Beweegadviezen bij verhoogd fractuurrisico

Beoordeeld: 08-08-2022

Uitgangsvraag

Welke adviezen met betrekking tot beweging dienen te worden gegeven aan patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke algemene beweegadviezen gelden er voor mensen met een verhoogd fractuurrisico om het valrisico te beperken en/of de botsterkte te verbeteren?
Wanneer is verwijzing naar een behandelaar op gebied van beweging geïndiceerd?

Aanbeveling

Ga bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico na wat het beweeggedrag is, en of dit conform de Beweegrichtlijn is.

Stimuleer de patiënt een actieve leefstijl en maak gezamenlijk een keuze voor al dan niet meer lichaamsbeweging (eventueel met behulp van een keuzehulp).

Adviseer consultatie door naar een (paramedische) bewegingsspecialist, zoals de fysiotherapeut en/of oefentherapeut (Mensendieck/Cesar) indien:

zelfmanagement van de patiënt tekortschiet; en/of
onduidelijk is welke oefeningen passend zijn bij de persoonlijke problematieken; of
er sprake is van meer complexe problematiek zoals comorbiditeiten of kwetsbaarheid of verhoogd valrisico.

Bespreek met patiënten met osteopenie of osteoporose dat een beweeginterventie zinvol en veilig is en dat meer bewegen levenslang moet worden volgehouden.

Adviseer patiënten met osteopenie of osteoporose (en verhoogd fractuurrisico) een (lichaamsdragende) beweeginterventie van minimaal 2,5 uur per week verdeeld over verschillende dagen bestaande uit de combinatie van balanstraining, training van spierkracht, mobiliteit en houding om het valrisico te verlagen en mogelijk fracturen te voorkomen.

Adviseer consultatie door een (paramedische) bewegingsspecialist indien:

zelfmanagement van de patiënt tekortschiet; en/of
onduidelijk is welke oefeningen passend zijn bij de persoonlijke problematieken; of
er sprake is van meer complexe problematiek zoals comorbiditeiten of kwetsbaarheid.

Overwegingen

Ten eerste is van belang te melden dat het aantal systematische reviews en gerandomiseerde trials over beweeginterventies gericht op vallen, fracturen en BMD bij patiënten met een verlaagde BMD (osteopenie of osteoporose) laag is. Voor dergelijke studies zijn grote populaties en lange follow-up periodes nodig, wat organisatorisch en financieel lastig te realiseren is binnen interventie studies. De gekozen uitkomstmaat het verminderen van valincidenten en het verminderen van de kans op een nieuwe fractuur is slechts in een enkele studie verschenen. Iets talrijker in aantal, maar moeizaam te interpreteren door een groter heterogeniteit, zijn de studies over beweeginterventies met de uitkomstmaat BMD in deze patiëntengroep. Ook variëren de beweeginterventies op basis van type, intensiteit en duur. Wel worden meestal multifactoriële interventies gegeven, gericht op verschillende aspecten binnen het bewegen (als beweeg-programma).

Vallen

Uiteindelijk rapporteren 4 studies over de uitkomstmaat vallen bij verschillende beweeginterventies. De 2 kleinere studies met respectievelijk 34/32 en 12/12 patiënten in de RCT (Madureira, 2007; Swanenburg, 2012) rapporteren een flinke daling (respectievelijk E: -64,2% versus C: +3,4% en E:−89% versus + C:+20%) in het aantal valincidenten, terwijl de iets grotere studies met 81/81 patiënten van Gianoudis (2014) en 84/76 patiënten van Korpelainen (2006) geen verschil in valincidentie gevonden wordt. Inhoudelijk, qua oefenvormen en duur zijn er geen duidelijke verschillen tussen de studies die wel verbetering aangeven en de studies die geen verschil laten zien.

Ondanks dat er niet direct in alle vier de studies effect gezien wordt op het aantal valincidenten laten zij, en diverse andere studies binnen de huidige search, wel zien dat beweeginterventies bij mensen met een verlaagde BMD-effect hebben op diverse valrisico factoren, zoals het verbeteren van de spierkracht en balans.

Als wordt gezocht naar vergelijkbare literatuur over beweeginterventies ter verlaging van vallen en valrisico bij andere doelgroepen, is er veel meer literatuur beschikbaar.

De literatuur over het verlagen van valrisico bij thuiswonende ouderen (zonder inclusiecriterium verlaagde BMD) is in de richtlijn valpreventie uitvoerig beschreven.

De Cochrane review van Gillespie (2012) waar naar het effect van verschillende interventies (waaronder oefenprogramma’s, oefeningen thuis of in een groep en Tai Chi) op de valincidentie werd gekeken, werd in deze richtlijn aangevuld. Inmiddels is er ook een update van de Cochrane review verschenen (2020).

Ten aanzien van de beweeginterventies versus controle werd een meta-analyse uitgevoerd. Deze meta-analyse toonde dat multipele componenten beweeginterventie zowel in groep als thuis het aantal valincidenten (RR 0,71, 95% CI 0,63 tot 0,82, 16 trials, 3622 deelnemers) onder de onderzochte deelnemers en het valrisico (RR 0,85, 95% CI 0,76 tot 0,96, 22 trials, 5333 deelnemers) kon reduceren. Er werd een kleine afname gezien, variërend in de verschillende subgroepen van 14 tot 29%.

De valfrequentie (hoe vaak er gevallen was gedurende follow up) in deze meta-analyse was ook verlaagd, waarbij alle subgroepen ongeveer 30% reductie in valfrequentie lieten zien. De vraag is of de groep thuiswonende ouderen uit deze uitgebreide meta-analyse werkelijk verschilt van de gewenste inclusie voor de uitgangsvraag in deze module, namelijk patiënten met verminderde BMD. Zeer waarschijnlijk waren er onder de deelnemers van de studies in deze meta-analyse ook ouderen met een verhoogd fractuurrisico (osteopenie en osteoporose), gegeven de bekende hoge prevalentie onder ouderen.

De werkgroep is van mening dat een beweeginterventie, zoals beschreven in de valrichtlijn voor thuiswonende ouderen ook zinvol is voor patiënten met een osteopenie of osteoporose om het valrisico, het aantal vallers en de valfrequentie per individu te verlagen.

De beweeginterventie zou moeten bestaan uit balans- en krachttraining en training van de mobiliteit en houding, omdat de combinatie de beste resultaten geeft. Hierbij is het van belang dat gekozen wordt voor botbelastende, dus gewichtsdragende, activiteiten.

Fracturen

Slechts 1 studie met 84/76 geïncludeerde patiënten rapporteerde over fracturen, en toonde minder fractuurincidenten in de groep met beweeginterventie (E:6 versus C:16). De beweeginterventie bestond uit springen, balans en krachtoefeningen (Korpelainen, 2006a).

Op basis van 1 studie met laag aantal geïncludeerde patiënten is weinig te concluderen. Bij het beoordelen van literatuur bij andere doelgroepen, is er meer literatuur te vinden.

In de Cochrane review van Gillespie (2020) is ook de uitkomstmaat fracturen meegenomen bij de beweeginterventies voor thuiswonende ouderen. Hierbij werd in de meta-analyse gevonden bij 799/806 patiënten in de RCT’s dat het aantal fracturen verlaagd was met 55% (RR 0,45, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,28 tot 0,73). In de LIFTMOR-trial waar bij postmenopauzale vrouwen met een T score < -1,0, weerstand en impact training werd vergeleken met lage-intensiteit-training, werden geen nieuwe wervelfracturen gezien.

De werkgroep is van mening dat het aannemelijk is dat het inzetten van beweeginterventies zinvol en veilig is bij patiënten met osteopenie en osteoporose, maar dat het niet duidelijk is dat hiermee de kans op fracturen afneemt.

BMD

In totaal zijn er 16 studies die een beweeginterventie uitvoeren bij patiënten (postmenopauzale vrouwen) met een lage BMD. De beweeginterventies in deze studies zijn zeer verschillend: het aantal weken dat de interventies werden uitgevoerd is verschillend, en ook de tijdsinvestering per week voor de interventie liep uiteen. Uiteindelijk is er bij 932 patiënten in 11 verschillende studies een positief resultaat gevonden op de BMD ten gevolge van een interventie, tegen 571 patiënten in 5 studies met een onveranderd resultaat op de BMD (any site).

De beweeginterventies in bovengenoemde studies bevatten het vaakst een vorm van krachttraining (12 maal), een vorm van balanstraining (6 maal) en looptraining (4 keer). De meeste studies (11 maal) combineerden deze interventies. De studies met slechts een enkelvoudige interventie, bevatten 2 maal whole body vibration, 1 maal kracht, 1 maal actieve looptraining en 1 maal ‘heel drops with impact’.

De duur van de interventie in maanden varieerde van 5 tot 24 maanden, waarvan er 4 korter dan 12 maanden duurden, 8 studies precies 12 maanden werden uitgevoerd en er 4 studies langer dan 12 maanden doorgingen.

De totale tijd per week die werd gevraagd van de deelnemers varieerde ook sterk. Eén studie vroeg wekelijks slechts vier minuten, twee studies rond de 20 minuten wekelijks, nog een studie 60 minuten per week, en de overige studies vroegen allen tussen de 2 en 3,5 uur per week verdeeld over drie tot zeven momenten in die week.

Er blijken uiteindelijk vier studies die op zowel heup (totale heup en/of heuphals) als lumbale wervelkolom geen toename in BMD aantoonden. Drie van deze vier studies (Hakestad, 2015; Hourigan,2008; Papaionnou, 2003) zijn in interventie, duur of tijdsinvestering niet opvallend anders dan de andere studies met wel een positief resultaat op een van de BMD-sites.

Alleen de studie van Iwanoto (2005) is opvallend: er werd een whole body vibration uitgevoerd voor slechts 4 minuten per week in de interventiegroep, voor een duur van 12 maanden waarbij geen effecten op lumbale wervelkolom werd gevonden. De andere studie met whole body vibration van ElDeep (2020), die deze 2 maal per week 10-20 minuten uitvoerde in 6 maanden liet wel een positief resultaat zien op zowel lumbale wervelkolom als heuphals bij de deelnemers.

Drie van de vier studies met een duur van meer dan 12 maanden (Stengel, 2007; Stengel, 2011; Iwanoto, 2001) tonen verbetering van de BMD op minstens de lumbale wervelkolom. De enige studie van 24 maanden die dit niet laat zien, is de studie van Hans. Deze studie liet deelnemers dagelijks voor 3 tot 5 minuten ‘heel drops with impact’ uitvoeren. Daarmee lijkt het aannemelijk dat een beweeginterventie van langer dan 12 maanden de BMD laat toenemen, mits er gekozen wordt voor een andere interventie dan slechts heel drops with impact.

Er zijn 11 studies die de totale heup of heuphals hebben gemeten. Vijf hiervan laten een positief resultaat zien (Bergström, 2008; ElDeep, 2020; Giannoudis, 2014; Liu, 2015; Watson, 2015). Bij drie (Bergström, 2008; Giannoudis, 2014; Liu, 2015) wordt een tijdsinvestering gevraagd van minstens 3 uur per week. Van de 5 overige studies die een tijdsinvestering vroegen van minstens 3 uur per week is bij 3 (Iwanoto, 1998; Iwanoto, 2001; Papionnou, 2003) geen BMD van de heup gemeten. De studie van Hakestad (2015) had een programma van 6 maanden, maar hierbij werd de BMD pas na 12 maanden gemeten. Mogelijk geeft dat de verklaring voor een niet significante stijging in de heup ondanks een flinke tijdsinvestering per week. De studie van Stengel (2005) betrof een High Velocity Training met kracht en balans versus een Low Velocity training als controlegroep. Deze studie toonde na 1 jaar significant toegenomen BMD in de totale heup, maar niet significant in de heuphals. De beide groepen toonden wel significantie met baseline, dus ook de low velocity training bleek op de heuphals BMD effectief. Bovenstaande laat een inconsistent beeld zien van het effect op de heuphals, deels omdat het niet werd gemeten, deels omdat niet alle studies positief waren. De positieve studies hadden allen een hoge tijdsinvestering van minimaal 3 uur per week.

Uit bovenstaande is niet een eenduidige conclusie te trekken. Behalve wellicht dat bewegen in ieder geval de BMD niet doet afnemen, en er vaker wel een effect werd gezien op de BMD dan geen resultaat. Bovendien lijkt een langere duur (in follow up) en een grotere tijdsinvestering per week meer effect te sorteren bij het stijgen van de BMD. Tevens komt er niet een soort van interventie naar voren uit de studies die meer effect toont dan andere soorten.

Bij het beoordelen van literatuur over het effect van bewegen op BMD bij andere groepen zoals postmenopauzale vrouwen blijkt uit een systematische review van (Kemmler, 2020) naar beweeginterventies (≥ 6 maanden) en het effect op BMD (met 74 geïncludeerde studies en 84 beweeggroepen) een positief effect op de BMD, onafhankelijk van het type beweeginterventie (gecategoriseerd in de groepen: krachttraining, gewichtsdragende lichaamsbeweging (onder andere Tai Chi, wandelen, rennen, dansen et cetera) en een combinatie van de twee) maar is er geen eenduidig conclusie over het preferente type en de duur van een beweeginterventie. Dit vanwege de grote variatie aan beweeginterventies die gecategoriseerd zijn, soms op basis van summiere beschrijvingen. In een iets kleinere systematische review van Shojaa (2020) bij postmenopauzale vrouwen en het effect van krachttraining, met een duur 8 tot 18 maanden op de BMD (17 geschikte studies met 20 beweeg en 18 controlegroepen) werd en een toename gezien van de BMD in de wervelkolom en de totale heup (respectievelijk 0,59 en 0,48) maar was het effect op de heuphals veel kleiner (0,22). Er is ook een groter effect op de BMD van de wervelkolom en de totale heup bij de groepen die < 2 sessies/week trainen ten opzichte ≥ 2 sessies/week.

De werkgroep is van mening dat beweeginterventies bij osteopenie en osteoporose kunnen bijdragen aan het verbeteren van de BMD. Waarschijnlijk zijn beweeginterventies gebaseerd op kracht- en looptraining hiervoor het meest effectief, met name als er botbelasting is en een tijdsinvestering per week is van meer dan 2 uur voor minstens 1 jaar.

De beweegrichtlijn lijkt met een advies van 150 minuten matige intensieve inspanning per week plus nog tweemaal spier- en botversterkende activiteiten, gecombineerd met balansoefeningen, dus overeen te komen met de huidige evidence over het voorkomen van vallen, het verlagen van het valrisico, het verminderen van fracturen en het verstevigen van de BMD in patiënten met verlaagde BMD. Daarnaast is het nog van belang te benoemen dat waarschijnlijk een groot deel van de patiënten op een fractuurpoli de huidige beweegnorm niet haalt. Immers het CBS berekende na de nieuwe norm dat slechts 44% van de Nederlanders voldoet aan deze norm. Ouderen boven de 65 jaar voldoen in ongeveer 30% aan de norm. Daarom is het juist noodzakelijk om het belang van bewegen te benadrukken.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Beweeginterventies dragen bij aan het voorkomen van valincidenten en verlagen de kans op fracturen en zijn veilig voor de patiënt met osteoporose en of osteopenie. Daarnaast kunnen beweeginterventies leiden tot een tal van andere gezondheidsvoordelen, die buiten de scope van deze richtlijn gaan. Te denken valt aan preventie of verminderen van klachten van chronische aandoeningen en verbeteren van de kwaliteit van leven. Voor patiënten is het belangrijk voldoende te bewegen, volgens de adviezen van de beweegrichtlijnen.

Zeker bij patiënten die zelf moeite hebben om dit te realiseren, bijvoorbeeld door onvoldoende gezondheidsvaardigheden, waarbij sprake is van comorbiditeit en/of kwetsbaarheid of een verhoogd valrisico, wordt geadviseerd om voor het bevorderen van het bewegen en de preventie van vallen een beweegspecialist in te schakelen. De aangewezen beweegspecialist hierbij is de fysiotherapeut en/of oefentherapeut (Mensendieck/Cesar). Deze kan een veilig en geschikt beweegadvies geven, rekening houdend met de individuele kenmerken en wensen van de patiënt. Dat hoeft niet in te houden dat de beweegspecialist altijd een behandeltraject start, maar er kan ook ter ondersteuning worden doorverwezen naar andere professionals of advies worden gegeven over zelf uit te voeren beweegactiviteiten. Het doel is dat patiënten zelf hun activiteit op peil kunnen gaan houden door middel van reguliere sport/beweegactiviteiten (KNGF-richtlijn osteoporose, 2011/2017, KNGF-standaard beweeginterventie osteoporose, 2009).

Kosten (middelenbeslag)

Starten met een beweeginterventie zoals wandelen is vrijwel zonder kosten en levert de maatschappij bij gezondheidswinst waarschijnlijk zelfs kostenverlaging op. Wanneer gekozen wordt voor een verwijzing naar een beweegspecialist, bijvoorbeeld bij patiënten die moeite hebben de juiste activiteiten te kiezen of wanneer er sprake is van comorbiditeit en/of kwetsbaarheid of een verhoogd valrisico, dan zullen er initiële opstartkosten zijn. Als de beweeginterventie later wordt doorgezet en de patiënt gezondheidswinst zal verkrijgen zullen deze kosten opwegen tegen de initiële kosten van de behandeling. Daarnaast is het aannemelijk dat met deze investering in de eerste lijn kosten in de duurdere tweede lijn in verband met valincidenten verlaagd worden.

Het is nu nog onduidelijk hoeveel extra verwijzingen deze adviezen zullen opleveren, en daarmee zijn de initiële kosten moeizaam te berekenen. Anderzijds, als er ruime implementatie komt van deze richtlijn dan zal op termijn de maatschappij minder gezondheidsuitgaven kennen omdat meer mensen gezondheidswinst hebben verkregen door gezond te bewegen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De implementatie van de beweegrichtlijn is onderzocht bij het uitbrengen ervan in 2017 door de gezondheidsraad. Deze module sluit zich voor een groot deel aan bij die beweegrichtlijn.

De implementatie van de adviezen is moeizaam. Al veel langer wordt gepoogd in verschillende richtlijnen een gezonde leefstijl te adviseren, waaronder meer bewegen. Toch worden die adviezen niet vaak goed opgevolgd, omdat het wijzigen van de leefstijl moeilijk blijkt voor patiënten. Het is daarom extra van belang te zorgen voor goede voorlichting en tijdig hulp in te schakelen wanneer de inschatting is dat een patiënt onvoldoende in staat is dit zonder begeleiding op te pakken. In de voorlichting dient rekening gehouden te worden met persoonlijke wensen en mogelijke barrières.

Voor de zorgprofessionals die deze adviezen zullen gaan geven is er mogelijk enige kennislacune in met name het belang of het effect van een dergelijke beweeginterventie en de meest geschikte oefenvorm, passend bij de individuele patiënt. In de implementatiefase dient er ook daarvoor aandacht te zijn en dient op tijd doorverwezen te worden naar de beweegspecialist.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In 2017 is de Beweegrichtlijn uitgebracht waarin als uitgangspunt is genomen één maat te hebben voor het beweeggedrag van de hele bevolking. Deze beweegrichtlijn houdt voor ouderen (≥ 55 jaar) in; op minstens 150 minuten per week matig intensief bewegen. Een voorbeeld is wandelen of fietsen (op eigen kracht). Wandelen geeft meer botbelasting dan fietsen. Aangevuld met tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten (onder andere springen, traplopen, wandelen, hardlopen en dansen), gecombineerd met balansoefeningen. Een van de beschreven effecten bij ouderen is dat dit het risico op fracturen verlaagt en de spierkracht verbetert. Hoewel er voor patiënten met een verhoogd fractuurrisico geen ziekte specifieke norm is te stellen vanwege de beperkte beschikbare literatuur, is de werkgroep van mening dat deze basisnorm ook voor deze groep van toepassing is. Vanwege het effect op de BMD zou wandelen prevaleren boven bijvoorbeeld fietsen of zwemmen voor het verbeteren van de BMD.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ook voor patiënten met osteopenie en osteoporose of bij patiënten met een recente fractuur is beweging aan te bevelen. Bewegen is, mits aangepast op de persoonlijke situatie (recente fractuur, chronische aandoening, en huidige beweegniveau en conditie), altijd veilig en zinvol. Indien onduidelijk is welke oefeningen passend zijn of er is complexe problematiek waardoor bewegen niet goed lukt, dan is een verwijzing naar een beweegspecialist aan te bevelen.

Er is geen aanwijzing dat de beweegrichtlijn (in tijdsduur of qua oefeningen) niet geschikt zou zijn voor patiënten van chronische aandoening zoals osteopenie of osteoporose, bewegen ondersteunt juist de versterking van bot en geeft daarmee de basis voor de behandeling van de osteopenie of osteoporose. Bewegen, met name het verbeteren van kracht en balans, als dagelijks wandelen draagt bij aan het verbeteren van de BMD. Het vermindert valincidenten en valrisico en daarmee waarschijnlijk ook de kans op een nieuwe fractuur.

Onderbouwing

Achtergrond

De ‘Beweegrichtlijn voor volwassenen’ en ouderen (55+) adviseert minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen met minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten. Voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.

Het is bewezen dat beweging invloed heeft op de balans, spierkracht en botsterkte van mensen en het ligt daarmee voor de hand dat het invloed heeft op het risico op fracturen. Beweegadviezen horen daarom ook tot de basis van behandeling van mensen met een verhoogd fractuurrisico. Toch zijn er in de praktijk weinig specifieke adviezen voor beweging als standaard onderdeel van de behandeling bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Het is op dit moment niet duidelijk welke vormen van beweging een positief effect hebben op (verlagen van) het fractuurrisico en of er vormen van beweging zijn die fractuurrisico kunnen verhogen en daarom misschien zelfs vermeden moeten worden. Wel is bekend dat bewegen bij voorkeur botbelastend moet zijn, om de botaanmaak te stimuleren. In deze module wordt besproken welke beweegadviezen gelden voor mensen met een verhoogd fractuurrisico en wanneer het zinvol is om een patiënt te verwijzen voor extra begeleiding hierbij.

Conclusies

Falls

Low

GRADE

There are indications that an exercise intervention (resistance, balance and strength) may be associated with a reduction of fall risk in patients with reduced bone mineral density (BMD) compared to standard care.

Sources: (Gianoudis, 2014; Madureira, 2007; Swanenburg, 2007; Korpelainen, 2006a)

Fractures

Low

GRADE

There are indications that an exercise intervention (jumping, balance and strength) may be associated with a lower incidence of fall-related fractures in patients with reduced BMD compared to standard care.

Sources: (Korpelainen, 2006a)

BMD

Very low

GRADE

It is unclear whether exercise interventions are associated with an increase of bone mineral density (BMD) in patients with reduced BMD.

Sources: (Bergström, 2008; Hans, 2002; Hakestad, 2015; Hourigan, 2008; Iwamoto, 1998; Iwamoto, 2005; Papaionnou, 2003; Bravo, 1996; ElDeeb, 2020; Gianoudis, 2014; Liu, 2015; Stengel, 2005; Stengel, 2007; Stengel, 2011; Watson, 2015)

Samenvatting literatuur

Description of studies

De Kam (2009) conducted a systematic review of randomized controlled trials to investigate the effectiveness of exercise interventions in the reduction of falls, fall-related fractures, and risk factors for falls and fractures, such as reduced muscle strength, balance and BMD, in individuals with osteoporosis or osteopenia. A literature search was conducted over the period between 1996 and June 2008 in the databases of Medline, Embase, and CINAHL. Studies were included when they met the following criteria: the paper was written in English, the study was described as a randomized controlled trial (RCT), participants were diagnosed with a low BMD (osteoporosis or osteopenia) or with vertebral fractures, the study population did not only consist of patients with low BMD due to underlying diseases such as heart transplant patients, the group with the exercise intervention was compared to a sedentary control group, a control group with another exercise intervention, or sham intervention or a control group with a non-exercise intervention. Studies comparing the exercise intervention with a pharmacological intervention only were not included. Of the 1,369 publications, 23 met the inclusion criteria. Five additional publications were found by checking reference lists and author’s names and by searching related articles.

In addition to the systematic review by De Kam (2009) eight randomized controlled trials were included in the literature analysis.

Hakestad (2015) performed a single-blinded, randomized controlled trial to evaluate the effect after 1 year of a 6-month active rehabilitation programme with the use of weight vests and including a patient education programme (OsteoACTIVE) on quadriceps strength, BMD, dynamic balance, walking capacity, physical activity level and QoL in postmenopausal women with osteopenia and a previous wrist fracture. Patients were included with the following inclusion criteria: (1) postmenopausal women > 50 years of age, (2) diagnosed with low BMD (t-score < −1.5), (3) wrist fracture not older than 2 years and was healed at inclusion (no plaster cast), and (4) domiciled in the Oslo region. They were excluded if they (1) had had hip- or vertebral fractures, (2) history of > 3 osteoporotic fractures, (3) problems/illness indicating that active rehabilitation was not advisable, (4) were moderately or intensely physically active for more than 4 h per week, (5) were unable to understand written or spoken Norwegian. The OsteoACTIVE rehabilitation programme consisted of a 6-month exercise programme combined with a patient education component (OsteoINFO). The exercise programme consisted of 2 group exercise sessions and one home exercise session per week (in total 3 × 60 min/week). A total of 194 women were screened and eligible for participation, after which 80 women were enrolled and assessed. Of the 80 women, 42 were randomly assigned to the OsteoACTIVE and 38 to the control group. The OsteoACTIVE and the control groups were similar at baseline with regard to age, height, weight, BMI, age of menopause, years since postmenopause, physical activity level and education.

ElDeeb (2020) performed a randomized controlled trial to investigate the effect of whole-body vibration (WBV) on muscle work and bone mineral density (BMD) of the lumbar vertebrae and femur in postmenopausal women. A physician recruited a total of 43 postmenopausal women and evaluated each woman for inclusion and exclusion criteria. Both groups received calcium (1200 mg) and vitamin D (800 IU) once daily. Also, the WBV group received WBV training twice per week for 24 weeks. All participants were instructed to maintain their normal daily living activities. The participants’ ages ranged from 50 to 60 years, and body mass index was > 25 kg/m2 and < −1.0). There was no significant difference between both groups in age, height, weight, and body mass index.

Von Stengel (2011) performed a randomized controlled trial to determine whether the effect of exercise on bone mineral density (BMD) and falls can be enhanced by whole body vibration (WBV). Postmenopausal women aged 65 years and older living independently in the community of Erlangen-Nürnberg (Germany) were contacted by mail between May 2005 and January 2006. Exclusion criteria were: (1) diseases or medication affecting bone metabolism, (2) diseases or medication affecting neuromuscular performance and falls, (3) implants of the lower extremity or of the spine, (4) eye diseases affecting the retina, and (5) low physical capacity (< 50 W). One hundred fifty-one postmenopausal women aged 65 to 76 years (mean age 68.5 ± 3.1) were enrolled. The randomization either to a (1) training group (TG), (2) training including WBV (TGV), or a (3) wellness control group (CG) was performed by an independent statistician using a computer-generated age-stratified randomization list.

Watson (2015) performed a randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of brief, bone-targeted HiPRT plus weight-bearing impact training for postmenopausal women with low to very low bone mass on risk factors for osteoporotic fracture, including bone mineral density (BMD), lean mass, and physical function. Eligible participants are block randomised to either 8 months of 30-min, twice-weekly, supervised HiPRT and weight-bearing impact loading or an unsupervised low-intensity home-based exercise program of a similar duration. Inclusion criteria were postmenopausal women over 60 years of age with low bone mass (T-score < -1.0 at hip and/or spine) but otherwise in good general health. A total of 354 postmenopausal women have consented to participate in the LIFTMOR trial to date. Seventy-two individuals have met the inclusion criteria, completed baseline testing, and been block randomised (based on medication status) to either HiPRT/impact loading (n=36) or control (n=36). Of those, 28 women have completed their active trial period and are included in these preliminary findings.

Stolzenberg (2013) performed a randomized controlled trial to examine the effect of a nine-month resistive exercise program with either an additional whole body vibration exercise (VIB) or balance training (BAL) in post-menopausal women with osteopenia. Sixty-eight postmenopausal women with reduced bone density took part in a nine-month intervention randomised into either a whole-body vibration (VIB) or balance (BAL) training group. The inclusion criteria were a minimum of eight years postmenopausal, no recent (last six months) involvement in whole body vibration exercise, balance training or resistive exercise and a total hip or lumbar spine (L1-L4) T-score from -2.0 to -3.0 SD on dual energy X-ray absorptiometry. Exclusion criteria were: any metal implants, known disturbance of the vestibular system, prior experience with the testing apparatus, bone fractures within the last year, neuromuscular and neurological diseases, acute thrombosis in the last 24 months, coronary heart disease, pacemaker, acute arthritis, smoking of more than 20 cigarettes per day (assessed per telephone interview) and alcohol consumption of more than one standard drink (14g of alcohol) per day (assessed per telephone interview). Aside from a larger arm muscle area in the VIB-group at baseline (p=0.011), no significant baseline differences were seen between the two groups for any of the parameters measured (p≥ 0.08) or anthropometric data.

Beck (2010) performed a randomized controlled trial to examine the influence of twice-weekly low-intensity whole body vibration (15 mins, 30 Hz, 0.3 g) or higher intensity whole body vibration (2x 3 mins, 12.5 Hz, 1 g) on anthropometrics, bone (whole body, hip, spine, forearm, and heel), muscle (wall squat and chair rise), and balance (tandem walk and single leg stance) in postmenopausal women. Women > 5 years past menopause were enrolled to avoid the confounding effects of accelerated bone loss in the immediate postmenopausal years. Subjects were included if they were of sound general physical and cognitive health, fully ambulatory, and able to commit to twice-weekly participation for 8 mos. Subjects were excluded from the study if they had a metabolic bone disease, endocrine disorder, or chronic renal pathology; had begun taking medications known to effect bone (including hormone therapy, bisphosphonates, parathyroid hormone, et cetera) in the previous 12 months; or were recovering from lower limb fracture or other immobilizing injury. Forty-seven women (mean age, 71.5 to 9.0 years) who were eligible for the study were consented and randomized into one of three groups; control (n=15), LWBV (n=15), and HWBV (n=17).

Liu (2015) performed a randomized controlled trial to evaluate whether the modified eighth section of Eight-section Brocade (MESE) exercise could improve the symptom and indexes associated with osteoporosis in postmenopausal women. A total of 383 outpatients, including postmenopausal women, were studied from Liuzhou traditional Chinese Medical Hospital (221) and Guangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine (162) during the period of March 2009 to March 2013. Postmenopausal women without traumatic fracture in any sites and typical menopausal symptoms were included to participate in the experiment as volunteers, aged from 50 to 75 years. Excluded were women with cardiovascular or cerebrovascular disease, women with blood pressure higher than 160/110 mmHg on medication, women with systolic blood pressure less than 90 mmHg, women with heart stents or body implantation, women with a history of thrombosis within the past 6 months, women unrehabilitated from surgical operation, women which have been treated with drugs for osteoporosis or other agents which affect bone metabolism, women unrecovered from muscle strain joint injuries or fractures, women with symptoms of vertigo and in poor health, women with spinal nerve canal stenosis, spondylolisthesis, or lumbar disc herniation, and women with epileptics. On average, participants suffered from the similar pain level, lumbar BMD, and left femoral neck. There were no significant between-group differences in baseline characteristics, including age, menopausal years, VAS, LBMD, F-BMD, 30 UG, OLS, Height, and HSS among the four groups (all P > 0.05).

Gianoudis (2014) performed a community-based randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and feasibility of a community‐based, multimodal exercise program incorporating HV‐PRT with additional weight‐bearing and challenging balance and mobility activities for improving bone health, muscle mass and strength, and functional performance in older adults. A secondary aim of this study was to evaluate the effects of the intervention on falls incidence. A total of 162 participants were allocated into one of two groups: (1) the Osteo‐cise: Strong Bones for Life multimodal exercise, osteoporosis education/awareness and behavioural change program (n =81) or (2) a standard care self‐management control group (n=81). Men and women aged 60 years and over living independently in the community in the Western suburbs and surrounding regions of Melbourne, Australia, were recruited for this study. Participants were initially excluded (via the telephone) if they were aged < 60 years, had a body mass index (BMI) > 40 kg/m2, had a history of osteoporosis or a recent (past 6 months) low‐trauma fracture, had participated in resistance training or a structured weight‐bearing exercise program more than once a week in the past 3 months, were current smokers, had any medical condition or used medication known to influence bone metabolism or fracture risk, had initiated calcium or vitamin D supplementation in the preceding 6 months, were expecting to travel for more than 6 weeks throughout the intervention, and, for women, were currently using or in the previous 6 months had used hormone replacement therapy (> 0.625 mg/d Premarin or equivalent oestrogen). There were no differences between groups for any of the baseline characteristics.

Results

		Description of included RCT’s with summary of results for Experimental (E) and Control (C) groups
Study	Participants		Type of activity	Duration	Frequency and intensity	Reported fractures?	Relevant outcome measures	Outcomes
Bergström, 2008*	Postmenopausal women with osteoporosis or osteopenia and previous forearm fractures (E: n= 60, 58.9 (4.3) years, lumbar BMD: 0.960; C: n= 52, 59.6 (3.6) years, lumbar BMD: 1.021)		E: Fast walking, aerobic exercise and strengthening exercises; C: no intervention	12 months	3 times a week walking and 1–2 training sessions per week Walking 30 min; training 1 h	No	BMD	Lumbar spine: E = C (−0.3% versus −0.7%); total hip: E > C (+0.6% versus −0.4%)
Bravo, 1996*	Osteopenic postmenopausal women (E: n=61, 59.6± 5.82 years, spine BMD: 0.911; C: n=63, 59.9 ±6.36 years, spine BMD: 0.932)		E: Weight-bearing aerobic exercises, strengthening exercise, balance exercise and education; C: education	12 months	3 times a week, 1 h	No	BMD	Lumbar spine: E > C (+0.5% versus −1.3%) femur: E = C (+0.3% versus −0.5%) Upper extremity E > C (+10.7% versus −2.6%)
Beck, 2010	Postmenopausal women with T-score between -2.0 and -2.2 (E1: n=15, 68.9 (7) years,T-score: -2.1; E2: n=13, 68.5 (8.6) years, T-score: -2.2; C: n=14, 74.2 (8.1) years, T-score:-2.0)		E1: Low-intensity WBV E2: higher intensity WBV C: No intervention	8 months	Twice a week, 15 min low intensity or 2*3 min high intensity	No	BMC	Trochanter: E1 <E2< C (−4.6% versus 3.4% versus 6.0%)
ElDeeb, 2020	Postmenopausal women with osteoporosis (E: n=22, 55.09 (4.19) years, lumbar BMD: 0.95; C: n= 21, 57.29 (4.44) years, lumbar BMD: 0.90)		E: WBV exercise C: No intervention	24 weeks	Twice a week, 5-10 minutes		BMD	Lumbar vertebrae: E>C (8.55% versus 2.10%) Femoral neck: E>C (8.02% versus 2.89%)
Gianoudis, 2014	Older Adults with a history of osteoporosis (E: n=81, 67.7 (6.5) years, lumbar BMD: 0.971; C: n=81, 67.2 (5.5) years, lumbar BMD: 0.968)		E: multimodal exercise program incorporating high‐velocity (HV)‐PRT, combined with an osteoporosis education and behavioral change program.Exercise consisted of fitness center‐based HV‐PRT, weight‐bearing impact and challenging balance/mobility activities C: self-management	12 months	Three times a week	No	BMD Falls incidence	Lumbar spine: E>C (1.5% versus 0.3%) Femoral neck: E>C (0.6% versus -0.4%) Total hip: E>C (0.9% versus 0.5%) Falls, n (rate): E=C (46 (0.57) versus 34 (0.42), IRR 1.22 95% CI 0.72-2.04)
Hakestad, 2015	Women with low bone mineral density who have already suffered a fracture (E: n=42, 65.5 (7.1) years, (t-score < −1.5; C: n= 38, 63.9 (7.1) years, (t-score < −1.5)		E: OsteoACTIVE rehabilitation programme consisted of a 6-month exercise programme combined with a patient education component; C: only received the OsteoINFO	1 year	3 × 60 min/week	No	BMD	Lumbar spine, total hip, femoral neck, : E=C
Hans, 2002*	Postmenopausal women with osteoporosis or osteopenia (E1: n=99, 67.6 (5.2) years, total BMD: 0.73; E2: n= 32, 66.3 (4.9) years, total BMD: 0.713; C: n =26, 66.0 (4.8) years, total BMD: 0.742)		E1: Heel drops with impact; E2(Sham): heel drops without impact; C: no exercise; both groups received calcium and vitamin D	2 years	Daily, 3–5 min	No	BMD	Total hip and subregions E1 = E2 = C (+0.6 to +1.3% versus −4.7 to −0.5% versus −1.7 to +0.6%) 2/6 Number of participants who gained or maintained sitespecific BMD: E1 75%, E2 and C 62% (no p-values)
Hourigan, 2008*	Osteopenic women (E: n= 50, 61.5 (8.2) years, lumbar BMD: 1.07; C: n =48, 61.9 (9.6) years, lumbar BMD: 1.11)		E: Balance and strength exercises; C: no intervention	20 weeks	2 times a week, 1 h	No	BMD	spine: E = C (−0.5 to +1.6% versus −2.3 to +1.4%)
Iwamoto, 1998*	Osteoporotic postmenopausal women (E: n=32, 64.8 (6.1) years, lumbar BMD: 0.606; C: n=36, 64.8 (5.7) years, lumbar BMD: 0.611)		E: Outdoor walking and strength exercises for legs, back and abdomen; C: no exercise Both groups received calcium and vitamin D	12 months	Every day. Increase step count by 30% and 2 sets of the strength exercises	No	BMD	Lumbar spine: E > C (+4.5% versus +1.0%)
Iwamoto, 2001*	See Iwamoto, 1998		See Iwamoto, 1998 E was divided (not randomly) in E1 and E2 after 1 year. Women in E2 only exercised in the first year	E1: 2 years; E2: 1 year	See Iwamoto, 1998	No	BMD	Lumbar spine: E1 > C (+4.3% versus +1.0%) and E2 = C (+2.2% versus +1.0%)
Iwamoto, 2005*	Inactive osteoporotic postmenopausal women with back pain (E: n=25, 71.9 (8.1) years, lumbar BMD: 0.563; C: n=25, 70.6 (8.7) years, lumbar BMD: 0.569)		E: Whole body vibration; C: no exercise. Both groups received alendronate	12 months	Once a week, 4 min	No	BMD	Lumbar spine: E = C (+10.2% versus +8.4%)
Korpelainen, 2006a*	Women with osteopenia or osteoporosis (E: n=84, 72.9 (1.1) years, total prox femur BMD: 0.746; C: n=76, 72.8 (1.2) years, total prox femur BMD: 0.734)		E: Jumping, balance and strength exercises; C: no intervention	30 months	Daily home exercise, supervised training once a week. 20 min home exercise, 1h training. Supervised training was alternated with home training only every 6 months	Yes	Number of falls and fall-related fractures	Fall-related fractures: E< C (6 versus 16); falls: E = C (88 versus 101)
Liu, 2015	Postmenopausal women with osteoporosis (E: n=48, 63.23 (7.56) years, lumbar BMD: 0.637; C: n= 42, 61.87 (8.29) years, lumbar BMD: 0.637)		E: modified eighth section of Eight-section Brocade (MESE) exercise C: no intervention	12 months	7 repetitions per time, thrice daily	No	BMD	Femoral neck: E>C (1.9% net gain) Lumbar spine: E>C (1.7-2.1% net gain)
Liu-Ambrose, 2004a*	Older women with osteoporosis or osteopenia (E1: n=34, 79.6 (2.1) years; E2: n=36, 78.9 (2.8) years; C: n=34, 79.5 (3.2) years) BMD not reported		E1: Progressive resistance training with exercises for extremities and trunk; E2: agility training with exercises for balance and coordination such as ball games, relay races and an obstacle course; C: breathing, relaxation and stretching exercise and posture education	5 weeks	Twice a week, 50 min	No	Fall risk: PPA (sway, quadriceps strength, reaction time, proprioception and visual function)	Fall risk reduction: E1 = E2 > C (57.3% versus 47.5% versus 20.2%) versus +8.7 to +16.7%)
Liu-Ambrose, 2004b*	See Liu-Ambrose, 2004a		See Liu-Ambrose, 2004a	25 weeks	See Liu-Ambrose, 2004a	No	BMD	Femur: E1 = E2 = C (−0.3 to +2.0% versus +0.7 to +1.5% versus −0.2 to +0.4%)
Liu-Ambrose, 2005*	See Liu-Ambrose, 2004a BMD not reported		See Liu-Ambrose, 2004a	25 weeks + 12 months follow-up	See Liu-Ambrose, 2004a	No	Fall risk: PPA	Fall risk reduction: E1 = E2 = C (43.3% versus 40.1% versus 37.4%)
Madureira, 2007*	Osteoporotic women (E: n=34, 74.6 (4.8) years, lumbar T-score: -2.83; C: n=32, 73.4 (4.6) years, lumbar T-score: -2.62)		E: Balance training program; C: no intervention	12 months	4 times a week of which 3 times home exercise. Supervised exercise 1h and home exercise 30 min	no	Fall incidence	E > C: (−0.77 versus +0.03 falls/patient; −64.2% versus +3.4%)
Papaioannou, 2003*	Osteoporotic women with vertebral fractures (E: n=37, 71.6 (7.3) years; C: n =37, 72.2 (8.0) years) lumbar spine bone mineral density ‡)2.5 SD below young adult mean		E: Home-based exercise program with stretching, strengthening and aerobic exercises (walking); C: no intervention	6 months under supervision	3 times a week, 1 h. During the second 6 months participants only had phone contact with the physical therapist	No	BMD	Lumbar spine and femur: E = C
Stengel, 2005*	Postmenopausal women diagnosed with osteopenia who had participated in a strength training program for 3 years (E1: n=25, 57.7 (3.2) years, lumbar BMD: 0.867; E2: n=28, 57.6 (3.0) years, lumbar BMD: 0.884)		Strength training, aerobic training, impact exercise, Coordination exercise, flexibility exercise, calcium and vitamin D; E1: high velocity strength training (power training); E2: low velocity strength training	1 year	4 times a week, 25–60 min	No	BMD	Lumbar spine: E1 > E2 (+0.7% versus –0.9%); total hip: E1 > E2 (+0.0% versus –1.2% ); trochanter, femoral neck, forearm, radius: E1 = E2 (−1.0 to +0.2% versus −1.6 to −0.2%)
Stengel, 2007*	See Stengel, 2005		See Stengel, 2005	2 years	See Stengel, 2005	No	BMD	Lumbar spine BMD and bone area: E1 > E2 (−0.3% versus −2.4% and +0.4% versus −0.9%); femur: E1 =E2
Stengel, 2011	Postmenopausal women with low BMD (E1: n=50, 68.8 (3.6) years, lumbar BMD: 0.937; E2: n= 50, 68.6 (3) years, lumbar BMD: 0.927; C: n=51, 68.1 (2.7) years, lumbar BMD: 0.957)		E1: dancing aerobics, balance training, functional gymnastics, dynamic leg-strength training without vibration E2: dancing aerobics, balance training, functional gymnastics, dynamic leg-strength training witg vibration (25-35 Hz) C: low-intensity wellness program	18 months	60 min, twice a week	No	BMD	Lumbar spine change: E1<E2>C (0.014 versus 0.019 versus 0.004 mg/cm²) Hip change: E1=E2=C (0.001 versus 0.001 versus -0.001 mg/cm²)
Swanenburg, 2007*	Older women with osteoporosis or osteopenia (E: n=12, lumbar T-score: -2.6, C: n=12; 71.2 (6.8) years, lumbar T-score: -2.7)		E: Resistance, balance, aerobic and coordination exercise, games and proteins; C: received a leaflet with home exercises. After 3 months E was encouraged to continue exercise. Both groups received an educational lecture and calcium and vitamin D	3 months+9 Months follow-up	3 times a week, 70 min	No	Fall rate	E ↓ (−89% versus +20%
Watson, 2015	Postmenopausal women with low to very low bone mass (E: n=12, 65.3 (3.9) years, lumbar BMD: 0.85; C: n=16, 66.7 (5.4) years, lumbar BMD: 0.784)		E: Bodyweight and low-load exercise C: very low-load homebased exercise program	8 months	twice-weekly, 30-min	No	BMD	Femoral neck: E>C (0.3±0.5 % versus −2.5±0.8 %, p=0.016) Lumbar spine: E>C (1.6±0.9 % versus −1.7±0.6 %, p=0.005)
		*= Deducted from the systematic review by de Kam (2009) Abbreviations: BMC = bone mineral content, BMD= bone mineral density, C = control, E = experimental, h = hour, HV-PRT = high velocity progressive resistance training, min = minutes, ROM = range of motion, TUG = timed up and go test, WBV = whole body vibration

Falls

Incidence

Madureira (2007) and Swanenburg (2007) reported less falls in the experimental group (resistance, balance, aerobic) compared to the control group. In contrast, Gianoudis (2014) and Korpelainen (2006a) reported no difference in fall incidence between the control and experimental group (Gianoudis: high velocity, progressive resistance training, Korpelainen: jumping, balance and strength exercises).

Risk

Liu-Ambrose (2004a) reported a greater fall risk reduction in the experimental group (resistance and balance) compared to the control group. In addition, Liu-Ambrose (2005) reported an equal reduction in falls in both the experimental and control group.

Fractures

Korpelainen (2006a) reported less fall related fractures in the experimental compared to the control group.

BMD

Lumbar spine:

A total of five studies reported no change in lumbar spine BMD between the experimental and control group (Bergström, 2008; Hakestad, 2015; Hourigan, 2008; Iwamoto, 2005; Papaionnou, 2003).

In addition, ten studies reported a higher lumbar spine BMD in the experimental group in comparison with the control group (Bravo, 1996; ElDeeb, 2020; Gianoudis, 2014; Iwamoto, 1998; Iwamoto, 2001; Liu, 2015; Stengel, 2005, Stengel, 2007; Stengel, 2011, Watson, 2015).

Total hip:

A total of three studies reported no change in total hip BMD between the experimental and control group (Hans, 2002; Hakestad, 2015 Stengel, 2011).

In addition, two studies reported a higher total hip BMD in the experimental group in comparison with the control group (Bergström, 2008; Gianoudis, 2014)

Femoral neck:

A total of five studies reported no change in femoral neck BMD between the experimental and control group (Bravo, 1996; Gianoudis, 2014; Hakestad, 2015; Hourigan, 2008; Stengel, 2005).

In addition, three studies reported a higher femoral neck BMD in the experimental group in comparison with the control group (ElDeeb, 2020; Liu, 2015; Watson, 2015).

BMD at any site

A total of 5 studies reported no change in BMD between the experimental and control group (Hakestad, 2015; Hourigan, 2008; Iwamoto, 2005; Papaionnou, 2003, Hans, 2002) .

In addition, a total of 11 studies reported positive BMD changes between the experimental and control group (Bravo, 1996; Bergström, 2008; ElDeeb, 2020; Gianoudis, 2014; Iwamoto, 1998; Iwamoto, 2001; Liu, 2015; Stengel, 2005, Stengel, 2007; Stengel, 2011, Watson, 2015).

Level of evidence of the literature

Falls

The level of evidence regarding the outcome measure falls comes from randomized controlled trials and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias) and contradicting results (inconsistency). Resulting in a level of evidence of low.

Fractures

The level of evidence regarding the outcome measure fractures comes from randomized controlled trials and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of low.

BMD

The level of evidence regarding the outcome measure BMD comes from randomized controlled trials and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias) and contradicting results (inconsistency, two levels). Resulting in a level of evidence of very low.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What types of exercise affect the occurrence of fractures, bone strength or events in patients with decreased bone density.

P: patients with reduced bone mineral density;

I: exercise therapy;

C: no exercise or other form of exercise;

O: falls (number of patients and frequency), fractures or bone mineral density (BMD).

Relevant outcome measures

The guideline development group considered falls and fractures as a critical outcome measure for decision making; and bone mineral density (BMD) as an important outcome measure for decision making.

The working group used the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.

Search and select (Methods)

The databases Medline and Embase were searched with relevant search terms until October 15^th, 2020, for systematic reviews. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 292 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews in patients with low bone mineral density comparing exercise therapies. 44 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 43 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and one systematic review was included.

In addition, the databases Medline and Embase were searched with relevant search terms until October 22^nd, 2020, for randomized controlled trials. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 254 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials in patients with low bone mineral density comparing exercise therapies. 13 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 5 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 8 randomized controlled trials were included that were published after the systematic review.

Results

Nine studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The studies reported in the included systematic review, which met our inclusion criteria were summarized separately.

Referenties

Beck, B. R., & Norling, T. L. (2010). The effect of 8 mos of twice-weekly low-or higher intensity whole body vibration on risk factors for postmenopausal hip fracture. American journal of physical medicine & rehabilitation, 89(12), 997-1009.
De Kam, D., Smulders, E., Weerdesteyn, V., & Smits-Engelsman, B. C. M. (2009). Exercise interventions to reduce fall-related fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a systematic review of randomized controlled trials. Osteoporosis International, 20(12), 2111-2125
ElDeeb, A. M., & Abdel-Aziem, A. A. (2020). Effect of Whole-Body Vibration Exercise on Power Profile and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 43(4), 384-393.
Gianoudis, J., Bailey, C. A., Ebeling, P. R., Nowson, C. A., Sanders, K. M., Hill, K., & Daly, R. M. (2014). Effects of a targeted multimodal exercise program incorporating high‐speed power training on falls and fracture risk factors in older adults: a community‐based randomized controlled trial. Journal of bone and mineral research, 29(1), 182-191.
Hakestad, K. A., Torstveit, M. K., Nordsletten, L., & Risberg, M. A. (2015). Effect of exercises with weight vests and a patient education programme for women with osteopenia and a healed wrist fracture: a randomized, controlled trial of the OsteoACTIVE programme. BMC musculoskeletal disorders, 16(1), 352.
Liu, B. X., Chen, S. P., Li, Y. D., Wang, J., Zhang, B., Lin, Y., ... & Zheng, F. (2015). The effect of the modified eighth section of eight-section brocade on osteoporosis in postmenopausal women: a prospective randomized trial. Medicine, 94(25).
Von Stengel, S., Kemmler, W., Engelke, K., & Kalender, W. A. (2011). Effects of whole body vibration on bone mineral density and falls: results of the randomized controlled ELVIS study with postmenopausal women. Osteoporosis international, 22(1), 317-325.
Stolzenberg, N., Belavý, D. L., Beller, G., Armbrecht, G., Semler, J., & Felsenberg, D. (2013). Bone strength and density via pQCT in post-menopausal osteopenic women after 9 months resistive exercise with whole body vibration or proprioceptive exercise. Journal of musculoskeletal and neuronal interactions, 13(1), 66-76.
Watson, S. L., Weeks, B. K., Weis, L. J., Horan, S. A., & Beck, B. R. (2015). Heavy resistance training is safe and improves bone, function, and stature in postmenopausal women with low to very low bone mass: novel early findings from the LIFTMOR trial. Osteoporosis International, 26(12), 2889-2894.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

De Kam, 2009

(individual study characteristics deduced from De Kam, 2009)

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to June 2008

A: Bergström, 2008

B: Bravo, 1996

C: Carter, 2001

D: Carter, 2002

E: Chien, 2005

F: Devereux, 2005

G: Gold, 2004

H: Hans, 2002

I: Hongo, 2007

J: Hourigan, 2008

K: Iwamoto, 1998

L: Iwamoto, 2001

M: Iwamoto, 2005

N: Kemmler, 2004

O: Korpelainen, 2006a

P: Korpelainen, 2006b

Q: Liu-Ambrose, 2004a

R: Liu-Ambrose, 2004b

S: Liu-Ambrose, 2005

T: Maciaszek, 2007

U: Madureira, 2007

V: Malmros, 1998

W: Mitchell, 1998

X: Papaioannou, 2003

Y: Stengel, 2005

Z: Stengel, 2007

AA: Swanenburg, 2007

AB: Webber, 2003

Study design: RCT

Setting and Country: Multicentrer

Source of funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria SR:

- The paper was written in English

– The study was described as a randomized controlled

trial (RCT)

– Participants were diagnosed with a low BMD (osteoporosis or osteopenia) or with vertebral fractures

– The study population did not only consist of patients

with low BMD due to underlying diseases such as heart

transplant patients

– The group with the exercise intervention was compared

to a sedentary control group, a control group with

another exercise intervention, or sham intervention or a

control group with a non-exercise intervention. Studies

comparing the exercise intervention with a pharmacological intervention only were not included.

Exclusion criteria SR: -

28 studies included

Important patient characteristics at baseline:

See table 2 in article

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

See table 2 in article

Describe control:

See table 2 in article

End-point of follow-up:

See table 2 in article

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

See table 2 in article

Author’s conclusion:

Exercise can reduce falls, fall-related fractures,

and several risk factors for falls in individuals with low

BMD. Exercise interventions for patients with osteoporosis

should include weight-bearing activities, balance exercise,

and strengthening exercises to reduce fall and fracture risk.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Hakestad, 2015

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country: single centre, Norway

Funding and conflicts of interest:

The study was funded by grants from South-Eastern Norway Regional

Health Authority. We also acknowledge the Norwegian Sport Medicine

Clinic, Oslo, Norway for supporting the Norwegian Research Center for Active Rehabilitation with rehabilitation facilities and research staff. The Norwegian Research Center for Active Rehabilitation is a collaboration

between the Norwegian School of Sport Sciences, the Department of

Orthopaedic Surgery, Oslo University Hospital and the Norwegian Sports

Medicine Clinic. We also acknowledge Åsa Axelsson, Kristin Bølstad, Marte

Lund and Annika Storevold as instructors for the exercise group.

The authors declare that they have no competing interests

Inclusion criteria:

(1) postmenopausal women > 50 years of age, (2) diagnosed with low BMD (t-score < −1.5), (3) wrist fracture not older than 2 years and healed at inclusion (no plaster cast), and (4) domiciled in the Oslo region

Exclusion criteria:

1) had had hip- or vertebral fractures, (2) history of > 3 osteoporotic fractures, (3) problems/illness indicating that active rehabilitation was not advisable, (4) were moderately or intensely physically active for more than 4 h per week, (5) were unable to understand written or spoken Norwegian

N total at baseline:

Intervention: 42

Control: 38

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

OsteoACTIVE rehabilitation programme consisted of a 6-month exercise programme combined with a patient education component

Describe control (treatment/procedure/test):

only received the OsteoINFO

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

Intervention:

11 (26%)

Reasons:

Withdrew informed consent (n=3)

Did not complete intervention (n=3)

Lost to follow-up (n=4)

Control:

5 (13%)

Reasons:

Lost to follow-up (n=5)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

The OsteoACTIVE rehabilitation programme revealed no significant effect on quadriceps strength, BMD,

dynamic balance, walking capacity or self-reported functional outcomes over the 1-year follow-up.

ElDeeb, 2020

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country: single centre, Egypt

Funding and conflicts of interest:

The authors received no financial support for the

research, authorship, and/or publication of this article. The

authors declare that they have no competing interest.

Inclusion criteria:

Not reported

Exclusion criteria:

Not reported

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 24

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

WBV exercise

Describe control (treatment/procedure/test):

No intervention

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

Intervention:

3 (12%)

Reasons:

Migraines when starting WBV training (n=2)

Performed exercise (n=1)

Control:

3 (13%)

Reasons:

Discontinued medications (n=2)

Did not attend the post-test (n=1)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

Whole-body vibration training improved the leg muscle work and lumbar and femoral BMD in postmenopausal women with low BMD.

Von Stengel, 2011

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country: single centre, Germany

Funding and conflicts of interest:

This work was supported by the Elsbeth Bonhoff

foundation, Germany, and Siemens Betriebskrankenkasse (SBK)

Erlangen, Germany.

No conflict of interest

Inclusion criteria:

Postmenopausal women aged 65 years and older living

independently in the community of Erlangen-Nürnberg

Exclusion criteria:

(1) diseases or medication affecting bone metabolism, (2) diseases or medication affecting neuromuscular performance and falls, (3) implants of the lower extremity or of the spine, (4) eye diseases affecting the retina, and (5) low physical capacity (<50 W)

N total at baseline:

E1: 50

E2: 50

Control: 51

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

E1: dancing aerobics, balance training, functional

gymnastics, dynamic leg-strength training without vibration

E2: dancing aerobics, balance training, functional gymnastics, dynamic leg-strength training witg vibration (25-35 Hz)

Describe control (treatment/procedure/test):

low-intensity wellness program

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

7 (14%)

Reasons:

Personal reasons (n=4)

Health problems (n=3)

5 (10%)

Reasons:

Personal reasons (n=3)

Health problems (n=2)

Control:

4 (8%)

Reasons:

Personal reasons (n=3)

Death (n=1)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

A multifunctional training program had a

positive impact on lumbar BMD. The application of

vibration did not enhance these effects. However, only the training including WBV affected the number of falls

significantly.

Watson, 2015

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country:

Single centra, Australia

Funding and conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

postmenopausal women over 60 years of age with low bone mass (T-score < -1.0 at hip and/or spine) but otherwise in good general health

Exclusion criteria:

Not reported

N total at baseline:

Intervention: 36

Control: 36

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Bodyweight and

low-load exercise

Describe control (treatment/procedure/test):

very low-load homebased exercise program

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

44 (61%)

Reasons:

medical contraindications

for exercise (n=36)

unable to attend training sessions (n=28)

currently conducting resistance or impact training (n=23)

not having osteopenia or osteoporosis (n=10)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

Brief supervised HiPRT with impact loading is a

safe and effective exercise therapy for postmenopausal women with low to very low bone mass

Stolzenberg, 2013

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country:

Single centra, Germany

Funding and conflicts of interest:

No funding was received for the conduct of this project

Inclusion criteria:

a minimum of eight years postmenopausal, no recent (last six months) involvement in whole body vibration exercise, balance training or resistive exercise and a total hip or lumbar spine (L1-L4) T-score from -2.0 to -3.0 SD (osteopenic) on dual energy X-ray absorptiometry

Exclusion criteria:

any metal implants, known disturbance of the vestibular system, prior experience with the testing apparatus, bone fractures within the last year, neuromuscular and neurological diseases, acute thrombosis in the last 24 months, coronary heart disease, pacemaker, acute arthritis, smoking of more than 20 cigarettes per day (assessed per telephone interview) and alcohol consumption of more than one standard drink (14g of alcohol) per day (assessed per telephone interview)

N total at baseline:

Intervention: 26

Control: 31

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

resistive exercise and whole-body vibration

Describe control (treatment/procedure/test):

resistive exercise and balance training

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

Intervention:

3 (11%)

Reasons:

Not reported

Control:

8 (26%)

Reasons:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

This study provided evidence that a twice weekly resistive exercise program with either additional balance or vibration training could increase bone density at the distal tibia after a nine-month

intervention period in post-menopausal women with low bone mass.

Beck, 2010

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country:

Single centra, Australia

Funding and conflicts of interest: Supported by Griffith University

Research Grant. Financial

disclosure statements have been

obtained, and no conflicts of interest

have been reported by the authors or

by any individuals in control of the

content of this article.

Inclusion criteria:

of sound general physical and cognitive health, fully ambulatory, and able to commit to twice-weekly participation for 8 mos

Exclusion criteria:

metabolic bone disease, endocrine disorder, or chronic renal pathology; had begun taking medications known to effect bone (including hormone therapy, bisphosphonates, parathyroid hormone, etc.) in the previous 12 mos; or were recovering from lower limb fracture or other immobilizing injury

N total at baseline:

E1: 15

E2: 17

Control: 15

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

E1: Low-intensity

WBV

E2: higher intensity WBV

Describe control (treatment/procedure/test):

No intervention

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

1 (2%)

Reasons:

Contracted shingles

2 (12%)

Reasons:

Dementia (n=1)

Pelvic fracture (n=1)

Control:

1 (2%)

Reasons:

Declined follow-up testing (n=1)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

Eight mos of twice-weekly whole body vibration may reduce

bone loss at the hip and spine and improve lower limb muscle function. These

changes may translate to a decreased risk of falls and hip fracture.

Liu, 2015

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country:

Multicentre, China

Funding and conflicts of interest:

This study was supported by the National Science Foundation Committee

(NSFC) of China (grant no. 81201971) and by the Natural Science

Foundation of Guangdong (grant no. 2014A030313107) and by the

Medical Scientific Research Foundation of Guangdong Province (grant

no. B2012126) and also by Grant (2013)163 from Key Laboratory of

Malignant Tumor Molecular Mechanism and Translational Medicine of

Guangzhou Bureau of Science and Information Technology

Inclusion criteria:

Postmenopausal women without traumatic fracture in any sites and typical menopausal symptoms

Exclusion criteria:

women with cardiovascular or cerebrovascular disease, women with blood pressure higher than 160/110 mmHg on medication, women with systolic blood pressure less than 90 mmHg, women with heart stents or body implantation, women with a history of thrombosis within the past 6 months, women unrehabilitated from surgical operation, women which have been treated with drugs for osteoporosis or other agents which affect bone metabolism, women unrecovered from muscle strain joint injuries or fractures, women with symptoms of vertigo and in poor health, women with spinal nerve canal stenosis, spondylolisthesis, or lumbar disc herniation, and women with epileptics

N total at baseline:

Intervention: 50

Control: 48

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

modified eighth section of Eight-section Brocade (MESE) exercise

Describe control (treatment/procedure/test):

no intervention

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

Intervention:

2 (4%)

Reasons:

Sudden heart attack (n=1)

Traumatic fracture (n=1)

Control:

6 (13%)

Reasons:

Serious back pain (n=3)

Traumatic fracture (n=2)

Sudden heart attack (n=1)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

The treatment of MESE exercise is the most effective for the

improvement of the symptom and indexes in postmenopausal women.

Importantly, the low attrition and the high exercise compliance indicate

that MESE exercise is safe, feasible, and well tolerated by postmenopausal women.

Gianoudis, 2014

Type of study:

Randomized controlled trial

Setting and country:

Single centra, Australia

Funding and conflicts of interest:

This study was financially supported by a grant from the JO & JR

Wicking Trust, which is managed by ANZ Trustees.

All authors state that they have no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Men and women aged 60 years and over living independently in the community in the Western suburbs and surrounding regions of Melbourne, Australia

Exclusion criteria:

they were aged 40 kg/m2 , had a history of osteoporosis or a recent (past 6 months) low‐trauma fracture, had participated in resistance training or a structured weight‐bearing exercise program more than once a week in the past 3 months, were current smokers, had any medical condition or used medication known to influence bone metabolism or fracture risk, had initiated calcium or vitamin D supplementation in the preceding 6 months, were expecting to travel for more than 6 weeks throughout the intervention, and, for women, were currently using or in the previous 6 months had used hormone replacement therapy (>0.625 mg/d Premarin or equivalent oestrogen)

N total at baseline:

Intervention: 81

Control: 81

Important prognostic factors²:

See results table in the module

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

multimodal exercise program incorporating high‐velocity (HV)‐PRT, combined with an osteoporosis education and

behavioral change program.Exercise consisted of

fitness center‐based HV‐PRT, weight‐bearing impact and challenging balance/mobility activities

Describe control (treatment/procedure/test):

Self-management

Length of follow-up:

See results table in the module

Loss-to-follow-up:

Intervention:

5 (6%)

Reasons:

Death (n=1)

Illness (n=1)

No time (n=2)

Overseas (n=1)

Control:

7 (9%)

Reasons:

Death (n=1)

Illness (n=1)

Lack of interest/other (n=5)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

See results table in the module

Authors conclusion:

In conclusion, this study demonstrates that the Osteo‐cise: Strong Bones for Life community‐based, multimodal exercise program

represents an effective approach to improve multiple musculoskeletal and functional performance measures in older adults with risk factors for falls and/or low BMD. Although this did not translate into a reduction in the rate of falls, further large‐scale trials are needed

to evaluate the efficacy of this multimodal approach on reducing falls and fracture.

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

De Kam, 2009

Yes

Not applicable

Yes

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Hakestad, 2015	Block randomization with blocks of 6	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
ElDeeb, 2020	SPSS program version 16 randomly was used to assign the participants to 2 groups	Unlikely	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Von Stengel, 2011	by an independent statistician using a computer-generated agestratified randomization list.	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Watson, 2015	block randomisation based on existence or ansence of established osteoporosis medication	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Stolzenberg, 2013	Not described	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Beck, 2010	The randomization scheme was generated using the first generator on the website Randomization.com (http://www.randomization.com; Dallal, 2007) for a three-group trial. Subjects were assigned to the randomization scheme in the order of recruitment.	Unclear	Likely	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Liu, 2015	Not described	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Gianoudis, 2014	By an independent staff member not involved in the study using a computer generated random numbers table (Microsoft Excel; Microsoft, Redmond, WA, USA)	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Marks, 2012	Wrong study population
Zhou, 2017	Wrong study population
Zhao, 2017	Wrong study population
Howe, 2011	Wrong study population
Wei, 2015	Wrong study population
Su, 2020	Wrong study population
Zhang, 2019	Wrong study population
Marin-Cascales, 2018	Wrong study population
Liu-ambrose, 2004	Included in SR of de Kam (2009)
Korpelainen, 2006	Included in SR of de Kam (2009)
Bergström, 2008	Included in SR of de Kam (2009)
Harding, 2020	Semi randomized

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-08-2022

Laatst geautoriseerd : 08-08-2022

Geplande herbeoordeling : 08-08-2025

Geldigheid en Onderhoud

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Beweging bij verhoogd fractuurrisico	NIV	2021	3	Jaarlijks	NIV

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
Osteoporose Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Verenso heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met osteoporose en een verhoogd fractuurrisico.

Werkgroep

Prof. dr. J.P.W. van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCuri Medisch Centrum, Venlo & Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (voorzitter), NIV
Dr. N.M. Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
Prof. dr. M.C. Zillikens, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
Prof. dr. W.F. Lems, reumatoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Reade, Amsterdam, NVR
Prof. dr. P.P.M.M. Geusens, reumatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVR
Dr. H.C. Willems, klinisch geriater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam, NVKG
Dr. G. de Klerk, traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes, NVvT
Dr. P.J.M. Elders, professor in de huisartsengeneeskunde, Huisartsenpraktijk De Grote Rivieren, Amsterdam, NHG
Dr. L.W.F. Maartens, huisarts, Huisartsencentrum Parklaan-Maartens, Eindhoven, NHG
Dr. T. Wiersma, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht, NHG
Drs. M.M. van Oostwaard, verpleegkundig specialist, VieCuri Medisch Centrum, Venlo, V&VN
H.J.G. van den Broek, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging

Klankbordgroep:

Dr. H.G. Raterman, reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Den Helder, NVR
Prof. dr. F. de Vries, professor in de klinische farmacie en epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVZA
Drs. M. van der Steen, openbaar apotheker, Apotheek Veldhuizen, Ede, KNMP
Dr. P. van den Berg, verpleegkundig specialist fracturen en osteoporose, Reinier de Graaf, Delft, V&VN
Dr. E. Smulders, hoofddocent geriatrie fysiotherapie Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, KNGF
Dr. L. den Boeft, geriatriefysiotherapeut, praktijk 43, Naarden, KNGF
M. Alcazar, klinisch diëtist, Amstelring, Amsterdam, NVD
C.J.M. van Santen, oefentherapeut, Praktijk voor Houding en Beweging, Den Haag, VVOCM
Drs. M.H. de Jong, Sportarts, Annatommie mc Amsterdam-Amstelveen, Amstelveen, VSG
Drs. W. Jager, gynaecoloog, St. Jans Gasthuis Weert, Weert, NVOG
E.H.G. Oei, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVVR
Dr. S.H. van Helden, traumachirurg, Isala, Zwolle, NVT
M.G.C. Ligthart, bedrijfsarts, ADXpert, Ridderkerk, NVAB
Dr. P.M. van Roermund, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NOV
A.M.W.M. van Dam, patiëntvertegenwoordiger Osteoporose Vereniging, Den Haag, Osteoporose Vereniging
Dr. H.J.J. Verhaar, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NIV
Dr. R.L. van Bezooijen, specialist Ouderengeneeskunde, Florence, Rijswijk, Verenso
Drs. G. Zemack, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Libra, Eindhoven, VRA
Drs. S.E.C. Pichardo, MKA-chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, VRA
Drs. M.R.J. ten Broek, nucleair Geneeskundige, Reinier de Graaf Groep, IJsselland ziekenhuis, NVNG

Met ondersteuning van

Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Het kennisinstituut in haar rol als methodologisch ondersteuner, de NIV als initiërende wetenschappelijke vereniging en de richtlijncommissie zijn zich bewust van de belangen die spelen binnen de werkgroep, maar het werd toch noodzakelijk geacht om de betreffende inhoudelijk experts op dit gebied bij de richtlijn te betrekken. Tijdens de commentaarfase zullen de in de werkgroep vertegenwoordigde verenigingen middels de uitnodigingsbrief voor het aanleveren van commentaar erop alert worden gemaakt dat er belangen spelen binnen de richtlijnwerkgroep. Zij zullen worden verzocht om hier bij het aanleveren van commentaar kritisch op te zijn en erover na te denken om experts, vrij van belangen, expliciet te verzoeken om de richtlijn te beoordelen.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van den Bergh	Werkzaam in VieCuri MC Noord Limburg Hoogleraar botkwaliteit en metabole botaandoeningen, Maastricht UMC 0,2 FTE Hoogleraar Endocrinologie Uhasselt België, 0,05 FTE	Bestuurslid Stichting IWO (Interdisciplinaire werkgroep osteoporose), onbetaald behoudens onkostenvergoeding Voorzitter planning en Financiering OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid dagelijks bestuur OOR Zuid Oost Nederland, onbetaald Lid werkgroep Zinnige Zorg Osteoporose - Zorglnstituut onbetaald Lid werkgroep Kwaliteitsindicator Osteoporose, onbetaald	Vergoeding voordrachten en advisoryboards: Amgen, UCB, Eli Lilly, Sanofi Onderzoek gefinancierd (via de afdeling, niet via ondergetekende) door Amgen, Eli Lilly, Apotheekzorg, Stichting de Weijerhorst, NWO, Novo Nordisk Fonden Bestuurslid van stichting IWO en bestuurslid van de NVE BoNe werkgroep	Geen
Appelman-Dijkstra	Internist Leids Universitair Medisch Centrum	non-paid member scientific board van Active Life, (onbetaald) voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep (onbetaald), lid sectie Endocrinologie NIV (onbetaald behoudens reiskostenvergoeding)	Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab in postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017). 2015 Researchdonatie van Amgen ten behoeve van ontwikkeling Nederlandse ziekte specifieke vragenlijst voor hyperparathyrodie 2019 UCB ISSS gesponsorde studie naar de uitkomsten van Sclerostin deficiëntie bij mensen met de ziekte van Buchem Niet van toepassing behoudens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling alsmede secretaris van de NVE BoNe werkgroep	Geen
Zillikens	Internist Erasmus MC Rotterdam. Hoogleraar complexe en zeldzame botaandoeningen.	Voorzitter BotNetwerk van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), onbetaald Voormalig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Calcium en Botstofwisseling, onbetaald Bestuurslid European Calcified Tissue Society (ECTS), onbetaald.	Geparticipeerd in de fase 3 studie naar Romosozumab bij postmenopauzale osteoporose (afgerond in 2016/2017) participatie in de klankbordgroep richtlijn Mastocytose.	Geen
Lems	Reumatoloog in Amsterdam UMC/lokatiehoofd in Vumc (0,8 FTE) Reumatoloog in Reade (0,2 FTE)	Hoofdredacteur Ned. Tijdschrift Reumatologie (betaald) Secretaris IWO (betaald) Wetenschappelijk secretaris NVR (betaald) Adviesraden/Speakers fees: Amgen, Eli Lilly, UCB, Pfizer, Curaphar (betaald)	Sponsoring, aan de afdeling, niet aan ondergetekende, van wetenschappelijk onderzoek: Amgen, Eli Lilly, Pfizer	Geen
Geusens	Emeritus hoogleraar reumatologie, MUMC & UHasselt, België Lopend onderzoek: Promotor voor S Bours Co-promotor voor P vd Berg Begeleiding bij diverse nog steeds lopende promoties aan MUMC en Uhaaselt	Lid commissie terugbetaling geneesmiddelen, RIZIV, BE (onbezoldigd) Parttime Reumatoloog, ReumaClinic, BE (bezoldigd volgens RIZIV0	Pfizer, Abbott/Abbvie, Janssen, Celgene, Lilly, Amgen, MSD, UCB, Will, Roche, BMS, Novartis, Sanofi	Geen
Willems	Klinisch geriater en internist bij AmsterdamUMC, (0,8 FTE)	Voorzitter werkgroep Leading the Change bij stichting Zorgevaluatie Nederland (0,05FTE) betaald	Speekersfee voor AMGEN, Lilly, UCB geparticipeerd in advisary boards van Amgen en UCB.	Geen
De Klerk	Traumachirurg, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis	Instructeur Advanced Trauma Life Support, betaald Lid van de Taskforce 2 heupfractuur van de NVT, betaald	2018 Presentatie op BOT Cursus Delft, speakersfee, enkele betaalde cursussen over osteosynthese van Synthes (Ankle Trauma en Hip fragility fractures), Smith and Nephew (TSF), Promotion Medical (IBRA Seminar & Workshop "Trauma and Reconstruction of the Upper Limb, Amsterdam), deelnemer osteoporose symposium betaald door Lilly Bij intellectuele belangen: 2017 Proefschrift: Identification and treatment in fracture patients	Geen
Elders	0,6 FTE: Universitair Hoofd Docent onderzoeksgroep Diabetes, Overgewicht, leefstijl en Osteoporose bij de afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, UMC Amsterdam, locatie Vumc 0,2 FTE waarnemend huisarts te Amsterdam	Expert-arts diabetes zorg voor de zorggroep CHAGZ te Amsterdam (betaald) Lid van de vaste Kamercommissie bevolkingsonderzoek van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de gezondheidsraad (vacatiegeld) Lid van de werkgroep deprescibing van het kennisinstituut (vacatiegeld) Lid werkgroep Osteoporose Zorg Instituut Nederland (vacatiegeld) Lid van de transmurale werkgroep Diabeteszorg Amsterdam (vacatiegeld) Docent Huisartsgeneeskunde Diabetes en Osteoporose gerelateerd onderwerpen voor diverse organisaties, waaronder ook instellingen die subsidies van de farmaceutische industrie ontvangen. Het betreft nascholing die door mij zelf zonder bemoeienis van buitenaf worden samengesteld (betaald) Lid van de Diabetes Huisartsen groep (DIHAG) van het NHG (onbetaald)	Geen	Geen
Maartens	Huisarts 0,6 FTE Zelfstandig, Eindhoven	Kader-arts osteoporose, Diagnostiek voor U Eindhoven. Op consultatie-basis Beoordeling DXA aanvragen Zuid Oost Brabant. Betaalde functie	Geen	Geen
Wiersma	senior wetenschappelijk medewerker NHG	Geen	Geen	Geen
Van Oostwaard	Verpleegkundig specialist Promovendus Centrum voor Metabole Botaandoeningen VieCuri Medisch Centrum	Onbetaald: PhD traject Universiteit Maastricht (Prof. J van den Bergh) Voorzitter Netwerk V&VN VS Osteoporose	Beperkt honorarium: Adviseurschap UCB (adviesraad VS-PA) In verleden betaling voor een congresreis en voordrachten: Amgen (of via congresbureau ondersteund door Amgen)	Geen
Van den Broek	Voorzitter Osteoporose Vereniging (vrijwilliger, onbezoldigd) DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten)	DGA Consultec BV (Eigen holding, houder pensioenrechten) deels betaald. Bestuurslid Energiek Heusden (energiecoöperatie, onbezoldigd)	De osteoporose vereniging heeft geen extern gefinancierd onderzoek, dus niet van toepassing. Zij ontvangt subsidie, sponsoring en donatie voor het organiseren van verenigingsactiviteiten van VWS, ReumaNederland, contributie en bedrijven (waaronder Farma)	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging voor de Invitational conference en afvaardiging van de Osteoporose Vereniging in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de Osteoporose Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Richtlijn osteoporose en fractuurpreventie: implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn osteoporose en fractuurpreventie.

Voor het implementatieplan voor de richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de implementatiefase van het zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/stofwisseling-en-hormoonhuishouding/zinnige-zorg---osteoporose-implementatiefase

Voor het opstellen van dit plan is een verdere inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Algemeen: implementatie van de aanbevelingen bij de richtlijn osteoporose en fracuurpreventie

Voor een uitgebreide bespreking van de randvoorwaarden en verantwoordelijke partijen ten aanzien van de aanbevelingen van deze richtlijn verwijst de richtlijnwerkgroep naar de module ‘organisatie van zorg’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met osteoporose en verhoogd fractuurrisico. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Internisten Vereniging, 2011) op noodzaak tot revisie.

Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, NVKG, KNGF, NHG, KNMP, Verenso, NVR, Osteoporose Vereniging, NVD, IGJ en NVMKA via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Osteoporose en fractuurpreventie

Osteoporose en fractuurpreventie

Beweegadviezen bij verhoogd fractuurrisico

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen