Breathlessness support services bij COPD
Uitgangsvraag
Zijn breathlessness support services geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?
Aanbeveling
De inzet van breathlessness support services ter vermindering van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD wordt niet geadviseerd. (2B)
Overwegingen
De gerandomiseerde studies van Higginson [2014] en Farguhar [2016] vonden geen effect van een breathlessness suppot service op dyspneu. In de studie van Higginson werd wel een significant effect op mastery gevonden. Dit vond de studie van Farquhar echter niet.
In 2019 verscheen een systematische review over breathlessness support service [Maddocks 2019]. Tien studies in deze review maten de ernst van de dyspneu met behulp van de visual analogue scale (VAS), numeric rating scale (NRS) of Borg-schaal. De resultaten zijn niet meegenomen in de meta-analyse, waarschijnlijk omdat verschillende uitkomstmaten zijn gebruikt. Daarbij schrijven de auteurs dat niet alle data gerapporteerd werden en dat de uitkomstmaten niet altijd gespecificeerd werden. Derhalve kunnen geen conclusies worden getrokken over het effect van breathlessness support services op dyspneu. Wat de auteurs wel concluderen is een afname in stress ten gevolge van dyspneu. De verschillen in mastery waren statistisch niet significant. Er werd geen effect geobserveerd in kwaliteit van leven, noch in algemene gezondheidstoestand. De bewijskracht van de bevindingen in deze review was laag bij een hoge kans op bias. Patiënten rapporteerden zeer tevreden te zijn met de breathlessness support service. Met name werd gewaardeerd dat de interventie persoonlijk en waardig was. Patiënten waardeerden de voorlichting en educatie en nuttige zelfmanagement interventies (zoals ademtechnieken en handventilator).
Samenvattend is er momenteel onvoldoende bewijs voor breathlessness support services ter bestrijding van dyspneu. Mogelijk hebben ze effect op de stress die patiënten ervaren ten gevolge van de dyspneu. Hierbij moet vermeld worden dat breathlessness support services nog niet (volledig) ontwikkeld zijn in Nederland en de literatuur niet goed te extrapoleren is naar de Nederlandse situatie.
Onderbouwing
Achtergrond
In de laatste 2 decennia zijn meerdere publicaties verschenen naar het effect van zogenaamde ‘breathlessness support services’ ook wel ‘breathlessness intervention services’ genoemd. De literatuur hierover komt grotendeels uit Groot-Brittannië. In Nederland zijn voor zover bekend deze services nog niet (volledig) ontwikkeld. Essentiele eigenschappen van deze complexe interventies zijn [Maddocks 2019]:
- Ze worden door meerdere specialismen ondersteund, in het algemeen met input van één of meerdere leden van een palliatief team;
- Ze worden geleverd door een multidisciplinair team (artsen, verpleegkundigen, paramedici);
- De behandeling is zowel medicamenteus als niet-medicamenteus en wordt individueel toegepast nadat het probleem van de patiënt en naasten holistisch in kaart is gebracht (fysiek, psychologisch, sociaal, spiritueel);
- De nadruk ligt op zelfmanagement, door voorlichting en gedragsverandering;
- Het doel is de impact van de dyspneu verminderen en symptoomlast in het dagelijks leven verlagen.
De in de literatuur beschreven breathlessness support services zijn niet ziekte-specifiek; het gaat om het symptoom dyspneu en niet om de onderliggende oorzaak.
