Opioïden bij COPD

Beoordeeld: 03-08-2021

Project nr: 836031012
Einddatum 07-2020

Uitgangsvraag

Zijn opioïden geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

Aanbeveling

Bij mensen met gevorderde COPD en een MRC dyspneu-score van 4 (“na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen”) of 5 (“ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden”) ondanks optimale ziektegerichte behandeling en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:

Start met immediate release morfine of slow release morfine, afhankelijk van het voorkomen van dyspneu over de dag en de voorkeur van de patiënt.

Bij start met immediate release morfine: start met zo nodig 5 mg, tot een maximale dosering van 30 mg/24 uur. Bij voorspelbare dyspneu wordt standaard 5 mg morfine p.o. gegeven 30-45 minuten voor het uitlokkende moment.

Indien gekozen wordt voor start met slow release morfine: start met slow release morfine 2dd 10 mg p.o., met zo nodig 5 mg p.o. immediate release morfine; bij onvoldoende effect kan de slow release morfine opgehoogd worden tot 3dd 10 mg of 2dd 15 mg.

Bij geen of onvoldoende effect van 30 mg morfine/24 uur na 1 week: staak morfine.

Indien gekozen wordt voor subcutane toediening wordt een dosering morfine van 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c. aangehouden. (2B)

Bij contra-indicaties of intolerantie voor morfine kan gestart worden met (2D):
- slow release oxycodon 2dd 5 mg (zo nodig op te hogen naar 2dd 10 mg, met zo nodig 5 mg immediate release oxycodon), of
- zo nodig immediate release oxycodon 5 mg tot een maximale dosering van 20 mg/24 uur, of
- oxycodon 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c., of
- fentanyl transdermaal 12 microg/uur met zo nodig een snelwerkend fentanylpreparaat (met een voorkeur voor sublinguale toediening tot 6dd en daarbij toezicht op onjuist en/of te frequent gebruik)

De keuze voor oxycodon of fentanyl wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur van de patiënt en/of de voorschrijver, het bijwerkingenprofiel en/of aanwezige comorbiditeiten. Staak de oxycodon of fentanyl bij geen of onvoldoende effect na 1 week.

Schrijf bij gebruik van een opioïd altijd een laxans (macrogol/elektrolyten of magnesiumhydroxide) voor. (1D)

Overwegingen

De review van Ekström et al. [2015] laat zien dat opioïden een beperkt, maar klinisch relevant effect hebben op dyspneu bij mensen met COPD in vergelijking met placebo. Systemisch toegediende opioïden en vernevelde opioïden hadden een vergelijkbaar effect. Het effect van vernevelde opioïden werd hoofdzakelijk bepaald door één studie; wanneer deze uit de meta-analyse werd gelaten, was het verschil met placebo niet meer significant. Opioïden hebben geen invloed op de inspanningstolerantie. Twee van de drie studies uit de review van Ekström [2015] die het effect onderzochten van opioïden op kwaliteit van leven lieten een significant verschil in kwaliteit van leven zien.

De studies van Abdallah et al. [2017] en Janowiak et al. [2017] lieten eveneens effect op dyspneu zien van respectievelijk oraal toegediend morfine en verneveld morfine.

Een systematische review van Barnes et al. [2016] van 26 studies bij 526 mensen met vergevorderde of terminale ziekte (COPD, interstitiële longziektes, hartfalen, kanker) liet eveneens een (beperkt) effect zien van systemisch toegediende opioïden op dyspneu, maar niet van vernevelde opioïden. De recentere systematische review van Luo et al. [2020] liet eveneens een beperkt effect zien van systemisch toegediende opioïden op dyspneu, maar niet van vernevelde opioïden.

Recent werden nog twee studies gepubliceerd over het effect van morfine op dyspneu.

Currow et al. [2020] verrichtten een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij 284 mensen met diverse aandoeningen (57% had COPD) en chronische dyspneu (MRC-score ≥3 = mMRC-score ≥2), waarbij slow release morfine (20 mg/24 uur) werd vergeleken met placebo gedurende 7 dagen. Beide groepen gebruikten zo nodig extra immediate release morfine. Het primaire eindpunt was actuele dyspneu op dag 7 op een 0-100 mm VAS. Er werd geen significant verschil in dyspneu tussen beide groepen gevonden (gemiddeld verschil -0,15 mm, 95%BI -4,59 tot 4,29, p=0,95). Bij subgroepanalyse was er geen verschil in het effect van morfine op gemiddelde dyspneu tussen patiënten met een MRC-score van 3 en patiënten met een MRC-score van 4-5; er was een niet-significante trend voor minder ‘ergste dyspneu’ in de morfinegroep (gemiddeld verschil -7,8 mm, 95% BI -14,65 tot -0,97). De placebogroep gebruikte meer extra doseringen immediate release morfine dan de morfinegroep (gemiddeld 8,7 vs 5,8 doses, p=0,001). De resultaten voor de subgroep van mensen met COPD werden niet apart gerapporteerd.

Verberkt et al. [2020] verrichten een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij 111 mensen met COPD en refractaire dyspneu (MRC-score ≥3 = mMRC-score ≥2) ondanks optimale ziektegerichte behandeling, waarbij slow release morfine (20 mg/24 uur, zo nodig opgehoogd naar 30 mg/24 uur) werd vergeleken met placebo gedurende 4 weken. Primaire eindpunten waren de gezondheidstoestand, gemeten met de COPD Assessment Test (CAT) en de PaCO₂. Gemiddelde dyspneu in de afgelopen 24 uur en ergste dyspneu, gemeten met een Numeric Rating Scale (NRS) en PaO₂ na 4 weken waren secundaire eindpunten. Er was een significant en klinisch relevant verschil in gezondheidstoestand in het voordeel van de morfinegroep. Er was geen significant verschil in gemiddelde dyspneu tussen beide groepen. Bij subgroepanalyse was ergste dyspneu significant lager in de morfinegroep bij patiënten met een MRC-score van ≥4.

In de vergelijkende studies is vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van morfine en dihydrocodeïne.

Er is weinig bewijs voor het effect van fentanyl op dyspneu [Luo 2020, Simon 2013], ook niet bij mensen met COPD [Janssen 2019].

Er is eveneens weinig onderzoek gedaan naar het effect van oxycodon op dyspneu. Een recente gerandomiseerde dubbelblinde studie bij 155 mensen (waarvan 60% met COPD) met dyspneu met een MRC-score 4-5 liet geen significant verschil tussen slow release oxycodon 3dd 5 mg en placebo 3dd zien in het percentage van de patiënten met een daling van 15% van de actuele dyspneu-score t.o.v. baseline (oxycodon: 45,6%, placebo 50,7%) [Ferreira 2020]. De afname van de actuele dyspneuscore na 5-7 dagen ten opzichte van baseline was groter in de placebogroep (gemiddeld verschil 5.33, 95%BI -1,22 tot 11,880). Subgroepanalyses lieten geen verschillen in resultaten tussen subgroepen zien; daarbij werd niet expliciet vermeld of gekeken is naar groepen met verschillende diagnoses.

Bij deze studie moeten twee kanttekeningen worden geplaatst:

De studie had onvoldoende power, omdat het streefaantal patiënten (240) niet werd gehaald;
In beide armen kregen patiënten immediate release morfine als rescue medicatie.

Een retrospectieve studie bij 19 mensen met kanker en dyspneu liet een klinisch significante afname zien van dyspneu na continue toediening van oxycodon intraveneus bij 12 patiënten [Yamamoti 2018].

In een gerandomiseerde studie bij 35 mensen met hartfalen (NYHA klasse III en IV) is oxycodon vergeleken met morfine en placebo [Oxberry 2011 en 2013]. Na vier dagen was de dyspneu in alle groepen verbeterd, maar was er geen verschil tussen de drie armen [Oxberry 2011]. Dertien patiënten continueerden een open-label opioïd (6 morfine en 7 oxycodon) en werden vergeleken met een controlegroep van 20 patiënten die geen opioïd gebruikten [Oxberry 2013]. Na drie maanden was er een sterkere verbetering van de dyspneu in de opioïdengroep.

Hydromorfon is nauwelijks onderzocht ter behandeling van dyspneu. Een gerandomiseerde dubbelblinde pilotstudie bij 20 mensen met kanker met acute (‘episodic’) dyspneu liet geen significante verschillen zien tussen verneveld hydromorfon, systemisch (oraal of subcutaan toegediend) hydromorfon en verneveld placebo [Charles 2008].

In de gerapporteerde studies van de review van Ekström et al. [2015] werden geen serious adverse events van opioïden gemeld bij een dosering orale morfine <30 mg/24 uur (of een equivalente dosering van een ander opioïd). In de studie van Currow et al. [2020] werden geen verschillen gezien in respiratoire bijwerkingen tussen morfine en placebo. In een prospectieve studie bij 2249 mensen met COPD, die chronisch zuurstof gebruikten, werd geen effect gezien van laag gedoseerde opioïden (≤30 orale mg morfine-equivalenten/24 uur) op ziekenhuisopnames en mortaliteit [Ekström 2014]. Dit is in tegenspraak met de studies van Vozoris et al. [2016] en Viglino et al. [2020], die wel een negatief effect zagen van behandeling met opioïden voor verschillende indicaties op mortaliteit bij mensen met COPD, onafhankelijk van de dosering. In een recente studie bij mensen met longfibrose die chronisch zuurstof gebruikten werd geen effect gevonden van opioïden (ook niet bij hogere doseringen) op mortaliteit [Bajwah 2018]. Een systematische review van Verberkt et al. [2017] van studies bij mensen met dyspneu en vergevorderde ziekte, die behandeld werden met opioïden, vond geen bewijs voor klinisch relevante respiratoire bijwerkingen van opioïden, voorgeschreven voor dyspneu. In de gerandomiseerde studie van Verberkt et al. [2020] was er geen verschil in PaCO₂, PaO₂, SaO₂ en SpO₂ tussen beide groepen.

Samengevat blijken er conflicterende data te zijn over zowel de effectiviteit als de veiligheid van opioïden bij mensen met COPD. Een meta-analyse [Ekström 2015] en twee recentere studies [Abdallah 2017 en Janowiak 2017] laten een (beperkt) effect zien van opioïden (vrijwel uitsluitend morfine en dihydrocodeïne), maar drie recente grote gerandomiseerde studies laten geen verschil in dyspneu zien tussen respectievelijk slow release morfine [Currow 2020], slow release oxycodon [Ferreira 2020] en slow release morfine [Verberkt 2020] enerzijds en placebo anderzijds. Een verklaring voor deze discrepantie is niet evident. Bij subgroepanalyse bij een MRC-score van 4 of 5 was er in de studies van Currow [2020] en Ferreira [2020] een niet-significante trend voor een effect van het opioïd en in de studie van Verberkt [2020] was ‘ergste dyspneu’ significant lager in de morfinegroep.

Mede gelet op klinische ervaring is de werkgroep van mening dat er een plaats is voor opioïden bij de behandeling van dyspneu bij mensen met COPD bij een MRC-score van 4 (“na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen”) of 5 (“ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden”) ondanks optimale ziektegerichte en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling. De werkgroep is van mening dat morfine in een dosering van maximaal 30 mg/24 uur veilig kan worden voorgeschreven aan mensen met COPD. Het gebruik van opioïden voor de symptomatische behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD wordt ook aangeraden door de richtlijnen van NICE, de American Thoracic Society [Nici 2020], de Canadian Thoracic Society [Marcuniuk 2011], de Société de Pneumologie de Langue Française [Zysman 2016] en het Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease [2020].

Gelet op de evidentie is er een duidelijke voorkeur voor behandeling met morfine. Dihydrocodeïne is niet verkrijgbaar in Nederland en de werkgroep heeft een voorkeur voor morfine boven codeïne. De werkgroep ziet geen plaats voor verneveld morfine.

Het advies is om te starten met immediate release morfine zo nodig 5 mg, tot een maximale dosering van 30 mg/24 uur. Bij voorspelbare dyspneu wordt standaard 5 mg morfine p.o. gegeven 30-45 minuten voor het uitlokkende moment.

Alternatief is om te starten met slow release morfine 2dd 10 mg, met zo nodig 5 mg immediate release morfine. Effect en bijwerkingen dienen nauwkeurig gemonitord worden. Bij onvoldoende effect na een week kan de slow release morfine opgehoogd worden tot 3dd 10 mg of 2dd 15 mg. Als deze dosering na nog een week geen effect heeft, wordt de morfine gestaakt.

Indien gekozen wordt voor subcutane toediening wordt een dosering morfine van 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c. aangehouden. N.B. Strikt genomen impliceert een dagdosering van 10 mg een dosering van 6dd 1,66 mg; om praktische redenen is de bolusdosering naar boven afgerond op 2 mg per bolus.

Hoewel er geen studies zijn die dit onderbouwen is de werkgroep van mening dat bij contra-indicaties of intolerantie voor morfine gestart kan worden met:

slow release oxycodon 2dd 5 mg, zo nodig op te hogen naar 2dd 10 mg (in combinatie met zo nodig 5 mg immediate release oxycodon), of
zo nodig immediate release oxycodon 5 mg tot een maximale dosering van 20 mg/24 uur, of
oxycodon 10 mg/24 uur s.c., 6dd 2 mg s.c. of zo nodig 2 mg s.c., of
fentanyl transdermaal 12 microg/uur (in combinatie met zo nodig een snelwerkend fentanylpreparaat (tot een maximum van 6dd)) met toezicht op onjuist en/of te frequent gebruik; gelet op gebruiksgemak, voorkeur van patiënten [England 2011] en ervaring in de praktijk heeft de werkgroep een voorkeur voor sublinguaal fentanyl boven fentanyl neusspray. Daarbij moet toegezien worden op onjuist en/of te frequent gebruik van het snelwerkende fentanylpreparaat.

Wanneer gekozen wordt voor een langwerkend preparaat kan geen voorkeur uitgesproken worden voor fentanyl transdermaal of oxycodon bij gebrek aan onderbouwing in de literatuur. Het effect van oxycodon is wat sneller te beoordelen dan het effect van fentanyl. Anderzijds leidt fentanyl waarschijnlijk wat minder vaak tot obstipatie dan oxycodon en kan de transdermale toediening van fentanyl een voordeel zijn. Bij een keuze voor uitsluitend kortwerkende preparaten is fentanyl geen optie vanwege de korte werkingsduur van de snelwerkende fentanylpreparaten.

De keuze voor oxycodon of fentanyl wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur van de patiënt en/of de voorschrijver, het bijwerkingenprofiel en/of aanwezige comorbiditeiten. Bij geen of onvoldoende effect van oxycodon of fentanyl in de maximale hierboven beschreven dosering na 1 week worden deze middelen gestaakt.

Bij gebruik van een opioïd wordt altijd een laxans (macrogol/elektrolyten) voorgeschreven.

Onderbouwing

Conclusies

Zeer lage GRADE

Er is bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit dat opioïden een significant effect hebben op dyspneu in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van twaalf gerandomiseerde studies met hoofdzakelijk methodologische beperkingen, inconsistente resultaten en onvoldoende precisie. Twee recentere kleine cross-over trials bevestigen deze conclusie.

[Ekström 2015, Abdallah 2017, Janowiak 2017]

Onbekende GRADE

Over het effect van opioïden op kwaliteit van leven bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden vanwege het conflicterende bewijsmateriaal, gebaseerd op drie gerandomiseerde studies met methodologische beperkingen en onduidelijke precisie.

[Ekström 2015]

Lage GRADE

Er is bewijs van lage kwaliteit dat opioïden geen effect hebben op de inspanningstolerantie in vergelijking met placebo bij patiënten met COPD. Het bewijs is gebaseerd op een meta-analyse van dertien gerandomiseerde studies met hoofdzakelijk methodologische beperkingen en inconsistente resultaten. Eén recentere kleine cross-over trial bevestigt deze conclusie; een andere cross-over trial spreekt de conclusie tegen.

[Ekström 2015, Abdallah 2017, Janowiak 2017]

Geen GRADE

Over het effect van opioïden op fysiek functioneren bij patiënten met COPD kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan gerandomiseerde studies.

Samenvatting literatuur

Literatuurbespreking

De literatuurzoektocht identificeerde een relevante systematische review. In de Cochrane review van Ekström et al. werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect van opioïden bestudeerden bij patiënten met COPD [Ekström 2015]. Er werden 16 studies geïncludeerd met een totaal van 271 mensen met COPD.

Aanvullend werden twee gerandomiseerde studies gevonden:

Abdallah et al. deden een cross-over gerandomiseerde studie van oraal toegediende morfine (0,1 mg/kg) vs. placebo bij 23 patiënten met GOLD 3-4 COPD en chronische dyspneu [Abdallah 2017]. De intensiteit van en ongemak door dyspneu werden geëvalueerd met de gewijzigde Borg-schaal 0-10 schaal. De inspanningstolerantie werd bepaald d.m.v. een cardiopulmonaire inspanningstest (fietstest).
Janowiak et al. vergeleken vernevelde morfine met verneveld fysiologisch zout in een cross-over gerandomiseerde studie bij 11 patiënten met GOLD 4 COPD en chronische dyspneu [Janowiak 2017]. Dyspneu werd gemeten met een 100 mm VAS-schaal, inspanningstolerantie werd geëvalueerd met de Wilcock’s test.

Kwaliteit van het bewijs

De review van Ekström is van zeer goede kwaliteit [Ekström 2015]. Er werd gezocht in meerdere databases zonder restrictie. Het volledige reviewproces gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers, hoewel dit voor de kwaliteitsbeoordeling niet geheel duidelijk is. De meerderheid van de 16 geïncludeerde studies in de review van Ekström et al. had methodologische beperkingen (onduidelijke randomisatie en toewijzing van behandeling: 11/16; onduidelijke blindering patiënten en behandelaars: 11/16; onduidelijke blindering effectbeoordelaars: 15/16; onduidelijke intention-to-treat analyse: 6/16). De twee bijkomende gerandomiseerde studies hadden een hoog risico op bias. In de studie van Abdallah et al. waren de randomisatiemethode en toewijzing van de behandeling onduidelijk [Abdallah 2017]. Drie van de 23 patiënten werden niet meegenomen in de analyse (1 drop-out vanwege ernstige bijwerkingen). De studie van Janowiak et al. werd vroegtijdig onderbroken vanwege een groter dan verwacht effect, waarbij 10 van de 11 geïncludeerde patiënten het studieprotocol hadden beëindigd [Janowiak 2017]. Beide studies waren dubbelblind.

Resultaten

Effect op dyspneu

Ekström et al. deden een meta-analyse van 12 gerandomiseerde studies bij in totaal 200 patiënten, waarvan 95% met COPD [Ekström 2015]. Acht studies onderzochten het effect van systemisch toegediende opioïden (3x morfine, 2x diamorfine (heroïne), 3x dihydrocodeïne) en vier studies het effect van vernevelde opioïden (3x morfine, 1x fentanyl). Ekström et al. vonden een significant effect van opioïden op dyspneu (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,35; 95%BI -0,53 tot 0,17). Dit komt overeen met een gemiddeld verschil van -8,2 mm (95%BI -12,5 tot -4,0 mm) op een 100 mm visual analogue scale (VAS). Een verschil van -5,5 mm of groter wordt als klinisch relevant beschouwd [Johnson 2013]. Ook specifiek voor de subgroepen van systemische opioïden (8 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,34; 95%BI -0,58 tot 0,10) en van vernevelde opioïden (4 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,39; 95%BI -0,71 tot 0,07) werd een significant effect gevonden.

Abdallah et al. vonden een significant effect van oraal toegediende morfine op de intensiteit van dyspneu (-1,2 +/- 0,4 Borg-eenheden; p=0,011) en op het ongemak door dyspneu (-1,4 +/- 0,4 Borg-eenheden; p=0,003) in rust in vergelijking met placebo bij patiënten met gevorderde COPD [Abdallah 2017].

Janowiak et al. rapporteerden een significant effect van vernevelde morfine op dyspneu in vergelijking met verneveld fysiologisch zout bij patiënten met gevorderde COPD (gemiddelde verandering op VAS-schaal: 25,4 mm (standaarddeviatie = 9,0) vs. 6,3 mm (standaarddeviatie = 7,8) [Janowiak 2017].

Effect op kwaliteit van leven

Ekström et al. includeerden drie gerandomiseerde studies die het effect van opioïden op kwaliteit van leven rapporteerden, maar een meta-analyse was niet mogelijk [Ekström 2015]. De eerste studie [Poole 1998] vond een daling van de kwaliteit van leven gemeten met de Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) score na 6 weken behandeling met opioïden in vergelijking met placebo (-0,86, standaarddeviatie = 15,1). De tweede studie [Abernethy 2003] vond geen significant verschil in algemeen welzijn na 4 dagen behandeling met morfine in vergelijking met placebo (p=0,452). In de derde studie [Shohrati 2012] verbeterde de globale kwaliteit van leven gemeten met een VAS-schaal na 5 dagen behandeling met opioïden in vergelijking met placebo (gemiddeld 4 mm, standaarddeviatie = 6,2).

Effect op inspanningstolerantie

Ekström et al. deden een meta-analyse van 13 gerandomiseerde studies [Ekström 2015]. Ze vonden geen significant effect van opioïden op inspanningstolerantie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,06; 95%BI -0,15 tot 0,28). Ook specifiek voor de subgroepen van systemische opioïden (8 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = 0,11; 95%BI -0,17 tot 0,39) en vernevelde opioïden (6 studies; gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,01; 95%BI -0,36 tot 0,34) werden geen significant effecten gevonden.

Abdallah et al. vonden wel een significant effect op de inspanningstolerantie (fietsergometrie) [Abdallah 2017]. Morfine verhoogde het uithoudingsvermogen met 2,5 +/- 0,9 minuten in vergelijking met placebo.

Janowiak et al. vonden een significante verbetering van de inspanningstolerantie met de Wilcock’s test ongeacht de volgorde van behandeling. Er werd echter geen significant verschil gevonden tussen morfine en fysiologisch zout [Janowiak 2017].

Effect op fysiek functioneren

Geen enkele van de geïncludeerde reviews of gerandomiseerde studies rapporteerde het effect van opioïden op fysiek functioneren.

Zoeken en selecteren

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van opioïden op dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

P: patiënten met gevorderde COPD

I: opioïden (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfine)

C: andere interventie, placebo, geen behandeling

O: dyspneu, kwaliteit van leven, inspanningstolerantie, fysiek functioneren

Relevante uitkomstmaten

Cruciale uitkomstmaten: dyspneu en kwaliteit van leven, inspanningstolerantie

Belangrijke uitkomstmaten: fysiek functioneren,

Zoeken en selecteren

Zoekdatum 23 december 2019

Databases OVID Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl

Zoeklimieten Publicatiedatum: 2014-2019

Talen: Engels en Nederland

Studie design: meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, één systematische review en twee randomized controlled trials. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de drie opgenomen studies zijn weergegeven in de evidence tabel. De beoordeling van de kwaliteit is opgenomen in het GRADE profiel.

Referenties

Abdallah SJ, Wilkinson-Maitland C, Saad N, Li PZ, Smith BM, Bourbeau J, et al. Effect of morphine on breathlessness and exercise endurance in advanced COPD: a randomised crossover trial. The European respiratory journal. 2017; 50(4).
Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspneua. Bmj. 2003;3 27(7414): 523-8.
Barnes H, McDonald J, Smallwood N, Manser R. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3(3): CD011008.
Bajwah S, Davies JM, Tanash H, Currow DC, Oluyase AO, Ekström M. Safety of benzodiazepines and opioids in interstitial lung disease: a national prospective study. Eur Respir J 2018; 52(6): 1801278.
Charles MA, Reymond L, Israel F. Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. J Pain Symptom Manage. 2008;36(1):29-38.
Currow D, Louw S, McCloud P, et al. Regular, sustained-release morphine for chronic breathlessness: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial [published correction appears in Thorax. 2020 Jul;75(7):e5]. Thorax 2020; 75(1): 50-56.
Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, Currow DC. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014; 348: g445.
Ekström M, Nilsson F, Abernethy AA, Currow DC. Effects of opioids on breathlessness and exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(7): 1079-92.
England R, Maddocks M, Manderson C, et al. How practical are transmucosal products for breakthrough cancer pain? Novel use of placebo formulations to survey user opinion. BMJ Supp & Palliat Care 2011;1:349-351.
Ferreira DH, Louw S, McCloud P, et al. Controlled-Release Oxycodone vs. Placebo in the Treatment of Chronic Breathlessness-A Multisite Randomized Placebo Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 2020; 59(3): 581-589.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020. Beschikbaar op http://goldcopd.org.
Janowiak P, Krajnik M, Podolec Z, Bandurski T, Damps-Konstanska I, Sobanski P, et al. Dosimetrically administered nebulized morphine for breathlessness in very severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled trial. BMC polm. 2017; 17(1): 186.
Janssen DJA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Verberkt CA, Creemers JPHM, Wouters EFM. Fentanyl nasal spray in a patient with end-stage COPD and severe chronic breathlessness. Breathe (Sheff). 2019;15(3):e122-e125.
Johnson MJ, Bland JM, Oxberry SG, Abernethy AP, Currow DC. Clinically important differences in the intensity of chronic refractory breathlessness. J Pain Symptom Manage. 2013; 46(6): 957-963.
Luo N, Tan S, Li X, et al. Efficacy and safety of opioids in treating cancer-related dyspnea: A systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials [published online ahead of print, 2020 Jul 27]. J Pain Symptom Manage. 2020; S0885-3924(20) 30632-1.
Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011; 18(2): 69-78.
Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201(9): e56-e69.
Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2011; 13(9): 1006-1012.
Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med 2013; 16(3): 250-255.
Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of sustained-release morphine on breathlessness and quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(6 Pt 1): 1877-80.
Simon ST, Köskeroglu P, Gaertner J, Voltz R. Fentanyl for the relief of refractory breathlessness: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2013; 46(6): 874-886.
Shohrati M, Ghanei M, Harandi AA, Foroghi S, Harandi AA. Effect of nebulized morphine on dyspnea of mustard gas-exposed patients: a double-blind randomized clinical trial study. Pulm Med 2012; 2012: 610921.
Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, et al. Respiratory adverse effects of opioids for breathlessness: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2017; 50(5): 1701153.
Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, MD, Schols JMGA, Hameleers N, Wouters EFM, Janssen DJA, MD. Effect of sustained-release morphine for refractory breathlessness in COPD on health status: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020;180: 1306-1314.
Viglino D, Daoust R, Bailly S, et al. Opioid drug use in emergency and adverse outcomes among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter observational study. Sci Rep. 2020;10(1): 5038.
Vozoris NT, Wang X, Fischer HD, et al. Incident opioid drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD. Eur Respir J. 2016; 48(3): 683-693.
Yamamoto Y, Watanabe H, Sakurai A, et al. Effect of continuous intravenous oxycodone infusion in opioid-naïve cancer patients with dyspnea. Jpn J Clin Oncol. 2018;48(8):748-752.
Zysman M, Chabot F, Devillier P, et al. Pharmacological treatment optimization for stable chronic obstructive pulmonary disease. Proposals from the Société de Pneumologie de Langue Française [published correction appears in Rev Mal Respir. 2017 Feb;34(2):175-176]. Rev Mal Respir. 2016; 33(10): 911-936.

Evidence tabellen

Systematische review

Study ID

Methods

Patient characteristics

Intervention

Results

Critical appraisal of study quality

Ekström 2015

Design: systematic review
Funding: Supported by the Swedish Society of Medicine, the Swedish Respiratory Society, the Swedish Heart-Lung Foundation, the Scientific Committee of Blekinge County Council, and the Wera and Emil Cornell Foundation; CoI: available online
Search date: Sep 2014
Databases: CENTRAL, Medline, Embase, Cochrane metaanalysis, references, experts, textbooks
Study designs: RCTs
N included studies: N=16 including 271 patients

Eligibility criteria: (1) randomized; (2) double blind; (3) any opioid as intervention; (4) placebo controlled; (5) outcomes included breathlessness, exercise capacity, or QOL; and (6) included at least one patient with COPD
Exclusion criteria were lack of an intention-to-treat analysis and any systematic difference in given treatment between the study groups other than the intervention studied

Opioids

CRITICAL OUTCOMES

Dyspnoea: opioids reduced breathlessness (12 studies, N=200; SMD -0.35; 95%CI -0.55 to -0.17). There was significant heterogeneity between studies of nebulized opioids (I² 78.9%; p=0.003) but not between studies of systemic opioids (I² 0%; p=0.438)
- Systemic (8 studies, N=118): SMD -0.34 (95%CI -0.58 to -0.10; I² 0%)
- Nebulized (4 studies, N=82): SMD -0.39 (95%CI -0.71 to -0.07; I² 78.9%)
Quality of life: no meta-analysis possible; reported in 3 studies:
- Poole 1998: measured with Chronic Respiratory Questionnaire score; decreased slightly from baseline, -0.86 (pooled SD 15.1), after 6 weeks’ opioid treatment compared with placebo
- Abernethy 2003: no significant difference in overall wellbeing (categorical scale: poor, fair, good, or very good) after 4 days of morphine as compared with placebo (p=0.452)
- Shohrati 2012: global quality of life on a 100-mm visual analogue scale (VAS) increased after 5 days’ opioid treatment by a mean 4.0 mm (pooled SD 6.2) over baseline compared with placebo
Exercise tolerance: no clear effect of opioids on exercise capacity (13 studies, N=149; SMD 0.06; 95%CI -0.15 to 0.28; I² 70.7%)
- Systemic (8 studies, N=92): SMD 0.11 (95%CI -0.17 to 0.39; I² 63.3%)
- Nebulized (6 studies, N=69): SMD -0.01 (95%CI -0.36 to 0.34; I² 78.5%)

IMPORTANT OUTCOMES

Physical functioning: not reported

Level of evidence: high risk of bias

No language restriction
Review process in duplicate, although not completely clear for risk of bias assessment

Primaire studies

Study ID

Methods

Patient characteristics

Intervention

Results

Critical appraisal of study quality

Abdallah 2017

Design: cross-over RCT
Funding: available online; CoI: available online
Setting: single-centre study, McGill University, Canada
Sample size: N=23
Duration: unclear

Eligibility criteria: patients ≥40y, GOLD 3-4 COPD, chronic breathlessness syndrome [5], defined as a modified MRC dyspnoea score of ≥3, a baseline dyspnoea index focal score of ≤6 and/or an oxygen cost diagram rating of ≤50% full scale despite optimal treatment with bronchodilators, corticosteroids and/or phosphodiesterase inhibitors
A priori patient characteristics:
- Mean age: 63.6
- Men: 75%
- GOLD 4: 40%
- Mean FEV₁: 0.93

Morphine (oral, immediate-release, 0.1 mg/kg body mass to a maximum dose of 10 mg)

vs.

Placebo

CRITICAL OUTCOMES

Dyspnoea: Compared with placebo
- Morphine decreased breathlessness intensity ratings at isotime by 1.2 +/- 0.4 Borg-units (p=0.011)
- Morphine decreased breathlessness unpleasantness ratings by 1.4 +/- 0.4 Borg-units at isotime (p=0.003)
Quality of life: not reported
Exercise tolerance: compared with placebo, morphine increased EET by 2.5 +/- 0.9 min (148 +/- 52 s) or 41±13% (p=0.014)

IMPORTANT OUTCOMES

Physical functioning: not reported

Level of evidence: high risk of bias

Unclear randomisation and allocation concealment
3 patients excluded from analysis (no cross-over for several reasons, 1 because of serious adverse event)
Double-blinded

Janowiak 2017

Design: cross-over RCT
Funding: financed by the Medical University of Gdansk internal grant no. ST-553; CoI: one author is the manufacturer of the inhalation device used in the study (PNEUMONEB®)
Setting: single-centre, University Clinical Centre, Gdańsk, Poland
Sample size: N=11
Duration:

Eligibility criteria: (a) age above 50 years; (b) diagnosis of COPD group D, according to GOLD guidelines; (c) stage IV airflow limitation i.e. FEV₁% < 30%; (d) breathlessness rated 3 or 4 in the mMRC breathlessness scale; (e) current non-smoker; (f) written informed consent
Exclusion criteria included: (a) other coexisting severe chronic lung diseases, such as lung cancer; (b) breathlessness caused by other than COPD chronic diseases, such as heart failure or renal failure; (c) inability to give informed consent; (d) previous history of respiratory depression after opioid administration or allergic reactions to opioids; (e) ongoing opioid treatment for any indication; and (f) COPD exacerbation within the last month
A priori patient characteristics:
- Mean age: 67.2y
- Men: 80%
- Mean FEV₁: 27.5%

Morphine (nebulized), 2% morphine

hydrochloride water solution, once daily during four-day period

vs.

NaCl

CRITICAL OUTCOMES

Dyspnoea: All patients experienced clinically and statistically significant (p < 0.0001) breathlessness reduction during morphine nebulization:
- Mean VAS changes for morphine and 0.9% NaCl periods were 25.4 mm (SD 9.0) and 6.3 mm (SD 7.8), respectively
Quality of life: not reported
Exercise tolerance: significant improvement (p<0.05) in Wilcock’s test, independent of the substance used, in both groups; no significant difference

IMPORTANT OUTCOMES

Physical functioning: not reported

Level of evidence: high risk of bias

Simple randomisation
Allocation concealment
Double blinded
Due to the observed, bigger than expected, differences in VAS scores between the two study arms, the trial needed to be stopped, ethically, after 10 of 11 admitted patients completed study protocol

Abbreviations: 95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index; CoI: conflicts of interest; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; EET: exercise endurance time; FEV₁: forced expiratory volume in 1 second; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; MD: mean difference; MRC: Medical Research Council; QOL: quality of life; RCT: randomized controlled trial; SD: standard deviation; SMD: standardized mean difference; VAS: visual analogue scale.

GRADE profielen

Opioids: general

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Opioids

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea

RCT

Serious¹

Serious²

No serious indirectness

Serious³

None

SMD -0.35

-0.55 to ‑0.17

VERY LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision⁵

None

Mean VAS changes for morphine and 0.9% NaCl periods were 25.4 mm (SD 9.0) and 6.3 mm (SD 7.8), respectively

MODERATE

CRITICAL

RCT

Serious⁶

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

Morphine decreased breathlessness intensity ratings at isotime by 1.2 +/- 0.4 Borg-units (p=0.011)

Morphine decreased breathlessness unpleasantness ratings by 1.4 +/- 0.4 Borg-units at isotime (p=0.003)

LOW

CRITICAL

Quality of life

RCT

Serious¹

Serious⁸

No serious indirectness

Serious⁹

None

See evidence tables

VERY LOW

CRITICAL

Exercise tolerance

RCT

Serious¹

Serious¹⁰

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD 0.06

-0.15 to 0.28

LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁹

None

Significant improvement (p<0.05) in Wilcock’s test, independent of the substance used, in both groups; no significant difference

LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁶

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious¹¹

None

Compared with placebo, morphine increased EET by 2.5 +/- 0.9 min (148 +/- 52 s) or 41±13% (p=0.014)

LOW

CRITICAL

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: possible issues with randomization, allocation concealment, blinding and/or ITT analysis in most studies.
² Visual inconsistency on forest plot.

³ CI includes -0.5.

⁴ Prematurely stopped.

⁵ SMD 2.17, 95%CI 1.02 to 3.33.

⁶Unclear randomisation and allocation concealment; 3 drop-outs.

⁷ CI around SMD includes -0.5.

⁸Discordant results across three studies.

⁹Not possible to evaluate.

¹⁰I² 70.7%.

¹¹ CI around SMD includes 0.5.

Opioids: systemic

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Opioids

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea

RCT

Serious¹

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious²

None

SMD -0.34

-0.58 to -0.10

LOW

CRITICAL

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁴

None

Morphine decreased breathlessness intensity ratings at isotime by 1.2 +/- 0.4 Borg-units (p=0.011)

Morphine decreased breathlessness unpleasantness ratings by 1.4 +/- 0.4 Borg-units at isotime (p=0.003)

LOW

CRITICAL

Quality of life

RCT

Serious⁵

Serious⁶

No serious indirectness

Serious⁷

None

See evidence tables

VERY LOW

CRITICAL

Exercise tolerance

RCT

Serious¹

Serious⁸

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD 0.11

-0.17 to 0.39

LOW

CRITICAL

RCT

Serious³

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁹

None

Compared with placebo, morphine increased EET by 2.5 +/- 0.9 min (148 +/- 52 s) or 41±13% (p=0.014)

LOW

CRITICAL

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: possible issues with randomization, allocation concealment, blinding and/or ITT analysis in most studies.
² CI includes -0.5.

³Unclear randomisation and allocation concealment; 3 drop-outs.

⁴ CI around SMD includes -0.5.

⁵ One study with low risk of bias, one study with unclear risk of bias.

⁶ Discordant results.

⁷Not possible to evaluate.

⁸ I²63.3%.

⁹ CI around SMD includes 0.5.

Opioids: nebulized

Quality assessment

No of patients

Effect

Quality

Importance

No of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerations

Opioids

Control

Relative
(95%CI)

Absolute

Dyspnoea

RCT

Serious¹

Serious²

No serious indirectness

Serious³

None

SMD -0.39

-0.71 to -0.07

VERY LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

No serious imprecision⁵

None

Mean VAS changes for morphine and 0.9% NaCl periods were 25.4 mm (SD 9.0) and 6.3 mm (SD 7.8), respectively

Quality of life

RCT

Serious⁶

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

See evidence tables

LOW

CRITICAL

Exercise tolerance

RCT

Serious¹

Serious⁸

No serious indirectness

No serious imprecision

None

SMD -0.01

-0.36 to 0.34

LOW

CRITICAL

RCT

Serious⁴

No serious inconsistency

No serious indirectness

Serious⁷

None

Significant improvement (p<0.05) in Wilcock’s test, independent of the substance used, in both groups; no significant difference

LOW

CRITICAL

Physical functioning

No evidence

IMPORTANT

¹ High risk of bias: possible issues with randomization, allocation concealment, blinding and/or ITT analysis in most studies.
² I² 78.9%.

³CI includes -0.5.

⁴ Prematurely stopped.

⁵ SMD 2.17, 95%CI 1.02 to 3.33.

⁶ Unclear risk of bias.

⁷Not possible to evaluate.

⁸ I²78.5%.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-08-2021

Laatst geautoriseerd : 03-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 3 augustus 2021. De Long Alliantie Nederland (LAN) bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van (de modules van) deze richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn (LAN) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.

IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Long Alliantie Nederland

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Integraal Kankercentrum Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
Long Alliantie Nederland
Longfonds
Pharos, landelijk expertisecentrum
Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Stichting Inhalatie Medicatie Scholing

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijnis niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Palliatieve zorg bij COPD' geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie

Deze richtlijn is gericht op mensen met gevorderde COPD met palliatieve zorgbehoeften. De markering van de palliatieve fase bij mensen met gevorderde COPD wordt besproken in module ‘Palliatieve zorg bij COPD’. Als in deze richtlijn geschreven wordt over ‘gevorderde COPD’ doelen wij op mensen met gevorderde COPD en palliatieve zorgbehoeften. Ten behoeve van de leesbaarheid van de richtlijn is gekozen voor de kortere term ‘gevorderde COPD’.

Deze richtlijn is geschreven met het oog op zorg aan alle mensen met gevorderde COPD, ongeacht hun levensbeschouwing, religie of cultuur. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt (onder andere het gemak waarmee geschreven tekst begrepen wordt). Wanneer een andere dan een autochtoon Nederlandse religieuze/culturele achtergrond van de patiënt invloed heeft op de beleving en keuzes in de zorg rondom het levenseinde, raadpleeg dan, naast deze richtlijn, de handreiking 'Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond' [IKNL 2011]. Tevens is er van Pharos de folder 'Lessen uit gesprekken over leven en dood' met algemene voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond [Pharos 2017].

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD, zoals huisartsen, longartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, overige medisch specialisten, (long)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, overige paramedici, apothekers, geestelijk verzorgers, IKNL-consulenten en psychologen. De inhoud van de richtlijn is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve en terminale fase. Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom mensen met COPD, kunnen afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde zorgverleners bedoeld worden.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door het Longfonds.

Werkgroepleden

Naam	Functie	Rol	Vereniging
Mw. dr. D.J.A. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg	Voorzitter	Verenso
Mw. dr. E.M.L. Verschuur	Projectleider Compassion, onderzoeker, docent	Lid kerngroep	LAN
Dhr. F.J. Allema	Kaderhuisarts en scenarts		CAHAG (NHG)
Mw. M. Bryobhokun	Manager zorg		Longfonds
Dhr. J. Donkers	Longervaringsdeskundige		Longfonds
Mw. H.H. Eijsbroek	Openbaar apotheker		KNMP
Dhr. dr. A.de Graeff	Internist-oncoloog		NIV, Palliactief
Mw. dr. C.H.M. Houben	Psycholoog en onderzoeker		NIP/PAZ LVMP
Dhr. dr. J.W. de Jong	Longarts		NVALT
Mw. M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige, verpleegkundige palliatieve zorg		V&VN Longverpleeg-kundigen, V&VN Palliatieve zorg
Dhr. W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist		V&VN Longverpleeg-kundigen
Mw. P. van Melick	Diëtist		NVD
Mw. dr. K.J.M. Mooren	Longarts		NVALT
Mw. M.E. Sackman-Gerritsen	Ergotherapeut		Ergotherapie Nederland
Mw. A.L. van der Valk	Fysiotherapeut		KNGF

Klankbordleden

Naam	Functie	Vereniging
Mw. dr. G. Boland	Projectleider programma Preventie en zorg chronische aandoeningen	Pharos
Mw. T.J. Klemmeier	Longverpleegkundige	IMIS
Mw. E. Kuin-van der Velde	Verpleegkundig specialist	V&VN Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners
Mw. dr. A. Leendertse	Longervaringsdeskundige	Longfonds
Mw. A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist	V&VN Verpleegkundig Specialisten, V&VN Longverpleegkundigen
Mw. F.F. Stok	Logopedist	NVLF
Mw. drs. ir. E. bij de Vaate	Longarts	Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen
Dhr. dr. E.C. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, opleider	NVZA

Leden Pallialine.be-redactieraad (Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen)

Naam	Functie	Organisatie
Dhr. N. Derycke	Stafmedewerker, equipearts	Palliatieve Hulpverlening Antwerpen (PHA)
Mw. A. Janssen	Wetenschappelijk medewerker	Federatie palliatieve zorg Vlaanderen
Dhr. J. Wens	Huisarts, hoofddocent, professor general practice	Universiteit Antwerpen

Ondersteuning

Naam	Functie	Organisatie
Mw. B.C.M. Borggreve	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. C.A. van den Berg	Procesbegeleider, adviseur richtlijnen	IKNL
Mw. F.E.A.H. Essers	Secretaresse	IKNL
Dhr. J. Vlayen	Literatuuronderzoeker	ME/TA

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. Deze vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaring zijn opvraagbaar via info@iknl.nl,

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
D. Janssen	Specialist ouderengeneeskunde / kaderarts palliatieve zorg, CIRO, Horn Universitair docent, Universiteit Maastricht, Maastricht	Geen	Consultant Mayne Pharma Sprekersvergoeding GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis Onderzoekssubsidies ZonMw, Longfonds, Stichting Stoffels-Hornstra Ontwikkelaar van de CIRO Academy workshop: Advance care planning bij chronisch long- of hartfalen	Geen	ZonMw subsidie voor onderzoeksprojecten Sprekersvergoeding Boehringer Ingelheim	Geen
E. Verschuur	Projectleider Compassion Palliatieve zorg voor mensen met COPD, LAN Opleider Trainer Adviseur/senior onderzoeker, Hogeschool Arnhem en Nijmegen	Geen	Geen	-	Geen	-
F. Allema	Huisarts	SCEN-arts NO-Overijssel (voorzitter intervisiegroep), betaald Kaderarts Astma-COPD, betaald Transmuraal Medisch Coördinator, Saxenburg ziekenhuis, Hardenberg (betaald) Namens CAHAD vertegenwoordiger in LAN onderzoek naar palliatieve zorg bij COPD-patiënt (betaald)	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen	Nascholing aan huisartsen/POH/DA op gebied van Astma en COPD, gefinancierd door Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim en Chiesi	Geen
M. Bryobhokun	Manager zorg, Longfonds	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie.	Geen	Patiëntparticipatie bij richtlijnen uitgevoegd door de Longfonds Patiëntenorganisatie	Geen
J. Donkers	Ervaringsdeskundige COPD Lid LED-groep Longfonds	Werkgroeplid richtlijn COPD KNGF (vacatie) Werkgroeplid COPD richtlijn NHG (vacatie)	Geen	-	Geen	-
H. Eijsbroek	Openbaar apotheker, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen	Partner is werkzaam bij Takeda	Geen
A. de Graeff	Internist-oncoloog UMC Utrecht Hospice-arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt	Geen	Geen	-	Geen	-
C. Houben	Medisch psycholoog i.o. tot gezondheidszorg-psycholoog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo	Redactielid E-PAL (betaald) Docent/trainer voor presentaties/trainingen op het gebied van palliatieve zorg, advance care planning en communicatie over zorg rondom het levenseinde (betaald)	Geen	-	Geen	-
J.W. de Jong	Longarts, Ommelander Ziekenhuis, Groningen Kaderarts Palliatieve Zorg, Ommelander Ziekenhuis, Groningen	Geen	Geen	-	Geen	-
M. Liefting	Gespecialiseerd longverpleegkundige en verpleegkundige palliatieve zorg, Vitras	Geen	Geen	-	Geen	-
W. van Litsenburg	Verpleegkundig specialist astma en COPD, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven	Verpleegkundige thuiszorg (betaald) Docent (betaald) IMIS bestuurslid Picasso voor COPD lid	Geen	-	Geen	-
P. van Melick	Resultaatverant-woordelijke diëtist, Ciro, Horn	Lid/contactpersoon van Landelijke Diëtisten Netwerk van COPD diëtisten (LDN COPD) (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
K. Mooren	Longarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem Palliatief arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem	Voorzitter sectie palliatieve zorg NVALT (onbetaald) Commissielid Palliantie ZonMW (betaald)	Geen	-	Geen	-
M. Sacksman	Ergotherapeut, Liemerije	Flex docent opleiding ergotherapie, HAN (betaald) Werkgroeplid Ergotherapie bij COPD, EN (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Valk	Fysiotherapeut hart-vaat-long en geriatrie Praktijkhouder Fysiocompany van Mourik & van der Valk – FysioCompany de Baronie	Werkgroeplid KNGF-richtlijn COPD (vacatie) Bestuurslid LAN (vacatie) Bestuurslid regionale netwerken gericht op hart-vaat-long aandoeningen en orthopedische aandoeningen (onbetaald)	Bestuurslid LAN	Geen	Bestuurslid LAN	Geen
Klankbordlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen voor aanvang	Ondernomen actie	Gemelde belangen na afronding	Ondernomen actie
G. Boland	Strategisch projectleider en adviseur Pharos	Geen	Geen	-	Geen	-
T. Klemmeier	Longverpleegkundige, Martini ziekenhuis, Groningen	Coördinator stichting IMIS (betaald)	Geen	-	Geen	-
E. Kuin	Praktijkverpleegkundige	Meelezen met nieuwe richtlijnen/ protocollen (onbetaald)	Geen	-	Geen	-
A. van der Pouw	Verpleegkundig specialist AGZ/ Longgeneeskunde, Rijnstate, Arnhem	Gastdocent Radboud Zorgakademie (betaald)	Geen	-	Geen	-
F. Stok	Logopedist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	Gastlessen logopedie en COPD (betaald)	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen	Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek over slikproblemen bij COPD	Geen
E. bij de Vaate	Longarts, Merem, Hilversum	Medisch manager, Merem, Hilversum Bestuurslid Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen	NVALT lid van sectie palliatieve zorg bij COPD, sectie COPD en sectie Astma	Geen
E. Vasbinder	Ziekenhuisapotheker, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam	Redacteur medisch/ farmaceutisch handboekje over farmacotherapie bij verschillende longziekten (betaald)	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-	Lid commissie wetenschappelijke zaken en onderzoek van NVZA Lid SIG Longziekten van NVZA	-

