Andrologisch onderzoek bij OFO

Beoordeeld: 12-11-2015

Uitgangsvraag

Welke waarde / plaats heeft het andrologisch onderzoek bij mannen met een normospermie binnen het oriënterend fertiliteitsonderzoek ten aanzien van de prognose?

Aanbeveling

Voer geen routinematig andrologisch onderzoek uit bij mannen met een normospermie.

Overwegingen

Er is geen evidence die de meerwaarde van een routinematig andrologisch onderzoek bij mannen met een normospermie onderbouwt.

Ondanks het feit dat het uitvoeren van een andrologisch onderzoek weinig belasting voor de man oplevert kost het evenwel tijd en is de meerwaarde op diagnostisch en prognostisch vlak niet aangetoond.

Indien de semenanalyse afwijkend is, kan verder onderzoek van de man plaatsvinden (zie ook richtlijn Semenanalyse, Mannelijke subfertiliteit en de WHO manual 2010). Dit lijkt niet alleen van belang voor het stellen van de diagnose, maar mogelijk ook voor de verdere prognose van de vruchtbaarheidsstoornis en voor het uitsluiten van lange termijn gezondheidsrisico’s, zoals hypogonadisme.

Onderbouwing

Achtergrond

Het vaststellen van mannelijke subfertiliteit dient in eerste instantie met een semenanalyse plaats te vinden. Een afwijkende semenanalyse kan het gevolg zijn van koorts, medicatiegebruik (bijvoorbeeld ACE-remmers, tricyclische antidepressiva en anti-epileptica), hormonale preparaten (zoals anabole steroïden, antiandrogenen, progestagenen, oestrogenen), drugs (cannabis), chemotherapie, radioactieve straling, bestrijdingsmiddelen (pesticiden), oplosmiddelen, zware metalen of lasdampen (zie ook richtlijn semenanalyse).

De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen mogelijke oorzaken van mannelijke subfertiliteit aan het licht brengen. Aanvullende diagnostiek door de gynaecoloog of uroloog kan de subfertiliteit verder categoriseren (zie ook landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit). Helaas blijft afwijkend semenonderzoek in 30 tot 40% van de gevallen onverklaard (formularium urologie).

Tijdens het OFO van de man wordt meestal eerst een semenanalyse verricht. Indien de uitslag normaal is, wordt geen verder onderzoek geadviseerd (zie ook NVOG- richtlijn Semenanalyse en Mannelijke subfertiliteit). Echter, praktijkvariatie binnen het OFO is ook wat betreft het verrichten van een andrologisch onderzoek aan de orde. Daarnaast bestaat een uiterst kleine kans dat een man met een normospermie een afwijking heeft op urogenitaal gebied, zoals bijvoorbeeld een varicocèle of aanwezigheid van testiculaire microcalcificaties. De precieze incidenties van de verschillende afwijkende bevindingen zijn niet beschikbaar in de huidige literatuur. Daarnaast is het de vraag of deze ‘co-morbiditeit’ van betekenis is voor de vruchtbaarheid of voor de algemene gezondheid van mannen.

Het is onduidelijk of onderzoek van de man na het vaststellen van een normospermie (conform de WHO-criteria) zinvol is en of dit onderzoek extra informatie oplevert voor de diagnose of prognose van de vruchtbaarheidsstoornis. Daarom probeert deze module een antwoord te geven op de vraag of aanvullend onderzoek van een man met een normospermie, die onderdeel is van een paar met een vruchtbaarheidsstoornis, zinvol is.

Inhoud van het andrologisch lichamelijk onderzoek:

Dit onderzoek bestaat uit: bepaling van lengte en gewicht, beschouwing van lichaamsbouw, aanwezigheid van gynaecomastie en beharingspatroon. Bij inspectie en palpatie van de testis zijn de ligging van de testis, het testisvolume en de consistentie van belang. Het testisvolume kan geschat worden met een orchidometer volgens Prader of Takihara. De epididymis wordt onderzocht op stuwing. Onderzoek van de funiculus spermaticus is gericht op de aanwezigheid van een vas deferens en het voorkomen van een varicocèle. Een varicocèle dient zowel liggend als staand, met en zonder Valsalva manoevre, te worden uitgesloten.

Conclusies

Diagnose

Er is geen onderliggend bewijs voor de meerwaarde van andrologisch onderzoek in het kader van diagnostiek naar mannelijke subfertiliteit bij mannen met een normospermie (conform de WHO-criteria).

Prognose

Er is geen onderliggend bewijs voor de meerwaarde van andrologisch onderzoek in het kader van de fertiliteitsprognose bij mannen met een normospermie (conform de WHO-criteria).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de diagnostische meerwaarde van het doen van andrologisch onderzoek bij mannen met een normospermie?
Wat is de prognostische waarde van het doen van andrologisch onderzoek bij mannen met een normospermie?

P (welke patiëntcategorie): Subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en de man een normale semenkwaliteit heeft)

I (welke interventie): Andrologisch onderzoek waarbij er genitale afwijkingen worden gevonden

C (welke comparison): geen afwijkingen bij andrologisch onderzoek

O (welke uitkomstmaten): fertiliteitsprognose

Relevante uitkomstmaten

Wat betreft de diagnostische vraagstelling: de werkgroep achtte voor de besluitvorming de sensitiviteit een kritieke uitkomstmaat en specificiteit en area under the curve belangrijke uitkomstmaten.

Wat betreft de prognostische vraagstelling: de werkgroep achtte spontane zwangerschap een kritieke uitkomstmaat voor de besluitvorming.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 1980. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 329 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek.
waarin de prognostische danwel diagnostische meerwaarde van andrologisch onderzoek werd bestudeerd ten opzichte van semenanalyse.
bij subfertiele paren (waarbij de vrouw een regelmatige cyclus heeft en de man een normale semenkwaliteit heeft (VCM hebben boven 10 miljoen))

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie elf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en nul studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

Urologie Formularium onder redactie van Dr. M. Dinkelman - Smit, Dr. A.S. Glas, Dr. J.P.M. Sedelaar en P. van Woestijne

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel Andrologisch onderzoek

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Kolettis PN; 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Dong, Y; 2012	Onduidelijk welk deel van studieopulatie normospermie had
Rolf C; 2001	Artikel in het Italiaans
Rossi V; 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria
Zorn, B; 2012	DNA denaturatie ≥ 10% als prog parameter voor zwangerschap
Lee PA; 2002	Voldoet niet aan selectiecriteria
Lee PA, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Mahmoud AM; 1996	Voldoet niet aan selectiecriteria
Grunewald S; 2013	Geen origineel onderzoek
Eimers JM; 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Honig SC; 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Kolettis PN; 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Dong, Y; 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd : 12-11-2015

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze module noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het NVOG en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn wordt het Oriënterend Fertiliteitsonderzoek beschreven, ofwel OFO. Het OFO heeft als doel te komen tot een diagnose en een prognose voor de kans op zwangerschap bij paren die er niet in slagen hun kinderwens te vervullen.

Doelgroep

Om welke patiëntengroep gaat het?

Ongeveer 15% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Uiteindelijk wordt 10% van deze paren doorverwezen naar een specialist. (Beurskens et al, 1995).

Deze richtlijn is bedoeld voor de evaluatie van paren in de 2e en 3e lijns zorg (zowel vrouwen als mannen) die gedurende meer dan twaalf maanden geprobeerd hebben een zwangerschap te bewerkstelligen door onbeschermd gemeenschap te hebben, maar daar niet in geslaagd zijn. Vrouwen die een sterk onregelmatige menstruele cyclus lijken te hebben, kunnen eerder geëvalueerd worden. Zie voor deze verwijscriteria ook de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit.

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Deze richtlijn beschrijft uitsluitend de diagnostische testen en hun waarde binnen het OFO. De daaruit voortvloeiende interventies en bijbehorende indicaties worden in de andere richtlijnen van de NVOG en in de Landelijke Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beschreven.

De richtlijn zal het nut en de plaats van de anamnese en het lichamelijk onderzoek tijdens het OFO bepalen. Daarnaast wordt een aantal veel gebruikte testen om de vruchtbaarheid te evalueren op hun merites getoetst. Zo zullen de post coïtum test (PCT), diagnostische testen voor mechanische factoren die vruchtbaarheid kunnen verstoren, de Chlamydia antistof titer (CAT) bepaling, verschillende testen ter bepaling van de ovariële reserve en testen ter bepaling van de ovulatie en hun waarde binnen het OFO getoetst worden. Hierbij worden twee uitkomstmaten in ogenschouw genomen namelijk 1. de waarde van het onderzoek of van de testen bij de diagnostiek en 2. hun rol bij het voorspellen van de kans op een natuurlijke zwangerschap.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De diagnose subfertiliteit en de prognose voor de kans op zwangerschap zijn de belangrijkste uitkomstmaten. Daarnaast is het van belang om te bepalen of de subfertiliteit ook geassocieerd zou kunnen zijn met andere gezondheidsrisico’s op kortere of langere termijn. Deze gezondheidsrisico’s en de behandeling daarvan zullen echter geen onderdeel van deze richtlijn vormen.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de NVOG die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met subfertiliteit.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG en patiëntvereniging Freya. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Namens de NVOG

Prof. Dr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus MC (voorzitter)
Dr. J. van der Steeg, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis
Dr. K. Fleischer, gynaecoloog, UMCN St Radboud
Dr. M. van der Hoorn, gynaecoloog in opleiding, LUMC
Prof. Dr. C.B. Lambalk, gynaecoloog, VUMC
Dr. P. Steures, gynaecoloog, UMCU
Dr. R. H.M. Dijkgraaf, gynaecoloog, Erasmus MC
Dr. H. Verhoeve, gynaecoloog, OLVG

Namens patiëntvereniging Freya

Drs. S. Schols

Methodologische begeleiding van de werkgroep

Drs. E.M.E. den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht (voorzitter)
Dr. I. Mostovaya, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen en belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek of kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie- management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis- valorisatie	Overige belangen	Getekend
Laven	Voorzitter, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Ferring BV (unrestricted research grants)	ArtPred	Geen	Ja
Van der Steeg	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Fleischer	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Hoorn	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lambalk	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Steures	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Dijkgraaf	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Verhoeve	Lid, gynaecoloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Schols	Lid, vrijwilliger namens Patiënten- vereniging Freya	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Promovendus, Radboud Universiteit Nijmegen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van deelname van een patiëntvertegenwoordiger van de patiëntvereniging Freya aan de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie het 'implementatieplan' onder aanverwante items.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen uit het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org) - dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is - en op ‘Richtlijnen voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorgwijzer.nl/faq/zorginstituut).

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten zijn voorgelegd aan de Otterlo werkgroep van de NVOG.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep gaf het relatieve belang van deze uitkomstmaten aan met cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria artikelen uit de resultaten van de zoekactie. De aldus geselecteerde artikelen werden tenslotte gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt tegen elkaar afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling is altijd het resultaat van de weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)