Conclusies
|
Zeer lage GRADE |
Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat breathlessness support services geen significant effect hebben op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op twee gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen, een populatie die niet volledig uit patiënten met COPD bestaat en onvoldoende precisie. [Farquhar 2016, Higginson 2014] |
|
Zeer lage GRADE |
Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat breathlessness support services geen significant effect hebben op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op twee gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen, een populatie die niet volledig uit patiënten met COPD bestaat en onvoldoende precisie. [Farquhar 2016, Higginson 2014] |
|
Geen GRADE |
Over het effect van breathlessness support services op de inspanningstolerantie en het fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies. |
Samenvatting literatuur
Literatuurbespreking
Er werd 1 systematische review gevonden: Maddocks et al. verrichtten een systematische review in het kader van een mixed-methods evidence synthesis [Maddocks 2019]. Ze includeerden 37 publicaties over 18 breathlessness support services. Omdat slechts 18% van de geïncludeerde patiënten COPD had, worden de bevindingen van deze review niet meegenomen in deze literatuurbespreking, maar wel genoemd bij ‘overwegingen’.
Er werden tevens twee gerandomiseerde studies gevonden:
- Farquhar et al. randomiseerden 87 patiënten met dyspneu veroorzaakt door een niet-maligne ziekte tussen behandeling via een breathlessness intervention service (N=44) of standaardbehandeling (N=43) [Farquhar 2011 & 2016]. De meerderheid van de patiënten (83%) had COPD. De actieve behandeling omvatte (1) een uitgebreide evaluatie van de noden van de patiënt en zijn/haar verzorger, (2) een geïndividualiseerd behandelplan met evidence-based medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen en (3) een persoonlijk crisisplan.
- Higginson et al. randomiseerden 105 patiënten met een gevorderde ziekte en refractaire dyspneu naar behandeling via een breathlessness support service (N=53) of gewone zorg (N=52) [Higginson 2014]. 54% van de patiënten had COPD. De actieve behandeling omvatte (1) een evaluatie van de patiënt door longartsen en palliatieve artsen, (2) een behandel- en crisisplan, (3) een thuisevaluatie door een fysio- en/of ergotherapeut en (4) een follow-up bezoek bij een palliatieve arts.
Kwaliteit van het bewijs
De twee gerandomiseerde studies hebben een hoog risico op bias door de afwezigheid van de mogelijkheid tot blindering van de patiënten (hetgeen bias introduceert bij subjectieve uitkomstmaten) [Farquhar 2016, Higginson 2014]. In de studie van Farquhar et al. was de randomisatiemethode onduidelijk. Bovendien werden niet alle uitkomsten gerapporteerd die in het studieprotocol beschreven werden [Farquhar 2011 & 2016]. In de studie van Higginson et al. werden niet alle gerandomiseerde patiënten in de analyse geïncludeerd, hoewel de auteurs wel aangeven een intention-to-treat analyse uitgevoerd te hebben [Higginson 2014].
Resultaten
Effect op dyspneu
Farquhar et al. vonden geen significant effect van een breathlessness intervention service op ongemak door dyspneu, gemeten op een numerieke schaal van 0 tot 10 (gemiddeld verschil na 4 weken behandeling, gecorrigeerd voor de basiswaarden: -0,24; 95%BI -1,30 tot 0,82; p=0,65) [Farquhar 2016].
Ook Higginson et al. vonden geen significant effect op dyspneu, gemeten met diverse meetinstrumenten (gemiddelde score over 24 uur op numerieke schaal van 0 tot 10: gemiddeld verschil = -0,33; 95%BI 1,28 tot 0,62; p=0,49; gemiddelde score in rust de voorbije 24 uur op numerieke schaal van 0 tot 10: gemiddeld verschil = -0,35; 95%BI 1,71 tot 1,01; p=0,61; gemiddelde score na inspanning de voorbije 24 uur op numerieke schaal van 0 tot 10: gemiddeld verschil = -0,73; 95%BI 1,69 tot 0,22; p=0,13; dyspneu subschaal van de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ): gemiddeld verschil = 0,08; 95%BI 0,38 tot 0,52; p=0,75) [Higginson 2014].
Effect op kwaliteit van leven
Farquhar et al. vonden geen significant effect van een breathlessness intervention service op kwaliteit van leven, gemeten op de mastery subschaal van de CRDQ (gemiddeld verschil na 4 weken behandeling, gecorrigeerd voor de basiswaarden: 0,43; 95%BI -0,02 tot 0,89; p=0,06) [Farquhar 2016].
Higginson et al. vonden wel een significant effect op kwaliteit van leven, gemeten op de mastery subschaal van de CRDQ (gemiddeld verschil na 6 weken behandeling: 0,58; 95%BI 0,01 tot 1,15; p=0,048) [Higginson 2014]. De globale kwaliteit van leven gemeten met de CRDQ (gemiddeld verschil na 6 weken behandeling: 4,21; 95%BI -4,52 tot 12,94; p=0,34) en het EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D) instrument (gemiddeld verschil na 6 weken behandeling: 0,092; 95%BI -0,23 tot 0,04; p=0,18) verschilden niet significant.
Zoeken en selecteren
Onderzoeksvraag
Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:
Wat is het effect van begeleiding door breathlessness support services op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?
P: patiënten met gevorderde COPD
I: breathlessness support services
C: andere interventie, geen interventie
O: dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren, inspanningstolerantie
Relevante uitkomstmaten
Cruciale uitkomstmaten: dyspneu en kwaliteit van leven
Belangrijke uitkomstmaten: fysiek functioneren, inspanningstolerantie
Zoeken en selecteren
Zoekdatum 1 23 december 2019
Zoekdatum 2 19 maart 2020
Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl
Zoeklimieten Publicatiedatum: 2009-2019
Talen: Engels en Nederland
Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials
Resultaten
Twee randomized controlled trials zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de twee opgenomen studies zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.
Referenties
- Farquhar MC, Prevost AT, McCrone P, et al. Study protocol: Phase III single-blinded fast-track pragmatic randomised controlled trial of a complex intervention for breathlessness in advanced disease. Trials. 2011; 12: 130.
- Farquhar MC, Prevost AT, McCrone P, Brafman-Price B, Bentley A, Higginson IJ, et al. The clinical and cost effectiveness of a Breathlessness Intervention Service for patients with advanced non-malignant disease and their informal carers: mixed findings of a mixed method randomised controlled trial. Trials. 2016;17:185.
- Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, Gao W, Gysels M, Dzingina M, et al. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2014;2(12):979-87.
- Maddocks M, Brighton LJ, Farquhar M, Booth S, Miller S, Klass L, et al. Holistic services for people with advanced disease and chronic or refractory breathlessness: a mixed-methods evidence synthesis. Health Serv Deliv Res 2019;7(22).
Evidence tabellen
Primaire studies
|
Study ID |
Methods |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
Critical appraisal of study quality |
|
Farquhar 2016 |
|
|
The Breathlessness Intervention Service (BIS; N=44): - Thorough psychological and physical assessment taking into account patient and carer needs and breathlessness triggers - Treatment plan is agreed and implemented incorporating a range of evidence-based non-pharmacological and pharmacological techniques relevant to the patient and their lifestyle, helping them to self-manage their symptoms - Personal emergency plan is agreed and practised, with each patient receiving a copy - Paper copies of quality controlled information leaflets are provided
vs.
Standard care (N=43) |
CRITICAL OUTCOMES
IMPORTANT OUTCOMES
|
Level of evidence: high risk of bias
|
|
Higginson 2014 |
|
|
Breathlessness support service (N=53): - First outpatient clinic appointment with respiratory medicine and palliative care clinicians assessing present treatment and concerns - The patient (and family if present) is given a breathlessness pack including information, management, and pacing guidance, a hand-held fan or water spray, and a poem (a short mantra to help breathing and relaxation during crises) and helped to agree a crisis plan - A home assessment is done 2–3 weeks after the clinic visit by a physiotherapist and/or occupational therapist to assess the need for walking and home aids and adaptations, reinforcement of self-management, and further guidance on pacing and exercises, including a DVD when appropriate - 4 weeks after the first clinic visit, a second and final clinic appointment with a palliative care specialist is arranged to agree further actions and a discharge plan
vs.
Usual care (N=52) |
CRITICAL OUTCOMES
IMPORTANT OUTCOMES
|
Level of evidence: high risk of bias
|
GRADE profielen
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
BSS |
Usual care |
Relative |
Absolute |
||||||
|
Dyspnoea: NRS distress due to breathlessness |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious1 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Serious2 |
None |
44 |
43 |
MD -0.24 -0.02 to 0.89 |
- |
LOW |
CRITICAL |
||||
|
Dyspnoea: NRS breathlessness average 24h |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD -0.33 -1.28 to 0.62 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Dyspnoea: NRS breathlessness worst at rest 24h |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD -0.35 -1.71 to 1.01 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Dyspnoea: NRS breathlessness on exertion 24h |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD -0.73 -1.69 to 0.22 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Dyspnoea: CRQ dyspnoea |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD 0.08 -0.38 to 0.52 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Quality of life: CRQ mastery |
||||||||||||||||
|
2 |
RCT |
Serious1, 3 |
No serious inconsistency |
No serious indirectness |
Serious6 |
None |
44 |
43 |
MD 0.43 -0.02 to 0.89 |
- |
LOW |
CRITICAL |
||||
|
42 |
40 |
MD 0.58 0.01 to 1.15 |
- |
|||||||||||||
|
Quality of life: CRQ HRQL |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD 4.21 -4.52 to 12.94 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Quality of life: EQ-5D |
||||||||||||||||
|
1 |
RCT |
Serious3 |
No serious inconsistency |
Serious4 |
Serious5 |
None |
42 |
40 |
MD 0.092 -0.23 to 0.04 |
- |
VERY LOW |
CRITICAL |
||||
|
Exercise tolerance |
||||||||||||||||
|
0 |
No evidence |
IMPORTANT |
||||||||||||||
|
Physical functioning |
||||||||||||||||
|
0 |
No evidence |
IMPORTANT |
||||||||||||||
1 High risk of bias: unclear randomization, no blinding of patients.
2 Total sample size = 87; rule of thumb = 400; optimal information size not reached.
3 High risk of bias: no blinding of patients, no ITT analysis.
4 46% of patients had no COPD.
5 Total sample size = 82; rule of thumb = 400; optimal information size not reached.
6 Total sample size = 169; rule of thumb = 400.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-08-2021
Laatst geautoriseerd : 03-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding
IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Doelpopulatie
Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.
Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.
Werkgroepleden
|
Naam |
Functie |
Rol |
Vereniging |
|
Mw. dr. D.J.A. Janssen |
Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg |
Voorzitter |
Verenso |
|
Mw. dr. E.M.L. Verschuur |
Projectleider Compassion, onderzoeker, docent |
Lid kerngroep |
LAN |
|
Dhr. F.J. Allema |
Kaderhuisarts en scenarts |
|
CAHAG (NHG) |
|
Mw. M. Bryobhokun |
Manager zorg |
|
Longfonds |
|
Dhr. J. Donkers |
Longervaringsdeskundige |
|
Longfonds |
|
Mw. H.H. Eijsbroek |
Openbaar apotheker |
|
KNMP |
|
Dhr. dr. A.de Graeff |
Internist-oncoloog |
|
NIV, Palliactief |
|
Mw. dr. C.H.M. Houben |
Psycholoog en onderzoeker |
|
NIP/PAZ LVMP |
|
Dhr. dr. J.W. de Jong |
Longarts |
|
NVALT |
|
Mw. M. Liefting |
Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg |
|
V&VN Longverpleeg-kundigen, |
|
Dhr. W. van Litsenburg |
Verpleegkundig specialist |
|
V&VN Longverpleeg-kundigen |
|
Mw. P. van Melick |
Diëtist |
|
NVD |
|
Mw. dr. K.J.M. Mooren |
Longarts |
|
NVALT |
|
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen |
Ergotherapeut |
|
Ergotherapie Nederland |
|
Mw. A.L. van der Valk |
Fysiotherapeut |
|
KNGF |
Klankbordleden
|
Naam |
Functie |
Vereniging |
|
Mw. dr. G. Boland |
Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen |
Pharos |
|
Mw. T.J. Klemmeier |
Longverpleegkundige |
IMIS |
|
Mw. E. Kuin-van der Velde |
Verpleegkundig specialist |
V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners |
|
Mw. dr. A. Leendertse |
Longervaringsdeskundige |
Longfonds |
|
Mw. A. van der Pouw |
Verpleegkundig specialist |
V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen |
|
Mw. F.F. Stok |
Logopedist |
NVLF |
|
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate |
Longarts |
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen |
|
Dhr. dr. E.C. Vasbinder |
Ziekenhuisapotheker, opleider |
NVZA |
Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)
|
Naam |
Functie |
Organisatie |
|
Dhr. N. Derycke |
Stafmedewerker, equipearts |
Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA) |
|
Mw. A. Janssen |
Wetenschappelijk medewerker |
Federatie palliatieve zorg Vlaanderen |
|
Dhr. J. Wens |
Huisarts, hoofddocent, professor general practice |
Universiteit Antwerpen |
Ondersteuning
|
Functie |
Organisatie |
|
|
Mw. B.C.M. Borggreve |
Procesbegeleider, adviseur richtlijnen |
IKNL |
|
Mw. C.A. van den Berg |
Procesbegeleider, adviseur richtlijnen |
IKNL |
|
Mw. F.E.A.H. Essers |
Secretaresse |
IKNL |
|
Dhr. J. Vlayen |
Literatuuronderzoeker |
ME/TA |
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen voor aanvang |
Ondernomen actie |
Gemelde belangen na afronding |
Ondernomen actie |
|
D. Janssen |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
E. Verschuur |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
F. Allema |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
M. Bryobhokun |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
J. Donkers |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
H. Eijsbroek |
|
Geen |
|
Geen |
|
Geen |
|
A. de Graeff |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
C. Houben |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
J.W. de Jong |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
M. Liefting |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
W. van Litsenburg |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
P. van Melick |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
K. Mooren |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
M. Sacksman |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
A. van der Valk |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
Klankbordlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen voor aanvang |
Ondernomen actie |
Gemelde belangen na afronding |
Ondernomen actie |
|
G. Boland |
|
Geen |
Geen |
- |
Geen |
- |
|
T. Klemmeier |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
E. Kuin |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
A. van der Pouw |
|
|
Geen |
- |
Geen |
- |
|
F. Stok |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
E. bij de Vaate |
|
|
|
Geen |
|
Geen |
|
E. Vasbinder |
|
|
|
- |
|
- |
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
- De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
- Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
- Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.
Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.
Werkwijze
Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
De GRADE-methodiek
De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.
Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Kwaliteit van bewijs |
Onderzoeksopzet |
Verlagen als |
Verhogen als |
|
Hoog (A) |
Gerandomiseerde studie |
Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig
Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig
Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig
Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig
Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk |
Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk
Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie
Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien |
|
Matig (B) |
|
||
|
Laag (C) |
Observationele studie |
||
|
Zeer laag (D) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.
Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag. |
||
Overwegingen en aanbevelingen
Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Tabel 3. Gradering van aanbevelingen
|
Sterkte aanbeveling |
Cijfer |
|
Sterke aanbeveling |
1 |
|
Zwakke aanbeveling |
2 |
|
Kwaliteit van de evidence |
Letter |
|
Hoog |
A |
|
Matig |
B |
|
Laag |
C |
|
Zeer laag |
D |
Formulering:
- Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
- Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort
Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:
- veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
- patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
- professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
- beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
- kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)
Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.
Wijzigingen
Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.
Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.
Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.
Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.
Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.
Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.
De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.
De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.
Evaluatie
De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.