeteren. Twee systematische reviews/meta-analyses laten zien dat er bij deze patiënten geen of geen klinisch relevante verschillen zijn tussen zuurstof en kamerlucht met betrekking tot het effect op dyspneu tijdens inspanning, na inspanning of in het dagelijks leven. Er zijn evenmin verschillen in effect gevonden van chronische toediening van zuurstof op kwaliteit van leven of inspanningstolerantie.

Daarbij moet worden aangetekend dat er met kamerlucht (dus in de controle-armen van de gerandomiseerde studies) ook afname van dyspneu optreedt [Swan 2019]. Blijkbaar leidt de luchtstroom (los van het zuurstofgehalte) al tot een effect. Toediening van zuurstof heeft dus effect op dyspneu, maar niet (alleen) door correctie van de eventueel aanwezige hypoxemie.

Mede gelet op de belasting, bijwerkingen en kosten wordt chronische toediening van zuurstof bij mensen met gevorderde COPD met een pO₂ >55 mm Hg (7,3 kPa) ter verlichting van dyspneu en/of ter verbetering van kwaliteit van leven bij een langere levensverwachting (meer dan enkele maanden) in het algemeen dan ook niet aanbevolen. Dit is conform de richtlijnen van de British Thoracic Society [Suntharalingam 2017] en van de Lung Foundation Australia samen met de Thoracic Society of Australia and New Zealand [Yang 2017]. In uitzonderingsgevallen kan bij ernstige dyspneu, niet reagerend op opioïden, een proefbehandeling met zuurstof worden gegeven, zeker bij de (uitzonderlijke) patiënt met een PaO₂ < 7.3 kPa (of een transcutane SO₂ <92%) in rust, die niet al in het kader van ziektegerichte behandeling zuurstoftherapie krijgt en waarbij er geen contra-indicatie is voor het gebruik van zuurstof. Het effect kan binnen enkele dagen worden beoordeeld [Davidson 2011]. Indien er een goed effect is op dyspneu, inspanningstolerantie en/of kwaliteit van leven kan de behandeling worden gecontinueerd [Ekström 2016, Ergan 2017].

Gebruik van zuurstof tijdens een longaanval

Er zijn geen studies gevonden over het effect van toediening van zuurstof tijdens een longaanval [Dobler 2019, Kopsaftis 2017]. De werkgroep is conform de aanbeveling van de GOLD [2018] van mening dat een kortdurende (proef)behandeling met zuurstof bij toegenomen dyspneu bij een longaanval kan worden gegeven om de dyspneu te verlichten, in afwachting van het effect van bronchusverwijders, corticosteroïden en/of antibiotica. Na behandeling van de longaanval wordt geprobeerd de zuurstof dan weer te staken op geleide van de klachten.

Gebruik van zuurstof in de laatste weken van het leven

Er is evenmin onderzoek verricht naar het effect van toediening van zuurstof bij mensen met COPD met ernstige dyspneu in de laatste weken tot maanden van het leven. De richtlijn van de British Thoracic Society adviseert een proefbehandeling met zuurstof bij mensen met een eindstadium van kanker of cardiorespiratoire aandoeningen als er sprake is van ernstige dyspneu, die niet reageert op adequate behandeling met opioïden en niet-medicamenteuze interventies en hypoxemie (gedefinieerd als een SO₂ in rust <92%) [Suntharalingam 2017]. De werkgroep is van mening dat bij ernstige dyspneu een proefbehandeling met zuurstof ook overwogen kan worden bij een SO₂ in rust ≥92%. De kans op effect is dan vermoedelijk wel lager. Het effect van een proefbehandeling kan binnen enkele dagen worden beoordeeld. Bij een goed effect op de dyspneu wordt de behandeling met zuurstof tot aan het overlijden voortgezet. Bij geen goed effect wordt de behandeling met zuurstof gestaakt.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt het effect van zuurstof op dyspneu en kwaliteit van leven bij mensen met dyspneu en gevorderde COPD met een pO₂ >55 mm Hg (7,3 kPa) besproken.

Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen:

chronische toediening van zuurstof
toediening van zuurstof bij een longaanval
toediening van zuurstof in de laatste weken van het leven

Zuurstof wordt ook gegeven bij mensen met COPD met ernstig hypoxemie in rust (pO₂ ≤55 mm Hg =7,3 kPa) om de overleving te verbeteren. Omdat chronische toediening van zuurstof bij deze patiënten met een ander doel wordt gegeven, blijft deze groep bij de literatuurbespreking buiten beschouwing.

