GnRH agonist trigger versus coasting + hCG trigger
Uitgangsvraag
Wat is de rol van een GNRH agonist trigger vs coasting + een HCG trigger t.a.v. preventie van OHSS??
Clinical question – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
Which GnRH agonist medication as a method of triggering will add to the prevention of the ovarian hyperstimulation syndrome, also with regards to overall efficacy, GnRH agonist trigger versus coasting + hCG trigger?
Het stappenplan uit het adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk’ (2016) werd gevolgd om de richtlijn ‘Ovarian Stimulation for IVF/ICSI’ (2019) te adapteren naar de Nederlandse praktijk.
Aanbeveling
Een GnRH-agonist trigger voor de uiteindelijke rijping van de eicel met of zonder een freeze-all-strategie verdient de voorkeur boven een coasting strategie bij patiënten met een risico op het ontwikkelen OHSS.
ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
Gebruik bij voorkeur een GnRH-agonist trigger voor de uiteindelijke rijping van de eicellen boven een coasting strategie met hCG trigger bij patiënten met een risico op het ontwikkelen OHSS.
Voorstel Nederlandse aanbeveling
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit studies is gebleken dat coasting leidt tot minder oöcyten ten tijde van de punctie en minder doorgaande zwangerschappen ten opzichte van een strategie zonder coasting en met een GnRH agonist trigger. Er zijn geen verschillen gevonden in het voorkomen van OHSS.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het uiteindelijke doel van een IVF/ICSI behandeling is het krijgen van een levend geboren kind. Gezien de uitkomsten hierboven genoemd, zal een patiënte de voorkeur geven aan een strategie zonder coasting dan één met coasting. Aangezien er geen verhoogd risico is op het ontstaan van OHSS bij een strategie zonder coasting en met een GnRH agonist trigger, verwachten wij dat de voorkeur van de patiënt uit zal gaan naar het laatste. Coasting is even effectief in preventie van OHSS als GnRH agonist trigger maar geeft nadeel voor zwangerschapskansen.
Kosten (middelenbeslag)
Bij de strategie zonder coasten en met GnRH agonist trigger ontstonden er meer oöcyten en doorgaande zwangerschappen. Dit zal uiteindelijk leiden tot minder behandelingen en meer zwangerschappen versus de strategie met coasten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Coasting is praktisch gezien een minder efficiënte strategie dan een GnRH agonist trigger zonder coasten. Coasten gaat vaak gepaard met bloedafname om het estradiol te bepalen. Bloedafname en direct (binnen een paar uur) hiervan het resultaat krijgen, is niet altijd mogelijk daar niet elke kliniek een versneld lab kan aanvragen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De twee meest relevante onderzoeken waren beide retrospectief met risico op methodologische vertekeningen en bias. Daarom kan de internationale richtlijnwerkgroep coasting en hCG-trigger niet aanbevelen boven de GnRH-agonist trigger voor de uiteindelijke rijping van de eicel bij patiënten met een hoog risico op OHSS.
Onderbouwing
Achtergrond
OHSS can develop into a condition with potentially serious complications. It is well established that an hCG trigger is the initiating factor for the potential development of OHSS in treatments involving ovarian stimulation. The occurrence of OHSS can be prevented by replacing the hCG trigger with a GnRH agonist. In the next chapter, both methods will be compared in the context of OHSS prevention, with the addition of coasting to the hCG trigger.
Conclusies / Summary of Findings
Recommendations – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
|
GPP |
A GnRH agonist trigger for final oocyte maturation with (or without) a freeze-all strategy is preferred over a coasting strategy in patients at risk of OHSS.
ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019) |
Justifications – ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019)
The two most relevant studies were both on retrospective data, with inherent methodological and risk of bias problems. Therefore, the GDG cannot recommend coasting and hCG trigger over GnRH agonist trigger for final oocyte maturation in patients at risk of OHSS.
Samenvatting literatuur
A retrospective study including 94 women at risk of OHSS reported that 10/33 women in the coasting group had cycle cancellation because of the risk of development of OHSS vs. 0/61 in the GnRH agonist trigger group. No cases of OHSS occurred in either treatment group. Ongoing pregnancy rates (49.2% (30/61) vs. 24.2% (8/33)) and number of oocytes retrieved (26.9±9.5 vs. 17.7±9.3) were significantly higher in the GnRH agonist trigger group compared to the coasting group (DiLuigi, et al., 2010).
Another retrospective study including 248 women at risk of OHSS reported more cancelled cycles in the coasting group compared to the GnRH agonist trigger with freeze-all group (19.7% (30/152) vs. 8.3% (8/96) because of poor embryo quality or risk of OHSS. The clinical pregnancy rate in the coasting group was 29.5% (36/122), which was significantly lower than the GnRH agonist trigger with freeze-all (50% (44/88)) (Herrero et al., 2011).
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were taken over from the international ESHRE guideline Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019). More information about the methodology of the ESHRE Guideline on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019) can be found in Annex 5 Methodology (p.129-132) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines).
Referenties
- DiLuigi AJ, Engmann L, Schmidt DW, Maier DB, Nulsen JC, Benadiva CA. Gonadotropin-releasing hormone agonist to induce final oocyte maturation prevents the development of ovarian hyperstimulation syndrome in high-risk patients and leads to improved clinical outcomes compared with coasting. Fertility and sterility 2010;94: 1111-1114.
Evidence tabellen
See ESHRE guideline Annex 8 – Evidence tables p. 198
See ESHRE guideline Annex 2 – Summary of findings: this module does not have a summary of findings table.
Table of excluded studies
See ESHRE guideline Annex 7 – Literature study p. 70-72.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 02-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 02-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OHSS.
Werkgroep
- Dr. G. (Gijs) Teklenburg (voorzitter)(NVOG)
- Dr. A. (Arno) van Peperstraten (NVOG)
- Prof. dr. F. (Frank) Broekmans (NVOG)
- Drs. E. (Eefje) Oude Lohuis (NVOG)
- Dr. S. (Sanne) Braam (NVOG)
- Dr. L. (Leonie) van Houten (NVOG)
- Drs. H.G.I. (Hans) van Weering (NVOG)
- Dr. M. (Mèlanie) van IJsselmuiden (NVOG)
- Dr. S. (Sietske) Gaykema (NVOG)
- Dr. L. (Lotte) Weimar (NVOG)
- Dr. A. (Annelien) de Kat (NVOG)
- Drs. E.C.G. (Esther) van Duinen (VVF)
- Drs. M. (Marloes) Vermeulen (FREYA) (tot november 2024)
- Simone Sinjorgo (FREYA) (van december 2024)
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. Y.J. (Yvonne) Labeur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. M. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tiny) Hoekstra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. L. (Leanne) Küpers, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Fieke) Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Alies van der Wal, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Esther van der Bijl, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Datum |
Restrictie |
|
Gijs Teklenburg |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantings geneeskunde. |
Medical advisor Gedeon Richter Medical advisor Merck |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
02/05/2025 |
|
|
Annelien de Kat |
Gynaecoloog Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen onderzoeksgelden <3 jaar geleden ontvangen (in 2017 wetenschapsbeurs van de KNAW). |
Geen |
Geen |
29/04/2025 |
|
|
Arno van Peperstraten |
Gynaecoloog bij UMC Utrecht |
Geen |
Laatste drie jaar enkele keren vergoeding gastvrijheid ontvangen (Merck en Ferring), onkosten (Merck) en ook dienstverlening honorarium (Merck). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
09/05/2025 |
|
|
Frank Broekmans |
Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, UMC Utrecht Gynaecoloog, Centrum voor Kinderwens, Dijklander ziekenhuis, Purmerend |
Onderwijs en advies via: FrankSchoolRforL Education - Consultation - Coaching In Human Reproductive Medicine Research manager Stichting Long Covid Waarnemend voorzitter Promoties Geneeskunde Universiteit Utrecht |
lid adviesraad Merck B.V. lid adviesraad Ferring B.V. Lid adviesraad Abbott Lid adviesraad Besins |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
30/04/2025 |
|
|
Eefje Oude Lohuis |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
13/05/2025 |
|
|
Sanne Braam |
lid werkgroep, NVOG, onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29/04/2025 |
|
|
Leonie van Houten |
Gynaecoloog Amphia Ziekenhuis Breda subspecialist VPG Amphia Ziekenhuis Breda. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06/05/2025 |
|
|
Hans van Weering |
Gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde.Rode Kruisziekenhuis BV, Beverwijk, thans WHC Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen |
Scratch OFO trial |
Geen |
Deels door Merck vergoede congresreis ESHRE 2019, 2022 en LH symposium 2022 (conform CGR) Deelname aan Merck Business Academy |
26/04/2025 |
|
|
Charlotte Weimar |
Gynaecoloog, Werkgever: UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Niet bij mij bekend. Enige nog te noemen is mijn deelname (dec 2022) aan de ESHRE campus course ("Implantation failure, recurrent pregnancy loss and endometrial disorders" ) omdat die reis deels gefinancierd werd door Ferring BV. |
12/05/2025 |
|
|
Mèlanie van IJsselmuiden |
Gynaecoloog, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik heb van enkele farmaceuten een kleine financiële bijdrage gekregen voor het drukken van mijn proefschrift in de zomer van 2020 (niet gerelateerd aan OHSS) |
Geen |
Geen |
13/05/2025 |
|
|
Sietske Gaykema |
Treant zorggroep gynaecoloog |
Commissie onderwijs nvog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
05/05/2025 |
|
|
Esther van Duinen |
Fertiliteitsarts, 36 uur per week. Betaald. Sint Antonius Ziekenhuis. |
Voorzitter van VVF (Vereniging van Fertiliteitsartsen). Niet betaald. |
Geen financieel voordeel derhalve ik zelf niets te maken heb met de financiën van mijn praktiserend instituut (het ziekenhuis) of mijn afdeling. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
28/04/2025 |
|
|
Marloes Vermeulen (tot november 2024) |
Freya, medewerker externe relaties |
Verloskundige 1e lijn. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen. |
Geen. |
27/09/2022 |
|
|
Simone Sinjorgo |
Parttime medewerker patiëntenperspectief bij Freya (14 uur, betaald). Betrokken bij richtlijnontwikkeling en onderzoek op het gebied van fertiliteit (OFO, OHSS, mannelijke subfertiliteit) ter vertegenwoordiging van het patiëntenperspectief. |
Lichaamsgericht psychosociaal therapeut (zzp, eigen praktijk in Dongen-Vaart, geregistreerd bij RBCZ). Daarnaast docent psychosociale bijscholing voor therapeuten en vrouwencoach-opleiding (betalingen via eigen praktijk) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
27/04/2025 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland en FREYA uit te nodigen voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en door deelname van een afgevaardigde van FREYA in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patientfederatie Nederland en FREYA en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
GNRH agonist trigger vs coasting+ een HCG trigger (ESHRE) |
geen financiële gevolgen |
Het betreft hier 5.000-40.000 patienten, waarbij kan worden gesteld dat het overgrote deel van de zorgaanbieders al voldoet aan de norm. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
This could be consulted at the ESHRE Guideline group on Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2019).