Keuzehulp opvang- en afvoermethoden urine en feces

Publicatiedatum: 01-07-2025

Beoordeeld op geldigheid: 21-02-2024

Uitgangsvraag

Welke opvang- en afvoermethode heeft de voorkeur en welke aspecten spelen een rol bij het kiezen van een (alternatieve) opvang- en afvoermethode van urine/feces?

Aanbeveling

Het gebruik van het toilet voor de opvang en afvoer van urine en feces is de reguliere methode en heeft de voorkeur boven alle andere methoden. Als het toilet echter niet gebruikt kan worden, zijn er diverse alternatieven voor het opvangen en afvoeren van urine en feces. Deze Keuzehulp beoordeelt verschillende aspecten van elke methode.

Bij de keuze voor de opvang- en afvoermethode spelen veel aspecten mee. Per methode is een score toegekend op de volgende aspecten:

Contaminatierisico
Benodigde ruimte
Aanvullende eisen
Verwerkingstijd
Overlast (geur, geluid)
Risico op morsen bij vervoer
Kosten aanschaf
Kosten materialen (structureel)
Onderhoud machine
Milieu-impact

Tot slot wordt in de Keuzehulp een voorkeur per sector benoemd.

Overwegingen

Keuzehulp

Deze Keuzehulp helpt bij het afwegen van voor- en nadelen van de verschillende methoden voor opvang en afvoer van urine/feces.

Het gebruik van het toilet voor de opvang en afvoer van urine en feces is de reguliere methode en heeft de voorkeur boven alle andere methoden. Als het toilet echter niet gebruikt kan worden, dan zijn er diverse alternatieven voor het opvang en afvoeren van urine en feces. Deze keuzehulp beoordeelt verschillende aspecten van elke methode.

Keuzehulp

Opvangmethode	Opvangzak met absorptiemateriaal voor eenmalig gebruik	Po/urinaal voor eenmalig gebruik	Po/ urinaal voor eenmalig gebruik	Herbruikbare po/urinaal
Afvoermethode	Afvalbak (eventueel in combinatie met vacumeermachine)	Vacumeermachine	Vermaler	Pospoeler
Contaminatierisico	Laag	Medium	Medium tot hoog	Laag tot medium
Benodigde ruimte	Klein tot medium (opslag zakken en afval)	Groot (ruimte voor vacumeermachine en opslag materialen)	Groot (ruimte voor vermaler en opslag materialen)	Groot (ruimte voor pospoeler en opslag materialen)
Aanvullende eisen	--	--	Riolering en lozing afval op riool	--
‘Handling time’	Laag	Laag tot hoog	Laag tot hoog	Laag tot hoog
Overlast (geur, geluid)	Laag tot medium voor geur	Laag voor geurLaag tot medium voor geluid	Medium voor geluid en geur	Medium voor geluid
Risico op morsen tijdens vervoer	Laag	Laag	Medium tot hoog	Medium tot hoog
Kosten aanschaf	--(Eventueel kosten vacumeermachine)	Kosten vacumeermachine	Kosten vermaler (en eventuele kosten milieuvergunning)	Kosten pospoeler
Kosten materialen (structureel)	Kosten opvangzakken en afvalzakken	Kosten po/ urinalen voor eenmalig gebruik en kosten supports, absorptiemateriaal en vacumeerzakken	Kosten po/urinalen voor eenmalig gebruik en kosten supports en absorptiemateriaal	Kosten herbruikbare po/ urinalen
Onderhoud machine	Geen/onderhoud vacumeermachine	Onderhoud vacumeermachine	Jaarlijks onderhoud vermaler (advies)	Jaarlijks onderhoud en validatie pospoeler (eis)
Milieu impact	+ Verbranding+ Medicatie + Energieverbruik (vacumeermachine)- Opvangzak voor eenmalig gebruik - Absorberend materiaal	+ Verbranding+ Medicatie, + Energiegebruik (vacumeermachine)+ Po’s/urinalen gemaakt van gerecycled materiaal- Reiniging en desinfectie supports - Po’s/urinalen en opvangzak voor eenmalig gebruik, - Absorberend materiaal	+ Po’s/urinalen gemaakt van gerecycled materiaal, - Po’s/urinalen en opvangzak voor eenmalig gebruik - Energiegebruik vermaler - Waterzuivering- Absorberend materiaal	+ Hergebruik hulpmiddel - Reiniging en desinfectie hulpmiddelen - Energieverbruik pospoeler- Absorberend materiaal
Voorkeur sector

Opvang- en afvoermethode

Er is onderscheid gemaakt in vier alternatieve methoden waarbij de opvang- en afvoermethode gekoppeld zijn:

Opvangzak met absorptiemateriaal voor eenmalig gebruik; dit betreft de toilet-, po- of urinaalzak. Deze kunnen na gebruik via de afvalbak afgevoerd worden. Ook de po of urinaal die eenmalig wordt gebruikt en waarbij de zorginstelling niet beschikt over een vermaler, vallen onder de categorie.
Po en urinaal voor eenmalig gebruik (gemaakt van de materialen pulp/karton/bioplastics) die na gebruik in een (speciale) afvalzak gaan die door de vacumeermachine wordt gevacumeerd.
Po en urinaal voor eenmalig gebruik (gemaakt van de materialen pulp/karton/bioplastics) die na gebruik via de vermaler worden afgevoerd.
Po en urinaal voor hergebruik (gemaakt van staal of plastic) die na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd worden in de pospoeler.

Contaminatierisico

Het contaminatierisico is laag bij het opvangen en afvoeren via eenmalig te gebruiken opvangzakken. Urine/feces wordt namelijk opgevangen in een opvangzak (eventueel inclusief po/urinaal voor eenmalig gebruik) en direct afgevoerd in een afvalbak. Er vinden verder geen handelingen meer plaats waarbij contaminatie met zorgmedewerkers of de omgeving kan plaatsvinden.

Het contaminatierisico is middelmatig tot hoog bij het afvoeren van opvangmateriaal via de vermaler. Door contaminatie van de vermaler en omgeving is er sprake van een middelmatig risico door contaminatie van zorgmedewerkers bij het laden van de vermaler. Menselijke fouten zijn mogelijk bij de bediening van het systeem. Ook is er een risico op verstoppingen van vermaler/riool. Hierdoor is ontstaat er contaminatie van de omgeving en risico voor degene die de storing oplost. Het vervangen van defecte vermalers door gebruikte vermalers van andere afdelingen of instellingen kan leiden tot verspreiding van (resistente) micro-organismen. Het risico is hoog bij gebruik van herbruikbare ondersteunende middelen die moeilijk te reinigen en desinfecteren zijn en vaak niet patiëntgebonden worden gebruikt.

Bij afvoer via een pospoeler is het contaminatierisico meestal laag door geautomatiseerde reiniging en desinfectie van po/urinalen. Dit bij gebruik van een reinigingsmiddel, de juiste temperatuur en goede bediening door een zorgmedewerker. Het infectierisico is middelmatig bij gebruik van een suboptimaal programma of door menselijke fouten bij de bediening.

Benodigde ruimte

Iedere afvalmethode vraagt zijn eigen ruimte; de grootte van de ruimte en de hoeveelheid plekken waar deze ruimte moet worden gecreëerd, verschilt per methode. Voordat de keuze voor een methode wordt gemaakt, is het goed om dit punt mee te nemen in de definitieve keuze voor een systeem en eventueel een inventarisatie te doen van de mogelijkheden op dit gebied.

Aanvullende eisen: riolering en lozing afval op het riool

Het mengen van afvalwater met afval, zoals gebeurt bij het gebruik van een vermaler, is niet toegestaan (volgens het Activiteitenbesluit milieubeheer). Het riool is niet bedoeld en niet ontworpen om afvalstoffen af te voeren. Dit kan leiden tot verstoppingen en schade aan het riool. Daarbij kost het extra moeite, energie en geld om pulp uit het afvalwater te zuiveren. Omgevingsdiensten, gemeenten en waterschappen zijn om deze redenen terughoudend om hiervoor toestemming te verlenen. Zorginstellingen die een vermaler willen gebruiken, moeten al in de planfase in overleg treden met de gemeente, omgevingsdienst en het waterschap om toestemming te vragen. Als er toestemming wordt gegeven voor lozing van pulp op het riool dan moet de instelling milieubelasting betalen.

Verwerkingstijd

Het direct kunnen weggooien van een opvangzak in de afvalbak of het direct kunnen plaatsen van vol opvangmateriaal in een pospoeler, vermaler of vacumeermachine kost weinig tijd. De verwerkingstijd bij deze afvoersystemen kan echter wel oplopen als de systemen op grote afstand van (diverse) patiënten staan en niet centraal gelokaliseerd op de afdeling of als de capaciteit onvoldoende is. Als de capaciteit onvoldoende is, kunnen volle opvangmaterialen niet direct in het systeem worden geplaatst. Deze worden dan eerst naast het systeem gezet totdat er plek is.

Overlast (geur, geluid)

De overlast die de afvoersystemen geven op het gebied van geur en geluid verschilt. Ook hierbij verschilt dit per merk, type en ontwerp van het systeem. Geuroverlast vermindert bij het gebruik van afsluitbare afvalbakken en een vacumeermachine. Bij het afvoeren van eenmalig te gebruiken po’s waarbij geen vermaler aanwezig is, is dit geen keuze. Het is dan wel zeer wenselijk dat een vacumeermachine wordt gebruikt voor de afvoer.