Conclusies

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zuurstofbehandeling geen significant effect heeft op dyspneu (gemeten met de Borg-schaal) tijdens inspanning in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust. Het bewijs is gebaseerd op 1 gerandomiseerde studie met onvoldoende precisie.

[Ameer 2014]

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat zuurstofbehandeling een significant effect heeft op dyspneu (gemeten met de Borg-schaal) na inspanning in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust. Het bewijs is gebaseerd op 2 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoene precisie.

[Ameer 2014]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zuurstofbehandeling een significant effect heeft op dyspneu (gemeten met de CRG dyspneu subschaal) in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Ameer 2014]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat zuurstofbehandeling een significant effect heeft op dyspneu bij inspanning of dagelijkse activiteiten in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie. Het verschil is echter niet klinisch relevant. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 32 gerandomiseerde studies. In twee gerandomiseerde studies werd geen effect van zuurstofbehandeling op dyspneu in het dagelijks leven aangetoond.

[Ekström 2016]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat kortdurende zuurstofbehandeling vlak voor een inspanning geen significant effect heeft op dyspneu in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Ekström 2016]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zuurstofbehandeling geen significant effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Ekström 2016]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat zuurstofbehandeling geen significant effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Ameer 2014]

Matige GRADE

Er is bewijs van matige kwaliteit dat behandeling met zuurstof geen significant effect heeft op inspanningstolerantie in vergelijking met kamerlucht bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust. Het bewijs is gebaseerd op 4 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen.

[Ameer 2014]

Geen GRADE

Over het effect van zuurstof op fysiek functioneren bij patiënten met COPD zonder hypoxemie in rust kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Samenvatting literatuur

Literatuurbespreking

De literatuurzoektocht identificeerde twee relevante systematische reviews:

In een Cochrane review zochten Ameer et al. naar gerandomiseerde studies die het effect bestudeerden van lange termijn ambulante behandeling met zuurstof bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust [Ameer 2014]. Ze includeerden vier studies (gepubliceerd tot november 2012) met een totaal van 331 patiënten.
Ook Ekström et al. zochten in een Cochrane review naar gerandomiseerde studies die het effect van kort- of langdurende niet-invasieve zuurstofbehandeling bestudeerden bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie, die geen lange termijn behandeling met zuurstof kregen [Ekström 2016]. Ze includeerden 44 studies (gepubliceerd tot juli 2016) met een totaal van 1195 patiënten. Ook de 4 studies geïncludeerd door Ameer et al. werden in deze review meegenomen.

Aanvullend werden geen gerandomiseerde studies gevonden.

Kwaliteit van het bewijs

De reviews waren van goede kwaliteit. Er werd breed gezocht in meerdere databases en het reviewproces gebeurde door twee of meer onafhankelijke reviewers [Ameer 2014, Ekström 2016].

Resultaten

Effect op dyspneu

Ameer et al. vonden geen significant effect van lange termijn zuurstofbehandeling (in vergelijking met kamerlucht) op dyspneu tijdens inspanning bij mensen met COPD zonder hypoxie in rust (Borg-schaal tijdens 6-minuten looptest: gemiddeld verschil = -0,60; 95%BI -1,39 tot 0,19; Borg-schaal tijdens inspanningstest: gemiddeld verschil = -0,60; 95%BI -1,28 tot 0,08) [Ameer 2014]. Bij twee studies werd daarentegen wel een significant effect gevonden op dyspneu na inspanning, gemeten met de Borg-schaal (na 6-minuten looptest: 4,1 vs. 4,8; p=0,005; na 5-minuten looptest: gemiddeld verschil = -0,44; 95%BI -0,86 tot -0,02).

Bij vier studies dyspneu werd een significant effect met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) dyspneu subschaal gevonden, zij het niet klinisch relevant (gemiddeld verschil = 0,28 (bij een minimaal belangrijk verschil van 0,5); 95%BI 0,10 tot 0,45).

Ekström et al. vonden in 32 studies een significant effect van behandeling met zuurstof op dyspneu tijdens inspanning of dagelijkse activiteiten bij mensen met COPD met milde of geen hypoxie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,31; 95%BI 0,43 tot -0,20) [Ekström 2016]. Een SMD van -0,31 komt overeen met een verschil van 0,7 punten op een schaal van 0-10 (hierbij wordt een verschil van <1 als niet klinisch significant beschouwd). Wanneer zuurstof alleen kortdurend vlak voor inspanning gegeven werd, werd in vier studies geen significant effect gevonden (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,03; 95%BI 0,28 tot 0,22). Het effect bleef significant ongeacht of er wel (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,28; 95%BI 0,39 tot -0,16) of niet (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,47; 95%BI 0,69 tot 0,24) dyspneu bij inspanning was. In twee studies werd geen effedagct van behandeling met zuurstof gevonden op dyspneu in het dagelijks leven (SMD -0,13, 95%BI -0,37-0,11).

Effect op kwaliteit van leven

Ameer et al. vonden in vier studies geen significant effect van lange termijn zuurstofbehandeling (in vergelijking met kamerlucht) op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ mastery subschaal bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust (gemiddeld verschil = 0,13; 95%BI -0,06 tot 0,30) [Ameer 2014].

Ook Ekström et al. vonden in vijf studies geen significant effect van niet-invasieve zuurstofbehandeling op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD met milde of geen hypoxie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,12; 95%BI 0,04 tot 0,28) [Ekström 2016].

Effect op inspanningstolerantie

Ameer et al. vonden in geen van beide groepen significante veranderingen van de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD zonder hypoxie in rust (gemiddeld verschil bij kamerlucht = 1,19; 95%BI 0,80 tot 1,77, p=0,38; zuurstof tijdens 6-minuten looptest: gemiddeld verschil bij zuurstof = 1,27; 95%BI 0,48 tot 3,39, p=0,63) [Ameer 2014].

Effect op fysiek functioneren

Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van zuurstof op fysiek functioneren evalueerden.

Zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van behandeling met zuurstof op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

P: patiënten met gevorderde COPD

I: zuurstof

C: andere interventie, geen interventie

O: dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren, inspanningstolerantie

Relevante uitkomstmaten

Cruciale uitkomstmaten: dyspneu en kwaliteit van leven

Belangrijke uitkomstmaten: fysiek functioneren, inspanningstolerantie

Zoeken en selecteren

Zoekdatum 1 23 december 2019

Zoekdatum 2 19 maart 2020

Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl

Zoeklimieten Publicatiedatum: 2009-2019

Talen: Engels en Nederland

Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials

Resultaten

Twee systematische reviews zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de twee opgenomen studies zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.

Referenties

Ameer F, Carson KV, Usmani ZA, Smith BJ. Ambulatory oxygen for people with chronic obstructive pulmonary disease who are not hypoxaemic at rest. Cochrane Database Syst Rev. 2014(6):CD000238.
Davidson PM, Johnson MJ. Update on the role of palliative oxygen. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5(2):87-91.
Dobler CC, Morrow AS, Farah MH, et al. Pharmacologic and Nonpharmacologic Therapies in Adult Patients With Exacerbation of COPD: A Systematic Review. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); October 2019.
Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy A, Currow D. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD006429.
Ergan B, Nava S. Long-Term Oxygen Therapy in COPD Patients Who Do Not Meet the Actual Recommendations. COPD 2017;14(3):351-366.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018. Beschikbaar op http://goldcopd.org.
Kopsaftis Z, Carson-Chahhoud KV, Austin MA, Wood-Baker R. Oxygen therapy in the pre-hospital setting for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2020;1(1):CD005534.
Suntharalingam J, Wilkinson T, Annandale J, et al. British Thoracic Society quality standards for home oxygen use in adults. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000223.
Swan F, Newey A, Bland M, et al. Airflow relieves chronic breathlessness in people with advanced disease: An exploratory systematic review and meta-analyses. Palliat Med 2019;33(6):618-633.
Yang IA, Brown JL, George J, et al. COPD-X Australian and New Zealand guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: 2017 update. Med J Aust. 2017;207(10):436-442.

