Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 32

Effecten van otitis media op taal- en spraakontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van het in kaart brengen van factoren op het gebied van gehoor, taal- en spraakontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven bij kinderen met herhaaldelijke episodes van otitis media?

Aanbeveling

Bij twijfel over de taal- en spraakontwikkeling:

  • Vraag na of er problemen zijn met het gehoor en breng de taal- en spraakontwikkeling laagdrempelig in kaart door gebruik te maken van een screenings-vragenlijst (bij voorkeur ELS-NL of SNEL)
  • Bepaal indien mogelijk (kinderen vanaf ca. 4 jaar) de mate van het gehoorverlies m.b.v. toondrempel-audiometrie (zie module Trommelvliesbuisjes bij pOME).
  • Verwijs zo nodig door naar het Audiologisch Centrum
    • o.a. bij aanhoudende twijfels over het gehoor, gehoortest bij kind dat nog geen toondrempelaudiometrie kan uitvoeren, aanhoudende twijfels over taal- en spraakontwikkeling
  • Ga met ouders in gesprek over de mogelijke impact van gehoorproblemen op de taal- en spraakontwikkeling
  • Geef bij gehoorklachten communicatie adviezen aan de ouders/verzorgers
  • Ga met ouders in gesprek over het mogelijke effect van otitis media op gedrag, algemene ontwikkeling en kwaliteit van leven

Verwijs ouders naar de site Thuisarts.nl, ‘mijn kind heeft een slijmoor’ ‘wat kan ik doen als mijn kind een slijmoor heeft’ of keuzehulp trommelvliesbuisjes.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuuronderzoek verricht naar het effect van terugkerende episodes van otitis media op de ontwikkeling van taal, spraak, gehoor, lees- en schrijfvaardigheid, emotionele ontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven van kind en ouder. In de update van deze module zijn zeven observationele studies geïncludeerd. Er zijn geen gerandomiseerde trials gevonden. Voor de uitkomstmaat taal- spraak- en auditieve ontwikkeling werd een klein effect gevonden. Voor de uitkomstmaten lees- en schrijfvaardigheden en voor de uitkomstmaat gedrag werden studies gevonden die geen effect lieten zien, maar ook studies die een effect lieten zien voor een specifieke subgroep. Deze subgroep waren kinderen met een geschiedenis van vier of meer episodes van otitis media, met of zonder behandeling met buisjes. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven werd een redelijk effect gevonden. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is ‘zeer laag’, waardoor er veel onzekerheid bestaat over het daadwerkelijke effect van terugkerende otitis media op taal- en spraakontwikkeling en gedrag ontwikkeling op latere leeftijd. Reden voor de zeer lage bewijskracht is het feit dat alle data afkomstig is van observationele studies, allen met beperkingen in de studieopzet waaronder de wijze waarop de uitkomst of de exposure (episoden van otitis media) werd bepaald.

 

Op basis van de geïncludeerde studies is het niet mogelijk om harde uitspraken te doen over het bestaande effect tussen herhaaldelijke episodes van otitis media en taal-, spraak- en gedragsontwikkeling op latere leeftijd. Ook bij een eerdere search (t/m 2009) naar dit onderwerp is geen sterk bewijs voor een effect gevonden. Uit deze search kwam een meta-analyse naar voren waarin 14 prospectieve studies naar het effect van otitis media op taal- en spraakontwikkeling waren geïncludeerd (Roberts, 2004). Op basis van deze studies blijkt dat er geen of slechts heel kleine negatieve associaties zijn tussen otitis media met effusie (OME) en taalbegrip en taalproductie. Drie correlatiestudies laten zien dat er geen associatie is tussen OME en taalbegrip en taalproductie op driejarige leeftijd. In zeven parallelle groep studies met 2- tot 5-jarige kinderen werd echter wel een significante negatieve associatie gevonden tussen taalbegrip en -productie en OME. In zowel de parallelle groep studies als de correlatiestudies werden echter geen correlaties gevonden tussen otitis media bij 3- en 5-jarigen en passieve en actieve woordenschat, gemiddelde uitingslengte en productie van spraakklanken (Roberts 2004). Ook is er Nederlands longitudinaal onderzoek gedaan naar het effect van otitis media op de verschillende uitkomstmaten. Dit onderzoek liet in 65 kinderen zien dat otitis media in de eerste twee levensjaren een negatief effect kan hebben op de taalontwikkeling op 27 maanden. Op 7-jarige leeftijd lijkt dit verband echter niet meer aanwezig (Zumach 2010).

 

Deze resultaten sluiten aan bij de richtlijn taalontwikkeling van de Jeugd GezondheidsZorg (JGZ, 2018), waarin er op basis van literatuuronderzoek geen bewijs is gevonden voor een effect van OME op de taalontwikkeling. Er wordt wel de opmerking geplaatst dat de praktijkervaring van logopedisten is, dat kinderen met veelvuldig OME op een gegeven moment voldoende score op taalbegrips- en taalproductie testen maar vaak nog problemen hebben met de auditieve vaardigheden (luistergerichtheid, discriminatie, luisterhouding). Deze mogelijke achterstand in auditieve vaardigheden is ook aangetoond in studieverband, o.a. in de studie van Belussie (2005).

 

In de studies die in deze search zijn meegenomen is geen informatie bekend over de mate van gehoorverlies tijdens de doorgemaakte episodes van otitis media. Er wordt echter algemeen aangenomen dat gehoorverlies als gevolg van OME de onderliggende oorzaak vormt van mogelijke negatieve effecten van OME op de taal- en spraakontwikkeling, zoals ook beschreven in de studie van Zumach (2010). Gehoorverlies als gevolg van OME kan sterk variëren. In een systematic review naar deze associatie werden gemiddelde verliezen gerapporteerd variërend van 18 dB tot 35 dB (Cai, 2017). Vanwege deze grote variatie in mate van gehoorverlies ten gevolge van OME is uitvoer van gehooronderzoek belangrijk om hiermee na te gaan in hoeverre interventie meerwaarde kan hebben (zie module Trommelvliesbuisjes bij pOME).

 

Wanneer er bij ouders van kinderen die meerdere episoden van otitis media doormaken twijfel bestaat over de taal- en spraakontwikkeling kan het zinvol zijn om de taal- en spraakontwikkeling op een gestandaardiseerde manier in kaart te brengen. Daarbij lijkt het zinnig om extra aandacht te hebben voor die kinderen met OME die al problemen hebben met de taal- en spraakontwikkeling of de algehele ontwikkeling, en die door afwachtend (medisch) beleid bij OME een nog grotere achterstand op zouden kunnen lopen. Bij kinderen tussen 1-6 jaar kan de taal- en spraakontwikkeling in kort tijdbestek in de spreekkamer gescreend worden met:

  • ELS-NL (Nederlandstalige Early Language Scale; 26 vragen met sensitiviteit van 0,62 en specificiteit van 0,93), Visser-Bochane, 2021
  • SNEL test (Spraak- en taal Normen EersteLijns gezondheidszorg; 14 vragen met sensitiviteit van 0,94 en specificiteit van 0,83), Luinge, 2007

Voordeel van het in kaart brengen van taal- en spraakontwikkeling middels een gevalideerde vragenlijst is dat het een gestandaardiseerde meting is die vergelijk tussen en binnen patiënten mogelijk maakt. De uitkomst van deze screening kan gebruikt worden bij de keuze van het te volgen beleid en kan gebruikt worden om de ontwikkeling van het kind te monitoren.

Wanneer er na het afnemen van deze vragenlijst nog steeds twijfel bestaat, kan een Audiologisch Centrum betrokken worden, in verband met aldaar aanwezige kennis over gehoorproblemen en taal- en spraakproblematiek.

Wanneer er gehoorklachten zijn of twijfels zijn over het gehoor van kinderen, is het zinvol om met ouders communicatieadviezen te bespreken. Een overzicht van deze adviezen staat beschreven in de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en op de site van Thuisarts.nl ‘mijn kind heeft een slijmoor’.

Naast de taal- en spraakontwikkeling en het gehoor, is het belangrijk dat de KNO-arts samen met ouders naar het algemeen welzijn van het kind kijkt. Zowel voor het in kaart brengen van kwaliteit van leven en het gedrag zijn geen gevalideerde tools beschikbaar. De KNO-arts kan dit laagdrempelig navragen bij het kind en de ouders/verzorger.

 

In de geselecteerde studies zijn kinderen met onderliggende aandoeningen zoals schisis, immuundeficiënties en syndroom van Down uitgesloten. Mogelijk dat voor deze kinderen een andere keuze gemaakt moet worden.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Wanneer er bij ouders twijfel bestaat over de taal- en spraakontwikkeling van het kind, is het zinvol om een gestandaardiseerde meting van taal- en spraakontwikkeling uit te voeren, in overleg met de ouders en zo mogelijk het kind.

 

Veel ouders komen bij de KNO-arts met zorgen over taal- en spraakontwikkeling, gehoor, gedrag en kwaliteit van leven van het kind. Daarnaast kunnen recidiverende episodes van otitis media bij een kind ook de kwaliteit van leven van ouders en de rest van het gezin beïnvloeden. Goede voorlichting aan ouders in de spreekkamer kan in dergelijke gevallen van toegevoegde waarde zijn. Neem de meningen van de ouders en het kind mee in beslissingen die gemaakt moeten worden over of er bijvoorbeeld wel of geen nader onderzoek en/of hulp nodig is.

 

Kosten (middelenbeslag)

De SNEL-test en ELS-NL test voor het in kaart brengen van taal- en spraakontwikkeling zijn gratis te downloaden. Laagdrempelig navragen van het gedrag en de emotionele ontwikkeling in de spreekkamer zal naar verwachting ook niet leiden tot extra kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De SNEL-test is van korte duur en makkelijk af te nemen. Deze SNEL-test is een bekende test en wordt gebruikt in de praktijk. De ELS-test is relatief nieuw en doorontwikkeld vanuit de SNEL test. De ELS-test bevat meer vragen maar is nog steeds laagdrempelig af te nemen. De KNO-arts kan de testen direct in de spreekkamer online invullen met de patiënt, waarna een resultaat over de taal- en spraakontwikkeling zichtbaar wordt.

 

De werkgroep is van mening dat beide meetinstrumenten (SNEL en ELS-NL) valide zijn voor het in kaart brengen van taal- en spraakontwikkeling. Mogelijk heeft de SNEL-test de voorkeur, aangezien deze minder vragen bevat en een hogere sensitiviteit (met acceptabele specificiteit) heeft dan de ELS-NL.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Kinderen die last hebben van recidiverende episoden van acute otitis media ervaren een grote ziektelast door frequente perioden van oorpijn, algemene malaise, slapeloze nachten en verloren tijd op het kinderdagverblijf of schoolverzuim. Met name bezorgdheid, slaapgebrek en het aanpassen van het dagelijks leven en familieactiviteiten beïnvloedt het emotioneel welbevinden en kwaliteit van leven van ouders. Er is weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan naar de relatie tussen otitis media met effusie en gedragsproblemen. Het gehoorverlies door otitis media met effusie zou mogelijk bij sommige kinderen tot aandachts- of gedragsproblemen thuis of op school kunnen leiden. Ook ontbreekt sterk bewijs voor het effect van otitis media op de taal- en spraakontwikkeling. Mogelijk kan de taal- en spraakontwikkeling bij het bestaan van OME op 4-jarige leeftijd wat achterblijven, maar deze achterstand haalt het kind in de loop van de basisschoolperiode weer in.

 

Ouders bezoeken de KNO-arts vaak met twijfels over de taal- en spraakontwikkeling van hun kind en met zorgen over het gedrag en algemeen welzijn. Om gehoor te geven aan deze zorgen is het zinvol om de taal- en spraakontwikkeling op een gestandaardiseerde manier in kaart te brengen. Tevens maakt dit vergelijk over tijd en tussen patiënten mogelijk en kan het een indicatie vormen voor verdere behandeling. De werkgroep acht de ELS-NL en SNEL als geschikte tools voor het in kaart brengen van taal- en spraakontwikkeling. Voor het in kaart brengen van gedrag en kwaliteit van leven zijn geen gevalideerde tools beschikbaar, dit kan laagdrempelig worden nagevraagd in de spreekkamer. Goede voorlichting over de mogelijke effecten van otitis media kan helpen om ouders gerust te stellen.

Onderbouwing

Otitis media met effusie (OME) en acute otitis media (OMA) komen bij kinderen veel voor. Met name recidiverende OMA (rOMA), gedefinieerd als drie of meer episodes in zes maanden, of vier of meer episodes in één jaar, kan tijdelijk grote gevolgen hebben voor het dagelijks leven van kinderen en hun ouders. Deze groep kinderen ervaart een grote ziektelast door frequente perioden van oorpijn, algemene ziekte, slapeloze nachten en verloren tijd op de crèche of school (Venekamp et al., 2018). Hun ouders kunnen zich gestrest voelen, omdat hun kind veel huilt, uit zijn doen is en ouders niet goed weten hoe ze hun kind het beste kunnen steunen. Het gezin kan hieronder lijden. Persisterende OME (pOME) kan zorgen voor tijdelijk verminderd gehoor wat weer invloed kan hebben op de spraak-taalontwikkeling en het gedrag.

 

Er heerst grote praktijkvariatie rondom de richtlijn otitis media. De huidige richtlijnen geven geen handvatten om de negatieve invloed van het gehoorverlies op het functioneren en de taal- en spraakontwikkeling vast te stellen. Uit het onderzoek naar praktijkervaringen blijkt dat de deelnemende KNO-artsen een eigen inschatting maken van de eventuele achterstand in de taal- en spraakontwikkeling van het kind (Equalis. Ervaringen ouders, huisartsen en KNO-artsen met het zorgtraject middenoorontsteking. Utrecht, Equalis 2020). De variatie in inschatting van de taal- en spraakontwikkeling en het functioneren zou kunnen betekenen dat het indicatiecriterium ‘negatieve invloed van het gehoorverlies op het functioneren of de ontwikkeling’ in de praktijk divers wordt gehanteerd.

 

Daarnaast is het onduidelijk wat de effecten zijn van otitis media op de auditieve ontwikkeling en taal- en spraakontwikkeling op latere leeftijd. Omdat deze effecten van otitis media een belangrijke indicatie vormen voor het plaatsen van buisjes bij otitis media, is een aanbeveling hierover zeer gewenst. Ook is het onbekend wat de gevolgen van rOMA en pOME zijn voor de kwaliteit van leven van kind en ouders en wat de effecten van rOMA en pOME zijn  op het gedrag en de emotionele ontwikkeling van het kind.

Language and speech development

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of repeated episodes of otitis media on language and speech development in children aged 6 – 12 years.

 

Source: Jafari (2016)

 

Hearing loss

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a history of repeated episodes of otitis media at age 4-5 on hearing loss in children aged 6 – 7 years.

 

Source: Gouma (2011)

 

Reading and Writing skills

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of repeated episodes of otitis media on reading and writing skills in children aged 7 – 11 years.

 

Source: Bell (2021), Fougner (2014), Niclasen (2016)

 

Behavior

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of repeated episodes of otitis media on behavior in children aged 6 – 12 years.

 

Source: Gouma (2011), Herzorg (2020), Niclasen (2016)

 

Quality of Life

Very low

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of repeated episodes of otitis media on quality of life in children aged 6 – 24 months.

 

Source: Grindler (2014)

Description of studies

 

Observational studies

Bell (2021) studied the association between secondary care episodes of otitis media (OM) and literacy and numeracy skills in a retrospective cohort. Children born in Western Australia during July 2003 to June 2004, who subsequently participated in the grade 3 annual national assessment of children’s academic performance (NAPLAN test) in 2012, were included in the cohort (seven – nine years during study period). Exclusion criteria were missing all NAPLAN scores, multiple births, or diagnosed with intellectual disability. The final cohort included 19,262 children. Within this cohort, data on secondary care episodes of OM were assessed by analyzing hospital records. In this study, secondary care episodes were defined as admissions to hospital or presentation to an emergency department. In total 2,666 (13.8%) children were diagnosed with at least one OM episode (before the age of nine) or had symptoms indicative of OM. These diagnoses included acute OM, OM with effusion, conductive hearing loss, chronically discharging perforations, cholesteatoma, and mastoiditis. Children without secondary care episode of OM were classified as ‘no OM’. Data on secondary care episodes of OM were compared to scores on the NAPLAN test for reading, writing and numeracy. A multivariate regression model was used to calculate the associations between OM episodes and NAPLAN scores, adjusted for multiple confounders. These variables were selected a priori on evidence and obtained from registration data and equally distributed among the groups. The variable “day care attendance” was not considered as a confounder in the multivariable analysis. Since this is thought to be a relevant confounder this might introduce bias.

 

Fougner (2017) used data from a prospective birth cohort (Danish National Birth Cohort) to determine whether there is an association between (number of) OM episodes in childhood and self-rated school performance. The study sample consisted of 35,946 children. Children born with congenital malformations, genetic disorders, or anatomical abnormalities were excluded. Exposure was assessed with interviews at six and eighteen months of the child by asking mothers if, and how many times, their child suffered from middle ear infection. This data was categorized in “no episodes of OM” (n = 21,941) “1-3 episodes of OM” (n = 11,034) “4-6 episodes of OM” (n = 1,989) or “7 or more episodes of OM” (n = 982). The type of OM was not further specified. At eleven years of age, outcomes were assessed by asking children three questions regarding their school performance. One of these questions focused on Danish literacy skills. Only participants who had data on OM episodes and school performance were included in the sample. Ten potential confounders were identified based on literature. The association between OM and self-rated literacy skills were assessed with proportional odds regression adjusted for these confounders. Since OM-status was determined via parent-recall and literacy skills were evaluated by the children themselves, there might be recall bias regarding the exposure and outcome assessment.

 

Gouma (2011) performed a case-control study to investigate the behavioral trends of children with otitis media with effusion (OME). In total, 183 children, aged six to eight were included in the study. Children with a positive hospital record of recurrent acute OME or OME at the age of four or five were selected as cases (n = 117). Children without history of OME or complaints of hearing loss were selected as controls (n = 66) and recruited via the orthopedics department where they were hospitalized for minor injuries. Matching of cases and controls did not take place. Exclusion criteria were episodes of OME in the past 6 weeks, sensorineural hearing loss, ear malformations, or presence of psychiatric diseases in either child or parent. Outcomes included hearing ability and behavioral trend, assessed with the Child Behavior Checklist (CBCL). The CBCL questionnaire was given under controlled with cooperation of a child psychiatrist to ensure the correct application and evaluation of the CBCL questionnaire. In the article it was not indicated how the CBCL scores should be interpreted. The lack of matching between cases and controls could introduce some bias.

 

Grindler (2014) performed a prospective cross-sectional study to quantitate the average burden of OM. In total, data from 1,208 patients was analyzed. Children aged six – twenty-four months, with chief complaints of recurrent or chronic OM, who presented at the participating pediatric otolaryngology sites were selected as cases. Controls without recurrent or chronic OM were selected from family practice or pediatric sites. There were no other inclusion and exclusion criteria. Matching of cases and controls did not take place. On average, children selected as cases experienced 1.14 ± 0.99 episode of OM in a 1-month period and 2.67 ± 1.79 episodes of OM in a 3-month time period (physician evaluated). The controls experienced respectively 0.24 ± 0.51 episodes and 0.44 ± 0.94 episodes respectively. Outcome of the study was quality of life (QoL), measured with the Otitis Media-6 (OM-6) survey and the PedsQL Infant Impact Module (PedsQL). The lack of matching between cases and controls could introduce some bias.

 

Herzog (2020) used data from a prospective birth cohort (Danish National Birth Cohort) to investigate whether OM in early childhood is associated with long-term consequences of psychosocial development and if ventilation tubes insertion (VTI) prevents the possible negative consequences of OM. The study sample consisted of 52,877 children. Children born with congenital malformation, genetic disorders, or anatomical abnormalities were excluded. Exposure was OM-episodes and VTI. The children were categorized according to their OM status: “no episodes of OM” (n = 20818, 29.4%), “1-3 OM episodes without VTI” (n = 15460, 29.2%), “1-3 OM episodes with VTI” (n = 3979, 7.5%), “4+ OM episodes without VTI” (n = 3773, 7.1%), “4+ OM episodes with VTI” (n = 8847, 16.7%). Exposure status was parent-reported and assessed at 7-years of age. Outcome was behavioural and emotional difficulties, assessed with the Strenghts and Difficulties questionnaire (SDQ). Eight potential confounders were identified a priori, which was adjusted for in the multivariate analysis. The OM-status of the children was determined by parent reporting, which might introduce some recall bias regarding the exposure assessment.

 

Jafari (2016) examined the possible effects of recurrent otitis media in early childhood on binaural processing and verbal memory in school-aged children in a retrospective cohort. In total, 211 children aged six to twelve years from 22 primary schools in Teheran, Iran were included in the study sample. To reduce variability among the participants in terms of demographic factors, primary schools from similar geographic regions were selected. To be included in the sample, children had to be right-handed, monolingual native speakers, have an IQ between 90 and 115 in the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R), and pure-tone hearing thresholds equal or better than 20 dB (in frequencies ranging from 250 to 8000 Hz). Exclusion criteria were a history of neurological problems, medical diseases, preterm birth history, or absence of a good cooperation. For this study sample, history of OM episodes was assessed by a parent-survey. Children with a mean rate of three or more annual episodes of OM per year and recurrent otitis media confirmed and treated by a specialist were selected for the OM-positive sample (n = 31, 14.7%), the other children were in the OM-negative group (n = 180, 85.3%). Outcomes included binaural processing and verbal memory. The tests were conducted in a quiet room and executed by an audiologist who was blinded for each child’s history of OM. The lack of direct matching between exposed and non-exposed patients and determination of exposure status via parent-reporting could introduce some recall bias regarding the exposure assessment.

 

Niclasen (2016) used data from a prospective birth cohort (Aarhus Birth Cohort in Denmark) to investigate associations between OM in early childhood and later behavioral and learning difficulties. Children from the cohort aged nine to eleven years in 2001 were eligible to participate. Parents of the children were asked to report history episodes of OM and ventilation tubes insertion. All children with information on OM were included in the analysis (n = 7,578). Parent-reported episodes of OM and ventilation tubes were categorized in four categories: no OM episodes (n = 3,585), 1-3 incidences of OM irrespective of treatment with ventilation tubes (n = 2,425), 4 or more incidences of OM without ventilation tubes (n=569), 4 or more incidences of OM with ventilation tubes (n = 999). Outcomes variables included reading and spelling problems, assessed via a questionnaire to parents and behavior, assessed with the Strengths and Difficulties questionnaire (SDQ). The OM-status of the children was determined by parent reporting, which might introduce recall bias, regarding the exposure assessment. Moreover, there was no adjustment for the variable “day care attendance” in the multivariable model. Since this is thought to be a relevant confounder this might also introduce bias.

 

Results

Language, speech, and hearing development

Two of the included cohort studies reported the outcome language, speech, and hearing development. In Gouma (2011) hearing ability was presented as the air conduction hearing thresholds (in decibel; dB) at different frequencies. In Jafari (2016) binaural processing and verbal memory was assessed with the Dichotic Digit Test (DDT) and forward- and backward Digit Memory Span Test (DMST). Mean scores on both tests were presented for the otitis media (OM) and no-OM group. Lower scores indicate weakness in dichotic listening and verbal memory.

 

Otitis media with effusion (OME)

In the children with a history of OME, at 500 and 1000 Hz a mean hearing threshold of 25 dB was reported, compared to a mean hearing threshold of 10 dB in the children without history of OME (Table 1). According to the author, this difference was significant (p < 0.01). The author did not report standard deviations; therefore, we were not able to calculate whether this difference is clinically relevant. Gouma (2011) mentioned that there was no statistically significant difference regarding the hearing threshold at 2000 and 4000 Hz between the study and control group.

 

Recurrent otitis media

The standardized mean differences (SMD) on the DDT, DMST-forward and DMST-backward test (Jafari 2016) between children with and children without history of OME were considered small (Table 1). This indicates that children with a history of OM might have some weaknesses in binaural processing and verbal memory skills as compared to children without history of OM.

 

Table 1 overview of the results of studies on Otitis Media and language, speech, and hearing development

SD = standard deviation; OM = otitis media; OME = otitis media with Effusion; ROM = recurrent otitis media; DDT = Dichotic Digit Test; DMST = Dichotic Memory Span Test; dB = Decibel; Hz = Hertz

 

Reading and writing skills

Three of the included cohort studies reported the outcome reading and writing skills (Bell 2021; Fougner 2017; Niclasen 2016). Due to study heterogeneity, the results were not pooled. In the cohort study of Bell (2021), the national NAPLAN test was used to measure reading and spelling problems. In the study of Fougner (2014) children were asked to rate their own Danish literacy skills on a 4-point Likert scale with answers: “excellent”, “good”, “fair”, and “poor”. In the study of Niclasen (2016), reading and spelling problems were assessed via a questionnaire to parents with the following questions: “does your child find it difficult to read/spell?” Answers were categorized in “no”, “yes, a little/somewhat” and “yes, a lot”.

 

Recurrent otitis media

In the cohort study of Bell (2021), elevated Ors were reported for problems with reading and writing skills (Table 2). This indicates that children with a history of repeated episodes of OM on average had a higher risk of scoring below the benchmark for reading and writing skills, compared with children without history of OM. Both differences were considered clinically relevant.

 

In the study of Fougner (2014) it was reported that the proportion of children rating their own reading and writing scales as either excellent, good, fair, or poor were within similar ranges for children with a history of OM episodes and children without history of OM episodes. These differences were considered clinically not relevant (Table 2).

 

In the study of Niclasen (2016) elevated Ors were reported for reading and spelling problems for girls, and spelling problems for boys (Table 2). This indicates that girls with a history of 4+ episodes of OM, with ventilation tubes have a higher risk of developing reading and spelling problems, compared to children without history of OM. Boys with a history of 4+ episodes of OM with ventilation tubes, have a higher risk of developing spelling problems. These differences were considered clinically relevant. For children who suffered from 1-3 episodes of OM, or children who suffered from 4+ episodes of OM but were not treated with ventilation tubes no clinically relevant differences were found (Table 2).

 

Table 2 Overview of the results of studies on otitis media and reading and writing skills

 

OM = otitis media; OR = Odds Ratio; 95% CI = 95% confidence interval; ref = reference

 

Behavior / emotional development

Three of the included studies (Gouma 2011; Herzog 2020; Niclasen 2016) reported the outcome behavior. Due to study heterogeneity, the results were not pooled. In the study of Gouma (2011) behavior was assessed with the Child Behavior Checklist (CBCL). The mean total score for competence scales (social, academic, and overall activity) and syndrome scales (internalizing and externalizing syndromes) were presented. In the studies of Herzog (2020) and Niclasen (2016) behavior was assessed with the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). This questionnaire contains 25 questions about different positive and negative aspects of the child’s behavior which can eventually be categorized into an internalizing scale (representing peer problems and emotional problems) and an externalizing scale (representing hyperactivity and conduct). Additionally, a score for prosocial behavior can be assessed. A higher SDQ-score indicates difficulties within the different subcategories.

 

Otitis media with effusion (OME)

In the case-control study of Gouma (2011), the CBCL score was found to assess the effect of OM on behavior. The scores for different subscales of this score (competence scale and syndrome scale) for children with a history of OM and children without a history of OM appear to be in a similar range (Table 3). This suggests that there are no clinically relevant differences in behavior between these two groups. Due the lack of SDs in the article, it is not possible to exactly identify whether the differences were clinically relevant.

 

Recurrent otitis media

In the cohort study of Herzog (2020), mean SDQ-scores were reported. The scores for the different subscales of this score (externalizing scales, internalizing scales, pro-social scales) were reported.

  • On the SDQ externalizing subscales (sum of hyperactivity and conduct scores) scores were reported to be increased for children with 1-3 episodes of OM, children with 4+ episodes of OM (without ventilation tubes), and children with 4+ episodes of OM (with ventilation tubes tubes), when compared to children without history of OM (Table 3).
  • On the SDQ internalizing subscales (sum of emotional and peer problem scores) scores were reported to be increased for children with 1-3 episodes of OM, children with 4+ episodes of OM (without ventilation tubes) and children with 4+ episodes of OM with ventilation tubes, when compared with children without history of OM (Table 3)
  • On the pro-social scales scores were reported to be higher for girls with 1-3 episodes of OM, children with 4+ episodes (without ventilation tubes) and children with 4+ episodes of OM, (with ventilation tubes), when compared with children without history of OM (Table 3)

The differences for the different questionnaire scores appear to be in a similar range and not differ substantially, suggesting no clinically relevant differences. Due to the lack of SDs in the article, it is not possible to exactly identify whether the differences were clinically relevant.

 

In the cohort study of Niclasen (2016) Ors were reported indicating a score above the cut-off scores for the different SDQ scales.

  • On the SDQ externalizing subscales (sum of hyperactivity and conduct scores), elevated Ors were reported for boys and girls with a history of 4+ episodes of OM (without ventilation tubes) and boys and with a history of 4+ episodes of OM (with ventilation tubes). The differences for these subgroups were considered clinically relevant, indicating a higher risk of having difficulties in externalizing behavior domains. In the other subgroups no clinically relevant differences were reported (Table 3)
  • On the SDQ internalizing subscales (sum of emotional and peer problem scores), elevated Ors were reported for boys with 4+ episodes of OM (with and without ventilation tubes). The differences for these subgroups were considered clinically relevant, indicating a higher risk of having difficulties in the internalizing behavior domains. For girls, no clinically relevant differences in one of the internalizing domains was found between children with and children without history of OR. (Table 3)

Between children with a history of 1-3 episodes of OM and children without history of OM, no clinically relevant differences were found for having a score above the 10% threshold of the different behavior scales.

 

Table 3 Overview of the results of studies on otitis media and behavior

 

Study Characteristics

OM status

Outcome measures

OM (4+ episode

es)

OM (1-3 episodes)

No-OM (0 episodes)

Gouma 2011

Case-control (n = 183, 6-7 years)

History of OME at age of 4-5

CBCL scores

1. Competence scales

2. Syndrome scales

Mean total score

1. 18.20

2. 30.70

-

Mean total score

1. 18.30

2. 27.70

 

Herzog

(2020)

Prospective cohort (n = 52877; 7 years)

Parent-reported episodes of OM before the age of 7 (4+ episodes)

 

4+ episodes

without ventilation tubes

SDQ score

1. externalizing (hyperactivity and conduct)

2. internalizing

(emotional and peer problems)

3. Pro social (unadjusted)

Mean SDQ score – boys

1. 6.31

2. 6.15

3. 8.11

 

Mean SDQ score – girls

1. 6.11

2. 6.21

3. 8.71

 Mean SDQ score – boys

1. 6.23

2. 5.95

3. 8.07

 

Mean SDQ score – girls

1. 6.03

2. 5.9

3. 8.68

 

Mean SDQ score – boys

1. 6.2

2. 5.82

3. 8.07

 

Mean SDQ score – girls

1. 5.97

2. 5.76

3. 8.64

 

 

4+ episodes with ventilation tubes

 

Mean SDQ score – boys

1. 6.39

2. 6.19

3. 8.09

 

Mean SDQ score – girls

1. 6.09

2. 6.02

3. 8.70

Mean SDQ score – boys

1. 6.23

2. 6.1

3. 8.03

 

Mean SDQ score – girls

1. 5.99

2. 5.86

3. 8.71

 

Mean SDQ score – boys

1. 6.2

2. 5.82

3. 8.07

 

Mean SDQ score – girls

1. 5.97

2. 5.76

3. 8.64

Niclasen 2016

Prospective cohort (n = 7578, 9-12 years)

Parent-reported episodes of OM before 9 (4+ episodes)

 

4+ episodes without ventilation tubes

SDQ scores parent evaluated

1. hyperactivity

2. conduct

3. emotional problems

4. peer problems

 

 

 

OR scoring above cut-off (95% CI) – boys

1. 1.30 (0.80–2.11) *

2. 1.58 (1.05–2.39) *

3. 1.96 (1.22–3.14) *

4. 0.92 (0.52–1.63)

 

OR scoring above cut-off (95% CI) – girls

 1. 1.48 (0.79–2.78) *

2. 1.17 (0.69–1.99)

3. 1.13 (0.70–1.83)

4. 1.17 (0.70–1.95)

 

OR scoring above cut-off (95% CI) – boys

1. 1.04 (0.78–1.40)

2. 0.82 (0.62–1.08)

3. 1.19 (0.86–1.63)

4. 1.07 (0.78–1.45

 

OR scoring above the cut-off (95% CI) – girls

1. 1.21 (0.82–1.80)

2. 1.00 (0.73–1.38)

3. 0.92 (0.69–1.24)

4. 0.74 (0.53–1.03)

 

 

 

 

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

 

 

 

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

 

 

 

4+ OM with ventilation tubes

 

 SDQ scores parent evaluated

1. hyperactivity

2. conduct

3. emotional problems

4. peer problems

 

OR scoring above cut-off (95% CI) – boys

1. 1.55 (1.11–2.16) *

2. 0.99 (0.71–1.38)

3. 1.73 (1.21–2.49) *

4. 1.19 (0.81–1.74)

 

OR scoring above cut-off (95% CI) – girls

 1. 1.12 (0.64–1.95)

2. 1.35 (0.89–2.05) *

3. 1.30 (0.88–1.90)

4. 0.94 (0.60–1.47)

 

 

 

 

 

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

 

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

1.00 (ref)

OM = otitis media; OME = otitis media with effusion OR = Odds Ratio; 95% CI = 95% confidence interval; ref = reference; SDQ = Strengths and Difficulties Questionnaire

 

Quality of life

One of the included studies reported quality of life, assessed with the OM-6 survey and the PedsQL questionnaires (Grindler 2014). The OM-6 survey is a 6-item disease specific tool to measure health related quality of life (QoL) in children with OM. Elevated OM-6 scores correlate to increased burden of disease and impact of OM on the child. The PedsQL is a validated instrument that measures overall health related QoL and disease specific symptoms. The PedsQL scoring results in a scale of 1 to 100 with higher scores indicating better HR-QoL.The questionnaires are age-specific with one form for infants aged 1 to 12 months and one form for children aged 13-24 months.

 

Recurrent otitis media and chronic OM

On the OM-6 questionnaire, the SMD between children with and children without history of OM was considered moderate, indicating a greater burden of disease on QoL (Table 4). On the PedsQl scores the SMDs between children with and children without history of OM were considered moderate, indicating a worse health related QoL in children with a history of OM at different ages (Table 4).

 

Table 4 overview of the results of studies on otitis media and quality of life

 

SD = standard deviation; OM = otitis media; 95% CI = 95% Confidence Interval

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure language, speech and hearing development was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations including the exposure assessment risk of bias) and number of included patients (imprecision). The final level of evidence for the outcome measure ‘language, speech and hearing development’ was ‘very low’.

 

The level of evidence regarding the outcome measure reading and writing skills was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations including the exposure assessment and not corrected for all relevant confounders (risk of bias), conflicting results (inconsistency) and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision). The final level of evidence for the outcome measure ‘reading and writing skills’ was ‘very low’.

 

The level of evidence regarding the outcome measure behavior was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations including lack of matching between cases and controls and limitation in the exposure assessment (risk of bias), conflicting results (inconsistency) and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision). The final level of evidence for the outcome measure ‘behavior was ‘very low’.

 

The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by 1 level because of study limitations including lack of matching between cases and controls risk of bias) The final level of evidence for the outcome measure ‘quality of life’ was ‘very low’.

Search and select

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the differences in speech, language and hearing development, behavior, and quality of life in children with a history of (repeated) episodes of otitis media (OM; pOME/rOMA/ACMOM) compared to children without a history of OM (pOME/rOMA/ACMOM)?

 

P: Children aged 0 – 12 year.

I: Children with a history of (repeated) episodes of otitis media (pOME/rOMA/ACMOM).

C: Children without a history of OM (pOME/rOMA/ACMOM).

O: Language, speech and hearing development, reading and writing skills at school, emotional development and behavior, quality of life of child and parent.

 

It was decided to limit the search to children aged up to twelve years old, since the effects on language- and speech development  are not expected to be present at older ages (up to 18 years old).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered all predefined outcomes as a critical outcome measure for decision making. A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The guideline development group defined a threshold of 25% for continuous outcomes and a threshold of <0.80 and >1.25 for dichotomous outcomes (Relative Risk; RR or Odds Ratio; OR) as a minimal clinically (patient) important difference. Standardized mean differences (SMD) were interpreted as a trivial effect (SMD = 0 to 0.2), a small effect (SMD = 0.2 to 0.5), a moderate effect (SMD = 0.5 to 0.8), and a large effect (SMD >0.8).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for articles published between 2009 until 16 November 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1113 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and observational studies on the effects of otitis media on speech- and language development, behavior, and quality of life. For observational studies, an additional criterium was used: inclusion of at least 100 patients/controls. In total, 29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 22 studies were excluded.

 

An earlier performed search on articles describing the effect of otitis media on speech and language development, behavior and quality of life was executed in March 2009. The studies from this earlier performed search all had a (very) low level of evidence. Therefore, the results from this search were not included in the summary of literature. Relevant passages are included in the recitals.

 

Results

Seven studies were included in the analysis of the literature, these were all observational studies. No relevant systematic reviews or RCTs were found. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Cai T, McPherson B. Hearing loss in children with otitis media with effusion: a systematic review. Int J Audiol. 2017 Feb;56(2):65-76. doi: 10.1080/14992027.2016.1250960. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27841699.
  2. Bell MF, Lima F, Lehmann D, Glauert R, Moore HC, Brennan-Jones CG. Children with Secondary Care Episodes for Otitis Media Have Poor Literacy and Numeracy Outcomes: A Data Linkage Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Oct 15;18(20):10822. doi: 10.3390/ijerph182010822. PMID: 34682568; PMCID: PMC8535982.
  3. Bellussi L, Mandala` M, Passali FM, Passali GC, Lauriello M, Passali D. Quality of life and psycho-social development in children with otitis media with effusion. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25:359-364.
  4. Fougner V, Kørvel-Hanquist A, Koch A, Dammeyer J, Niclasen J, Lous J, Homøe P. Early childhood otitis media and later school performance - A prospective cohort study of associations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Mar;94:87-94. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.01.016. Epub 2017 Jan 16. PMID: 28167020.
  5. Gouma P, Mallis A, Daniilidis V, Gouveris H, Armenakis N, Naxakis S. Behavioral trends in young children with conductive hearing loss: a case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Jan;268(1):63-6. doi: 10.1007/s00405-010-1346-4. Epub 2010 Jul 28. PMID: 20665042.
  6. Grindler DJ, Blank SJ, Schulz KA, Witsell DL, Lieu JE. Impact of Otitis Media Severity on Children's Quality of Life. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Aug;151(2):333-40. doi: 10.1177/0194599814525576. Epub 2014 Mar 13. PMID: 24627408; PMCID: PMC4163281.
  7. Herzog C, Homøe P, Koch A, Niclasen J, Dammeyer J, Lous J, Kørvel-Hanquist A. Effects of early childhood otitis media and ventilation tubes on psychosocial wellbeing - A prospective cohort study within the Danish National Birth Cohort. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020 Jun;133:109961. doi: 10.1016/j.ijporl.2020.109961. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32169775.
  8. Jafari Z, Malayeri S, Bahramian E. The Effect of Age and History of Recurrent Otitis Media on Dichotic Listening and Verbal Memory in Children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016 Dec;125(12):1015-1024. doi: 10.1177/0003489416671333. Epub 2016 Oct 13. PMID: 27738265.
  9. JGZ-richtlijn Taalontwikkeling, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, oktober 2018.
  10. Luinge MR, Post W, Goorhuis-Brouwer SM. The language screening instrument SNEL. Educational and Child Psychology. 2007;24:18-28.
  11. Niclasen J, Obel C, Homøe P, Kørvel-Hanquist A, Dammeyer J. Associations between otitis media and child behavioural and learning difficulties: Results from a Danish cohort. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 May;84:12-20. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.02.017. Epub 2016 Feb 23. PMID: 27063746.
  12. NHG-standaard: Otitis media met effusie bij kinderen (M18), 2014.
  13. Roberts JE, Rosenfeld R.M. & Zeisel S.A. Otitis Media and Speech and Language: A Meta-analysis of Prospective Studies. Pediatrics. 2004;113;e238-e248.
  14. Venekamp RP. Mick P, Schilder AG, et al. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;5.
  15. Visser-Bochane MI, Reijneveld SA, Krijnen WP, van der Schans CP, & Luinge MR. Identifying Milestones in Language Development for Young Children Ages 1-6 Years. Acad Pediatr. 2020 Apr;20(3):421-429.
  16. Visser-Bochane MI, van der Schans CP, Krijnen WP, Reijneveld SA, & Luinge MR. Validation of the Early Language Scale. Eur J Pediatr 2021 jan;108(1):63-71.
  17. Zumach A, Gerrits E, Chenault M, Anteunis L. long-term effects of early life otitis media on language development. J Speech Lang hear Res. 2010;53(1):34-43.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bell 2021

Type of study:

Retrospective Cohort study

 

Setting and country:

Australia, hospital records from >80 health care providers in western Australia

 

Hospital records (on secondary episodes of OM) were prospectively collected and linked to data on numeracy and literacy assessments

 

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

- born in Western Australia during July 2003 and June 2004 (age during study period: 7-9 years)

- participating in grade 3 NAPLAN in 2012

 

Exclusion criteria:

- Missing all NAPLAN scores

- Multiple births

Diagnosed with intellectual disability

 

N total at baseline:

n total = 19262

I: 2666/19262 (13.8%)

C: 16596/19262 (86.2)%

 

Important prognostic factors2:

16 covariates taken into account

Sex % boys

I: 56.5%

C: 50.2%

 

Indigenous state (% aboriginal)

I: 9.6%

C: 7.4%

 

Socio-economic disadvantage (most disadvantaged %)

I: 18.1%

C: 21.0%

 

English as secondary language % yes

I: 5.8%

C: 6.2%

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Exposure

≥1 secondary care OM episode

 

Children with 1 or more secondary care episodes of OM (either received a diagnosis of OM or had symptoms indicative of OM)

 

OM = broad range of presentations of for middle ear infections and sequelae (including acute OM, OM with effusion, conductive hearing loss, chronically discharging perforations, cholesteatoma, mastoiditis)

Non-exposure

No OM episode

 

Children without secondary care episodes of OM

 

 

Controls not necessarily ‘free’ from OM, children may have been diagnosed with OM in primary care setting.

Length of follow-up:

-

 

Loss-to-follow-up:

-

 

 

 

Incomplete outcome data:

Missing 1 of the NAPLAN test-scores: n = 435

Missing 2 of the NAPLAN test-scores: n = 171

Missings were imputed with the mean school level scores

Numeracy and literacy

NAPLAN in grade 3

 

Proportion of children (%) scoring below the national minimum standards:

Reading

I: 8.8%

C: 6.2%

 

Writing

I: 5.1%

C: 3.5%

 

Odds ratio (OR) of scoring below the national benchmarks (multivariate model)

Reading: 1.35 (95% CI 1.14 – 1.59)

 

Writing: 1.43 (95% CI 1.13 – 1.81)

 

Analysis with univariate and multivariate multilevel logistic regression including covariates. Child sex, English-speaking status, maternal

age, paternal age, maternal marital status, parent highest education level, number of siblings, percentage of optimum birthweight,

gestational age, season of birth, child mental health contacts, birth defects, developmental vulnerability/risk, neighbourhood socioeconomic

disadvantage, and neighbourhood geographic remoteness

The authors concluded that: “children with OM-episodes are at risk of poor literacy (reading and writing) and numeracy attainment”

 

 

Sub-analysis for Aboriginal and non-Aboriginal children because of “evidence of higher rates of OM incidence and greater severity of disease in Aboriginal populations

OM in aboriginal population:

n = 256 (17.2%)

OM in non-aboriginal population: n = 2410 (13.6%)

 

 

Fougner 2017

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Denmark (The Danish National Birth Cohort – DNBC)

 

Funding and conflicts of interest:

Cohort was partly supported by some minor grants from pharmaceutical companies

No other conflicts of interest

Inclusion criteria:

Inclusion criteria for mother

- desire to carry the pregnancy to term

- understanding Danish

 

Exclusion criteria:

- born with congenital malformations

- genetic disorders such as Down syndrome

- anatomical abnormalities (cleft palate)

-malformations of the ears, eyes, or brain

 

N total at baseline:

Total cohort n = 35946

0: n = 21941 (61%)

1-3: n = 11034 (30.7%)

4-6: n = 1989 (5.5%)

7 +: n = 982 (2.8%)

 

Important prognostic factors2:

10 confounders were taken into account

 

Sex: % male

0: 45,5%

1-3 = 50.2%

4-6: n = 56.6%

7 +: n = 58.6%

 

Socioeconomic status % in lowest category

0: 1.3%    

1-3: 1.3%

4-6: 1.3%

7 +: 0.8%

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Exposure

Episodes of OM at age six and 18 months

 

1-3 cases of OM

4-6 cases of OM

7 or more cases of OM

 

Parent-reported, parents were asked if and how many times their child had suffered from middle ear infection

 

Non-exposure

No episodes of OM

Loss to follow-up

Enrolled for the cohort: 100329 pregnancies

 

School performance data:

Responders: n = 35946

Non-responders: n = 29755

 

Analysis on potential participation bias suggested

- Responders: higher proportion from highest SES

- Non-responders: larger proportion of boys and children who experienced OM

 

School performance at 11-year of age (self-rated))

 

Danish literacy skills on 4 point Likert scale – number (%)

Excellent

No OM: 10541 (48.5%)

1-3: 5214 (47.7%)

4-6: 917 (46.6%)

7+: 454 (46.8%)

 

Good

No OM: 8941 (41.1%)

1-3: 4510 (41.3%)

4-6: 847 (43.1%)

7+: 377 (38.9%)

 

Fair

No OM: 2161 (9.9%)

1-3: 1150 (10.5%)

4-6: 196 (10.0%)

7+: 131 (13.5%)

 

Poor

No OM: 89 (0.4%)

1-3: 49 (0.5%)

4-6: 6 (0.3%)

7+: 7 (0.7%)

 

Analysis with univariate and multivariate multilevel logistic regression including

10 confounders: sex, prematurity, breastfeeding, day care attendance, maternal smoking, maternal education, cohabiting parents, SES, child’s age, parity.

 

Some confounders were significantly associated with the outcome.

 

 

 

 

The authors concluded that: “there was no association between parent-reported episodes of OM in early life and later self-reported school performances in this large birth-cohort based study”

 

Risk of Bias

Proportion of boys, fraction of smoking mothers and with only mandatory educational attainment were higher in OM group.

 

 

Gouma 2011

Type of study:

Case-control study

 

Setting and country:

Greece, single centre

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

- aged 6-8 years

- positive record of unilateral or bilateral acute OM at the age of 4-5

- patients total family income above average

 

Exclusion criteria:

- episodes of OME in the past 6 weeks

- sensorineural hearing loss,

- middle or outer ear pathology other than OME

- surgical interventions in the middle ear

- psychiatric diseases

- medical history of parents positive for psychiatric diseases

 

N total at baseline; mean age ± SD

n = 183

I: 117; 6.9 ± 0.9

C: 63; 6.8 ± 0.7

 

Sex: males (%)

I: 58 (49.6%)

C: 35 (53.0%)

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Cases

Positive record of acute OM at the age of 4-5

 

70% had recurrent acute OM episodes, 30% had OME

Controls

Children without history or complaints of hearing loss.

 

 

Recruited from the orthopedics department where they were hospitalized for minor injuries, no matching was executed.

Length of follow-up:

-

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

Child’s Behavior: CBCL checklist

CBCL score competence skills

I: 18.20

C: 18.30

 

CBCL score syndrome skills

I: 30.70

C: 27.70

 

 

Hearing ability – hearing threshold at 500 and 1000 Hz

I: 25 dB

C: 10 dB

Difference p < 0.01

The authors concluded that: “OME in children can lead not only to developmental problems, but also to a variety of psychological disorders mainly related to anxiety, depression, and attention problems”

 

Grindler 2014

Type of study:

Prospective cross-sectional study

 

Setting and country:

Multi-institutional, USA

 

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

- children aged 6 – 24 months with complaints of recurrent or chronic OM who presented at the participating sites for evaluation and treatment

 

Exclusion criteria:

- caregivers who were unable to complete the survey forms in English

 

N total at baseline;

n = 2413 enrolled

n = 1208 in analysis

 

mean age ± SD

I: 15.2 ± 4.3

C: 12.2 ± 4.9

 

Sex: males (%)

I: 55.7%

C: 44.9%

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

 

Cases

Chief complaints of recurrent or chronic OM

 

Mean episodes 1 month:

1.14 ± 0,99

 

Mean episodes 3 months:

2.67 ± 1.79

 

Recruited from pediatric otolaryngology sites (Peds Oto sites)

Controls

Children not presented with OM complaints

 

Mean episodes 1 month:

0.24 ± 0.51

 

Mean episodes 3 months:

0.44 ± 0.94

 

Recruited from family practice or pediatric sites (PCP) during well-child visits

 

Length of follow-up:

-

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

Incomplete forms were excluded from the analysis

Health-related quality of life of the children

 

OM-6 scores: mean score ± SD

I: 3.20 ± 1.25

C: 2.52 ± 1.28

P-value <0.001

 

PedsQL infant impact module 1-12 months

I: 74.56 ± 14.00

C: 82.64 ± 13.59

P-value <0.001

 

PedsQL infant impact module 13-24 months

I: 78.92 ± 13.81

C: 86.82 ± 19.93

P-value <0.001

 

 

Parent-evaluated

 

The authors concluded that:

“disease-specific QoL of young

children with OM strongly correlated with HR-QoL”

 

Elevated OM-6 scores correlate to increased burden of disease and impact of OM on the child

 

Higher PedsQL indicate a better HR-QoL, there are two different questionnaires for the age groups 1-12 months and 13-24 months

Herzog, 2020

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Denmark (The Danish National Birth Cohort – DNBC)

 

Funding and conflicts of interest:

Cohort was partly supported by some minor grants from pharmaceutical companies

No other conflicts of interest

Inclusion criteria:

- parent or caregiver had given information about previous episodes of OM and VTI

- minimum of 3 answers within each scale of SDQ

 

Exclusion criteria:

- missing data on exposure or outcome (>3 missings per subscale)

- children not living with their mothers

- no indication of sex of the child

- anatomical abnormalities (lip- and palate cleft)

- genetic disorders (down syndrome)

- congenital malformations

 

N total at baseline:

Total cohort n = 52877

0: n = 20818 (39.4%)

1-3 - VT: n = 15460 (29.2%)

1-3 + VT: n = 3979 (7.5%)

4+ - VT: n = 3773 (7.1%)

4+ + VT: n = 8847 (16.7%)

 

Important prognostic factors2:

8 confounders were taken into account

 

Sex: % male

0: 49%

1-3 - VT: 48%

1-3 + VT: 55%

4+ - VT: 51%

4+ + VT: 59%

 

Socioeconomic status % in lowest category

0: 1%

1-3 - VT: 2%

1-3 + VT: 2%

4+ - VT: 2%

4+ + VT: 2%

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Exposure

Episodes of OM before the age of 7

 

1-3 OM episodes without VT tubes

1-3 OM episodes with VT tubes

4+ OM episodes without VT tubes

4+ OM episodes with VT tubes

 

Parent-reported OM-episodes with/without VTI

Non-exposure

Children without history of OM episodes before the age of 7 years.

Length of follow-up:

Interviews with parents and SDQ questionnaire at 7 years

 

Loss-to-follow-up:

Enrolled for the cohort: 100329 pregnancies

 

Children born in the cohort:

N = 94745

 

Non-responders n = 31537

 

Incomplete outcome data

Children with missing or inconclusive information about prior OM-episodes or VTI (exposure) were considered “non-responders” and excluded.

 

Missing information; SDQ with less than 3 answers on a single sub-scale were also excluded

 

Missings ( < 3 per subscale) were imputed.

SDQ scores per subscale (internalising, externalising, prosocial), for boys and girls

See table XX.

 

 

Analysis with univariate and multivariate multilevel logistic regression including

8 confounders: sex, parity, premature, education, SES, breastfeeding, day care, caesarean section (selected a priori)

 

 

The authors concluded that: “there were

significant associations between parent-reported OM in early childhood

and later emotional and behavioural difficulties

 

Jafari, 2016

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Iran, selection at 22 primary schools in 2 regions of the capital city

 

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

- right-handedness

- monolingualism

- IQ between 90 and 115 on WISC-R test

- Pure-tone hearing thresholds equal to or better than 20 dB (HL) in frequencies ranging from 250 to 8000 Hz

 

Exclusion criteria:

- History of brain surgery, neurological problems,

- non-neurological diseases,

- preterm birth history

- absence of good cooperation

 

N total at baseline; mean age ± SD

Total: n = 211

I: 31; 8.88 ± 1.59

C: 180;

 

Sex: males (%)

I: 16 (51.6%)

C: 80 (50%)

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Exposure (ROM-positive)

 

History of OM

 

Mean rate of 3 or more annual episodes of OM

+ ROM confirmed and treated by specialist

Non-exposure (ROM free)

 

 

Length of follow-up:

-

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

Binaural processing and verbal memory

 

Dichotic digit test (DDT) – total DDT mean ± SD

I: 72.10 ± 8.43

C: 77.16 ± 11.62

 

Digit memory span test (DMST) forward mean ± SD

I: 4.45 ± 0.92

C: 4.84 ± 0.95

 

Digit memory span test (DMST) backward

I: 3.12 ± 0.71

C: 3.58 ± 1.03

 

The authors concluded that: “a history of OM based on a parental survey of children was associated with differences in DDT and DMST outcomes”

 

Niclasen, 2016

Type of study:

Cohort study

 

Setting and country:

Denmark (Aarhus Birth Cohort)

 

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

- from Aarhus Birth Cohort, aged 9-11 in 2001

 

Exclusion criteria:

- no data on OM

 

N total at baseline:

Total cohort: n = 7578

0 OM: n = 3585

1-3 OM: n = 2425

4+ OM-TT n = 569

4+ OM+TT n = 999

 

Important prognostic factors2:

Sex: male (%)

0 OM: 49.5%

1-3 OM: 50.1%

4+ OM-TT: 50.6%

4+ OM+TT: 57.8%

 

Groups comparable at baseline?

Probably no

Exposure

 

Parent reported episodes of OM and ventilation tubes insertion.

 

1-3 OM: 1-3 episodes of OM, irrespective of treatment with tubes

4+ OM-TT: 4 or more incidences of OM without tubes

4+ OM+TT: 4 or more

incidences of OM with tubes

Non-exposure

 

No history of episodes of OM

 

 

0 OM: no incidence of OM

Length of follow-up:

-

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

Parent rated SDQ:

n = 6732

 

Teacher rated SDQ:

n = 5627

Learning difficulties

 

Reading problems – BOYS

Adjusted OR (95% CI)

1-3 OM: 1.02 (0.85 – 1.22)

4+ OM-TT: 1.07 (0.78 – 1.47)

4+ OM+TT: 1.34 (1.08 – 1.67)

 

OR Reading problems – GIRLS

Adjusted OR (95% CI)

1-3 OM: 1.17 (0.96 -1.43)

4+ OM-TT: 1.09 (0.77 – 1.55)

4+ OM+TT: 1.57 (1.20 – 2.06)

 

Spelling problems – BOYS

Adjusted OR (95% CI)

1-3 OM: 1.06 (0.89 – 1.25)

4+ OM-TT: 1.14 (0.85 – 1.53)

4+ OM+TT: 1.17 (0.94 – 1.45)

 

Spelling problems – GIRLS

Adjusted OR (95% CI)

1-3 OM: 1.17 (0.96 -1.40)

4+ OM-TT: 1.13 (0.82 – 1.56)

4+ OM+TT: 1.38 (1.06 – 1.78)

 

SDQ scores per subscale (internalising, externalising, for boys and girls

See table XX.

 

Analysis with multivariate linear regression and proportional odds regression, controlling for the confounders: parental education, parental school problems, parental

smoking, breastfeeding, and age at which the child started walking

 

 

Not all confounders were equally distributed across the groups.

 

 

 

 

The authors concluded that:

Four or more episodes of OM and tympanostomy tube insertion were associated with an increased risk of negative developmental outcomes at age 10–12”

 

Risk of Bias

Children with 4 or more episodes of OM and ventilation tubes insertion, were more often boys, spend more time in day care, were more likely to have divorced parents, more often had smoking fathers, more likely to have mothers with low educational level and had been breast feed for a shorter period of time

 

 

Risk of bias table for observational studies (based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Bell, 2021

Definitely yes

 

Reason: exposed and unexposed were from the same sample

 

Definitely yes

 

Reason: from hospital records

 

Definitely yes

 

Reason: score at academic test in grade 3

 

Probably yes

 

Reason: from national registries

 

Probably no

 

Reason: multivariate model with large number of covariates. Day-care not considered as confounder

 

Definitely yes

 

Reason: academic test scores were linked to OM data

 

Probably yes

 

Reason: low proportion of missings; not clear how this was distributed between exposed/unexposed

 

Not applicable

 

Some concerns

Not corrected for all relevant confounders (daycare attendance)

Fougner 2017

Definitely yes

 

Reason:

exposed and unexposed were from the same cohort

Probably no

 

Reason: OM-episodes reported by children their mother during interview

Definitely yes

 

Reason: result on Literacy Skills assessment

Probably yes

 

Reason: assessed with interviews

Probably yes

 

Reason: 10 confounding factors were taken into account

Probably no

 

Reason: self-rated by children, based on one question

Definitely yes

 

Reason: high rates of loss to follow-up; an analysis showed equally distributed baseline characteristics

Not applicable

 

Some concerns

Due to limitations in exposure and outcome assessment (parent- and child rated)

Gouma 2011

Probably yes

 

Reason: cases and controls from same orthopedic department in a hospital

Definitely yes

 

Reason: OM status by medical records

Definitely yes

 

Reason: result of behavior questionnaire

Probably no

 

Reason: only age, sex and SES were assessed

Definitely no

 

Reason: matching principles not used

Definitely yes

 

Reason: under controlled conditions, assistance of psychiatrist

Not applicable

 

Reason: case-control study

Not applicable

 

Some concerns

Lack of matching between cases and controls

Grindler 2014

Probably yes

 

Reason: recruitment from pediatric centres

Probably yes

 

Reason: parent-evaluated and physician evaluated

Probably yes

 

Reason: outcome of questionnaires

Probably yes

 

Reason: many confounding factors were assessed

Definitely no

 

Reason: no matching between cases and controls

Probably yes

 

Reason: validated instruments, parent rated for the children

Not applicable

 

Reason: cross-sectional study

Not applicable

 

Some concerns

Lack of matching between cases and controls

Herzog 2020

Definitely yes

 

Reason:

Exposed and unexposed were from the same cohort

Probably no

 

Reason: OM episodes were parent reported

Definitely yes

 

Reason:

Results on a behavior questionnaire

Definitely yes

 

Reason: selected a priori, from cohort data

Probably yes

 

Reason: multivariate model with 8 covariates.

Probably yes

 

Reason: parent-rated behavior with validated questionnaire

Probably no

 

Reason: high rate of non-responders, characteristic not identified, missings imputed

Not applicable

 

Some concerns

Due to limitations in the exposure assessment (parent-rated

Jafari 2016

Definitely yes

 

Reason: from 22 primary schools in the same region

Probably no

 

Reason: parent-reported episodes of OM confirmed by specialist

Definitely yes

 

Reason: result of binaural processing and verbal memory test

Probably no

 

Reason: only age and gender. From same SES region and with similar IQ range

Probably no

 

Reason: matching principles or multivariable model not used

Definitely yes

 

Reason: test under controlled conditions, examinator was blinded

Probably no

 

Reason: non-responders not identified

Not applicable

 

Some concerns

Lack of matching between cases and controls

Niclasen 2016

Definitely yes

 

Reason: exposed and unexposed were from the same cohort

Probably no

 

Reason: parent-reported episodes of OM

Definitely yes

 

Reason: results on questionnaire about reading and spelling problems

Probably yes

 

Reason: assessed with surveys to parents

Probably yes

 

Reason: a multivariate model was used, with adjustment for relevant confounders

Probably no

 

Reason: parent-reported levels of reading and spelling problems

Probably yes

 

Reason: sample with complete outcome data was analysed

Not applicable

 

Some concerns

Due to limitations in exposure and outcome assessment (both parent-rated)

 Selection of participants Example of low risk of bias: Exposed and unexposed drawn for same administrative database of patients presenting at same points of care over the same time frame

Exposure Examples of low risk of bias: Secure record (e.g., surgical records, pharmacy records); Repeated interview or other ascertainment asking about current use/exposure

Confounding Examples of low risk of bias regarding assessment: Interview of all participants; Self-completed survey from all participants; Review of charts with reproducibility demonstrated; From database with documentation of accuracy of abstraction of prognostic data.

Example of low risk of bias regarding analysis: Comprehensive matching (e.g., with propensity score) or adjustment for all plausible confounding variables

Assessment of outcome Examples of low risk of bias: Independent blind assessment; Record linkage; For some outcomes (e.g., fractured hip), reference to the medical record is sufficient to satisfy the requirement for confirmation of the fracture

Follow up Examples of low risk of bias: No missing outcome data; Reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome (for

survival data, censoring is unlikely to introduce bias); Missing outcome data balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons for missing data across groups; Missing data have been imputed using appropriated methods.

Co-interventions Example of low risk of bias: Most or all relevant co-interventions that might influence the outcome of interest are documented to be similar in the exposed and unexposed.

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Homøe P, Heidemann CH, Damoiseaux RA, Lailach S, Lieu JEC, Phillips JS, Venekamp RP. Panel 5: Impact of otitis media on quality of life and development. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020 Mar;130 Suppl 1(Suppl 1):109837. Doi: 10.1016/j.ijporl.2019.109837. Epub 2019 Dec 20. PMID: 31883704; PMCID: PMC7197055.

Included studies don’t match the PICO (participants suffer from acute OM or one type of OM is compared to another type of OM).

Azab SN, Rhman SS. Otitis media: is precursor of delayed reading in Arabic speaking children? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Apr;78(4):670-3. Doi: 10.1016/j.ijporl.2014.01.033. Epub 2014 Feb 7. PMID: 24582077.

Observational study with less than 100 participants included

Brennan-Jones CG, Whitehouse AJO, Calder SD, Costa CD, Eikelboom RH, Swanepoel W, Jamieson SE. Does Otitis Media Affect Later Language Ability? A Prospective Birth Cohort Study. J Speech Lang Hear Res. 2020 Jul 20;63(7):2441-2452. Doi: 10.1044/2020_JSLHR-19-00005. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32539591.

Wrong population: otitis media only assessed at one time point, not clear whether patients suffered from more episodes in history

Tomlin D, Rance G. Long-term hearing deficits after childhood middle ear disease. Ear Hear. 2014 Nov-Dec;35(6):e233-42. Doi: 10.1097/AUD.0000000000000065. PMID: 25127328.

Observational study with less than 100 participants included

Sanyelbhaa, Hossam & Kabel, Abdelmagied & Qatanani, Etaf. (2009). Paediatric speech intelligibility (PSI) in normal hearing children with history of recurrent otitis media with effusion (OME). Audiological Medicine. 7. 112-119. 10.1080/16513860902949091.

Observational study with less than 100 participants included

Hall AJ, Maw R, Midgley E, Golding J, Steer C. Glue ear, hearing loss and IQ: an association moderated by the child’s home environment. PloS One. 2014 Feb 3;9(2):e87021. Doi: 10.1371/journal.pone.0087021. PMID: 24498289; PMCID: PMC3911938.

Wrong outcome; IQ

Avnstorp MB, Homøe P, Bjerregaard P, Jensen RG. Chronic suppurative otitis media, middle ear pathology and corresponding hearing loss in a cohort of Greenlandic children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Apr;83:148-53. Doi: 10.1016/j.ijporl.2016.01.017. Epub 2016 Jan 25. PMID: 26968069.

No comparative study (comparison OM/no OM)

Blank SJ, Grindler DJ, Schulz KA, Witsell DL, Lieu JE. Caregiver Quality of Life Is Related to Severity of Otitis Media in Children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Aug;151(2):348-53. Doi: 10.1177/0194599814531912. Epub 2014 Apr 18. PMID: 24748587; PMCID: PMC4201898.

No comparative study (comparison OM/no OM)

Da Costa C, Eikelboom RH, Jacques A, Swanepoel DW, Whitehouse AJO, Jamieson SE, Brennan-Jones CG. Does otitis media in early childhood affect later behavioural development? Results from the Western Australian Pregnancy Cohort (Raine) Study. Clin Otolaryngol. 2018 Aug;43(4):1036-1042. Doi: 10.1111/coa.13094. Epub 2018 Apr 2. PMID: 29495111.

Wrong outcome: linear regression coefficient

Fang TY, Rafai E, Wang PC, Bai CH, Jiang PL, Huang SN, Chen YJ, Chao YT, Wang CH, Chang CH. Pediatric otitis media in Fiji: Survey findings 2015. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Jun;85:50-5. Doi: 10.1016/j.ijporl.2016.04.001. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27240496.

Wrong C: comparison of OME with acute OM (instead of healthy controls)

Haapala S, Niemitalo-Haapola E, Raappana A, Kujala T, Suominen K, Kujala T, Jansson-Verkasalo E. Effects of recurrent acute otitis media on cortical speech-sound processing in 2-year old children. Ear Hear. 2014 May-Jun;35(3):e75-83. Doi: 10.1097/AUD.0000000000000002. PMID: 24370565.

Wrong intervention; only acute OM

Krzyżak A, Zagólski O, Pawełek M, Stręk P. Paediatric otitis media with effusion is connected to deficits in music perception. Logoped Phoniatr Vocol. 2018 Apr;43(1):42-46. Doi: 10.1080/14015439.2017.1312514. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28385090.

Wrong outcome; musical perception

McKenna Benoit M, Orlando M, Henry K, Allen P. Amplitude Modulation Detection in Children with a History of Temporary Conductive Hearing Loss Remains Impaired for Years After Restoration of Normal Hearing. J Assoc Res Otolaryngol. 2019 Feb;20(1):89-98. Doi: 10.1007/s10162-018-00699-8. Epub 2018 Oct 17. PMID: 30341699; PMCID: PMC6364263.

Wrong intervention; children with hearing loss

Ryborg CT, Søndergaard J, Lous J, Munck A, Larsen PV, Thomsen JL. Quality of life in children with otitis media–a cohort study. Fam Pract. 2014 Feb;31(1):30-7. Doi: 10.1093/fampra/cmt066. Epub 2013 Nov 15. PMID: 24243868.

Wrong intervention; only acute OM

Shetty HN, Koonoor V. Sensory deprivation due to otitis media episodes in early childhood and its effect at later age: A psychoacoustic and speech perception measure. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Nov;90:181-187. Doi: 10.1016/j.ijporl.2016.09.022. Epub 2016 Sep 19. PMID: 27729128.

Wrong outcome; speech perception in noise (too specific for the predefined outcomes)

Timms L, Williams C, Stokes SF, Kane R. Literacy skills of Australian Indigenous school children with and without otitis media and hearing loss. Int J Speech Lang Pathol. 2014 Jun;16(3):327-34. Doi: 10.3109/17549507.2013.872296. Epub 2014 Jan 24. PMID: 24460058.

Wrong population; indigenous children

Uclés P, Alonso MF, Aznar E, Lapresta C. The importance of right otitis media in childhood language disorders. Int J Otolaryngol. 2012;2012:818927. Doi: 10.1155/2012/818927. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22536255; PMCID: PMC3321277.

Wrong outcome; auditory + full range test (too specific for the predefined outcomes)

Villa PC, Zanchetta S. Auditory temporal abilities in children with history of recurrent otitis media in the first years of life and persistent in preschool and school ages. Codas. 2014 Nov-Dec;26(6):494-502. English, Portuguese. Doi: 10.1590/2317-1782/20142014008. Epub 2014 Dec 1. PMID: 25590913.

Observational study with less than 100 participants included

Yiengprugsawan V, Hogan A, Strazdins L. Longitudinal analysis of ear infection and hearing impairment: findings from 6-year prospective cohorts of Australian children. BMC Pediatr. 2013 Feb 21;13:28. Doi: 10.1186/1471-2431-13-28. PMID: 23432915; PMCID: PMC3616953.

Wrong intervention; children with ear infections

Zumach A, Chenault MN, Anteunis LJ, Gerrits E. Speech perception after early-life otitis media with fluctuating hearing loss. Audiol Neurootol. 2011;16(5):304-14. Doi: 10.1159/000322501. Epub 2010 Dec 15. PMID: 21160177.

No comparative study (comparison OM/no OM)

Zumach A, Gerrits E, Chenault M, Anteunis L. Long-term effects of early-life otitis media on language development. J Speech Lang Hear Res. 2010 Feb;53(1):34-43. Doi: 10.1044/1092-4388(2009/08-0250). Epub 2009 Jul 27. PMID: 19635942.

No comparative study (comparison OM/no OM)

Zumach A, Gerrits E, Chenault MN, Anteunis LJ. Otitis media and speech-in-noise recognition in school-aged children. Audiol Neurootol. 2009;14(2):121-9. Doi: 10.1159/000162664. Epub 2008 Oct 14. PMID: 18852485.

No comparative study (comparison OM/no OM)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-04-2024

Laatst geautoriseerd  : 29-04-2024

Geplande herbeoordeling  : 29-04-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Otitis Media (in de tweede lijn).

 

Werkgroep

  • Dhr. dr. H.J. (Jeroen) Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala Zwolle; NVKNO
  • Mevr. dr. E.H. (Jet) van den Akker, KNO-arts, Meander MC Amersfoort; NVKNO
  • Dhr. dr. M.P. (Marc) van der Schroeff, KNO-arts, Erasmus MC Rotterdam; NVKNO
  • Mevr. dr. S.A.C. (Sophie) Kraaijenga, KNO-arts, Rijnstate Arnhem; NVKNO
  • Mevr. dr. J.E.C. (Esther) Wiersinga-Post, Klinisch Fysicus - audioloog, UMC Groningen; NVKF
  • Mevr. H.F. (Francien) Miedema MSc, logopedist/klinisch gezondheidswetenschapper, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch; NVLF
  • Dhr. dr. R.P. (Roderick) Venekamp, huisarts, UMC Utrecht; NHG
  • Mevr. H. (Hester) Rippen, patiëntvertegenwoordiger; Stichting Kind en Ziekenhuis

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2022)
  • Mevr. D.G. (Dian) Ossendrijver, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dhr. M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mevr. dr. I. (Iris) Duif, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Rosingh

- KNO-arts in lsala, Zwolle (werkend in MSB verband, dus niet in dienst van het ziekenhuis)

- Plaatsvervangend opleider

- KNO-arts in Ziekenhuis in Suriname, MMC Nickerie (september 2022 en november 2023)

- Voorzitter Commissie Richtlijnen NVKNO

- Opleider KNO en lid van consilium

- Voorzitter ad interim commissie Kwaliteit & Veiligheid van (jan. 2023 – sep 2023)

Geen

Geen restricties

Van der Schroeff

KNO-arts, ErasmusMC

Geen

Geen

Geen restricties

Rippen

- Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis

- Eigenaar Fiduz management (strategie, advies en projectmanagement)

- Lid Raad van Toezicht MEEr-groep

- Lid Adviesraad Medgezel

- Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH)

- Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ)

- AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA)

- Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders

- Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad

- Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg

- Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg

- Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ

- Lid beoordelingscommissie KIDZ

Geen

Geen restricties

Kraaijenga

KNO-arts, Rijnstate ziekenhuis te Arnhem.

Geen

Geen

Geen restricties

Wiersinga-Post

Klinisch fysicus – audioloog, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen restricties

Miedema

Logopedist, klinisch gezondheidswetenschapper Jeroen Bosch ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch

Geen

Geen

Geen restricties

Van den Akker

KNO-arts, Meander Medisch Centrum Amersfoort

-Lid Kerngroep kinder kno van de Nederlandse KNO vereniging, (betaald)

- Voorzitter peersupport team meander medische centrum (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Venekamp

- Praktiserend huisarts, Huisartsenpraktijk Verwielstraat te Waalwijk

- Associate professor, Julius Centrum, UMC Utrecht

NHG Autorisatiecommissie (vacatiegelden)

Onze onderzoeksgroep van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Julius Centrum, UMC Utrecht, verricht onderzoek naar alledaagse infectieziekten dat wordt gefinancierd door (semi)overheid, met name ZonMw, en fondsen.

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Kind en Ziekenhuis in de richtlijnwerkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Effecten van otitis media op taal- en spraakontwikkeling, gedrag en kwaliteit van leven

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Need-for-update en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de geldigheid van de modules binnen de richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn (need-for-update). Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in 2020. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij de richtlijn.

Op basis van de uitkomsten van deze inventarisatie zijn door de werkgroep geprioriteerd en daarbij zijn de uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld tijdens een vergadering.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de verschillende modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html .

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek otitis media bij kinderen