Obesitas is een chronische complexe ziekte met multiple symptomen en multifactoriële oorzaken. Niet alleen een ongezonde leefstijl kan overgewicht of obesitas veroorzaken, maar ook andere oorzaken en bijdragende factoren spelen vaak een rol. Daarnaast zijn er tal van factoren die afvallen juist tegenwerken en het overgewicht daarmee in stand houden. Al deze factoren zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam, of genetisch (Tabel 1.2). Het is daarom belangrijk dat hulp-/zorgverleners ook aandacht geven aan onderliggende oorzaken en in stand houdende factoren voor men start met behandeling.

Klinische beoordeling

1. Toestemming

Zorgverleners spelen een belangrijke rol in de diagnostiek en behandeling van obesitas. De benadering, communicatie en houding van een zorgverlener speelt een significante rol in het succes van de behandeling van de patiënt. Veel patiënten met obesitas hebben een vorm van gewichtsdiscriminatie ervaren in een klinische setting (Puhl, 2014; Smigelski-Theiss, 2017; Rubino, 2020). Dit komt deels door het stimuleren van negatieve aannames met betrekking tot obesitas, misinformatie over de causaliteit en onderliggende factoren van obesitas. Als gevolg hiervan voelen veel patiënten met obesitas zich gediscrimineerd waardoor zij vaak vermijden hulp of een behandeling te zoeken wat tevens de mogelijkheden tot preventie beperkt (Hunte, 2009).

Het is van belang dat zorgverleners hun klinische beoordeling met betrekking tot obesitas uitvoeren op een empathische en niet-oordelende manier. Een eerste stap in de beoordeling en behandeling van patiënten is daarom het vragen van toestemming om het onderwerp met de patiënt te bespreken. Een ondersteunende omgeving met passende apparatuur en het vragen van toestemming om patiënten te wegen helpen het comfort en de waardigheid van de patiënt te bevorderen. Stigmatisering van patiënten leidt tot verslechterde resultaten met betrekking tot het opvolgen van leefstijladviezen door onder andere een risico op het bevorderen van verstoord eetgedrag, verhogen van het percentage patiënten dat depressieve symptomen ervaart en het verlagen van lichamelijke activiteit (Puhl, 2009). Het personaliseren van de diagnostiek en behandeling van patiënten met obesitas zijn belangrijke factoren die een positief effect hebben op de patiënten om langdurige veranderingen aan te brengen met betrekking tot de ontwikkeling van een gezonde leefstijl (WHO, 2000).

2. BMI en lichaamssamenstelling

Meet lengte, gewicht en buikomvang en bereken de body mass index (BMI)(kg/m²)(zie voor afkappunten tabel 12.1 in de module ‘Uitkomstmaten’). Houd hierbij rekening met de lichaamssamenstelling en vetverdeling (zie ook paragraaf lichaamssamenstelling in deze module). De volgende stappen bestaan uit het achterhalen van de onderliggende oorzaken en bijdragende factoren en het bepalen van de ernst van het overgewicht.

3. Onderliggende oorzaken en bijdragende factoren van obesitas

In de diagnostiek van overgewicht en obesitas zal in kaart gebracht moeten worden welke mogelijke factoren aanwezig zijn die invloed hebben op het ontstaan/bestaan van het overgewicht en obesitas (Tabel 1.2). De uitkomst van deze diagnostiek is de basis voor de invulling van de gepersonaliseerde zorg: het individuele behandelplan (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’). Ook dient er aandacht te zijn voor de soort obesitas zoals mogelijke sarcopenie bij de obesitas of een uitgesproken centrale vetverdeling, wat veelal duidt op overmatige hoeveelheid viscerale vetmassa.

Leefstijl factoren

Het is belangrijk om na te gaan of er bij een individu sprake is van leefstijl gerelateerde factoren als oorzaak van obesitas. Een ongezonde leefstijl, waarbij er teveel en/of te ongezond gegeten wordt en te weinig bewogen, is een veel voorkomende oorzaak. Een voedingspatroon dat onvoldoende verzadigt en voldoening geeft, leidt ook tot fysieke en bovendien psychische deprivatie en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van eetbuien (Herman,1999; Veenstra, 2010; Chandon, 2015; De Wit Huberts, 2013; Kristeller). Bij veel mensen is een ongezonde leefstijl niet de enige oorzaak, maar is ook sprake van een combinatie met bijkomende psychische, medicamenteuze en/of hormonale oorzaken of in stand houdende factoren. De leefstijl kan door vele zaken worden beïnvloed. Belangrijke elementen zijn onder meer schuldenproblematiek, nachtdiensten, crashdiëten, te weinig of slechte kwaliteit slaap en sedentaire leefstijl.

Sommige patiënten zijn misschien niet in staat om gewichtsmanagement te prioriteren door problemen met hun financiën, relatie of andere omstandigheden waar hun aandacht op is gevestigd. Ook hebben niet alle mensen voldoende gezondheidsvaardigheden of voedselkennis om de gezonde keuzes te maken (Ball, 2006). Het gebruik van een zeer lage calorische (crash) voeding leidt mogelijk tot een toename in hongergevoel of eetlust en een verlaging van het rustmetabolisme, hetgeen op termijn kan resulteren in gewichtstoename, ook wel bekend als het jojo-effect. Gewichtstoename die volgt na het stoppen met een dergelijk zeer lage calorische voeding is mogelijk geassocieerd met een disbalans in de honger-hormonen (zoals ghreline) en verzadigingshormonen (zoals leptine en petide YY). Uit onderzoek bleek dat deze disbalans in de eetlustregulatiehormonen langdurig kan aanhouden. Een jaar na het beëindigen van een zeer laag-calorische voeding bleek er nog steeds sprake was van een verstoorde balans (Heymsfield, 2007; Sumithran, 2011).

Ook een verminderde hoeveelheid of kwaliteit van slaap kan leiden tot gewichtstoename (Cappuccio, 2008), door een verlangen naar calorierijk voedsel en een disbalans van eetlust hormonen (zoals ghrelin en leptine) (Bayon, 2014), of hogere cortisol spiegels door verhoogde hypothalamus-hypofyse- activiteit van de bijnier-as (Minkel, 2014; Manenschijn, 2011; van der Valk, 2018). Circadiane ritmestoornis, zoals bijvoorbeeld door ploegenarbeid, wordt ook geassocieerd met een verminderd dagelijks energieverbruik en verhoogde calorie-inname (Broussard; 2016; Mc Hill, 2017). Obstructief-slaapapneusyndroom (OSAS) is eveneens van invloed op de slaap kwaliteit. Dit komt in hogere mate voor bij patiënten met obesitas en leidt ook tot verstoring van de slaap, die wederom mogelijk tot hierboven beschreven gedrag, metabole of hormonale veranderingen leidt (St-Onge, 2014). Het is nog onbekend of behandeling van OSAS een effect heeft op lichaamsgewicht. Tenslotte is sedentaire leefstijl nog een belangrijke bijdragende factor aan een verminderd metabolisme (Myers, 2017).

Sociaal-economische factoren

Sociaal-economische positie (SEP) is een belangrijke factor die verband houdt met obesitas. SEP kan worden bepaald aan de hand van variabelen zoals opleiding, inkomen en beroep (Anekwe, 2020). De sociale situatie is medebepalend voor het ontstaan van overgewicht. Zo kunnen armoede, slechte huisvesting, gebrekkige gezondheidsvaardigheden, slechte werkomstandigheden en ook werkloosheid en financiële onzekerheid leiden tot een ongezonde leefstijl (RVS, 2021; van Rossum, 2022). Ook kan een lage SEP via psychosociale stress een ongunstig effect hebben op het gewicht (Cuevas, 2020; Kwarteng, 2017). Er zijn grote verschillen in gezondheid tussen mensen met een laag en hoog inkomen. In de spreekkamer is aandacht voor deze kwetsbare groepen belangrijk. Ook wordt leefstijl mede bepaald door andere sociale en culturele invloeden. Soms worden ongezonde keuzes bijvoorbeeld gestimuleerd doordat bepaalde voedsel- en drinkgewoontes de sociale norm van een groep zijn en/of saamhorigheid bieden.