Evidence tabellen

Systematische reviews

Study ID

Methods

Patient characteristics

Intervention

Results

Critical appraisal of study quality

Ameer 2014

Design: systematic review
Funding: Respiratory Medicine Unit; The Queen Elizabeth Hospital, Australia; CoI: authors declared none
Search date: Nov 2012
Databases: Cochrane Airways Group Specialised Register, MEDLINE, EMBASE CINAHL, Controlled Clinical Trials, government registries, WHO registries
Study designs: RCTs
N included studies: N=4 (331 patients)

Eligibility criteria: adult patients with stable COPD, with chronic hypoxaemia (resting PaO₂: 55-69 mmHg) without cor pulmonale, or PaO₂ ≥ 60 mmHg, or hypoxaemia on activity (PaO₂ < 60 mmHg or peripheral capillary oxygen de-saturation to < 88% SpO₂) with or without cor pulmonale with symptoms on exertion
A priori patient characteristics:
- Mean age: 71 years

Long-term ambulatory oxygen therapy provided through portable oxygen cylinders or with the

use of liquid oxygen canisters or battery-powered portable oxygen concentrators

CRITICAL OUTCOMES

Dyspnoea:

Ambulatory oxygen therapy versus placebo (air):
- Borg-score during 6MWD: MD -0.60 (95%CI -1.39 to 0.19)
- Borg-score during step exercise test: MD ‑0.60 (95%CI -1.28 to 0.08)
- CRQ dyspnoea: MD 0.28 (4 studies; 95%CI 0.10 to 0.45; I² 0%)
- Acute post-6MWD dyspnoea score: cylinder oxygen 4.1 ± 1.8; cylinder air 4.8 ± 1.5; p=0.005
- Post-5MWD dyspnoea score: MD -0.44 (95%CI -0.86 to -0.02)
Quality of life:
Ambulatory oxygen therapy versus placebo (air):
- CRQ mastery: MD 0.13 (4 studies; 95%CI -0.06 to 0.3; I² 48%)

IMPORTANT OUTCOMES

Physical functioning: not reported
Exercise tolerance:

Ambulatory oxygen therapy vs. air: 6MWD
- Cylinder air: OR 1.05 (2 studies; 95%CI 0.62-1.75; I² 0%); MD 1.19 (95%CI 0.80-1.77)
- Cylinder oxygen: MD 1.27 (1 study; 95%CI 0.48-3.39)

Level of evidence: high risk of bias

Review process in duplicate
Included studies: McDonald 1995, Eaton 2002, Moore 2011, Nonoyama 2007

Ekström 2016

Design: systematic review
Funding: Heart-Lung foundation, Wera and Emil Cornell Foundation, The Swedish Society of Medicine, The Scientific Committee of Blekinge County Council; CoI: one author has relations to pharmaceutical manufacturers and FDA
Search date: Jul 2016
Databases: Cochrane Airways Group Register, CENTRAL, MEDLINE andb Embase, ClinicalTrials.gov, WHO trials portal
Study designs: RCTs
N included studies: N=44 (1195 patients)

Eligibility criteria: patients 18 years or older with COPD, with mild or no hypoxaemia (mean PaO₂ > 7.3 kPa) and did not qualify for home oxygen therapy
A priori patient characteristics:
- Baseline PaO₂ was provided in 30 of 44 studies, ranging from 7.7 to 11.3 kPa

Oxygen delivered through a non-invasive method

CRITICAL OUTCOMES

Dyspnoea:

All trials: SMD -0.31 (95%CI -0.43 to -0.20; I² 29%)
Trials using short-burst oxygen: SMD -0.03 (95%CI -0.28 to 0.22; 4 studies; I² 0%)
Trials not using short-burst oxygen: SMD ‑0.36 (95%CI -0.48 to -0.24; 28 studies; I² = 27%)
Trials with desaturation during exercise: SMD -0.28 (95%CI -0.39 to -0.16; 16 studies)
Trials without exertional desaturation: SMD ‑0.47 (95%CI -0.69 to -0.24; 15 studies)

Quality of life: SMD 0.12 (95%CI -0.04 to 0.28; 5 studies; I² 0%)

IMPORTANT OUTCOMES

Physical functioning: not reported
Exercise tolerance: not reported

Level of evidence: high risk of bias

Review process in duplicate

Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; 12MWD: 12-minutes walking distance; 6MWD: 6-minutes walking distance; AMBMT: active mind body movement therapy; BCSS: breathlessness, cough and sputum scale; BDI/TDI: Baseline and Transition Dyspnea Indexes; BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; CAT: COPD assessment tool; CCT: controlled clinical trial; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CPET: cardiopulmonary exercise testing; CRQ: chronic respiratory questionnaire; CWRT: constant work rate test; EMT: expiratory muscle training; EQ-5D: EuroQol Five Dimensions; ESWT: endurance shuttle walk test; ET: exercise training; FEV₁: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; GP: general practitioner; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; GRC: global rating of change; HFCWO: High-frequency chest wall oscillation; IMT: inspiratory muscle training; IPPB: intermittent positive pressure breathing; IPV: intrapulmonary percussive ventilation; ISWT: incremental shuttle walk test; ITT: intention-to-treat; MD: mean difference; LTOT: long-term oxygen therapy; MRC: Medical Research Council; mMRC: modified Medical Research Council; MRF-28: Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire; NIPPV: non-invasive positive pressure ventilation; NIV: non-invasive ventilation; NRS: numeric rating scale; PLB: pursed lip breathing; PR: pulmonary rehabilitation; QOL: quality of life; RCT: randomized controlled trial; SD: standard deviation; SGRQ: Saint George Respiratory Questionnaire; SMD: standardized mean difference; SRI: severe respiratory insufficiency questionnaire; TPEP: temporary positive expiratory pressure; UCSD SOB: University of California, San Diego Shortness of Breath Questionnaire; VAS: visual analogue scale; VO₂: volume zuurstof; WMD: weighted mean difference.

GRADE profielen

LTOT in COPD patients without hypoxaemia at rest

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Oxygen

Air

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: Borg-score during 6MWD

RCT

No serious ROB

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious¹

None

MD -0.60

-1.39 to 0.19

MODERATE

CRITICAL

Dyspnoea: Borg-score during step exercise test

RCT

No serious ROB

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

MD -0.60

-1.28 to 0.08

MODERATE

CRITICAL

Dyspnoea: CRQ dyspnoea

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision⁴

None

MD 0.28

0.10 to 0.45

MODERATE

CRITICAL

Dyspnoea: acute post-6MWD dyspnoea score

RCT

Very serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁶

None

Cylinder oxygen 4.1 ± 1.8; cylinder air 4.8 ± 1.5; p=0.005

VERY LOW

CRITICAL

Dyspnoea: Post-6MWD dyspnoea score

RCT

Very serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

MD -0.44

-0.86 to ‑0.02

VERY LOW

CRITICAL

Quality of life: CRQ mastery

CRQ mastery

Exercise tolerance: 6MWD cylinder air

RCT

No serious ROB

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

101

MD 1.19

0.80 to 1.77

MODERATE

IMPORTANT

Exercise tolerance: 6MWD cylinder oxygen

RCT

No serious ROB

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

MD 1.27

0.48 to 3.39

MODERATE

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ Estimated SMD = -0.41 (95%CI -0.96 to 0.14); CI includes -0.5.
² Estimated SMD = -0.47 (95%CI -1.02 to 0.08); CI includes -0.5.

³ High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and ITT analysis in 2/4 studies.

⁴ CI around MD does not cross the MID of 0.5.

⁵High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and ITT analysis.

⁶Estimated SMD = -0.42 (95%CI -0.87 to 0.03); CI includes -0.5.

⁷ Insufficient information to estimate precision; rule of thumb of 400 participants not reached.

Oxygen in COPD patients with mild or no hypoxaemia

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Oxygen

Air

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea (all instruments): all studies

RCT

No serious ROB¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD -0.31

-0.43 to ‑0.20

HIGH

CRITICAL

Dyspnoea (all instruments): studies using short-burst oxygen

RCT

Serious²

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD ‑0.03

-0.28 to 0.22

MODERATE

CRITICAL

Dyspnoea (all instruments): studies not using short-burst oxygen

RCT

No serious ROB³

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD 0.36 -0.48 to ‑0.24

HIGH

CRITICAL

Dyspnoea (all instruments): studies with exertional desaturation

RCT

Serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD -0.28

-0.39 to ‑0.16

MODERATE

CRITICAL

Dyspnoea (all instruments): studies without exertional desaturation

RCT

Serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁶

None

SMD -0.47

‑0.69 to ‑0.24

LOW

CRITICAL

Quality of life

RCT

Serious⁷

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD 0.12

‑0.04 to 0.28

MODERATE

CRITICAL

Exercise tolerance

No evidence

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ Exclusion of 7 trials with high risk of bias keeps result +/- unchanged (SMD -0.30, 95%CI -0.41 to -0.20).
² High risk of bias: unclear randomization (4/4), unclear allocation concealment (4/4), no or unclear blinding (2/4), unclear ITT analysis (1/4).

³ Almost same group of trials as first analysis.

⁴ High risk of bias: unclear randomization and allocation concealment in 14 studies.

⁵High risk of bias: unclear randomization and allocation concealment in 12 studies.

⁶CI includes -0.5.

⁷ High risk of bias: unclear randomization (2/5), unclear allocation concealment (2/5), no or unclear blinding (2/5), no or unclear ITT analysis (2/5).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-08-2021

Laatst geautoriseerd : 03-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Long Alliantie Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Long Alliantie Nederland
Longfonds
Pharos, landelijk expertisecentrum
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Stichting Inhalatie Medicatie Scholing

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie

Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.

Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.

Werkgroepleden

Naam	Functie	Rol	Vereniging
Mw. dr. D.J.A. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg	Voorzitter	Verenso
Mw. dr. E.M.L. Verschuur	Projectleider Compassion, onderzoeker, docent	Lid kerngroep	LAN
Dhr. F.J. Allema	Kaderhuisarts en scenarts		CAHAG (NHG)
Mw. M. Bryobhokun	Manager zorg		Longfonds
Dhr. J. Donkers	Longervaringsdeskundige		Longfonds
Mw. H.H. Eijsbroek	Openbaar apotheker		KNMP
Dhr. dr. A.de Graeff	Internist-oncoloog		NIV, Palliactief
Mw. dr. C.H.M. Houben	Psycholoog en onderzoeker		NIP/PAZ LVMP
Dhr. dr. J.W. de Jong	Longarts		NVALT
Mw. M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg		V&VN Longverpleeg-kundigen, V&VN Palliatieve zorg
Dhr. W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist		V&VN Longverpleeg-kundigen
Mw. P. van Melick	Diëtist		NVD
Mw. dr. K.J.M. Mooren	Longarts		NVALT
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen	Ergotherapeut		Ergotherapie Nederland
Mw. A.L. van der Valk	Fysiotherapeut		KNGF

Klankbordleden

Naam	Functie	Vereniging
Mw. dr. G. Boland	Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen	Pharos
Mw. T.J. Klemmeier	Longverpleegkundige	IMIS
Mw. E. Kuin-van der Velde	Verpleegkundig specialist	V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners
Mw. dr. A. Leendertse	Longervaringsdeskundige	Longfonds
Mw. A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist	V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen
Mw. F.F. Stok	Logopedist	NVLF
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate	Longarts	Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Dhr. dr. E.C. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, opleider	NVZA

Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)

Naam	Functie	Organisatie
Dhr. N. Derycke	Stafmedewerker, equipearts	Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA)
Mw. A. Janssen	Wetenschappelijk medewerker	Federatie palliatieve zorg Vlaanderen
Dhr. J. Wens	Huisarts, hoofddocent, professor general practice	Universiteit Antwerpen

Ondersteuning

Naam	Functie	Organisatie
Mw. B.C.M. Borggreve	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. C.A. van den Berg	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. F.E.A.H. Essers	Secretaresse	IKNL
Dhr. J. Vlayen	Literatuuronderzoeker	ME/TA

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
D. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde / kaderarts palliatieve zorg, CIRO, Horn Universitair docent, Universiteit Maastricht, Maastricht	Geen	Consultant Mayne Pharma Sprekersvergoeding GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis Onderzoekssubsidies ZonMw, Longfonds, Stichting Stoffels-Hornstra Ontwikkelaar van de CIRO Academy workshop: Advance care planning bij chronisch long- of hartfalen	Geen	ZonMw subsidie voor onderzoeksprojecten Sprekersvergoeding Boehringer Ingelheim	Geen
E. Verschuur	Projectleider Compassion Palliatieve zorg voor mensen met COPD, LAN Opleider Trainer Adviseur/senior onderzoeker, Hogeschool Arnhem en Nijmegen	Geen	Geen	-	Geen	-
F. Allema	Huisarts	SCEN-arts NO-Overijssel (voorzitter intervisiegroep), betaald Kaderarts Astma-COPD, betaald Transmuraal Medisch Coördinator, Saxenburg ziekenhuis, Hardenberg (betaald) Namens CAHAD vertegenwoordiger in LAN onderzoek naar palliatieve zorg bij COPD-patiënt (betaald)	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen
M. Bryobhokun	Manager zorg, Longfonds	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie.	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie	Geen
J. Donkers	Ervaringsdeskundige COPD Lid LED-groep Longfonds	Werkgroeplid richtlijn COPD KNGF (vacatie) Werkgroeplid COPD richtlijn NHG (vacatie)	Geen	-	Geen	-
H. Eijsbroek	Openbaar apotheker, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen
A. de Graeff	Internist-oncoloog UMC Utrecht Hospice-arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt	Geen	Geen	-	Geen	-
C. Houben	Medisch psycholoog i.o. tot gezondheidszorg-psycholoog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo	Redactielid E-PAL (betaald) Docent/trainer voor presentaties/trainingen op het gebied van palliatieve zorg, advance care planning en communicatie over zorg rondom het levenseinde (betaald)	Geen	-	Geen	-
J.W. de Jong	Longarts, Ommelander Ziekenhuis, Groningen Kaderarts Palliatieve Zorg, Ommelander Ziekenhuis, Groningen	Geen	Geen	-	Geen	-
M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige en verpleegkundige palliatieve zorg, Vitras	Geen	Geen	-	Geen	-
W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist astma en COPD, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verpleegkundige thuiszorg (betaald) Docent (betaald) IMIS bestuurslid Picasso voor COPD lid	Geen	-	Geen	-
P. van Melick	Resultaatverant-woordelijke diëtist, Ciro, Horn	Lid/contactpersoon van Landelijke Diëtisten Netwerk van COPD diëtisten (LDN COPD) (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
K. Mooren	Longarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem Palliatief arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem	Voorzitter sectie palliatieve zorg NVALT (onbetaald) Commissielid Palliantie ZonMW (betaald)	Geen	-	Geen	-
M. Sacksman	Ergotherapeut, Liemerije	Flex docent opleiding ergotherapie, HAN (betaald) Werkgroeplid Ergotherapie bij COPD, EN (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Valk	Fysiotherapeut hart-vaat-long en geriatrie Praktijkhouder Fysiocompany van Mourik & van der Valk – FysioCompany de Baronie	Werkgroeplid KNGF-richtlijn COPD (vacatie) Bestuurslid LAN (vacatie) Bestuurslid regionale netwerken gericht op hart-vaat-long aandoeningen en orthopedische aandoeningen (onbetaald)	Bestuurslid LAN	Geen	Bestuurslid LAN	Geen
Klankbordlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
G. Boland	Strategisch projectleider en adviseur Pharos	Geen	Geen	-	Geen	-
T. Klemmeier	Longverpleegkundige, Martini ziekenhuis, Groningen	Coördinator stichting IMIS (betaald)	Geen	-	Geen	-
E. Kuin	Praktijkverpleegkundige	Meelezen met nieuwe richtlijnen/ protocollen (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist AGZ/ Longgeneeskunde, Rijnstate, Arnhem	Gastdocent Radboud Zorgakademie (betaald)	Geen	-	Geen	-
F. Stok	Logopedist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	Gastlessen logopedie en COPD (betaald)	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen
E. bij de Vaate	Longarts, Merem, Hilversum	Medisch manager, Merem, Hilversum Bestuurslid Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen
E. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam	Redacteur medisch/ farmaceutisch handboekje over farmacotherapie bij verschillende longziekten (betaald)	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.

Werkwijze

Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal

De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Kwaliteit van bewijs	Onderzoeksopzet	Verlagen als	Verhogen als
Hoog (A)	Gerandomiseerde studie	Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien
Matig (B)
Laag (C)	Observationele studie
Zeer laag (D)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag.

Overwegingen en aanbevelingen

Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Tabel 3. Gradering van aanbevelingen

Sterkte aanbeveling	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaliteit van de evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D

Formulering:

Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort

Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:

veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)

Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.

Wijzigingen

Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.

Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.

Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.

Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.

Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek

Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

Evaluatie

De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen