Wat zijn de randvoorwaarden voor organisatie van zorg om een optimale fractuurpreventie te bereiken bij mannen en vrouwen ≥ 50 jaar met een verhoogd fractuurrisico?

Er is dus sprake van onderdiagnostiek bij zowel personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur als bij personen met risicofactoren voor fracturen. In deze richtlijn worden een aantal aanbevelingen geformuleerd om onderdiagnostiek te voorkomen. Zo wordt aanbevolen een DXA mét VFA (Vertebral Fracture Assessment) te verrichten bij mensen met een recente fractuur en laboratoriumonderzoek bij de personen met een verhoogd fractuurrisico (zie modules “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” en “Meerwaarde van aanvullende VFA bij diagnostiek met DXA”). Een DXA hoort dus altijd samen aangevraagd te worden met een VFA  of indien niet beschikbaar een X-TWK en LWK (module “Meerwaarde van aanvullende VFA bij diagnostiek met DXA”).

Tevens wordt in de huidige richtlijn aanbevolen om bij patiënten vanaf 40 jaar die glucocorticoiden gebruiken een DXA + VFA aan te vragen en om vanaf 50 jaar direct te starten met medicatie voor fractuurpreventie bij een prednison dag dosis van 7,5 mg per dag of meer (zie modules “Behandeling met medicatie voor fractuurpreventie”). Tot slot vermeldt de huidige richtlijn adviezen over een valrisicoinschatting en een valrisico-beoordeling (zie module “Aanvullend onderzoek - Inschatting van het valrisico en interventies”).

In deze modules is echter nog niet beschreven wie verantwoordelijkheid moet nemen, welke randvoorwaarden er nodig zijn voor de uitvoering van de aanbevelingen en wie die randvoorwaarden moet creëren om de aanbevelingen in deze richtlijn daadwerkelijk te implementeren. Dit proces staat beschreven in deze module.

Voor patiënten die met een recente fractuur die op de SEH komen, ligt de verantwoordelijkheid in de tweede lijn. In de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” wordt beschreven dat een multidisciplinair fractuurpreventieteam moet worden opgericht of aanwezig moet zijn, in elk ziekenhuis om deze zorg te waarborgen. Zoals beschreven in de module “Indicatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico” adviseert de richtlijn werkgroep dat dit fractuur preventieteam bestaat uit tenminste een verpleegkundige/ verpleegkundig specialist/ Physisian Assistant met een beschouwend medisch specialist en een snijdend specialist (bij voorkeur iemand die fracturen behandelt zoals een (trauma)chirurg of orthopeed.

Het automatiseren van de oproep en de aanvraag voor aanvullend onderzoek bij deze patiëntengroep (met DXA +VFA, laboratoriumonderzoek en inschatten valrisico) is een belangrijke voorwaarde om ervoor te zorgen dat patiënten niet worden gemist.

De coördinatie van het proces van automatiseren van oproepen na recente fractuur moet worden verricht door het fractuurpreventieteam (multidisciplinair, minimaal bestaande uit een snijdend en beschouwend specialist en een coördinerend verpleegkundige/PA/VS) en moet worden ondersteund met voldoende middelen door het ziekenhuisbestuur. Het fractuurpreventie team is tevens verantwoordelijk voor het starten van een behandeling indien er een behandelindicatie wordt vastgesteld. Behandelindicaties worden beschreven in module “Aanvullend laboratoriumonderzoek naar onderliggende factoren voor een verhoogd fractuurrisico” van deze richtlijn.

Omdat ook wordt aanbevolen om valrisico beter in te schatten zal dit in de praktijk leiden tot het vaker vaststellen van een verhoogd valrisico. Ten eerste kost een valrisicoinschatting tijd. De valrisicoinschatting moet in tijd worden gealloceerd zodat deze ook kan plaatsvinden. De DBC dient daartoe dus te worden verruimd.

Ten tweede zal dit waarschijnlijk leiden tot meer verwijzingen naar de beweegspecialist zoals fysiotherapeut of oefentherapeut. Ook zal er naar verwachting meer worden verwezen naar een gespecialiseerde valpoli. Hierbij is het van belang te realiseren dat deze extra kosten gemaakt worden in het kader van preventie. De richtlijn valpreventie laat zien dat goede valanalyse kan leiden tot lagere valkans en lagere valincidenten en derhalve lagere kosten door uitblijven van letsel.

Op dit moment is er een knelpunt in de DBC-systematiek die deze onderdiagnostiek mede in stand houdt. In de tweede lijn zijn er 5 specialismen die een osteoporose DBC kunnen registreren voor het diagnostisch proces met DXA + VFA, laboratoriumonderzoek en een poliklinisch consult. Het tarief per DBC verschilt echter per specialisme en in sommige situaties kan deze DBC slechts geopend worden nadat is vastgesteld of inderdaad sprake is van osteoporose of van een medicamenteuze behandelindicatie.

Een DBC-fractuurpreventie (beschikbaar voor alle specialismen), waarin de kosten van het fractuurpreventie team en de diagnostiek (DXA + VFA, lab, valrisico evaluatie, consult specialist, verpleegkundige en/of VS/PA) kunnen worden opgenomen, zou meer rechtdoen aan het diagnostisch traject; tevens zijn de verschillen in tarieven voor de osteoporose DBC’s tussen de 5 specialismen voor hetzelfde diagnostische traject dan niet meer van toepassing. Het haalt de diagnostiek en de behandeling van de osteoporose uit elkaar en maakt het diagnostisch proces (en daarmee de kwaliteitsindicatoren) beter meetbaar.

Als gevolg van deze bovengenoemde fractuurpreventie DBC kan worden verwacht dat deze kan worden afgesloten op basis van reëel gemaakte kosten. De osteoporose behandel DBC zal minder oneigenlijk worden geopend. Over het geheel betekent het echter wel dat het verminderen van onderdiagnostiek zal leiden tot meer onderzoek (hetgeen de bedoeling is). Het totaal aan kosten, gemoeid met het vaststellen en behandelen van osteoporose en wervelfracturen, zal gaan toenemen zoals beschreven in het verbetersignalement osteoporose van ZINL. Immers meer mensen worden onderzocht, meer mensen krijgen een diagnose en dien ten gevolge vaker een behandeling. Er zal uiteraard een maatschappelijke winst ontstaan in de komende jaren van minder fracturen die behandeld dienen te worden, maar de kost gaat hier (zoals met alle preventie) voor de baat uit. In het verbetersignalement is een bedrag berekend van 10 miljoen jaarlijks. In de werkgroep is dit bedrag niet verder getoetst, ook is geen ruimte gevonden om zelf hierover een berekening te maken.

Er is dus sprake van onderbehandeling van patiënten met een recente fractuur die een behandelindicatie hebben op basis van osteoporose en/of wervelfractuur en bij patiënten met glucocorticoïdgebruik. Daarbij is tevens vastgesteld dat ingezette behandeling slecht wordt volgehouden. Ook is er onderhandeling van het valrisico.

In de richtlijnmodules zijn behandelindicaties beschreven en de behandelkeuze bij glucocorticoïdgebruik. Daarnaast is er een module die de valrisicoinschatting beschrijft en adviezen om een eventueel verhoogd valrisico te verlagen in het kader van valpreventie. Een aparte module behandelt de beweegadviezen. In de laatste module wordt de follow up besproken.

In deze modules is echter nog niet beschreven wie verantwoordelijkheid moet nemen in dit proces en welke randvoorwaarden er nodig zijn en wie die randvoorwaarden moet creëren om deze richtlijn daadwerkelijk te implementeren. Door wie er actie moet worden ondernomen, welke randvoorwaarden nodig zijn en wie die randvoorwaarden moet realiseren staat in deze module.

Om uiteindelijk een betere volgehouden behandeling te bereiken, is inzet nodig van alle partijen die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt met verhoogd fractuurrisico.

Bovendien is bij het verbeteren van een behandeling ook voldoende tijd en geld nodig om behandelingen, bijwerkingen, verwachtingen en vervolgtrajecten uit te kunnen leggen. Die middelen zijn dus van belang om verbetering te realiseren.

Recente fractuur en vervolg van de behandeling

Patiënten met een recente fractuur die via het fractuurpreventieteam in het ziekenhuis diagnostiek hebben ondergaan en een diagnose hebben gekregen, zullen via ditzelfde team starten met een behandeling. De eerste behandeling wordt derhalve voor deze patiënten in het ziekenhuis gestart. Hierbij is het, vanwege de matige therapietrouw, belangrijk dat uiterlijk 3 maanden na de start (en daarna jaarlijks) er een contactmoment is voor het evalueren van de behandeling.

De eerste controle op deze behandeling die vooral zal gaan over ervaren bijwerkingen, compliance en persistence wordt ook door het fractuurpreventieteam gedaan. Een eventuele eerste switch vanwege bijwerkingen of therapietrouw wordt dan ook door het team gedaan. Bij een stabiele situatie wordt patiënt (schriftelijk, bij voorkeur digitaal) overgedragen aan de eerste lijn. Indien tweedelijns medicatie is gestart of wenselijk is, dan volgt een consult bij endocrinologie, reumatologie of geriatrie.

Na het starten van een orale behandeling met een bisfosfonaat kan het vervolg worden vormgegeven door de huisarts. In regionale afspraken kan worden vastgelegd of ook een behandeling met zoledroninezuur (intraveneus) of denosumab (subcutaan) kan worden overgedragen aan de huisarts. Er dient een jaarlijkse evaluatie te gebeuren van behandeling met bisfosfonaten, en een strikt 6-maandelijkse controle (en injectie) bij denosumab. Het is aan de behandelaar (of aan degene aan wie de behandeling schriftelijk is overgedragen) om deze 6-maandelijkse toediening te borgen.

Fractuurpreventie en osteoporosezorg betreft chronische zorg. Parallel aan het vormen van een fractuurpreventieteam in de ziekenhuizen, zal ook de behandeling in de eerste lijn borging nodig hebben, zoals in de vorm van een ketenzorgprogramma dat ook al voor enkele andere chronische ziekten in de eerste lijn bestaat.  De hieronder beschreven organisatie van fractuurpreventie en osteoporosezorg in de huisartspraktijk is voor een deel reeds beschreven in de NHG standaard Fractuurpreventie uit 2012. De afgelopen jaren is echter gebleken dat deze standaard nauwelijks is geïmplementeerd. In vrijwel alle huisartspraktijken zal deze zorg derhalve nog moeten worden opgetuigd.

Het vormgeven van deze zorg, die valt onder een aanvullend aanbod, gaat gepaard met personeel en tijd, en dus met geld. Dit kan alleen als er voldoende extra financiële middelen ter beschikking worden gesteld. Voor een goede implementatie van deze zorg is vooral financiële ondersteuning nodig voor de inzet van praktijkondersteuning die deze zorg kan gaan leveren.

Regionaal kan de uitvoering van fractuurpreventiezorg verschillen, afhankelijk van de reeds bestaande (transmurale) afspraken en mogelijkheden. Een belangrijk deel van de jaarlijkse controles en het bewaken van de therapietrouw kan worden uitgevoerd door de praktijkondersteuner (POH) ouderenzorg, of als deze niet beschikbaar is door de POH somatiek, als verlengde arm van de huisarts. Deze keuze lijk logisch gezien de context van de oudere patiënt, waarbij persoonsgerichte integrale zorg bij meerdere chronische ziekten steeds meer de voorkeur geniet (Hart, 2022). Om transmuraal dezelfde taal te spreken en gevolg te geven aan dezelfde doelen van het project Zinnige Zorg is het van groot belang dat uitgangswaarden en aanbevelingen van deze richtlijn (voor zover die van toepassing zijn) op elkaar aansluiten.  Dit betekent dat het NHG en de LHV de plannen uit deze richtlijn ondersteunen.  De uitwerking van de richtlijn kan dan verder regionaal worden vormgegeven.  Daarvoor moet een transmuraal plan worden opgesteld. De verantwoordelijkheid van dat transmurale plan ligt na het gereedkomen van deze richtlijn en die van de NHG (met dezelfde inhoud) bij het fractuurpreventieteam in het ziekenhuis om in overleg met de andere partijen.

Voorts is samenwerking nodig met alle partners: de tweede lijn, de apotheken, de (huisartsen) laboratoria en beweegspecialisten om de vervolgbehandeling voldoende te waarborgen. Dat betekent met name goede communicatie zodat benodigde informatie over patiënten beschikbaar is op de juiste plaats. Ook is de mogelijkheid tot laagdrempelig overleg nodig tussen de eerste en tweede lijn en apotheken, georganiseerd op basis van een structuur, zoals een regionaal overleg. Dat regionale overleg hoort te zijn geborgd in het transmurale plan.

De apotheker begeleidt het juiste medicatiegebruik en heeft een signalerende functie bij afwijkend gebruik. Wanneer patiënten hun medicatie niet ophalen of als behandelingen niet worden voortgezet (bijvoorbeeld: geen vervolgrecept gedurende 5 jaar bisfosfonaat oraal; of geen opvolging met denosumab na 6 maanden) heeft de apotheker een signalerende functie in de terugkoppeling aan de voorschrijver zodat de therapietrouw kan worden bevorderd.

De patiënteninformatie en de rol van de osteoporosevereniging wordt besproken in het volgende deel van deze module. Er zijn namelijk ook in de patiëntenvoorlichting adviezen te formuleren voor therapietrouw en het volhouden van de behandeling.

Glucocorticoïdgebruik en vervolgbehandeling met medicatie voor fractuurpreventie

Patiënten die glucocorticoïd-behandeling krijgen, zullen dat vaak krijgen in de tweede lijn, maar ook in de eerste lijn worden deze middelen voorgeschreven. Vaak is medicatie voor fractuurpreventie geïndiceerd, maar niet altijd. De hoofdbehandelaar heeft het meeste zicht op de aard van de glucocorticoïdbehandeling, de verwachte duur en de voorgeschreven dosering. Daarom lijkt het meest aangewezen dat de hoofdbehandelaar die de glucocorticoïdbehandeling uitschrijft ook verantwoordelijk is voor de afweging of medicatie voor fractuurpreventie nodig is, en voor het voorschrijven ervan. In het elektronisch patiëntendossier kan wel een reminder worden ingebouwd om de behandelaar te herinneren aan het voorschrijven van medicatie voor fractuurpreventie.

De apotheker heeft een signalerende functie bij het gebruik van glucocorticoïden en het niet gelijktijdig voorschrijven van medicatie voor fractuurpreventie (afhankelijk van duur en dosis van glucocorticoïden) met terugkoppeling van dit signaal aan de voorschrijvende behandelaar.

Goede patiënteninformatie kan bijdragen aan een goed geïnformeerde patiënt, die voldoende kennis heeft om de aandoening, de risicofactoren en de mogelijkheden voor behandeling te begrijpen. Als de patiënt weet waarom hij of zij een bepaalde behandeling of bepaalde adviezen krijgt, zal de neiging deze te volgen groter zijn en kan de therapietrouw toenemen. Een goed geïnformeerde patiënt draagt dus bij aan het voorkomen van botbreuken in de toekomst.  Alle partijen betrokken bij het starten en vervolgen van een behandeling hebben een rol in het geven van voldoende en juiste informatie. De behandelaar die de patiënt ziet voor de fractuur op de SEH, als ook degenen die op de poli de fractuur behandelt heeft een taak om de diagnostiek naar eventueel onderliggende osteoporose goed uit te leggen om zo de adherentie voor het diagnostische programma te verhogen.

In het fractuurpreventieteam kan de arts/ VS/PA de informatie over de behandelindicatie toelichten en de patiënt motiveren voor behandeling met leefstijl, calcium, vitamine D en eventueel medicatie voor fractuurpreventie. In het ziekenhuis moet het fractuurpreventieteam tijdige, volledige en juiste informatie aan de patiënt borgen.

Verder is het fractuurpreventieteam verantwoordelijk voor de informatie over osteoporose en wervelfracturen in de eigen instelling. Deze informatie dient volledig en juist te zijn en informatie te bevatten over de screeningsonderzoeken, de risicofactoren, de valrisico en valpreventie, en de behandeling middels leefstijl, calcium en vitamine d en medicatie. Ook moet er informatie beschikbaar zijn over therapietrouw en het belang daarvan. Verwijzen naar de website van de Osteoporose Vereniging kan hierbij helpen en wordt aanbevolen.

Ook is het zeer wenselijk dat er met behulp van een keuzehulp samen met de patiënt wordt besloten welke behandeling wordt gekozen. De keuzehulp van de Osteoporose Vereniging in samenwerking met Patiënt+ zal worden vernieuwd (conform deze richtlijn).

In de eerste lijn is de uitvoerder van het programma voor de chronische zorg (meestal de praktijkondersteuner) degene die informatie moet verstrekken over het ziektebeeld en het belang van therapietrouw. Dit moet minimaal jaarlijks gebeuren.

De Osteoporose Vereniging kan de partijen van volledige en juiste informatie voorzien en patiënten moeten verwezen worden voor informatie naar de website van de osteoporose vereniging. De Osteoporose Vereniging heeft de verantwoordelijkheid om een landelijke campagne op te zetten (in samenwerking met andere partijen) voor bewustzijn en kennis over vallen en fracturen op oudere leeftijd.

De Osteoporose Vereniging krijgt dus een belangrijke rol in de informatievoorziening van zowel de toekomstige patiënt (landelijke campagne), de patiënt met risico op osteoporose (bij bijvoorbeeld glucocorticoïdgebruik vanwege een onderliggende aandoening) als aan de huidige patiënt (bij de start van de behandeling) als aan de patiënt op langere therapie (stoppen van medicatie). Deze taak kan niet zonder structurele financiering. Het is aan de zorgverzekeraars om in deze structurele financiering te voorzien.