Bij de vermaler en de pospoeler is het niet alleen de geur die overlast kan geven, maar ook het geluid dat de apparaten maken (middelmatig). Bij een vacumeermachine verschilt de overlast van het geluid; sommige varianten zijn ontworpen om relatief stil te zijn bij het verwerken. Overigens geldt voor alle systemen dat het geluidsniveau van het systeem staat vermeld bij de productinformatie (in Decibel).

Risico op morsen bij vervoer

Bij zowel vermalers als pospoelers moet het volle opvangmateriaal naar het systeem worden vervoerd. De grootte van de afstand en de obstakels (deuren, trappen) die een zorgmedewerker tegenkomt op zijn weg naar het afvoersysteem zijn van invloed op het risico op morsen. Dit risico kan worden verlaagd door het gebruik van absorptiemateriaal. Daarnaast is bij het gebruik van een po/urinaal voor eenmalig gebruik het risico op morsen afhankelijk van de kwaliteit van het opvangmateriaal (door risico op verweking) en afsluitbaarheid (vaak niet goed afsluitbaar). Herbruikbare po’s zijn vaak zwaarder dan de variant voor eenmalig gebruik en daardoor moeilijker te hanteren met één hand waardoor risico op morsen toeneemt.

Bij het gebruik van een afvalbak of vacumeermachine geldt het risico op morsen ook, maar minder. Er moet dan wel vlak bij de patiënt of in de betreffende ruimte een afvalbak of vacumeermachine aanwezig zijn. Vacumeermachines zijn vaak verrijdbaar en op die manier op korte afstand van de cliënt te plaatsen.

Bij het gebruik van een opvangzak is het risico op morsen laag. De afstand tot de afvalbak is in de regel klein en daarnaast is door de aanwezigheid van absorptiemateriaal het risico op morsen laag.

Kosten aanschaf

De aanschaf van een vermaler, pospoeler of vacumeermachine brengen kosten met zich mee. De prijs varieert per merk en per type. Een indicatie van de kosten voor de aanschaf van een vermaler bedraagt tussen 5.000 en 7.000 euro en de levensduur is ongeveer acht jaar. De kosten voor de aanschaf van een pospoeler bedraagt tussen de 8.000 en 10.00 euro. Prijs is afhankelijk van type, merk en uitvoering. De levensduur is ongeveer 15 jaar. Daarnaast moeten eenmalig de herbruikbare po’s/urinalen worden aangeschaft: deze hebben een lange levensduur (afhankelijk van intensiteit en juist gebruik). Een prijsindicatie voor een herbruikbare po (met deksel) is 30-35 euro en voor een urinaal 3-4 euro. Dus de aanschafkosten van een pospoeler met herbruikbare po’s en vermalers zijn hoger dan de andere methoden van afvoer. Dit in tegenstelling tot de structurele kosten (zie de paragraaf hieronder).

Een indicatie voor de kosten van een vacumeermachine bedraagt 5.000 – 6.000 euro.

Disclaimer: de werkgroep heeft geen uitputtend marktonderzoek gedaan naar de hierboven genoemde prijzen. Deze zijn dan ook indicatief bedoeld en onderhevig aan veranderingen in de markt en bijvoorbeeld het aantal gekochte machines. De lezer moet zelf offertes aanvragen om inzicht in prijzen te krijgen.

Kosten materiaal (structureel)

De kosten van po’s/urinalen voor eenmalig gebruik zijn structurele kosten; de kosten per po/urinaal (pulpmateriaal) bedragen 0,30 – 0,40 euro. De kosten voor een onderlegger (voor gebruik po in bed) bedragen 0,25 euro per stuk. Daarnaast wordt aanbevolen om de opvangmaterialen voor eenmalig gebruik te voorzien van absorptiemateriaal (inlegger), de kosten hiervoor bedragen 0,40 - 1 euro per zakje. Ook de (speciale) afvalzakken waarin de eenmalig gebruikte opvangmaterialen worden afgevoerd, brengen extra kosten met zich mee.

Voor instellingen waarbij de opvang en afvoer via opvangzakken en afvalbak verloopt, worden ook structurele materiele kosten gemaakt. Een prijsindicatie voor een eenmalig te gebruiken opvangzak bedraagt € 1,25 – 2,00 per stuk.

Disclaimer: de werkgroep heeft geen uitputtend marktonderzoek gedaan naar de hierboven genoemde prijzen. De prijzen zijn dan ook indicatief bedoeld en onderhevig aan veranderingen in de markt en bijvoorbeeld het aantal gekochte medische hulpmiddelen. De lezer moet zelf offertes aanvragen om inzicht in prijzen te krijgen.

Onderhoud machine

De onderhoudskosten van een vermaler, pospoeler of vacumeermachine kunnen variëren, afhankelijk van het type systeem en de frequentie van onderhoud. Het is belangrijk om te zorgen voor regelmatig onderhoud en de juiste verwerking van het afval om de levensduur van het systeem te verlengen en de operationele kosten te minimaliseren. Een pospoeler is een medisch hulpmiddel klasse IIa dat jaarlijks moet worden onderhouden en gevalideerd. Een vermaler is geen medisch hulpmiddel, maar hiervoor geldt ook het advies om het apparaat jaarlijks te onderhouden. Bij een vacumeermachine ligt de nadruk op het controleren van de afdichtingen en het regelmatig vervangen van de filters.

Milieu-impact

De impact op het milieu van de diverse alternatieve opvangmethoden voor de opvang en afvoer van urine en feces is ook meegenomen in de Keuzehulp. De toelichting van de impact is omschreven in de module Duurzaamheid.

Onderbouwing

Achtergrond

Er is een Keuzehulp opgesteld voor het afwegen van voor- en nadelen van de verschillende methoden voor opvang en afvoer van urine/feces.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 01-07-2025

Beoordeeld op geldigheid : 21-02-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar aangeleverd door:

Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit deskundige en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn in de zorg. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

Dr. I. J.B. (Ingrid) Spijkerman, voorzitter en arts-microbioloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)
A.B. (Gonny) Moen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
R. (Renske) Tjeerdsma, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M.B.J.J. (Marty) Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
I. (Ingrid) Verzijl- Kok, verpleegkundig specialist AGZ (Algemene Gezondheidszorg), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. (Tanja) Bruins, kwaliteitsverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (deelname tot december 2022)
C. P. (Coriena) van Bruchem, UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. L. (Lara) Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Dr. P. (Paul) van Houten, specialist oudergeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. A. (Jochem) van Westerop, senior-adviseur Afvalwater, afdeling Leefomgeving, Regelgeving en Duurzaamheid, Rijkswaterstaat

Met ondersteuning van:

F.E.M. (Femke) Aanhane, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting
Dr. J. (Joan) Vlayen, arts-onderzoeker, Medical Evaluation & Technology Assessment (ME-TA), België

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroep- en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via het bureau van SKILZ bureau@skilz.nu.

Werkgroeplid	Functie(s)	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
M.J.J.B. Jacobs	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
I. Verzijl	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen actie vereist
C.P. van Bruchem	UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A.B. Moen	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
R. Tjeerdsma	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
T. Bruins	Kwaliteitsverpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L.C. Gerbrandy	Uroloog	Raad van Toezicht, Stichting Tweega Medica (onbetaald)	Geen	Geen actie vereist
F.E.M. Aanhane	Senior-procesbegeleider	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. P. van Houten	Specialist oudergeneeskunde	Voorzitter projectgroep Handreiking Uitbraakmanagement Lid Commissie Goed Gebruik Hulpmiddelen (ZonMW) Freelance docent Amstelacademie en InHolland	Geen	Geen actie vereist
J. A. van Westerop	Senior-adviseur Afvalwater	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij het ophalen van de knelpunten die leven bij dit thema. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel:

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document ‘Procedure SRI- richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleider de knelpunten geïnventariseerd. Er is een vragenlijst uitgestuurd naar alle relevante beroeps-, brancheverenigingen en partijen. Deze vragenlijst was gebaseerd op de WIP-richtlijnen over 'Pospoelers en vermaalsystemen' en over 'Urinelozing en stoelgang'. Een verslag over de knelpunten op het gebied van pospoelers en vermaalsystemen is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie pospoelers en vermaalsystemen. Het verslag van de resultaten van de knelpunteninventarisatie op het gebied van urinelozing en stoelgang is in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie (urinelozing en stoelgang) te lezen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder de paragraaf 'Onderbouwing' in iedere module. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen (zie bijlagen).

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie bijlagen).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de overwegingen

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016b).

Genoemd kunnen worden:

Kosten;
Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
Duurzaamheid;
Aanvaardbaarheid van interventies;
Haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit. Bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas et al., 2017; Neumann et al., 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). In deze module is extra aandacht besteed aan 'wat te doen bij een uitbraak van een infectieziekte(n)'. Ook het aspect duurzaamheid en de relatie tot organisatie van zorg is uitgelicht.

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn SRI Opvang en afvoer van urine en feces:

Partijen
FMS - Federatie Medisch Specialisten	RIN VERBAND MET - Publiek domein	V&VN - Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
NAPA - Nederlandse Associatie Physician Assistants	Patiëntenfederatie NL	Verenso - Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
NVZ - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	NVAVG - Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten	VHIG - Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016a;353:i2089.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016b. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.