Psychische factoren

Het is ook belangrijk oog te hebben voor psychische factoren. Het verband tussen gewichtstoename en psychische aandoeningen is complex en wordt nog niet volledig begrepen (Taylor, 2012). Wel is bekend dat dit verband in twee richtingen werkt (Milaneschi, 2010, Avila, 2015), zoals duidelijk is aangetoond bij de combinatie obesitas en depressie (Milaneschi, 2019). Het is daarom belangrijk dat zorgverleners zich bewust zijn van het feit dat psychische en psychiatrische aandoeningen kunnen leiden tot gewichtstoename en andersom dat mensen als gevolg van gewichtsproblemen psychische en psychiatrische aandoeningen en problemen ontwikkelen.

Depressie

Verschillende studies laten zien dat depressie op bidirectionele wijze is gelinkt aan obesitas (Milaneschi, 2019; Faith, 2010; de Wit, 2010). Verschillende klinische en epidemiologische studies rapporteren een prevalentie van 20-50% van de volwassenen met overgewicht of obesitas die depressie ervaren (Goldstein, 2013; Avila, 2015; Taylor, 2020).

Eetbuistoornissen

Er zijn verschillende studies geweest die een associatie hebben gevonden tussen overgewicht en obesitas en eetbuistoornissen (Kivimakäki 2018; Taylor, 2012; Taylor, 2020). Een eetbuistoornis wordt onder andere gekenmerkt door terugkerende eetbuien. Dit zijn episodes waarin meer voedsel wordt geconsumeerd dan voor de meeste mensen normaal is en waar gevoelens van gebrek aan controle en angst een rol spelen.

Voor diagnostiek van eetstoornissen die gepaard kunnen gaan met een obesitas zoals een eetbuistoornis (binge eating disorder) of boulimia nervosa verwijzen we naar de betreffende richtlijnen (zie Zorgstandaard Eetstoornissen). Naast de DSM- criteria van BED ervaren veel mensen met overgewicht eet- en gewichtsproblemen die niet onder deze criteria vallen, maar relevant zijn bij de diagnostiek. Denk aan occupatie met gewicht en uiterlijk, te laag of onrealistisch streefgewicht, frequent lijnverleden, eetbuien en/of een verstoord eetpatroon, eten om emoties te reguleren, verstoring of inperking van het psychosociaal functioneren. Er zijn aanwijzingen dat een eetbuistoornis ook het vasthouden van verloren gewicht in de weg kan staan (Kantilafti, 2021). Soms kan er aan een eetbuistoornis een verstoring van het homeostatisch eetlustregulatiesysteem ten grondslag liggen, waarbij mensen een verminderd/geen gevoel van verzadiging ervaren. Een andere mogelijkheid is dat er onvoldoende bewustzijn is van hoe men zich verhoudt tot gedachten, gevoelens en verlangens rondom eten (zie Zorgstandaard Eetstoornissen).

Stress

Er is toenemend bewijs dat chronische stress via onder andere een verhoging van het cortisol zou kunnen leiden tot meer eetlust en bijdragen aan abdominale obesitas (van der Valk, 2018; Tamashiro, 2011; van der Valk, 2021).

Psychotraumata

Ernstige negatieve ervaringen in de kindertijd kunnen het risico op obesitas op volwassen leeftijd aanzienlijk verhogen. Dit kunnen bijvoorbeeld diverse vormen van mishandeling zijn. Seksueel misbruik is ook een risicofactor geassocieerd met obesitas (Fuemmeler, 2009). Een verleden van misbruik en huidig misbruik kan een barrière zijn tot obesitas beheersing en kan een impact hebben op voedsel gedrag en relatie met eten (Rueda-Clausen, 2020). Ook andere psychotraumata in de volwassenheid kunnen bijdragen aan gewichtstoename (Avila, 2015).

Medicamenteuze factoren

Het is ook van belang om na te gaan of er sprake is van het actueel of eerder gebruik van medicatie met een potentieel gewicht verhogende bijwerking. Hiervoor kan een medicatiebeoordeling of medicatie-evaluatie worden uitgevoerd. Medicatie kan de energiehomeostase beïnvloeden door bijvoorbeeld het bevorderen van honger, door het metabolisme in rust te verminderen of door lichaamsbeweging te belemmeren . Indien mogelijk kan het in sommige gevallen nuttig zijn om medicatie te wijzigen in een alternatief zonder gewichtsverhogende bijwerking. Het stoppen of afbouwen van deze medicatie zou kunnen resulteren in gewichtsvermindering of de gunstige effecten van een overgewicht of obesitasbehandeling minder belemmeren. Een grondige uitvraag van medicijngebruik moet daarom meer inzicht geven in het gebruik medicijnen met een potentieel gewicht verhogende werking en in welke mate de patiënt dit ervaart. Overweeg waar mogelijk alternatieve opties voor deze medicatie. De meest voorkomende potentieel gewicht verhogende medicijnen zijn weergegeven in tabel 1.1. De middelen staan nu per hoofdcategorie ingedeeld, maar sommige middelen hebben meerdere indicaties dan alleen deze hoofdcategorie.

De wijze waarop en de mate waarin deze medicamenten bijdragen aan gewichtstoename verschillen per middel. Zo kunnen sommige antidepressiva en antipsychotica de eetlust stimuleren en/of stofwisseling vertragen (Savas, 2019; Wharton, 2018; Malone, 2005). Gewichtstoename bij corticosteroïden ontstaat door onder andere een toename van de adipogenese van centraal vet, toename lipolyse en afname lipoproteine lipase activiteit in perifeer vet (Fardet 2014). Daarnaast kan er sprake zijn van een stimulatie van eetlust, vertraagde stofwisseling, en het vasthouden van vocht. Vooral langdurig gebruik van corticosteroïden is geassocieerd met significante gewichtstoename.

Tabel 1.1 Voorbeelden van beschreven invloed op het lichaamsgewicht van veelgebruikte medicatie.

Hypothyreoïdie

Een plotselinge gewichtstoename kan wijzen op een neuro-endocriene oorzaak. Vaak wordt er gescreend op hypothyreoïdie, omdat hiervan bekend is dat dit gepaard gaat met een bescheiden gewichtstoename. Dit wordt vooral aanbevolen als patiënten ook andere symptomen rapporteren zoals overmatige kouwelijkheid, obstipatie, trage hartslag of droge huid. De gewichtstoename als gevolg van hypothyreoïdie lijkt echter voornamelijk het gevolg te zijn van extra oedeem (Laurberg, 2012; van der Valk, 2019). Obesitas wordt zelf ook vaak geassocieerd met een licht verhoogde TSH spiegel in het bloed. Het verhoogde TSH kan onder andere worden verklaard door de aanwezigheid van perifere schildklierhormoon weerstand en verhoogde spiegels van leptine, stimulerend TRH en vervolgens TSH (Sanyal, 2016; van der Valk, 2019). Gewichtsverlies keert dit proces om en zal veelal leiden tot een verbetering van deze vorm van hyperthyrotropinemie (Reinehr, 2006), waarbij het gebruik van schidklierhormoonsuppletie in het algemeen niet nodig is.

Syndroom van Cushing

Het syndroom van Cushing omvat een grote groep symptomen die verband houden met een langdurige hoge blootstelling van weefsel aan glucocorticoïden. De meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing is iatrogeen als gevolg van medisch voorgeschreven corticosteroïden (Nieman, 2008; Savas, 2017; van der Valk, 2018). De zeldzame endogene vorm van het syndroom van Cushing, wordt meestal veroorzaakt door een hypofyse adenoom (Ziekte van Cushing), en in de minderheid van de gevallen door een bijnieradenoom of - nog zeldzamer - ectopische ACTH productie. Europese populatiestudies rapporteerden een incidentie van de Ziekte van Cushing van twee tot drie gevallen per 1 miljoen inwoners per jaar (Etxabe, 1994; Lindholm, 2001). Specifieke symptomen van het syndroom van Cushing zijn het gemakkelijk ontstaan van blauwe plekken, een rond en opgeblazen gezicht met rode blosjes, proximale myopathie en paarse striae (Nieman, 2008). Volwassenen met obesitas laten ook vaak minder specifieke symptomen zien die ook vaak voorkomen bij het syndroom van Cushing waaronder centrale obesitas, vermoeidheid, hyperglycemie, hoge bloeddruk en een verminderd libido (van der Valk, 2018).

Polycysteus Ovarium Syndroom

Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) is een andere endocriene aandoening die een bidirectionele relatie heeft met obesitas. PCOS omvat meerdere factoren waaronder klinisch of biochemisch hyperandrogenisme, oligo-ovulatie of anovulatie en polycysteuze eierstokken (Al Wattar, 2021). Details omtrent de diagnostiek van PCOS en de internationale criteria hiervoor kunnen gevonden worden in de ''International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018’’.

Voor meer informatie omtrent PCOS verwijst de werkgroep naar de richtlijn Behandeling vruchtbaarheidsproblemen bij PCOS.

Mannelijk hypogonadisme

Mannelijk hypogonadisme heeft een complexe, bidirectionele relatie met obesitas. Het kan zowel oorzaak als gevolg zijn. Indien mannen met obesitas tekenen hebben passend bij hypogonadisme, verdient het aanbeveling om testosteron in bloed te bepalen (Pasquali, 2020). Bij patiënten met obesitas of diabetes met een duidelijk tekort aan testosteron (bij herhaling een te laag vrij testosteron en seksuele klachten) kan testosterontherapie in een verbetering van de lichaamssamenstelling en componenten van het metabool syndroom resulteren (Saad, 2015; Corona, 2016), maar het bewijs is momenteel nog te beperkt om testosteronsuppletie te duiden als een gewicht reducerend middel (Bhasin, 2018). In het algemeen is testosteronsuppletie bij mannen met name aangewezen als er sprake is een van primair (hypergonadotroop) hypogonadisme, waarbij het lage testosteron veroorzaakt wordt door een testiculaire aandoening en zo kan hebben bijgedragen aan gewichtstoename. Bij obesitas is de situatie meestal omgekeerd en wordt het (hypogonadotroop) hypogonadisme juist zeer frequent geïnduceerd door de te grote hoeveelheid vetmassa (Bhasin, 2018). Een gezond voedings- en bewegingspatroon en gewichtsreductie op andere manieren kunnen ervoor zorgen dat het hypogonadisme volledig normaliseert als gevolg van een toename in gebonden en ongebonden testosteronniveaus (Corona, 2013, Fernandez 2019).

Zwangerschap en menopauze

Vrouwen kunnen persisterende gewichtstoename ervaren na de zwangerschap of menopauze. Gewichtstoename tijdens de zwangerschap en het beperkte gewichtsverlies of een gebrek aan gewichtsverlies na de zwangerschap verhoogt het risico op lange termijn op obesitas, of het risico op toename van BMI (Piccinini-Vallis, 2020). De gemiddelde gewichtsverandering tussen het gewicht preconceptie en het eerste jaar postpartum wordt gedefinieerd als postpartum gewichtsbehoud. Dit gewichtsbehoud is over het algemeen heel gering (0,5 tot 1,5 kg), maar er is grote variabiliteit. Bij 13% tot 20% van de vrouwen is sprake van een postpartum gewichtsbehoud van 5 kg of meer (Gunderson, 2009).

Menopauze wordt ook vaak genoemd als bijdragende factor voor vrouwen. Hoewel experimentele data suggereren dat de sterk verlaagde oestrogeenproductie geassocieerd is met accumulatie van buikvet, suggereert epidemiologisch bewijs dat een gestage gewichtstoename van 0,5 kg per jaar met name te wijten is aan de biologische leeftijd in plaats van de menopauze zelf (Davis, 2012).

Overige endocriene oorzaken

Bij patiënten bij wie sprake is van een voorgeschiedenis met een hypofysetumor of andere hypofyse aandoening, operatie of bestraling in het hypofysaire gebied, ernstig hoofdtrauma of bewijs van andere hypofysehormoondeficiënties, is endocriene evaluatie geïndiceerd inclusief groeihormoon deficiëntie (Molitch, 2011). Groeihormoon deficiëntie kan, net als uitval van de hypofyse-schildklier as en hypofyse-gonaden as, bijdragen aan obesitas. Hiervoor zijn behandelopties beschikbaar (Maison, 2004; Cenci, 2008).

Hypothalame factoren

Hypothalame obesitas kan optreden na verschillende aandoeningen of behandelingen die leiden tot schade aan de hypothalame regio. Hypothalame obesitas wordt onder andere waargenomen bij patiënten met abnormaliteiten in de hypothalame regio zoals craniofaryngeoom (vooral na een operatie), inflammatoire processen zoals sarcoïdose en tuberculose, vasculaire schade, hoofdtrauma met bewustzijnverlies, of na craniale radiotherapie (Bereket, 2012). In ernstige gevallen kan deze schade aan de hypothalame regio leiden tot meerdere endocriene symptomen zoals verminderde voortplantingsfunctie met amenorroe of impotentie door uitval van de hypothalamus-hypofyse-gonaden as, diabetes insipidus en centrale hypothyreoïdie of bijnierinsufficiëntie. Ook neurologische symptomen kunnen worden gezien, waaronder convulsies, onderkoeling of hyperthermie, of slaperigheid (Lee, 2009).

Kenmerken van een hypothalame oorzaak van obesitas zijn, naast het rapporteren van een mogelijk beschadigend event in de voorgeschiedenis, onder andere het bestaan van hyperfagie, ofwel extreem hongergevoel en/of het ontbreken van een verzadigingsgevoel, insuline- en leptineresistentie en/of een verlaagd metabolisme (Roth, 2015).

Genetische factoren

Polygenetische factoren

De genetica van obesitas is erg complex. Of iemand obesitas ontwikkelt, is vaak een samenspel van enerzijds de genetische aanleg en anderzijds omgevings- en leefstijlfactoren. Grote genome-wide association studies (GWAS) hebben varianten in meerdere genen aangetoond (polygenetische factoren), die samenhangen met een hoger risico op het ontwikkelen van obesitas. Het bekendste en sterkst geassocieerde polygene obesitas gen is het FTO-gen (Ehrlich, 2016; Frayling, 2007; Dina, 2007). Deze polygene associaties zijn echter nog niet volledig opgehelderd en kunnen tot nu toe rond de 6% van de variatie in BMI verklaren (Yengo, 2018). Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen dat epigenetische factoren bijdragen aan de toename van obesitas over de generaties (Bays, 2015). Mensen met een (poly)genetische aanleg kunnen door een gezonde leefstijl en gezonde leefomgeving ervoor zorgen dat ze op gezond gewicht blijven.

(Mono)genetische of syndromale factoren

Bij een klein percentage van de patiënten kan ernstige obesitas verklaard worden door een genetische variant in één specifiek gen, wat uiteindelijk leidt tot de diagnose monogenetische of syndromale obesitas (Bays, 2015). Een Nederlandse studie toonde aan dat bij volwassenen en kinderen die zich presenteerden met obesitas in een gespecialiseerd obesitascentrum, en aan specifieke criteria voldeden, het percentage mensen met een aangetoonde pathogene mutatie in een obesitas gen 3,9% was. Bij nog eens 5,4% werd een mogelijk pathogene genetische mutatie vastgesteld (Kleinendorst, 2018).

Vanwege deze lage incidentie, wordt er in de praktijk geen routinematige screening uitgevoerd op genetische oorzaken van obesitas. Er komen echter steeds meer en nieuwe behandelingen beschikbaar die zijn gericht op specifieke types van genetische obesitas, wat het belang van screening op genetische obesitas benadrukt indien hier een klinische indicatie voor is. Daarom pleit de werkgroep ervoor om te screenen op genetische obesitas in een subgroep van patiënten met een hoge klinische verdenking op deze genetische varianten.

Indicaties voor screening op genetische oorzaken van obesitas bij volwassenen zijn een combinatie van meerdere van onderstaande factoren (Kleinendorst, 2018; Farooqi, 2006; Styne, 2017) :

• Het ontwikkelen van obesitas op jonge (kinder)leeftijd.
• Hyperfagie. Naast een extreem grote eetlust, kan er ook sprake zijn van een afwezig, sterk verminderd of zeer kort aanhoudend verzadigingsgevoel.
• Opvallende gewichtsverschillen tussen gezinsleden, suggestief voor een dominante overerving (duidelijke lijn binnen de familie) of  nieuw ontstane erfelijke afwijking (groot verschil met andere familieleden).
• Een intellectuele achterstand.
• Autisme spectrum stoornis
• Dysmorfe kenmerken en/of aangeboren afwijkingen.

Monogenetische obesitas

Monogene (niet-syndromale) oorzaken van obesitas worden gekarakteriseerd door een jonge leeftijd van het ontstaan van obesitas en hyperfagie (Alsters, 2016; Farooqi, 2006). In de praktijk wordt veelal een beginleeftijd van de obesitas ≤5 jaar gezien in de huidige generatie volwassenen met aangetoonde monogenetische obesitas. Tevens is er vaak een opvallend gewichtsverschil tussen patiënt en de andere gezinsleden. Andere klinische symptomen van monogenetische obesitas kunnen verschillen afhankelijk van het aangetaste gen. Bij defecten in pro-opiomelanocortine (POMC) gen zijn de symptomen rood of rossig haar, bleke huid en tekort aan adrenocorticotroop hormoon (ACTH) aanwezig. Ook sommige heterozygote variaties in het POMC gen kunnen een verhoogde gevoeligheid voor obesitas geven (Farooqi, 2006b). In het geval van melanocortine-4 receptor mutaties (MC4R) omvatten deze symptomen een versnelde lineaire groei gedurende de kinderjaren, verhoogde vetvrije massa, ernstige hyperinsulinemie en milde centrale hypothyreoïdie. In het geval van leptine deficiëntie of leptine receptor deficiëntie kan er een centrale hypothyreoïdie, hypogonadotroop hypogonadisme, frequente infecties en/of groeihormoondeficiëntie gezien worden. Bij (zeldzame homozygote) prohormoon convertase‐1 (PCSK1)-mutaties is er sprake van neonatale diarree, terugkerende hypoglykemie en globale endocriene dysfunctie (Farooqi, 2003; Farooqi, 2006).

Syndromale obesitas

Syndromale obesitas wordt ook vaak gekenmerkt door een relatief jonge beginleeftijd van obesitas, hoewel deze wel soms wat later (≤15 jaar) op kan treden dan bij een monogenetische vorm van obesitas. Andere typische kenmerken zijn: hyperfagie, intellectuele- of ontwikkelingsachterstand, autisme spectrum stoornis, gedragsproblemen, aangeboren afwijkingen en/of orgaandysfunctie. (van der Valk 2019). De meest voorkomende voorbeelden van syndromale obesitas zijn: Prader-Willi syndroom, Bardet Biedl syndroom, het 16p11.2 deletie syndroom en pseudohypoparathyreoïdie type 1 (PHP1a). Het Prader-Willi syndroom wordt gekenmerkt door hypotonie en voedingsproblemen in de neonatale periode, waarna later in het leven hyperfagie, obesitas, intellectuele achterstand, gedragsproblemen, korte lengte en hypogonadotroop hypogonadisme ontstaan (Holm, 1993). Bardet-Biedl-syndroom wordt, naast obesitas en hyperfagie, gekenmerkt door intellectuele achterstand, retinale dystrofie, polydactylie, hypogonadisme en (aangeboren) nierafwijkingen (Forsythe, 2013). Bij het 16p11.2-deletiesyndroom wordt vaak obesitas, hyperfagie, intellectuele beperkingen of ontwikkelingsachterstand (voornamelijk spraakontwikkelingsproblematiek), autisme, macrocefalie en/of epilepsie gezien (Miller, 2015). Milde verstandelijke beperking wordt ook gezien bij patiënten met PHP1a, wat veroorzaakt wordt door maternaal overgeërfde heterozygote mutaties in het GNAS gen. Inmiddels zijn er steeds meer vormen van genetische obesitas bekend, die vaak bestaan uit een combinatie van obesitas en verschillende typische kenmerken (Kaur, 2017).

Lichaamssamenstelling, vetverdeling en ondervoeding

Relatieve ondervoeding (chronisch of acuut) komt steeds vaker voor bij personen met overgewicht/obesitas en gaat gepaard met ziekte, letsel of een hoog energetisch voedingspatroon van slechte kwaliteit. Het onderliggende algemene mechanisme is een disbalans tussen de energie-inname, het energieverbruik en de kwaliteit van de voeding die niet de juiste voedingsstoffen biedt; dit heeft nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten (Cederholm, 2017). Er wordt onderscheid gemaakt in ondervoeding door een gebrek aan voedingsstoffen (door functionele, psychische en/of sociale factoren, een beperkte opname of een bewust laag calorische voeding) en verhoogd gebruik door inflammatie (gestrest metabolisme) of een combinatie daarvan.

Overmatige vetmassa, vooral in de vorm van centrale obesitas, wordt geassocieerd met een ontstekingsreactie die waarschijnlijk bijdraagt aan de toestand van ondervoeding.

Op deze wijze kunnen ondervoeding en overgewicht/obesitas gelijktijdig bestaan waardoor er sprake is van een zgn. ‘double burden’ (WHO, 2017). Door het uitvoeren van een nutritional assessment, kan vastgesteld worden of er sprake is van ondervoeding (zie sectie Nutritional Assessment). Meer over herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding is weergegeven in de richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding.

Sarcopene obesitas

Deze vorm bestaat uit obesitas in combinatie met sarcopenie, zoals bijvoorbeeld voorkomt bij oudere personen, bij Diabetes Mellitus type 2 (T2DM), COPD en bij patiënten met obesitas en kwaadaardige aandoeningen of langdurig corticosteroïdgebruik, en als gevolg van insulineresistentie. Insulineresistentie gecombineerd met bewegingsarmoede is een obesitas gerelateerde oorzaak van sarcopenie (Hong, 2020). Onderliggende mechanismen omvatten ontsteking en/of inactiviteit geïnduceerd spierkatabolisme bij patiënten met obesitas (Stenholm, 2008; Zamboni, 2008). De aandoening kan vrijwel op alle leeftijden voorkomen.

Centrale obesitas

Ophoping van intra-abdominaal vet is geassocieerd met een hoger risico op metabole en cardiovasculaire ziekten en vele andere aandoeningen (zie ook module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’)(WHO, 2000a; Yumuk, 2015) .

Naast een klinische inschatting bij lichamelijk onderzoek is het aan te bevelen om een ‘nutritional assessment’ uit te voeren voor de vaststelling van de betreffende lichaamssamenstelling en vetverdeling. Deze bepaling van de voedingstoestand geeft o.a. een goed inzicht in de verhouding vet- en spiermassa.

Nutritional assessment zou onderdeel moeten zijn van een volledige diagnostiek bij tal van aandoeningen en ziekten en kan ook van toegevoegde waarde zijn bij de patiënten doelgroep waarvoor deze richtlijn bedoeld is: personen met overgewicht en obesitas. Het is een onderdeel van de diëtistische diagnose zoals die door diëtisten wordt uitgevoerd bij overgewicht/obesitas.

Nutritional assessment:

Nutritional assessment is het systematisch beoordelen van de voedingstoestand en voedingsbehoefte, onderdeel van het diëtistisch onderzoek en helpt bij het vaststellen van de diagnose en het behandelplan. Op een gestructureerde wijze (subjectief en objectief) worden metingen gedaan die in te delen zijn in drie domeinen:

1. voedselinname, verbruik en verliezen
2. lichaamssamenstelling en nutriëntenreserves
3. functionele parameters

Om uniformiteit te creëren in de uitvoering van de verschillende methodieken van nutritional assessment ontwikkelt Het Nutritional Assessment Platform (NAP) Standard Operating Procedures (SOP) (zie module ‘Uitkomstmaten’). Overige informatie over het nutritional assessment is te vinden op de website van het NAP.

Comorbiditeiten

Er zijn tal van comorbiditeiten die gepaard kunnen gaan met obesitas, zoals: cardiometabole complicaties, respiratoire aandoeningen, bepaalde vormen van kanker, gastro-intestinale ziekte, urogenitale aandoeningen, fertiliteitsproblemen, gewrichtsklachten, inflammatoire aandoeningen en psychosociale problemen. Zie hiervoor de module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’.