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via het Longfonds) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (patiënt met COPD) en een beleidsmedewerker van het Longfonds. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
Via het Longfonds en sociale media is een enquête gehouden voor het inventariseren van knelpunten.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
Pharos heeft de conceptteksten beoordeeld om het patiëntperspectief voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden in de formulering van de definitieve tekst zo goed mogelijk weer te geven.
Het Longfonds is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Het Longfonds heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Informatie voor patiënten en/of een patiëntsamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites zoals bijvoorbeeld Thuisarts en www.overpalliatievezorg.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op https://iknl.nl/.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Vragen over het implementatieplan kunnen gesteld worden aan info@iknl.nl.

Werkwijze

Elke module van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per module (of paragraaf) en de evidence tabellen en GRADE profielen staan in de bijlagen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based systematische methodiek uitgewerkt. De modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

De modules die betrekking hebben op de onderwerpen palliatieve zorg bij COPD, ACP, angst, depressie, dyspneu en prikkelhoest zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's).
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal

De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Kwaliteit van bewijs	Onderzoeksopzet	Verlagen als	Verhogen als
Hoog (A)	Gerandomiseerde studie	Beperkingen in de onderzoeksopzet -1 ernstig -2 zeer ernstig Inconsistenties -1 ernstig -2 zeer ernstig Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk	Sterke associatie + 1 sterk + 2 zeer sterk Dosis-respons relatie + 1 bewijs voor deze relatie Aanwezigheid van plausibele residuele confounding + 1 zou een aangetoond effect verminderen, of + 1 zou een onterecht effect suggereren als de resultaten geen effect laten zien
Matig (B)
Laag (C)	Observationele studie
Zeer laag (D)

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs.

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs	Interpretatie	Formulering conclusie
Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.	Er is bewijs van hoge kwaliteit dat... (Referenties)
Matig	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.	Er is bewijs van matige kwaliteit dat... (Referenties)
Laag	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.	Er is bewijs van lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.	Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat.... (Referenties)
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag.

Overwegingen en aanbevelingen

Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

Tabel 3. Gradering van aanbevelingen

Sterkte aanbeveling	Cijfer
Sterke aanbeveling	1
Zwakke aanbeveling	2
Kwaliteit van de evidence	Letter
Hoog	A
Matig	B
Laag	C
Zeer laag	D

Formulering:

Sterke aanbeveling: Doe / geef / enzovoort (gebiedende wijs)
Zwakke/conditionele aanbeveling: Overweeg te doen / te geven / enzovoort

Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij de overwegingen kon men informatie kwijt over:

veiligheid (bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties)
patiëntperspectief (waarden en voorkeuren van de patiënt)
professioneel perspectief (bijvoorbeeld tijdsbesparing)
beschikbaarheid, werkbaarheid en wenselijkheid van organisatie van zorg aspecten: kosten, voorzieningen, coördinatie, communicatie, gegevensverwerking, taakverdeling, verantwoordelijkheden, enzovoort
kosteneffectiviteit, hierbij wordt aandacht besteed aan het perspectief (maatschappelijk perspectief versus gezondheidszorgperspectief)

Bij overwegingen kan men denken aan alle aspecten die niet vallen onder de systematische literatuuranalyse bij de uitgangsvraag, maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.

Wijzigingen

Bij het opstellen van de conceptrichtlijn zijn enkele wijzigingen in de evidence-based uitgangsvragen doorgevoerd.

Binnen de module niet-medicamenteuze behandeling van dyspneu werd onder andere gezocht naar de effecten van voorlichting en de effecten van niet-invasieve beademing op dyspneu. Tijdens het schrijven van de modules is besloten de resultaten van de onderzoeksvraag Wat is het effect van voorlichting op dyspneu bij mensen met COPD? onder te brengen bij de module Voorlichting.

Tijdens het schrijven van de submodule Niet-invasieve beademing is besloten deze submodule niet meer evidence-based, maar consensus-based te schrijven. De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze submodule.

Tijdens het schrijven van module Hoesten is besloten de uitgangsvraag te wijzigen van Welke (niet-) medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor hoesten bij mensen met gevorderde COPD? te wijzigen in Welke (niet-)medicamenteuze palliatieve behandeling is geschik voor prikkelhoest bij mensen met gevorderde COPD? De rationale hiervoor is beschreven in de inleiding van deze module.

Methodiek bij de modules zonder systematisch literatuuronderzoek

Bij de modules die betrekking hebben op de onderwerpen organisatie van zorg, voorlichting, het sociale domein en zingeving & spiritualiteit is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

Per module waren één of meerdere werkgroepleden verantwoordelijk voor het schrijven van de samenvatting literatuur, overwegingen, conclusies en aanbevelingen. De gehele werkgroep kon schriftelijk of tijdens de plenaire bijeenkomsten commentaar geven op deze teksten en aanbevelingen. Uiteindelijk werden de definitieve aanbevelingen in de plenaire bijeenkomst geaccordeerd.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.

Evaluatie

De evaluatie van de richtlijn zal worden uitgevoerd door de regiehoudende vereniging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen