Hysteroscopie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een hysteroscopie binnen het oriënterend fertiliteitsonderzoek?
Aanbeveling
Verricht geen hysteroscopie in het oriënterend fertiliteitsonderzoek indien er geen afwijkingen gezien zijn bij echoscopie.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Ondanks dat er in de studies die gevonden zijn meer intracavitaire afwijkingen worden gevonden bij het doen van een hysteroscopie is niet aangetoond dat het uitvoeren van een hysteroscopie (en behandeling van de eventueel gevonden afwijkingen) leidt tot meer zwangerschappen. Het vinden van meer afwijkingen, waardoor mogelijk ook aanvullende behandelingen zullen worden gedaan, kan leiden tot meer onzekerheid bij patienten en leidt zeker tot aanvullende kosten. Immers zowel de hysteroscopie zelf geeft extra kosten maar ook de behandeling van de gevonden afwijkingen brengt extra kosten met zich mee. Ook heeft het doen van hysteroscopie zowel diagnostische als therapeutische risico’s waaraan de patiënt wordt blootgesteld.
Aanvullend onderzoek dat geen voordeel geeft in verbetering van (doorgaande) zwangerschappen maar wel extra kosten en risico’s met zich meebrengt, is niet zinvol om te doen binnen het oriënterend fertiliteit onderzoek.
Kwaliteit van bewijs
De ESHRE-guideline heeft een sterke aanbeveling gegeven, er zijn geen evidence tabellen of GRADE beoordeling beschikbaar.
Binnen de geadapteerde richtlijn ‘Unexplained infertility, Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology (2023)’ wordt geen aanvullende informatie gegeven over gradering van de bewijskracht.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun partner)
Patiënten willen graag weten wat de reden is dat zwanger worden nog niet is gelukt. Zij hebben zeker extra onderzoeken over voor het beantwoorden van deze vraag. Echter ondanks dat er door het doen van hysteroscopie meer afwijkingen worden gevonden is niet aangetoond dat leidt tot meer zwangerschappen. Het doen van hysteroscopie heeft een laag complicatie risico, echter er is altijd een kans op complicaties ontstaan door het doen van dit onderzoek. Dit is natuurlijk ongewenst voor zowel arts als patiënt.
Kostenaspecten
Het standaard toevoegen van hysteroscopie aan het oriënterend fertiliteit onderzoek leidt tot aanvullende kosten. Immers zowel de hysteroscopie zelf geeft extra kosten maar ook de behandeling van de gevonden afwijkingen brengt extra kosten. Ook heeft het doen van hysteroscopie zowel diagnostisch als therapeutisch risico’s waaraan de patiënt wordt blootgesteld. Omdat er niet meer zwangerschappen ontstaan door het doen van een hysteroscopie kunnen er geen kosten worden bespaard door bijvoorbeeld het niet meer nodig zijn van behandelingen zoals IUI of IVF.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Bij de interventie spelen de volgende duurzaamheidsaspecten een rol. Het is een extra onderzoek boven op het routine oriënterend fertiliteit onderzoek. Dit onderzoek is niet duurzaam omdat het wel materialen verbruikt maar geen vermindering van andere onderzoeken geeft noch een vermindering in behandelingen.
Haalbaarheid
De diagnostiek lijkt haalbaar. De diagnostiek is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk bij andere gynaecologische hulpvragen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het toevoegen van een diagnostische hysteroscopie aan het oriënterend fertiliteit onderzoek toont meer afwijkingen in de baarmoeder, echter er is niet aangetoond dat dit verbetering geeft van de zwangerschapskansen. Het onderzoek leidt tot meer kosten en meer risico’s. Hysteroscopie dient daarom niet standaard verricht te worden bij het oriënterend fertiliteit onderzoek.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling tegen het standaard uitvoeren van een hysteroscopie.
Onderbouwing
Achtergrond
Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 3.0 is gevolgd om de tekst uit de internationale richtlijn ‘Unexplained Infertility, Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology (2023)’ te adapteren naar de Nederlandse praktijk.
In infertility workup the uterine cavity is assessed by ultrasound. However, hysteroscopy is considered the gold standard for evaluating the uterine cavity. By only performing an ultrasound, uterine abnormalities might be missed. However, this is only relevant when abnormalities detected by hysterscopy decrease the chance of pregnancy and treatment of these abnormalities improves the chance of pregnancy.
Clinical question – International guideline group on Unexplained Infertility (Romualdi, 2023)
Should hysteroscopy standardly be performed in the fertility workup to asses the uterine cavity?
The guideline focusses on couples with unexplained infertility.
Conclusies / Summary of Findings
|
Level of evidence |
|
|
⊕□□□ Strong |
If ultrasound assessment of the uterine cavity is normal, no further evaluation of the uterine cavity is needed. International guideline group on Unexplained Infertility (Romualdi, 2023) |
Justifications – International guideline group on Unexplained Infertility (Romualdi, 2023)
Even though there were some additional uterine findings in subsequent hysteroscopy or HyCoSy procedures in women with normal ultrasonography findings, most of the diagnosis were polyps or a septum that likely will not have major effect on pregnancy outcomes especially if they present without any symptoms. The reproductive outcomes were, indeed, described in the Cochrane review that was not able to show any benefit for routine hysteroscopy (Kamath et al., 2019). None of the studies introduced 3D as one option and given that some of the papers were already quite old, the ultrasonography technology may not represent the latest 2D/3D performance. Moreover, as a practical point, given the evidence on the good performance, availability and cost profile of HyCoSy compared to hysteroscopy, these methods should be prioritized in cases where further assessment for uterine cavity is needed.
Samenvatting literatuur
International guideline group on Unexplained Infertility (Romualdi, 2023)
Evidence
A RCT including 678 asymptomatic subfertile women with normal 2D-ultrasound (2D-US) and no previous hysteroscopy were assessed for uterine pathologies in an office hysteroscopy prior to their first IVF treatment. The study reported 11% of women with normal 2D-US having abnormal findings on hysteroscopy; 6% had polyps (only 1 case with polyp >1cm), 2% intrauterine adhesions, 2% septa, 1% myomas. The authors concluded that the second-line hysteroscopy findings were few. Moreover, given the cost for routine hysteroscopy versus for example HyCoSy that is also widely available, they did not recommend routine hysteroscopy as a second-line assessment (Fatemi et al., 2010).
A retrospective study investigated 1726 infertile women with normal uterine cavity on 2D-US with subsequent office hysteroscopy for uterine abnormalities. 15.1% of all women had intrauterine lesions; 6% polyps, 5.7% adhesions, 1.5% isthmocele, 0.5% unicornuate uteri, 0.5% endometritis, 0.2% myoma, and 0.1% septum. History of abnormal uterine bleeding or previous dilatation and curettage were indicative for uterine abnormality in hysteroscopy (Yang et al., 2019).
A prospective cohort study evaluated the usefulness of hysteroscopy in 2017 infertile women who had been previously investigated to have a normal uterine cavity on US or HSG. 31.8% of women had intrauterine lesions on hysteroscopy: 12.9%, septum, 12%, polyps, 5.5% submucosal myoma, and 1.4% adhesions (Bakas et al., 2014).
A prospective cohort of 100 women with UI (confirmed ovulation, patent tubes, normal semen analysis) were assessed for uterine abnormalities. After confirming assessment of the uterine cavity with 2D transvaginal US, 93% of women went through hysteroscopy. 86% of the women had some abnormality detected in the cervix, endometrium, or uterine wall. The most common finding was an endometrial polyp (31%) or hyperplasia (15%). The negative predicted value for 2D-US for endometrial polyp was 0.84, for submucosal myoma 0.97, whereas the positive predicted value for these were as good as 1.0. compared to hysteroscopy. 2D-US was able to detect the thick endometrial lining in cases with polyp or hyperplasia (Makled et al., 2014).
A retrospective cohort study investigated in 294 women the value of routine HyCoSy with saline as contrast agent after normal 2D-US finding compared to targeted HyCoSy with saline. The study group consisted of 124 women with normal US finding whereas the control group consisted of 170 women with reported uterine abnormality in 2D-US. 10.4% of women with normal US finding showed a uterine abnormality in HyCoSy. However, only 23% of these were confirmed in hysteroscopy and none of these were confirmed by pathology. As for targeted investigations, 67.7% of abnormal HyCoSy findings were confirmed in hysteroscopy and of these 83.3% were further confirmed by pathology (Almog et al., 2011).
Zoeken en selecteren
International guideline group on Unexplained Infertility (Romualdi, 2023)
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline on Unexplained infertility (Romualdi, 2023). More information about the methodology of the guideline development can be found in Annex 4 ‘Methodology’ (p.107-111) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). Details of the literature study, literature selection, list of excluded studies and evidence tables are available in Annex 6 and Annex 7, which are published as a separate document on the ESHRE website (https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Unexplained-infertility).
Referenties
- Almog, B., Shalom-Paz, E., Shehata, F., Ata, B., Levin, D., Holzer, H. and Tan, S. L. Saline Instillation sonohysterography test after normal baseline transvaginal sonography results in infertility patients. Is it justified? Gynecol Endocrinol. 2011; 27 (4): 286-9.
- Bakas, P., Hassiakos, D., Grigoriadis, C., Vlahos, N., Liapis, A.and Gregoriou, O. Role of hysteroscopy prior to assisted reproduction techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21 (2): 233-7.
- Fatemi, H. M., Kasius, J.C., Timmermans, A., van Disseldorp, J., Fauser, B. C., Devroey, P. and Broekmans, F. J. Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod. 2010; 25 (8): 1959-65.
- Makled, A. K., Farghali, M. M. and Shenouda,D. S. Role of hysteroscopy and endometrial biopsy in women with unexplained infertility. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289 (1): 187-92.
- Yang, J. H., Chen, M. J. and Yang, P. K. Factors increasing the detection rate of intrauterine lesions on hysteroscopy in infertile women with sonographically normal uterine cavities. JFormos Med Assoc. 2019; 118 (1 Pt 3): 488-493.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.
Werkgroep
- Verhoeve H.R. (Harold) voorzitter, gynaecoloog, OLVG te Amsterdam, NVOG
- Van Dongen A.J.C.M. (Angelique), gynaecoloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVOG
- Tanahatoe S.J. (Sandra), gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht, NVOG
- Lahley E.E.L.O. (Lisa), gynaecoloog, subspecialist voortplantingsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Twisk M. (Moniek), gynaecoloog, BovenIJ ziekenhuis te Amsterdam, NVOG
- Van den Boogaard N.M. (Noortje), gynaecoloog, Flevoziekenhuis te Almere, NVOG
- Bailleux B.B.E.P. (Bart), klinisch chemicus endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVKC
- Bijnevelt L. (Lianne), Fertiliteitsarts, Sint Antonius Ziekenhuis te Utrecht, VVF
- Silvius A.M. (Hèlen), huisarts, Huisartsenplartijk Laila te Den Haag, NHG
- Sinjorgo S.C.H. (Simone), medewerker medewerker patientenperspectief wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen, Freya (vanaf december 2024)
- Vermeulen M. (Marloes), medewerker patientenperspectief wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen, Freya (tot december 2024)
- Boomsma C. (Carolien), gynaecoloog, Bravis Ziekenhuis te Roosendaal, NVOG (tot december 2023)
Met ondersteuning van
- Mostovaya I.M. (Irina), senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Pepping F. (Fieke), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Middelhuis D. (Danique), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Schultink J.M. (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Tabel Gemelde (neven)functies en belangen werkgroep
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Datum |
Acties |
|
Harold Verhoeve (voorzitter) |
Gynaecoloog OLVG |
Lid Adviesraad Ferring (1-2 keer per jaar), betaald |
geen |
nvt |
Ik ben betrokken bij de consortiumstudies van de voortplantingsgeneeskunde, als hoofdonderzoeker op lokatie OLVG. Hier vallen alle consortium-studies onder die over de eileider testen gaan. Het consortium concept houdt in dat zoveel mogelijk Nederlands klinieken aan de studies deelnemen. Deelname aan studies is ook een kwaliteitscriterium die wordt getoetst tijdens kwaliteitsvisitaties en gestimuleerd.
1. The effectiveness of immediate versus delayed tubal flushing with oil-based contrast in women with unexplained infertility (H2Oil-timing study) study protocol of a randomised controlled trial: D. Kamphuis et al. BMC womens Health. 2023 May 6 doi:10.1186 Projectleider (nee) Externe financiering : ZonMW Periode tot 2023 (studie inclusie compleet) 2. FOil study: Effectiveness of tubal flushing with oil-based contrast during hysterosalpingography and tubal flushing by hysterosalpingo-foam sonography in infertile women undergoing fertility work-up: study protocol of a randomised controlled trial (FOil study): D.Kamphuis et al. Accepted BMJ open 2024. Projectleider (nee) Externe financiering : ZonMW Periode 2023 tot inclusie is voltooid |
geen |
geen |
24/10/2022 |
Geen restricties. Deelname aan de adviesraad is met de heer Verhoeve besproken. Hieruit bleek dat er geen producten worden gemaakt die relevant zijn voor het orienterend fertiliteitsonderzoek. |
|
Sandra Tanahatoe |
Gynaecoloog, UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
23/12/2022 |
Geen restricties. |
|
Lisa Lashley |
Gynaecoloog, specialist voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
nvt |
Geen onderzoek waarbij de financier belang kan hebben. Het betreft de DONOR studie (onderzoek naar prognose en ontwikkeling van pre eclampsie bij eiceldonatie) en de PREMI studie (onderzoek naar effect prednisolone bij herhaalde miskramen). Hoofdonderzoeker en projectleider bij beiden studies. |
Geen |
Geen |
1/11/2022 |
Geen restricties. |
|
Angelique van Dongen |
gynaecoloog - ZGV Ede - 0.75 fte (patiëntenzorg, betaald) gynaecoloog-docent - Radboudumc Nijmegen - 0.3 fte (onderwijs, betaald) |
geen |
geen |
geen |
De H2OlieTiming studie heeft in 15 Nederlandse klinieken gelopen, waaronder de kliniek waar ik werk. Omdat ik binnen ons fertiliteitsteam de enige gynaecoloog ben met een BROKregistratie, ben ik (automatisch) de lokale hoofdonderzoeker. 1 van onze fertiliteitsartsen is betrokken bij de selectie van kandidaten en invoeren van de lokale resultaten.
Ik ben niet betrokken geweest bij de opzet van deze studie, ook niet bij het studieprotocol, niet bij de resultaten en niet bij de interpretatie hiervan. Ik heb ook geen inzage in de resultaten van deze studie m.u.v. de inclusies vanuit mijn eigen kliniek. Ik ben minimaal betrokken geweest bij de publicatie: ik ben als lokale hoofdonderzoeker mede-auteur van het artikel en heb in die hoedanigheid de laatste versie vooraf aan het submitten wel gelezen. Ik heb geen invloed gehad op de publicatie en heb hier ook geen belang bij. Overigens is Harold Verhoeve ook betrokken bij deze studie (en ook mede-auteur van het artikel).
Tenslotte krijgt onze afdeling per geïncludeerde patiënt een (onkosten)vergoeding, ikzelf ontvang geen financiering hiervoor als lokale hoofdonderzoeker. Projectleider: NEE |
geen |
geen |
28/09/2022 |
Geen restricties. Mevrouw van Dongen is als meelezer betrokken bij de uitgangsvraag waarin de H2Olie studie mogelijk wordt gebruikt, op basis van de gegeven beschrijving van betrokkenheid aan deze studie worden geen restricties opgelegd. |
|
Moniek Twisk |
Gynaecoloog BovenIJ ziekenhuis |
Lesgeven O&G opleiding deel fertiliteit Amstelacademie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14/09/2022 |
Geen restricties. |
|
Noortje van den Boogaard |
Gynaecoloog Flevoziekenhuis Almere |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27/09/2022 |
Geen restricties. |
|
Carolien Boomsma |
gynaecoloog Bravis ziekenhuis. |
moet instructeur bestuur endometriose werkgroep opleidingsdagen opleiding gynaecologie |
geen. |
nee |
geen |
geen |
geen |
20/09/2022 |
Geen restricties. |
|
Bart Ballieux |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Endocrinologie Afdeling KCL, LUMC, Leiden |
nvt |
geen persoonlijke financiele belangen |
Geen relevante persoonlijke relaties die van invloed kunnen zijn op mijn adviezen |
geen |
Geen intellectuele belangen bij mijn adviezen |
Geen overige belangen |
10/01/2023 |
Geen restricties. |
|
Lianne Bijnevelt |
Fertiliteitsarts, St. Antonius ziekenhuis Utrecht |
Lid VVF |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
20/10/2022 |
Geen restricties. |
|
Hèlen Silvius |
Waarnemend huisarts bij huisartsenpraktijk Laila, Hadoks en De Limes Huisarts Docent bij PHEG LUMC (functie vervalt per 01-01-2023) Huisarts Docent bij Huisartsopleiding Amsterdam UMC per 01-11-2022) |
FMS, vertegenwoordiging NHG |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Ik heb kinderen. Ik hoop dat zij in de toekomst deze richtlijn niet nodig zullen hebben maar als dat wel zo is wil ik dat hij zo goed mogelijk is. |
18/10/2022 |
Geen restricties. |
|
Simone Sinjorgo |
Parttime medewerker patientenperspectief en -participatie bij Freya (vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen) - betaald 14 uur https://www.freya.nl/over-freya/wie-we-zijn/de-werknemers. Ter info: door mijn functie bij Freya ben ik betrokken bij diverse richtlijnontwikkeling en/of onderzoeken op het gebied van fertiliteit. In de vorm van toelichten, belichten en/of vertegenwoordigen van alleen het patiëntenperspectief tav het bepaalde onderwerp, zoals bij deze 3 richtlijnen OFO, OHSS en mannelijke subfertiliteit. |
Lichaamsgericht psychosociaal therapeut - zzp eigen praktijk in Dongen-Vaart - geregistreerd therapeut RBCZ incl. AGB-codes. www.praktijkdediamant.nl
- Psychosociaal docent Bijscholing Instituut voor therapeuten - betaling via praktijk https://bivt.nl/?s=lichaamsgericht+coachen
- Psychosociaal docent vrouwencoach opleiding - betaling via praktijk https://www.devrouwencoach.nl/vrouwencoach-opleiding/ |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03/12/2024 |
Geen restricties. |
|
Marloes Vermeulen |
Medewerker externe relaties, Freya |
N.v.t. |
Geen. |
Nee. |
Nee. |
N.v.t. |
Geen. |
27/09/2022 |
Geen restricties, mevrouw is niet langer werkzaam bij Freya en wordt vervangen door mevrouw Sinjorgo. |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Freya en de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Daarnaast zat namens Freya een afgevaardigde in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop waarden en voorkeuren van patienten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Freya en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Hysteroscopie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling breed toepasbaar is (5.000-40.000 patiënten), volgt ook dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Voor één module (Hysteroscopie) werd een adaptatie van de internationale ESHRE-richtlijn Unexplained infertility (Romualdi 2023) uitgevoerd. De werkwijze wordt in onderstaande alineas beschreven.
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Unexplained Infertility Annex 4: Methodology (p.107-111). Hier volgt een korte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek tot 24 oktober 2022.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 6 Literature study’ van de ESHRE-guideline Unexplained infertility (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Summary of Evidence’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
|
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
|
RCT’s |
Hoog |
1. Risico op bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’ en ‘conditionele’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
|
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de ESHRE SIG Reproductive Endocrinology, SIG Andrology, SIG Reproductive Surgery, SIG Safety and Quality in ART and SIG Nursing and Midwifery, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. Tot slot zijn ook contactpersonen van internationale en nationale verenigingen met als aandachtsgebied IVF/ICSI in Europa benaderd. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 5 ‘Stakeholder consultation’ (p. 112-113) van de ESHRE-richtlijnUnexplained Infertility. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 3.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 3.0 is gevolgd om de tekst uit de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) balans tussen gewenste en ongewenste effecten, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kostenaspecten (4) gelijkheid, (5) aanvaardbaarheid (ethisch en duurzaamheid) en haalbaarheid.