GNRH agonist trigger versus een hCG trigger bij een geplande freeze-all strategie
Uitgangsvraag
Wat zijn de gunstige effecten van een GNRH agonist trigger + freeze-all vergeleken met een HCG trigger + freeze-all bij patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van OHSS?
Clinical question – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
Which GnRH agonist medication as a method of triggering will add to the prevention of the ovarian hyperstimulation syndrome also with regards to overall efficacy: GnRH agonist trigger + freeze-all versus hCG trigger + freeze-all?
Het stappenplan uit het adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk’ (2016) werd gevolgd om de richtlijn ‘Ovarian Stimulation for IVF/ICSI’ (2019) te adapteren naar de Nederlandse praktijk.
Aanbeveling
Bij patiënten met een verhoogd risico op OHSS, waarbij er geen verse transfer wordt verricht, wordt het gebruik van een GnRH-agonist trigger voor de uiteindelijk eicelrijping aanbevolen boven een hCG trigger.
ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
Gebruik een GnRH-agonist trigger voor de finale eicelrijping bij patiënten met een verhoogd risico op OHSS, in combinatie met het vermijden van een verse embryo transfer (freeze-all beleid).
Voorstel Nederlandse aanbeveling
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuur toont consistent aan dat een GnRH agonist trigger voordelen heeft ten opzichte van een hCG trigger. De studies zijn wel allen uitgevoerd bij een freeze-all situatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het kan als een nadeel worden ervaren dat bij een GnRH agonist trigger de patiënte twee injecties zal moeten plaatsen ten opzicht van één injectie bij een HCG trigger. Wat betreft bijwerkingen worden er, op basis van klinische ervaring, geen grote verschillen verwacht. De bijwerkingen kunnen wel verschillen van aard (denk aan opvliegers en stemmingswisselingen bij een GnRH agonist, vaker pijnlijke borsten en misselijkheid bij een HCG trigger) echter de mate van ernst zal vergelijkbaar zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Het optreden van OHSS kan gepaard gaan met regelmatige poliklinische controles, bloedonderzoeken en leidt soms zelfs tot een ziekenhuisopname. Mocht OHSS voorkomen kunnen worden, dan heeft dit de voorkeur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Heden is er ruime klinische ervaring met het gebruik van een GnRH agonist trigger versus een HCG trigger, derhalve wordt dit al toegepast in de kliniek. Hieruit is gebleken dat het goed te implementeren is en patiënten geen moeite hebben met de verschillende soorten injecties.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Uit bewijs van lage kwaliteit bij patiënten met een verhoogd risico op OHSS, blijkt dat een GnRH-agonist trigger de voorkeur heeft boven een hCG trigger (Acevedo, 2006; Galindo, 2009; Melo, 2009; Sismanoglu, 2009), als tevens de keuze wordt gemaakt om een freeze-all beleid voor de embryo terugplaatsing toe te passen.
OHSS kan zich tot een ziektebeeld ontwikkelen met mogelijk ernstige complicaties. Middels gebruik van een GnRH agonist trigger in plaats van een HCG trigger, kan OHSS voorkomen worden. Het gebruik van een GnRH agonist trigger ten opzichte van een HCG trigger geeft geen verlaging in kansen op een levend geboren kind, als de embryo’s worden gebruikt na een freeze-all strategie. Derhalve, is er geen reden om niet te kiezen voor een GnRH agonist trigger bij patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van OHSS, bij een freeze-all strategie. De mogelijke nadelen van de dubbele injectie en andere bijwerkingen zijn hierbij ondergeschikt aan het eerder genoemde voordeel.
Onderbouwing
Achtergrond
OHSS can develop into a condition with potentially severe complications. It is well established that an hCG trigger is the initiating factor for the potential development of OHSS in treatments involving ovarian stimulation. The risk of developing OHSS can largely be mitigated by replacing the hCG trigger with a GnRH agonist. In the following chapter, both methods will be compared in the context of preventing OHSS when opting for a freeze-all strategy.
Conclusies / Summary of Findings
Recommendations – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
|
Conditional ⊕ |
In patients at risk of OHSS, the use of a GnRH agonist for final oocyte maturation is probably recommended over hCG in cases where no fresh transfer is performed.
ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019) |
Justifications – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
Available evidence is derived from low-quality studies in patients at risk of OHSS. However, evidence from RCTs performed in oocyte donors indicates that GnRH agonist trigger is preferable over hCG when indeed a freeze-all strategy is routinely applied (Acevedo, et al., 2006; Galindo, et al., 2009; Melo, et al., 2009; Sismanoglu, et al., 2009). The guideline group thinks that the data can be extrapolated to GnRH agonist trigger compared to hCG with freeze-all in both arms for infertility patients at risk of OHSS.
Samenvatting literatuur
A case-control study, including 248 women at risk of OHSS, compared hCG trigger and freeze-all with GnRH agonist trigger and freeze-all. There was a non-significant difference in cumulative pregnancy rate between hCG and GnRH agonist trigger with freeze-all (53.0% vs. 59.5%) (Borges, et al., 2016).
Similar results were found in a retrospective cohort study including 272 women at risk of OHSS, also comparing hCG trigger and freeze-all with GnRH agonist trigger and freeze-all. There was no difference in cumulative live birth rate between GnRH agonist and hCG for final oocyte maturation combined with a freeze-all management (48.15% vs. 48.08%) (Tannus, et al., 2017).
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were taken over from the international ESHRE guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019). More information about the methodology of the ESHRE Guideline on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019) can be found in Annex 5 Methodology (p.129-132) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines).
Referenties
- Acevedo B, Gomez-Palomares JL, Ricciarelli E, Hernandez ER. Triggering ovulation with gonadotropin-releasing hormone agonists does not compromise embryo implantation rates. Fertility and sterility 2006;86: 1682-1687.
- Borges E, Jr., Braga DP, Setti AS, Vingris LS, Figueira RC, Iaconelli A, Jr. Strategies for the management of OHSS: Results from freezing-all cycles. JBRA assisted reproduction 2016;20: 8-12.
- Galindo A, Bodri D, Guillen JJ, Colodron M, Vernaeve V, Coll O. Triggering with HCG or GnRH agonist in GnRH antagonist treated oocyte donation cycles: a randomised clinical trial. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 2009;25: 60-66.
- Melo M, Busso CE, Bellver J, Alama P, Garrido N, Meseguer M, Pellicer A, Remohi J. GnRH agonist versus recombinant HCG in an oocyte donation programme: a randomized, prospective, controlled, assessor-blind study. Reproductive biomedicine online 2009;19: 486-492.
- Sismanoglu A, Tekin HI, Erden HF, Ciray NH, Ulug U, Bahceci M. Ovulation triggering with GnRH agonist vs. hCG in the same egg donor population undergoing donor oocyte cycles with GnRH antagonist: a prospective randomized cross-over trial. Journal of assisted reproduction and genetics 2009;26: 251-256.
- Tannus S, Turki R, Cohen Y, Son WY, Shavit T, Dahan MH. Reproductive outcomes after a single dose of gonadotropin-releasing hormone agonist compared with human chorionic gonadotropin for the induction of final oocyte maturation in hyper-responder women aged 35-40 years. Fertility and sterility 2017;107: 1323-1328.e1322.
Evidence tabellen
See ESHRE guideline Annex 8 – Evidence tables p. 197
See ESHRE guideline Annex 2 – Summary of findings: this module does not have a summary of findings table.
Table of excluded studies
See ESHRE guideline Annex 7 – Literature study p.70-73.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 02-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 02-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OHSS.
Werkgroep
- Dr. G. (Gijs) Teklenburg (voorzitter)(NVOG)
- Dr. A. (Arno) van Peperstraten (NVOG)
- Prof. dr. F. (Frank) Broekmans (NVOG)
- Drs. E. (Eefje) Oude Lohuis (NVOG)
- Dr. S. (Sanne) Braam (NVOG)
- Dr. L. (Leonie) van Houten (NVOG)
- Drs. H.G.I. (Hans) van Weering (NVOG)
- Dr. M. (Mèlanie) van IJsselmuiden (NVOG)
- Dr. S. (Sietske) Gaykema (NVOG)
- Dr. L. (Lotte) Weimar (NVOG)
- Dr. A. (Annelien) de Kat (NVOG)
- Drs. E.C.G. (Esther) van Duinen (VVF)
- Drs. M. (Marloes) Vermeulen (FREYA) (tot november 2024)
- Simone Sinjorgo (FREYA) (van december 2024)
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. Y.J. (Yvonne) Labeur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. M. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tiny) Hoekstra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. L. (Leanne) Küpers, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Fieke) Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Alies van der Wal, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Esther van der Bijl, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Datum |
Restrictie |
|
Gijs Teklenburg |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantings geneeskunde. |
Medical advisor Gedeon Richter Medical advisor Merck |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
02/05/2025 |
|
|
Annelien de Kat |
Gynaecoloog Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen onderzoeksgelden <3 jaar geleden ontvangen (in 2017 wetenschapsbeurs van de KNAW). |
Geen |
Geen |
29/04/2025 |
|
|
Arno van Peperstraten |
Gynaecoloog bij UMC Utrecht |
Geen |
Laatste drie jaar enkele keren vergoeding gastvrijheid ontvangen (Merck en Ferring), onkosten (Merck) en ook dienstverlening honorarium (Merck). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
09/05/2025 |
|
|
Frank Broekmans |
Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, UMC Utrecht Gynaecoloog, Centrum voor Kinderwens, Dijklander ziekenhuis, Purmerend |
Onderwijs en advies via: FrankSchoolRforL Education - Consultation - Coaching In Human Reproductive Medicine Research manager Stichting Long Covid Waarnemend voorzitter Promoties Geneeskunde Universiteit Utrecht |
lid adviesraad Merck B.V. lid adviesraad Ferring B.V. Lid adviesraad Abbott Lid adviesraad Besins |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
30/04/2025 |
|
|
Eefje Oude Lohuis |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
13/05/2025 |
|
|
Sanne Braam |
lid werkgroep, NVOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29/04/2025 |
|
|
Leonie van Houten |
Gynaecoloog Amphia Ziekenhuis Breda subspecialist VPG Amphia Ziekenhuis Breda. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06/05/2025 |
|
|
Hans van Weering |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde.Rode Kruisziekenhuis BV, Beverwijk, thans WHC Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Scratch OFO trial |
Geen |
Deels door Merck vergoede congresreis ESHRE 2019, 2022 en LH symposium 2022 (conform CGR) Deelname aan Merck Business Academy |
26/04/2025 |
|
|
Charlotte Weimar |
Gynaecoloog, Werkgever: UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Niet bij mij bekend. Enige nog te noemen is mijn deelname (dec 2022) aan de ESHRE campus course ("Implantation failure, recurrent pregnancy loss and endometrial disorders" ) omdat die reis deels gefinancierd werd door Ferring BV. |
12/05/2025 |
|
|
Mèlanie van IJsselmuiden |
Gynaecoloog, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik heb van enkele farmaceuten een kleine financiële bijdrage gekregen voor het drukken van mijn proefschrift in de zomer van 2020 (niet gerelateerd aan OHSS) |
Geen |
Geen |
13/05/2025 |
|
|
Sietske Gaykema |
Treant zorggroep gynaecoloog |
Commissie onderwijs nvog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
05/05/2025 |
|
|
Esther van Duinen |
Fertiliteitsarts, 36 uur per week. Betaald. Sint Antonius Ziekenhuis. |
Voorzitter van VVF (Vereniging van Fertiliteitsartsen). Niet betaald. |
Geen financieel voordeel derhalve ik zelf niets te maken heb met de financiën van mijn praktiserend instituut (het ziekenhuis) of mijn afdeling. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
28/04/2025 |
|
|
Marloes Vermeulen (tot november 2024) |
Freya, medewerker externe relaties |
Verloskundige 1e lijn. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen. |
Geen. |
27/09/2022 |
|
|
Simone Sinjorgo |
Parttime medewerker patiëntenperspectief bij Freya (14 uur, betaald). Betrokken bij richtlijnontwikkeling en onderzoek op het gebied van fertiliteit (OFO, OHSS, mannelijke subfertiliteit) ter vertegenwoordiging van het patiëntenperspectief. |
Lichaamsgericht psychosociaal therapeut (zzp, eigen praktijk in Dongen-Vaart, geregistreerd bij RBCZ). Daarnaast docent psychosociale bijscholing voor therapeuten en vrouwencoach-opleiding (betalingen via eigen praktijk) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
27/04/2025 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland en FREYA uit te nodigen voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en door deelname van een afgevaardigde van FREYA in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patientfederatie Nederland en FREYA en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
GNRH agonist trigger versus een hCG trigger bij een geplande freeze-all strategie (ESHRE) |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
This could be consulted at the ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019).