Ademhalingsoefeningen bij COPD

Beoordeeld: 03-08-2021

Uitgangsvraag

Zijn ademhalingsoefeningen geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

Aanbeveling

Verwijs mensen met gevorderde COPD naar:

de fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en eventueel inspiratoire spiertraining ter vermindering van dyspneu (1B);
de logopedist (bij problemen met adem-stemkoppeling) (1D);
de ergotherapeut voor ademhalingsoefeningen en adviezen over een juiste ademhalingsregulatie bij het uitvoeren van activiteiten en houdingsadviezen (1D).

Overwegingen

De in deze module beschreven niet-medicamenteuze interventies bij COPD worden in het algemeen gegeven door fysiotherapeuten en soms door logopedisten (bij problemen met adem-stemkoppeling). In de hier beschreven literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen een zevental interventies (inspiratoire spiertraining, expiratoire spiertraining, gecombineerde in- en expiratoire spiertraining, getuite lippen ademhaling (pursed lip breathing), diafragmatische ademhalingsoefeningen, begeleid diep ademen en mindful ademen).

Gerandomiseerde studies suggereren enig effect van inspiratoire spiertraining, al dan niet in combinatie met expiratoire spiertraining, diafragmatische ademhalingsoefeningen, begeleid diep ademen en mindful ademen op dyspneu en in mindere mate ook op kwaliteit van leven en loopafstand. Het effect van getuite lippen ademhaling is onzeker.

In de praktijk zal een fysiotherapeut, die met ademhalingsoefeningen bij COPD bekend is, samen met de patiënt onderzoeken welke interventies voor de individuele patiënt het meest aangewezen zijn.

De KNGF-richtlijn 'COPD' geeft de volgende aanbevelingen ten aanzien van spiertraining en ademhalingsoefeningen [KNGF 2020]:

Bied bij voorkeur ademspiertraining aan indien er sprake is van een verminderde ademspierfunctie en:

er sprake is van dyspneu en ter doel gesteld is deze te verminderen en/of
duur/interval training nagenoeg onmogelijk wordt vanwege ernstige dyspneu.

Bied ademspiertraining enkel aan indien de patiënt voldoende gemotiveerd is om (na instructie) de ademspiertraining zelfstandig te volbrengen (en eventueel bereid is om de benodigde apparatuur aan te schaffen).
Pas bij voorkeur ademhalingsinterventies toe bij mensen met COPD ter vermindering van dyspneu en verbetering van kwaliteit van leven en fysieke capaciteit.
Overweeg het aanleren van getuite lippen ademhaling bij mensen met (inspanningsgebonden) dyspneu. Maak alle patiënten bewust van de toepassing, het effect van deze techniek (ook als ze deze al automatisch toepassen) en dat het toegepast kan worden bij (herstel na) inspanning.
Leer de diafragma-ademhaling bij voorkeur niet aan bij mensen met COPD, met name bij mensen met hyperinflatie en/of teken van Hoover.

Op grond van de literatuur en de KNGF-richtlijn adviseert de werkgroep om mensen met gevorderde COPD ter behandeling van dyspneu te verwijzen naar de fysiotherapeut, zonder een voorkeur uit te spreken voor een specifieke interventie. Bij kortademigheid tijdens het spreken en/of eten kan de patiënt verwezen worden naar de logopedist. Patiënten kunnen worden verwezen naar de ergotherapeut voor een juiste ademhalingsregulatie bij het uitvoeren van activiteiten en houdingsadviezen.

Onderbouwing

Conclusies

Inspiratoire spiertraining

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat inspiratoire spiertraining een significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD, hoewel het effect wat verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument. Het bewijs is gebaseerd op meerdere meta-analyses van gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018]

Zeer lage GRADE

Het beschikbare bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit laat geen eensluidende conclusie toe over het effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD, aangezien het effect verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument.

[Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018]

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat inspiratoire spiertraining een significant effect heeft op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een recente gerandomiseerde studie en een meta-analyse van gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Beaumont 2018, Gu 2018]

Geen GRADE

Over het effect van inspiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Expiratoire spiertraining

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat expiratoire spiertraining geen significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 2 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Neves 2014]

Geen GRADE

Over het effect van expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat expiratoire spiertraining geen significant effect heeft op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Neves 2014]

Geen

GRADE

Over het effect van expiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining

Onbekende GRADE

Er is bewijs dat de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining een significant effect heeft op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies, maar er zijn onvoldoende gegevens om de bewijskracht te bepalen.

[Borge 2014]

Geen GRADE

Over het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven en inspanningstolerantie bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Geen GRADE

Over het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Getuite lippen ademhaling

Zeer lage GRADE

Het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit laat geen eensluidende conclusie toe over het effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu bij patiënten met COPD, aangezien het effect verschilt naargelang het gebruikte meetinstrument.

[Mayer 2018, Borge 2014]

Geen GRADE

Over het effect van getuite lippen ademhaling op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Matige GRADE

Er is bewijs van matige (zuurstofsaturatie einde inspanning) tot lage kwaliteit (6-minuten wandeltest), dat getuite lippen ademhaling geen significant effect heeft op de inspanningstolerantie bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op meta-analyses van respectievelijk 6 en 2 gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie (6-minuten wandeltest).

[Mayer 2018]

Geen GRADE

Over het effect van getuite lippen ademhaling op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Diafragmatische ademhalingsoefeningen

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op dyspneu bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Gu 2018]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Beaumont 2018, Borge 2014, Gu 2018]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat diafragmatische ademhalingsoefeningen een significant effect hebben op de 6-minuten loopafstand bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Gu 2018]

Geen GRADE

Over het effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Begeleid diep ademen

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat begeleid diep ademen een significant effect heeft op dyspneu in vergelijking met muziek bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Borge 2015]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat begeleid diep ademen geen significant effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met muziek of stilzitten bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen en onvoldoende precisie.

[Borge 2015]

Geen GRADE

Over het effect van begeleid diep ademen op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Mindful ademen

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat mindful ademen een tijdelijk significant effect heeft op dyspneu in vergelijking met standaardbehandeling bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op één gerandomiseerde studie met methodologische beperkingen, een minderheid aan patiënten met COPD en onvoldoende precisie.

[Tan 2019]

Geen GRADE

Over het effect van mindful ademen op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Geen GRADE

Over het effect van mindful ademen op fysiek fuctioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Samenvatting literatuur

Literatuurbespreking

De literatuurzoektocht identificeerde vier relevante systematische reviews:

Beaumont et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van inspiratoire spiertraining bij patiënten met stabiele COPD of met een COPD-longaanval [Beaumont 2018]. Ze includeerden 43 studies, waarvan 38 gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot december 2017).
Borge et al. deden een review van systematische reviews die het effect evalueerden van gecontroleerde ademhalingsoefeningen en respiratoire spiertraining bij patiënten met COPD [Borge 2014]. Ze includeerden 7 systematische reviews (gepubliceerd tot december 2013).
Mayer et al. zochten naar (quasi-)gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van getuite lippen ademhaling (pursed lip breathing) bij patiënten met COPD [Mayer 2018]. Ze includeerden 8 studies (gepubliceerd tot mei 2016).
Neves et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van expiratoire spiertraining al dan niet gecombineerd met inspiratoire spiertraining bij patiënten met COPD [Neves 2014]. Ze includeerden 5 studies (gepubliceerd tot februari 2013).

Aanvullend werden nog drie gerandomiseerde studies gevonden:

Borge et al. randomiseerden 150 patiënten met matige tot ernstig COPD tussen begeleid diep ademen via een device (N=51), muziek luisteren (N=50) of stilzitten (N=49) [Borge 2015].
Gu et al. randomiseerden 65 patiënten met stabiele, matige tot ernstig COPD tussen ademhalingsoefeningen met snelle diepe inademing en verlengde uitademing (N=22), diafragmatische ademhalingsoefeningen (N=23) of een controlegroep (N=20) [Gu 2018].
Tan et al. randomiseerden 63 patiënten met matige tot ernstige dyspneu ten gevolge van longkanker, COPD of astma tussen mindful ademen (N=32) of standaardbehandeling (N=31) [Tan 2019]. Slechts 25,4% van de patiënten had COPD.

Kwaliteit van het bewijs

In de vier reviews vond een relatief uitgebreide zoektocht plaats in meerdere databases. Bij drie reviews gebeurde het reviewproces door twee of meer onafhankelijke reviewers. [Beaumont 2018, Mayer 2018, Neves 2014]. Alleen in de review van Borge et al. is het niet geheel duidelijk welke fases van het reviewproces door meerdere onafhankelijke reviewers gebeurden [Borge 2014]. In drie reviews waren de taalrestricties onduidelijk [Beaumont 2018, Borge 2014, Neves 2014]. Mayer et al. beperkten de inclusies tot Engelse, Spaanse en Portugese literatuur [Mayer 2018].

De drie gerandomiseerde studies hadden allen methodologische beperkingen. De gerandomiseerde studie [Gu 2018] had een hoog risico op bias. In de studies van Tan [2019] was de allocatiemethode onduidelijk en waren de patiënten niet geblindeerd. De studie van Borge [2015] voerde geen intention-to-treat analyse uit.

Resultaten

Inspiratoire spiertraining

Effect op dyspneu

Beaumont et al. vonden geen significant effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu gemeten met de Borg-schaal (meta-analyse van 11 studies; gemiddeld verschil = -0,52; 95%BI -1,09 tot 0,05) [Beaumont 2018]. Borge et al. vonden een meta-analyse van 14 gerandomiseerde studies die wel een significant effect toonde van inspiratoire spiertraining op dyspneu gemeten met de Borg-schaal (effectgrootte = -0,45; 95%BI -0,66 tot -0,24) [Borge 2014].

Een meta-analyse van 5 studies die het effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu met de Baseline-Transition Dyspnea Index (BDI/TDI) maten, toonde wel een significant effect (gemiddeld verschil = 2,30; 95%BI 1,67 tot 2,93) [Beaumont 2018]. Ook Borge et al. vonden een meta-analyse van 4 gerandomiseerde studies die een significant effect van inspiratoire spiertraining op dyspneu toonde gemeten met de BDI/TDI (effectgrootte = 1,58; 95%BI 0,86 tot 2,30) [Borge 2014].

Beaumont et al. vonden een klinisch relevante verbetering van dyspneu met inspiratoire spiertraining gemeten met de dyspneu subschaal van de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), maar de resultaten werden niet gerapporteerd [Beaumont 2018].

Gu et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op dyspneu gemeten met de Modified Medical Research Council (mMRC) schaal in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 0,86 vs. 0,00; p < 0,001) [Gu 2018].

Effect op kwaliteit van leven

Beaumont et al. vonden geen significant effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (meta-analyse van 6 studies; gemiddeld verschil = -2,40; 95%BI -4,89 tot 0,09) [Beaumont 2018]. Gu et al. vonden wel een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op kwaliteit van leven gemeten met de SGRQ in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 12,4 vs. 0,40; p < 0,001) [Gu 2018].

Beaumont et al. vonden eveneens geen significant effect van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ (meta-analyse van 4 studies; gemiddelde verschil = 2,7; 95%BI -0,24 tot 5,64) [Beaumont 2018]. Borge et al. vonden een meta-analyse van 9 gerandomiseerde studies die wel een significant effect toonde van inspiratoire spiertraining op kwaliteit van leven gemeten met de CRQ (effectgrootte = 0,34; 95%BI 0,09 tot 0,60) [Borge 2014].

Effect op inspanningstolerantie

Beaumont et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining op de 6-minuten loopafstand (meta-analyse van 16 studies; gemiddeld verschil = 42,68; 95%BI 16,9 tot 68,47) [Beaumont 2018]. Ook Gu et al. vonden een significant effect van inspiratoire spiertraining (snelle diepe inademing en verlengde uitademing) op de 6-minuten loopafstand (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 51,77 vs. 1,65; p < 0,001) [Gu 2018].

Expiratoire spiertraining

Effect op dyspneu

Neves et al. vonden geen significant effect van expiratoire spiertraining op dyspneu (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = 0,15; 95%BI -0,75 tot 1,08) [Neves 2014].

Effect op kwaliteit van leven

Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven evalueerden.

Effect op inspanningstolerantie

Neves et al. vonden geen significant effect van expiratoire spiertraining op de 6-minuten loopafstand (meta-analyse van 3 studies; gemiddeld verschil = 29,01; 95%BI -39,62 tot 97,65) [Neves 2014].

Combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining

Effect op dyspneu

Borge et al. vonden een meta-analyse van 3 gerandomiseerde studies die een significant effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op dyspneu toonde, gemeten met de BDI/TDI (gemiddeld verschil = 2,36; 95%BI 0,76 tot 3,96) [Borge 2014].

Effect op kwaliteit van leven

Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op kwaliteit van leven evalueerden.

Effect op inspanningstolerantie

Er werden geen meta-analyses of gerandomiseerde studies geïncludeerd die het effect van de combinatie van inspiratoire en expiratoire spiertraining op inspanningstolerantie evalueerden.

Getuite lippen ademhaling

Effect op dyspneu

Mayer et al. vonden geen significant effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu, gemeten met een VAS-schaal (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = -0,11; 95%BI -1,05 tot 0,83) of de Borg-schaal (meta-analyse van 5 studies; gemiddeld verschil = -0,15; 95%BI -0,45 tot 0,15) [Mayer 2018]. In de meta-analyse van de 5 studies die de Borg-schaal gebruikten werd wellicht een inputfout gemaakt, wat het resultaat minder betrouwbaar maakt.

Borge et al. vonden een meta-analyse van 2 gerandomiseerde studies die een significant effect van getuite lippen ademhaling op dyspneu toonde, gemeten met de Hiratsuka-schaal (gemiddeld verschil = -12,94; 95%BI -22,29 tot -3,60) [Borge 2014].

Effect op inspanningstolerantie

Mayer et al. vonden geen significant effect van getuite lippen ademhaling op de 6-minuten wandeltest (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = 6,14; 95%BI -35,03 tot 47,30) of op de zuurstofsaturatie op het einde van een inspanning (meta-analyse van 2 studies; gemiddeld verschil = 0,44; 95%BI -0,43 tot 1,32) [Mayer 2018].

Diafragmatische ademhalingsoefeningen

Effect op dyspneu

Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op dyspneu, gemeten met de mMRC schaal in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 0,86 vs. 0,00; p < 0,001) [Gu 2018].

Effect op kwaliteit van leven

Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op kwaliteit van leven, gemeten met de SGRQ in vergelijking met standaardbehandeling (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 12,52 vs. 0,40; p < 0,001) [Gu 2018].

Effect op inspanningstolerantie

Gu et al. vonden een significant effect van diafragmatische ademhalingsoefeningen op de 6-minuten loopafstand (gemiddelde verandering na 8 weken t.o.v. basiswaarden: 49,04 vs. 1,65; p < 0,001) [Gu 2018].

Begeleid diep ademen

Effect op dyspneu

Borge et al. vonden na 4 weken een significant effect van begeleid diep ademen op dyspneu, gemeten met de Global Rating of Change (GRC) schaal in vergelijking met muziek en stilzitten (3,2 vs. 1,8 vs. 1,9; p=0,03) [Borge 2015]. Na 4 maanden persisteerde het significante verschil in vergelijking met muziek (2,8 vs. 1,5; p=0,04), maar niet met stilzitten (2,4; p > 0,05).

Effect op kwaliteit van leven

Borge et al. vonden na 4 weken en 4 maanden geen significant effect van begeleid diep ademen op kwaliteit van leven gemeten met de SGRQ-schaal in vergelijking met muziek en stilzitten (4 weken: 48,5 vs. 46 vs. 38,3; 4 maanden: 49,7 vs. 44,9 vs. 37,6) [Borge 2014].

Effect op inspanningstolerantie

Het effect van begeleid diep ademen op inspanningstolerantie is in de studie van Borge et al. niet onderzocht.

Mindful ademen

Effect op dyspneu

Tan et al. vonden na 5 weken een significant effect van mindful ademen op dyspneu in vergelijking met standaardbehandeling (Borg-schaal: mediaan verschil t.o.v. basiswaarde 0 vs. 0; p=0,034), maar dit effect persisteerde niet na 20 weken (mediaan verschil t.o.v. basiswaarde -1,00 vs. 0; p=0,076) [Tan 2019].

Effect op kwaliteit van leven

Het effect van mindful ademen op kwaliteit van leven is in de studie van Tan et al. niet onderzocht.

Effect op inspanningstolerantie

Het effect van mindful ademen op inspanningstolerantie is in de studie van Tan et al. niet onderzocht.

Zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van ademhalingsoefeningen op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

P: patiënten met gevorderde COPD

I: ademhalingsoefeningen

C: andere interventie, geen interventie

O: dyspneu, kwaliteit van leven, fysiek functioneren, inspanningstolerantie

Relevante uitkomstmaten

Cruciale uitkomstmaten: dyspneu en kwaliteit van leven

Belangrijke uitkomstmaten: fysiek functioneren, inspanningstolerantie

Zoeken en selecteren

Zoekdatum 1 23 december 2019

Zoekdatum 2 19 maart 2020

Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl

Zoeklimieten Publicatiedatum: 2009-2019

Talen: Engels en Nederland

Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials

Resultaten

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, vier systematische reviews en drie randomized controlled trials. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de zeven opgenomen studies zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.

Referenties

Beaumont M, Forget P, Couturaud F, Reychler G. Effects of inspiratory muscle training in COPD patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Respir J. 2018;12(7):2178-88.
Borge CR, Hagen KB, Mengshoel AM, Omenaas E, Moum T, Wahl AK. Effects of controlled breathing exercises and respiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease: Results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC polm. 2014;14(1).
Borge CR, Mengshoel AM, Omenaas E, Moum T, Ekman I, Lein MP, et al. Effects of guided deep breathing on breathlessness and the breathing pattern in chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind randomized control study. Patient Educ Couns. 2015;98(2):182-90.
Gu W-L, Liang Z-Y, Zhu C-B, Chen R-C. Clinical outcome of a novel breathing training maneuver in stable copd patients. International journal of clinical and experimental medicine [Internet]. 2018; 11(9):[9791‐ pp.].
KNGF. KNGF-richtlijn ‘COPD’. 2020. Beschikbaar op https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/copd-2020.
Mayer AF, Karloh M, Dos Santos K, de Araujo CLP, Gulart AA. Effects of acute use of pursed-lips breathing during exercise in patients with COPD: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2018;104(1):9-17.
Neves LF, Reis MH, Plentz RD, Matte DL, Coronel CC, Sbruzzi G. Expiratory and expiratory plus inspiratory muscle training improves respiratory muscle strength in subjects with COPD: systematic review. Respir Care. 2014;59(9):1381-8.
Tan SB, Liam CK, Pang YK, Leh-Ching Ng D, Wong TS, Wei-Shen Khoo K, et al. The Effect of 20-Minute Mindful Breathing on the Rapid Reduction of Dyspnea at Rest in Patients With Lung Diseases: A Randomized Controlled Trial. Journal of Pain and Symptom Management. 2019;57(4):802-8.

Evidence tabellen

Systematische reviews

Study ID	Methods	Patient characteristics	Intervention	Results	Critical appraisal of study quality
Beaumont 2018	Design: systematic review (CRD42015017638) Funding: not reported; CoI: authors declared having no CoI Search date: Dec 2017 Databases: PubMed, Science direct, Cochrane library, Web of science, Pascal Study designs: RCTs, CCTs, cohort studies N included studies: N=43 (38 RCTs)	Eligibility criteria: patients with stable COPD or with acute COPD exacerbations	Inspiratory muscle training (IMT) using threshold devices	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: No significant difference of IMT vs control on Borg-scale: MD -0.52 (11 studies; 95%CI -1.09 to 0.05; p=0.07; I² 94%) Significant effect on Baseline-Transition Dyspnea Index: MD 2.30 (5 studies; 95%CI 1.67 to 2.93; p<0.00001; I² 38%) CRQ – dyspnoea: clinically relevant decrease of dyspnoea (not reported) Quality of life: SGRQ: MD -2.40 (6 studies; 95%CI -4.89 to 0.09, p=0.06; I² 0%) CRQ: MD 2.7 (4 studies; 95%CI -0.24 to 5.64, p=0.07; I² 62%) IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: 6MWD: MD 42.68 (16 studies; 95%CI 16.9 to 68.47, p=0.001; I² 92%) 12MWD: MD 114.55 (95%CI -89.54 to 318.63, p=0.27) ISWT: MD 53.96 (95%CI -32.19 to 140.11, p=0.22) CPET: 4 studies showed improvement, 1 study showed a decrease in workload	Level of evidence: high risk of bias Review process in duplicate Unclear language restrictions Quality assessment with Pedro-scale, only numerical result reported Mixed RCTs and CCTs in their meta-analysis
Borge 2014	Design: systematic review Funding: not reported; CoI: authors declared not having CoI Search date: Dec 2013 Databases: PubMed, Ovid, CINAHL, PsycINFO, AMED, Cochrane and PEDro Study designs: systematic reviews N included studies: N=7	Eligibility criteria: patients over 18 years with COPD	Controlled breathing exercises and respiratory muscle training	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: Gosselink 2011 14 RCTs comparing inspiratory muscle training with a control: significant effect (p<0.001) in favour of inspiratory muscle training on dyspnoea, summary effect size of -0.45 (95%CI -0.66 to -0.24), corresponding to ‑0.9 on the Borg-scale 4 RCTs using Transition Dyspnea Index: significant effect of inspiratory muscle training, summary effect size 1.58 (95%CI 0.86-2.3; p<0.001) Thomas 2010 3 RCTs that compared those who received respiratory muscle training (inspiratory muscle training and expiratory muscle training) at home with controls: MD 2.36 (95%CI 0.76-3.96) on the Baseline and Transition Dyspnea Indexes (BDI/TDI) score Geddes 2008: Borg-scale; 4 studies, WMD ‑1.76 (95%CI -2.35 to -1.16) O’Brien 2008: inspiratory muscle training versus exercise or a combination of exercises and inspiratory muscle training; unclear effect Shoemaker 2009: inspiratory muscle training improved dyspnoea Holland 2012: Pursed-lip breathing: 2 RCTs, MD -12.94 (95%CI -22.29 to -3.60) on Hiratsuka Scale 1 RCT showed an effect on shortness of breath in favour of pursed lip breathing Roberts 2009: 40% of dyspnoea was relieved when pursed-lip breathing was used Quality of life: Gosselink 2011: CRQ, 9 studies, summary effect size 0.34 (95%CI 0.09 to 0.6) Geddes 2008: CRQ total score; 2 studies, WMD 0.33 (95%CI 0.19-0.47) O’Brien 2008: inspiratory muscle training versus exercise or a combination of exercises and inspiratory muscle training, unclear effect Shoemaker 2009: inspiratory muscle training improved QOL Holland 2012: 1 RCT showed an effect on shortness of QOL in favour of pursed lip breathing Two trials on diaphragmatic breathing and four on yoga breathing showed effects only in one study in each exercise on disease-related QOL IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: not reported	Level of evidence: high risk of bias Review of reviews Review process partly in duplicate; however unclear exactly which phases were duplicated Language restrictions unclear
Mayer 2018	Design: systematic review (CRD42015025903) Funding: not reported; CoI: none declared Search date: May 2016 Databases: PEDro, EMBASE, MEDLINE via OVID, and EBSCO Study designs: RCTs, quasi-RCTs, cross-over design N included studies: N=8	Eligibility criteria: patients with COPD; age over 40; no other pulmonary diseases, heart disease, or neuromuscular disease	Pursed lip breathing (PLB)	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: Visual Analogue Scale: MD -0.11 (2 studies; 95%CI -1.05 to 0.83, p=0.81; I² 0%) Borg-scale: MD -0.15 (5 studies; 95%CI ‑0.45 to 0.15, p=0.34; I² 0%) Quality of life: not reported IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: 6MWD: MD 6.14 (2 studies; 95%CI -35.03 to 47.30, p=0.77; I² 33%) Oxygen saturation end-exercise: MD 0.44 (6 studies; 95%CI -0.43 to 1.32, p=0.32; I² 0%)	Level of evidence: high risk of bias Review process in duplicate Language restriction: English, Spanish, Portuguese Quality assessment with Pedro-scale, only numerical result reported
Neves 2014	Design: systematic review Funding: not reported; CoI: disclosed no CoI Search date: Feb 2013 Databases: MEDLINE, Embase, LILACS, PEDro, and Cochrane CENTRAL Study designs: RCTs N included studies: N=5 (111 patients)	Eligibility criteria: patients with COPD	Expiratory muscle training (EMT) EMT plus IMT	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: EMT vs. control: MD 0.15 (2 studies; 95%CI -0.77 to 1.08; I² 0%) Quality of life: not reported IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: 6MWD EMT vs control: MD 29.01 (3 studies; 95%CI -39.62 to 97.65; I² 0%)	Level of evidence: high risk of bias Review process in duplicate Unclear language restriction

Primaire studies

Study ID	Methods	Patient characteristics	Intervention	Results	Critical appraisal of study quality
Borge 2015	Design: RCT Funding: Norwegian Extra Foundation for Health and Rehabilitation through EXTRA funds, the Norwegian Nurses’ Organisation (NNO); CoI: None declared Setting: Lovisenberg Diaconal Hospital, Norway Sample size: N=150 Duration: 4 months, Jul 2011 - Sep 2013	Eligibility criteria: patients with moderate to severe COPD, MRC dyspnoea scale >=1 and able to communicate in Norwegian Exclusion criteria: change in medication last 4 weeks, diagnosed with cancer, attending a pulmonary rehabilitation course or a competing study, receiving pulmonary rehabilitation or abuse of drug or alcohol A priori patient characteristics: Mean age: 67y Men: 50% FEV₁ predicted: 58%	Guided deep breathing (N=51) vs. Music listening (N=50) Vs. Still sitting (N=49)	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: GRC scale for breathlessness: After 4 weeks: 3.2 vs. 1.8 vs. 1.9; positive significant change vs. music (p=0.03) After 4 months: 2.8 vs. 1.5 vs. 2.4; significantly different from music (p=0.04), but not from still sitting Quality of life: SGRQ total score: no significant differences found after 4 weeks and 4 months: After 4 weeks: 48.5 vs. 46 vs. 38.3 After 4 months: 49.7 vs. 44.9 vs. 37.6 IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: not reported	Level of evidence: high risk of bias Person who was not involved in the project was responsible for randomizing the participants Blinding of patients and researchers, but no guarantee No ITT analysis
Gu 2018	Design: RCT Funding: supported by National Key R&D Program of China (2017YFC1310601); National Natural Science Foundation of China and Canadian Institutes of Health Research (NSFC-CIHR) (81361128004); the Guangzhou Healthcare Collaborative Innovation Major Project (201604020012); Natural Science Foundation of Guangdong Province (2015A030310497);Postdoctoral Scientific Research Start-up Fund of Guangzhou (19800226); CoI: declared none Setting: outpatient clinic, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, China Sample size: N=65 Duration: Apr to Dec 2013	Eligibility criteria: patients with stable, moderate or severe COPD symptoms confirmed by clinical presentation and spirometric testing, being 50 years or older, with post-bronchodilator FEV₁ <80% predicted and FEV₁/FVC ratio <70%; without acute exacerbation nor systemic use of glucocorticosteroids in the past 4 weeks Exclusion criteria: history or diagnosis of bronchial asthma, being an ex-smoker, participation in previous PR programs, or disorders involving pleural cavity, thoracic wall, bone and joint or neurological or muscular system A priori patient characteristics: Mean age: 66 years Men: 97% FEV₁ (L):0.96 FEV₁/FVC: 41.9% 6MWD: 424 m mMRC: 2.58	Novel breathing training with rapid deep inspiration and prolonged expiration (N=22) vs. Diaphragmatic breathing training (N=23) vs. Control (N=20)	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: Change in mMRC from baseline to 8w Group A: 0.86 +/- 0.71 (p<0.001 vs. group C) Group B: 0.86 +/- 0.69 (p<0.001 vs. group C) Group C: 0.00 +/- 0.32 Quality of life: SGRQ, total score, change from baseline to 8w Group A: 12.4 +/- 6.52 (p<0.001 vs. group C) Group B: 12.52 +/- 9.89 (p<0.001 vs. group C) Group C: 0.40 +/- 6.28 IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: 6MWD Group A: 51.77 +/- 52.77 (p<0.001 vs. group C) Group B: 49.04 +/- 63.11 (p<0.001 vs. group C) Group C: 1.65 +/- 17.47	Level of evidence: high risk of bias Unclear randomisation and allocation method Unclear blinding (but unlikely for patients) Drop-outs: 20%
Tan 2019	Design: RCT Funding: Research Acculturation Grant Scheme, Ministry of Education Malaysia; CoI: authors declared no CoI Setting: University Malaya Medical Centre, Malaysia Sample size: N=63 Duration: Aug 2017 -Mar 2018	Eligibility criteria: adult patients with moderate to severe dyspnea on Modified Borg Dyspnea Scale >= 3 due to lung cancer, COPD, and asthma Exclusion: confusion based on Confusion Assessment Method, non-communicative or uninterested A priori patient characteristics: Mean age: 64 years Men: 59% COPD 25%, lung cancer 51%	20-minute mindful breathing with standard care (N=32) vs. Standard care alone (N=31)	CRITICAL OUTCOMES Dyspnoea: Differences in modified Borg Dyspnea Scale: T5-T0: median (IQR) 0 (1.5) vs. 0 (0), p=0.034 T20-T0: -1.0 (2.0) vs. 0 (1.0), p=0.076 Quality of life: not reported IMPORTANT OUTCOMES Physical functioning: not reported Exercise tolerance: not reported	Level of evidence: high risk of bias Computer-generated random numbers Unclear allocation concealment Not blinded Only data for COPD reported here

Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index; CBT: cognitive behavioral treatment; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CRQ-M: chronic respiratory questionnaire – mastery; DAS: distractive auditory stimulus; DASS21: Depression Anxiety Stress Scale; FEV₁: forced expiratory volume in 1 second; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; ICU: intensive care unit; IRR: incidence rate ratio; MD: mean difference; MRC: Medical Research Council; QOC: quality of communication; QOL: quality of life; RCT: randomized controlled trial; SD: standard deviation; SF-36: short form 36; SMD: standardized mean difference; SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor; TCA: tricyclic antidepressants.

GRADE profielen

Inspiratory muscle training (IMT)

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

IMT

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: Borg-scale

RCT

Very serious¹

Very serious²

No serious indirectness

Serious³

None

159

153

MD -0.52

-1.09 to 0.05

VERY LOW

CRITICAL

RCT

Summary effect size -0.45

-0.66 to ‑0.24

CRITICAL

Dyspnoea: Baseline-Transition Dyspnea Index

RCT

Very serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

MD 2.30

1.67 to 2.93

LOW

CRITICAL

RCT

Summary effect size 1.58

0.86 to 2.30

CRITICAL

Dyspnoea: Change in mMRC from baseline to 8w

RCT

Serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁶

None

0.86 vs. 0.00

p<0.001

LOW

CRITICAL

Quality of life: SGRQ

RCT

Very serious⁷

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁸

None

MD -2.40

-4.89 to 0.09

VERY LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁹

None

12.4 vs. 0.40

p<0.001

LOW

CRITICAL

Quality of life: CRQ

RCT

Serious¹⁰

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious¹¹

None

MD 2.7

-0.24 to 5.64

LOW

CRITICAL

RCT

Summary effect size 0.34

0.09 to 0.6

CRITICAL

Exercise tolerance: 6MWD

RCT

Very serious¹⁴

Serious¹³

No serious indirectness

No serious imprecision

None

330

285

MD 42.68

16.9 to 68.47

VERY LOW

IMPORTANT

RCT

Serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious¹⁴

None

51.77 vs. 1.65

p<0.001

LOW

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: Pedro-score ranging from 3 to 8/10; 1 CCT included in meta-analysis (Tout 2013).
² I² 94%, several non-overlapping CIs.

³ Estimated SMD = -0.63 (95%CI -1.33 to 0.06); CI includes -0.5.

⁴High risk of bias: Pedro-score ranging from 4 to 6/10; 1 CCT included in meta-analysis (Garcia 2008).

⁵ High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and blinding, 20% drop-outs.

⁶ Estimated SMD = 0.32 (95%CI -0.29 to 0.93); CI includes 0.5.

⁷ High risk of bias: Pedro-score ranging from 4 to 8/10; 2 CCTs included in meta-analysis (Garcia 2008, Tout 2013).

⁸Estimated SMD = -0.28 (95%CI -0.60 to 0.04); CI includes -0.5; optimal information size not reached.

⁹Estimated SMD = 0.40 (95%CI -0.21 to 1.01); CI includes 0.5.

¹⁰High risk of bias: Pedro-score ranging from 5 to 6/10.

¹¹ Estimated SMD = 0.55 (95%CI -0.08 to 1.18); CI includes 0.5.

¹² High risk of bias: Pedro-score ranging from 3 to 8/10; 1 CCT included in meta-analysis (Tout 2013).

¹³ I² 92%, most studies are in favour of IMT.

¹⁴Estimated SMD = 0.26 (95%CI -0.35 to 0.87); CI includes 0.5.

Expiratory muscle training (EMT)

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

EMT

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

MD 0.15

-0.77 to 1.08

LOW

CRITICAL

Quality of life

No evidence

CRITICAL

Exercise tolerance

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁴

None

MD 29.01

-39.62 to 97.65

VERY LOW

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: unclear allocation concealment (2 studies), no ITT analysis (2 studies).
² Estimated SMD = 0.27 (95%CI -0.46 to 0.99); CI includes 0.5.

³ High risk of bias: unclear allocation concealment (3 studies), no ITT analysis (1 study).

⁴Estimated SMD = 0.19 (95%CI -0.34 to 0.73); CI includes 0.5.

EMT + IMT

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

EMT + IMT

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: Baseline-Transition Dyspnea Index

RCT

MD 2.36

0.76 to 3.96

CRITICAL

Quality of life

No evidence

CRITICAL

Exercise tolerance

No evidence

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

Pursed lips breathing

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

PLB

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: VAS

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Very serious²

None

MD -0.11

-1.05 to 0.83

VERY LOW

CRITICAL

Dyspnoea: Borg-scale

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

Very serious⁴

186

MD -0.15

-0.45 to 0.15

VERY LOW

CRITICAL

Dyspnoea: Hiratsuka Scale

RCT

MD -12.94

-22.29 to ‑3.60

CRITICAL

Quality of life

No evidence

CRITICAL

Exercise tolerance: 6MWD

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁶

None

MD 6.14

-35.03 to 47.30

LOW

IMPORTANT

Exercise tolerance: Oxygen saturation end-exercise

RCT

Serious⁵

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision

None

182

MD 0.44

-0.43 to 1.32

MODERATE

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: Pedro-score 5/10 for all studies.
² Estimated SMD = -0.03 (95%CI -0.63 to 0.56); CI includes -0.5 and 0.5.

³ High risk of bias: range Pedro-score 4-5/10.

⁴Probably input error: same results (from study with most weight) twice counted in meta-analysis.

⁵ High risk of bias: range Pedro-score 3-5/10.

⁶ Estimated SMD = 0.08 (95%CI -0.45 to 0.61); CI includes 0.5.

Diaphragmatic breathing training

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

DBT

Usual care

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: change in mMRC from baseline to 8w

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

0.86 vs. 0.00

p<0.001

LOW

CRITICAL

Quality of life: SGRQ, total score, change from baseline to 8w

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious³

None

12.52 vs. 0.40

p<0.001

LOW

CRITICAL

Exercise tolerance: 6MWD

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁴

None

49.04 vs. 1.65

p<0.001

LOW

CRITICAL

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: unclear randomization, allocation concealment and blinding, 20% drop-outs.
² Estimated SMD = 0.32 (95%CI -0.28 to 0.93); CI includes 0.5.

³ Estimated SMD = 0.30 (95%CI -0.30 to 0.90); CI includes 0.5.

⁴Estimated SMD = 0.20 (95%CI -0.40 to 0.80); CI includes 0.5

Guided deep breathing

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

GDB

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: GRC scale for breathlessness at 4 w

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

48/45

Positive significant change vs. music (p=0.03)

LOW

CRITICAL

Dyspnoea: GRC scale for breathlessness at 4 m

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious³

None

42/43

Significantly different from music (p=0.04), but not from still sitting

LOW

CRITICAL

Quality of life: SGRQ at 4 w

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁴

None

47/46

48.5 vs. 38.3

LOW

CRITICAL

Quality of life: SGRQ at 4 m

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁵

None

43/41

49.7 vs. 37.6

LOW

CRITICAL

Exercise tolerance

No evidence

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: no ITT analysis.
² Vs. music: estimated SMD = 0.52 (95%CI 0.11 to 0.93); CI includes 0.5; vs. still sitting: estimated SMD = 0.44 (95%CI 0.03 to 0.86); CI includes 0.5.

³ Vs. music: estimated SMD = 0.46 (95%CI 0.04 to 0.89); CI includes 0.5; vs. still sitting: estimated SMD = 0.13 (95%CI -0.29 to 0.54); CI includes 0.5.

⁴ Vs. music: estimated SMD = 0.13 (95%CI -0.27 to 0.54); CI includes 0.5; vs. still sitting: estimated SMD = 0.51 (95%CI 0.09 to 0.92); CI includes 0.5.

⁵ Vs. music: estimated SMD = 0.23 (95%CI -0.18 to 0.65); CI includes 0.5; vs. still sitting: estimated SMD = 0.59 (95%CI 0.16 to 1.02); CI includes 0.5.

Mindful breathing

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea: modified Borg Dyspnea Scale

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

Serious²

Serious³

None

T5-T0: median (IQR) 0 (1.5) vs. 0 (0), p=0.034

T20-T0: ‑1.0 (2.0) vs. 0 (1.0), p=0.076

VERY LOW

CRITICAL

Quality of life

No evidence

CRITICAL

Exercise tolerance

No evidence

IMPORTANT

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: unclear allocation concealment, no blinding of patients and clinicians.
² 25% had COPD.

³Insufficient information to evaluate precision; rule of thumb > 400.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-08-2021

Laatst geautoriseerd : 03-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Long Alliantie Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Long Alliantie Nederland
Longfonds
Pharos, landelijk expertisecentrum
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Stichting Inhalatie Medicatie Scholing

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie

Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.

Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.

Werkgroepleden

Naam	Functie	Rol	Vereniging
Mw. dr. D.J.A. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg	Voorzitter	Verenso
Mw. dr. E.M.L. Verschuur	Projectleider Compassion, onderzoeker, docent	Lid kerngroep	LAN
Dhr. F.J. Allema	Kaderhuisarts en scenarts		CAHAG (NHG)
Mw. M. Bryobhokun	Manager zorg		Longfonds
Dhr. J. Donkers	Longervaringsdeskundige		Longfonds
Mw. H.H. Eijsbroek	Openbaar apotheker		KNMP
Dhr. dr. A.de Graeff	Internist-oncoloog		NIV, Palliactief
Mw. dr. C.H.M. Houben	Psycholoog en onderzoeker		NIP/PAZ LVMP
Dhr. dr. J.W. de Jong	Longarts		NVALT
Mw. M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg		V&VN Longverpleeg-kundigen, V&VN Palliatieve zorg
Dhr. W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist		V&VN Longverpleeg-kundigen
Mw. P. van Melick	Diëtist		NVD
Mw. dr. K.J.M. Mooren	Longarts		NVALT
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen	Ergotherapeut		Ergotherapie Nederland
Mw. A.L. van der Valk	Fysiotherapeut		KNGF

Klankbordleden

Naam	Functie	Vereniging
Mw. dr. G. Boland	Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen	Pharos
Mw. T.J. Klemmeier	Longverpleegkundige	IMIS
Mw. E. Kuin-van der Velde	Verpleegkundig specialist	V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners
Mw. dr. A. Leendertse	Longervaringsdeskundige	Longfonds
Mw. A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist	V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen
Mw. F.F. Stok	Logopedist	NVLF
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate	Longarts	Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Dhr. dr. E.C. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, opleider	NVZA

Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)

Naam	Functie	Organisatie
Dhr. N. Derycke	Stafmedewerker, equipearts	Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA)
Mw. A. Janssen	Wetenschappelijk medewerker	Federatie palliatieve zorg Vlaanderen
Dhr. J. Wens	Huisarts, hoofddocent, professor general practice	Universiteit Antwerpen

Ondersteuning

Naam	Functie	Organisatie
Mw. B.C.M. Borggreve	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. C.A. van den Berg	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. F.E.A.H. Essers	Secretaresse	IKNL
Dhr. J. Vlayen	Literatuuronderzoeker	ME/TA

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
D. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde / kaderarts palliatieve zorg, CIRO, Horn Universitair docent, Universiteit Maastricht, Maastricht	Geen	Consultant Mayne Pharma Sprekersvergoeding GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis Onderzoekssubsidies ZonMw, Longfonds, Stichting Stoffels-Hornstra Ontwikkelaar van de CIRO Academy workshop: Advance care planning bij chronisch long- of hartfalen	Geen	ZonMw subsidie voor onderzoeksprojecten Sprekersvergoeding Boehringer Ingelheim	Geen
E. Verschuur	Projectleider Compassion Palliatieve zorg voor mensen met COPD, LAN Opleider Trainer Adviseur/senior onderzoeker, Hogeschool Arnhem en Nijmegen	Geen	Geen	-	Geen	-
F. Allema	Huisarts	SCEN-arts NO-Overijssel (voorzitter intervisiegroep), betaald Kaderarts Astma-COPD, betaald Transmuraal Medisch Coördinator, Saxenburg ziekenhuis, Hardenberg (betaald) Namens CAHAD vertegenwoordiger in LAN onderzoek naar palliatieve zorg bij COPD-patiënt (betaald)	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen
M. Bryobhokun	Manager zorg, Longfonds	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie.	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie	Geen
J. Donkers	Ervaringsdeskundige COPD Lid LED-groep Longfonds	Werkgroeplid richtlijn COPD KNGF (vacatie) Werkgroeplid COPD richtlijn NHG (vacatie)	Geen	-	Geen	-
H. Eijsbroek	Openbaar apotheker, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen
A. de Graeff	Internist-oncoloog UMC Utrecht Hospice-arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt	Geen	Geen	-	Geen	-
C. Houben	Medisch psycholoog i.o. tot gezondheidszorg-psycholoog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo	Redactielid E-PAL (betaald) Docent/trainer voor presentaties/trainingen op het gebied van palliatieve zorg, advance care planning en communicatie over zorg rondom het levenseinde (betaald)	Geen	-	Geen	-
J.W. de Jong	Longarts, Ommelander Ziekenhuis, Groningen Kaderarts Palliatieve Zorg, Ommelander Ziekenhuis, Groningen	Geen	Geen	-	Geen	-
M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige en verpleegkundige palliatieve zorg, Vitras	Geen	Geen	-	Geen	-
W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist astma en COPD, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verpleegkundige thuiszorg (betaald) Docent (betaald) IMIS bestuurslid Picasso voor COPD lid	Geen	-	Geen	-
P. van Melick	Resultaatverant-woordelijke diëtist, Ciro, Horn	Lid/contactpersoon van Landelijke Diëtisten Netwerk van COPD diëtisten (LDN COPD) (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
K. Mooren	Longarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem Palliatief arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem	Voorzitter sectie palliatieve zorg NVALT (onbetaald) Commissielid Palliantie ZonMW (betaald)	Geen	-	Geen	-
M. Sacksman	Ergotherapeut, Liemerije	Flex docent opleiding ergotherapie, HAN (betaald) Werkgroeplid Ergotherapie bij COPD, EN (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Valk	Fysiotherapeut hart-vaat-long en geriatrie Praktijkhouder Fysiocompany van Mourik & van der Valk – FysioCompany de Baronie	Werkgroeplid KNGF-richtlijn COPD (vacatie) Bestuurslid LAN (vacatie) Bestuurslid regionale netwerken gericht op hart-vaat-long aandoeningen en orthopedische aandoeningen (onbetaald)	Bestuurslid LAN	Geen	Bestuurslid LAN	Geen
Klankbordlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
G. Boland	Strategisch projectleider en adviseur Pharos	Geen	Geen	-	Geen	-
T. Klemmeier	Longverpleegkundige, Martini ziekenhuis, Groningen	Coördinator stichting IMIS (betaald)	Geen	-	Geen	-
E. Kuin	Praktijkverpleegkundige	Meelezen met nieuwe richtlijnen/ protocollen (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist AGZ/ Longgeneeskunde, Rijnstate, Arnhem	Gastdocent Radboud Zorgakademie (betaald)	Geen	-	Geen	-
F. Stok	Logopedist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	Gastlessen logopedie en COPD (betaald)	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen
E. bij de Vaate	Longarts, Merem, Hilversum	Medisch manager, Merem, Hilversum Bestuurslid Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen
E. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam	Redacteur medisch/ farmaceutisch handboekje over farmacotherapie bij verschillende longziekten (betaald)	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.

Werkwijze

Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal

De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Kwaliteit van bewijs	Onderzoeksopzet	Verlagen als	Verhogen als
Hoog (A)	Gerandomiseerde studie	Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien
Matig (B)
Laag (C)	Observationele studie
Zeer laag (D)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag.

Overwegingen en aanbevelingen

Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Tabel 3. Gradering van aanbevelingen

Sterkte aanbeveling	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaliteit van de evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D

Formulering:

Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort

Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:

veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)

Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.

Wijzigingen

Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.

Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.

Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.

Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.

Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek

Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

Evaluatie

De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen