Opvangmethoden voor urine en feces

Publicatiedatum: 01-07-2025

Beoordeeld op geldigheid: 21-02-2024

Uitgangsvraag

Welke methoden kunnen worden ingezet voor een hygiënische, veilige en efficiënte werkwijze voor de opvang van urine en feces?

Aanbeveling

Vang urine/feces op via het toilet, de po en/of postoel, een urinaal, een urinekatheter, incontinentiemateriaal, stomamateriaal, opvangzak of een ander opvangmateriaal zoals een bekkentje of bokaal.
Vang urine/feces bij voorkeur op in het toilet. Dit heeft de voorkeur boven alle andere opvangmethoden. Als er geen gebruik kan worden gemaakt van een toilet, dan heeft een postoel de voorkeur ten opzichte van het gebruik van een po in bed.
Gebruik de Keuzehulp voor het kiezen van de meest passende alternatieve opvangmethode als er geen gebruik kan worden gemaakt van een toilet.

Overwegingen

Voor- en nadelen van interventies en kwaliteit van bewijs

Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de vraag welke methoden kunnen worden ingezet voor een hygiënische, veilige en efficiënte werkwijze voor de opvang van urine en feces. Hierbij is geen systematische review gevonden die aansloot bij de onderzoeksvraag.

Er is een onderzoek (Hallam et al., 2020) gevonden waarin twee methoden om uitwerpselen te behandelen en te verwijderen zijn onderzocht; het gaat hierin over gebruik van herbruikbare bedpansystemen of de wegwerpsystemen. Herbruikbare bedpannen worden of handmatig gereinigd of verwerkt in een bedpanspoeler, of een combinatie van beide. Eén studie (Bryce, 2011) rapporteerde dat plastic bedpannen beter gereinigd worden met een bedpanspoeler dan metalen bedpannen. Hallam et al. (2020) rapporteerden verder dat infectieuze uitbraken dikwijls te verklaren zijn door slechte praktijkvoering. Hieronder valt het gebruik van handsprays en spuitlansen om bedpannen handmatig te spoelen en te reinigen. Eén studie (N’Guyen, 2019) vond een verband tussen gebrekkige kennis van zorgverleners over de behandeling van uitwerpselen en de incidentie van ESBL-producerende Enterobacteriaceae. Zo raakte 65% van de ondervraagde zorgverleners deurknoppen aan na het verwerken van uitwerpselen.

Op basis van de literatuur is geen goede uitspraak te doen welke methode het meest geschikt is voor de opvang van urine en feces. De aanbevelingen van de werkgroep zijn om die reden gebaseerd op microbiologische principes, andere literatuur, risicoafweging en expert opinion.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

De zelfredzaamheid van de patiënt wordt bevorderd als men zelf naar het toilet kan gaan, evenals het comfort en de privacy. Vraag om die reden na wat de voorkeur en mogelijkheden zijn bij de patiënt en streef naar zorg op maat die zoveel mogelijk aansluit bij de desbetreffende patiënt en/of de doelgroep. De werkgroep adviseert om, indien mogelijk, de voorkeur te geven aan het gebruik van een toilet. In zittende houding gaat urineren en defeceren beter dan in half liggende houding. Deze natuurlijk houding draagt bij aan een goede toiletgang. Het gevolg van niet goed leegplassen of ontlasten kan blaas- en/of darmproblemen veroorzaken. Dit gaat gepaard met pijn en ongemak voor de patiënt en meer zorg voor de zorgverlener. Bovendien is bij het gebruik van een toilet de kans op overdracht van micro-organismen het kleinst ten opzichte van andere opvang- en afvoermethoden.

Infectiepreventiemaatregelen
Iedere mogelijke opvangmethode van urine en/of feces is gekoppeld aan een specifieke methode van afvoer en vergt een andere werkwijze. Elke methode brengt een ander infectierisico met zich mee. Bij iedere methode is het naleven van de maatregelen op het gebied van handhygiëne en persoonlijke hygiëne van belang. Bij een aantal methoden is ook het reinigen en desinfecteren van gebruikte materialen en/of de omgeving aan de orde. Daarnaast kent iedere opvangmethode specifieke infectierisico's. Een urinekatheter is bijvoorbeeld een risicofactor voor het ontwikkelen van een urineweginfectie. Om zorginstellingen weloverwogen de juiste keuze te laten maken als er geen gebruik kan worden gemaakt van een toilet, heeft de werkgroep een keuzehulp ontwikkeld. Het gebruik van het toilet voor de opvang en afvoer van urine en feces is de reguliere methode en heeft de voorkeur boven alle andere methoden. Als het toilet echter niet gebruikt kan worden, zijn er diverse alternatieven voor het opvangen en afvoeren van urine en feces. In de keuzehulp zijn alle relevante aspecten voor alternatieve opvang- en afvoermethoden in kaart gebracht zodat aan de hand van die informatie een afweging kan worden gemaakt (zie voor meer informatie de Keuzehulp).

Kosten
De kosten verschillen per opvangmethode en zijn ook meegenomen in de aspecten bij de Keuzehulp. De kosten kunnen per methode verschillen maar er zijn ook diverse fabrikanten en leveranciers die deze middelen aanbieden. Door de diversiteit aan type en aanbieders, verschillen ook de kosten van deze opvangmaterialen. Het is aan de zorginstelling om de keuze te maken welke opvangmethode en -materialen worden aangeschaft en ingezet voor het opvangen van urine en feces.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de diverse alternatieve opvangmethoden in zorginstellingen, naast het toilet, is niet kwantitatief of kwalitatief onderzocht. Een zorginstelling moet zelf deze afweging en keuze voor de opvangmethode maken. Om ondersteuning te bieden bij het maken van deze keuze, heeft de werkgroep alle relevante aspecten in kaart gebracht per opvangmethode (en afvoermogelijkheden) (zie de Keuzehulp).

Duurzaamheid
Duurzaamheid dient meegewogen te worden in de keuze van het opvangmateriaal. Ook in de Keuzehulp voor opvang- en afvoermethoden is dit aspect meegenomen.

De werkgroep adviseert deze afweging ook te maken bij het gebruik van reinigingsdoekjes voor persoonlijke hygiëne, schoonmaakmaterialen en -middelen.

Onderbouwing

Achtergrond

Er zijn diverse methoden en materialen voor het opvangen van urine en feces. In deze module zullen het toilet, de po, postoel, urinaal, urinekatheter, incontinentiemateriaal, stomamateriaal en de opvangzak als opvangmethode voor urine en feces beschreven worden.

De afgelopen jaren zijn er diverse ontwikkelingen op dit gebied geweest. Naast de reguliere herbruikbare materialen zoals de po en het urinaal zijn er diverse opvangmaterialen voor eenmalig gebruik op de markt gekomen, zoals de opvangzak en de po en urinaal gemaakt van pulpmateriaal. De keuze voor zowel opvang- als afvoermethode is hiermee uitgebreid. De zorginstelling maakt afhankelijk van een aantal factoren de keuze voor een opvangmethode. Deze factoren zijn onder andere het infectierisico, de kosten, het type patiënten, de voorkeur van zorgverleners en patiënten maar ook de mogelijke afvoermethode die op de locatie aanwezig is of gerealiseerd kan worden (zie Keuzehulp).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht. De onderzoeksvraag die hiervoor is onderzocht is PICO-gestructureerd en luidt:

Welke methoden kunnen worden ingezet voor een hygiënische, veilige en efficiënte werkwijze voor de opvang van urine en feces?

P: Zorgmedewerkers
I: Opvangmethode anders dan in het toilet
C: Opvangmethode in het toilet
O: Overdracht en infecties, microbiële belasting van oppervlakten en ruimten met menselijke uitwerpselen.

Op 9 september 2022 is in de databases Medline, Embase en Cinahl gezocht naar literatuur. De overkoepelende zoekactie was gericht op vijf uitgangsvragen. De zoekactie leverde na ontdubbelen 172 resultaten op. De volledige zoekactie is beschreven in de bijlage Literatuuronderzoek Opvangmethoden voor urine en feces.

De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde criteria. De inclusiecriteria luiden als volgt:

Het gaat om een systematische review.
De patiëntengroep bestaat uit mensen die werken in de gezondheidszorg.
De interventie bestaat uit opvangmethode voor urine en/of feces.
De controle-interventie bestaat uit het opvangen van urine en feces in het toilet.
Uitkomsten richten zich op overdracht en infecties, microbiële belasting op oppervlakken met menselijke uitwerpselen.

Literatuur werd uitgesloten als deze niet voldeed aan de selectiecriteria.

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. Na het verwijderen van dubbele referenties, zijn in eerste instantie de titel en het abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden twee referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van de volledige tekst van de studie. Na de beoordeling van de volledige tekst werd geen studie definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. In de exclusietabel in Bijlage Literatuuronderzoek Module 1.1 Opvangmethoden voor urine en feces is de reden voor uitsluiting toegelicht.

Resultaten
Er zijn geen studies gevonden die van toepassing waren op de onderzoeksvraag.

Referenties

Bryce E, Lamsdale A, Forrester L, Dempster L, Scharf S, McAuley M, et al. Bedpan washer disinfectors: an in-use evaluation of cleaning and disinfection. American Journal of Infection Control 2011;39(7):566e70. https://doi.org/10.1016/ j.ajic.2010.10.028.
Hallam C, Denton A, Thirkell G. COVID-19: considerations for the safe management and disposal of human excreta. Infect Prev Pract. Dec 2020;2(4):100085. https://doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100085.
N’Guyen T, Bourigault C, Guillet V, Guilles des Buttes A-C, Montassier E, Batard E, et al. Association between excreta management and incidence of extended spectrum b-lactamase producing Enterobacteriaceae: role of healthcare workers’ knowledge and practices. Journal of Hospital Infection 2019;102:31e6.

Evidence tabellen

Exclusie-tabel

Studie

Reden van exclusie

Koudounas S et al. Does the presence of bacterial urinary infection contribute to the development of incontinence-associated dermatitis? A scoping review. Journal of tissue viability, 2021, Vol.30 (2), p.256-261

Gaat primair over het risico op dermatitis door incontinentie, en niet over opvang van urine

Hallam C, Denton A, Thirkell G. COVID-19: considerations for the safe management and disposal of human excreta. Infect Prev Pract. Dec 2020;2(4):100085. https://doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100085.

Sluit niet aan bij de PICO

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 01-07-2025

Beoordeeld op geldigheid : 21-02-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Nederlandse Associatie Physician Assistants

Algemene gegevens

Er is een verklaring van geen bezwaar aangeleverd door:

Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit deskundige en vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn in de zorg. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De werkgroep bestaat uit de volgende leden:

Dr. I. J.B. (Ingrid) Spijkerman, voorzitter en arts-microbioloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)
A.B. (Gonny) Moen, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
R. (Renske) Tjeerdsma, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M.B.J.J. (Marty) Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
I. (Ingrid) Verzijl- Kok, verpleegkundig specialist AGZ (Algemene Gezondheidszorg), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
T. (Tanja) Bruins, kwaliteitsverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (deelname tot december 2022)
C. P. (Coriena) van Bruchem, UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. L. (Lara) Gerbrandy-Schreuders, uroloog, Federatie Medisch Specialisten (FMS)

De volgende personen waren onderdeel van de klankbordgroep en hebben input gegeven tijdens de ontwikkelfase vanuit hun specifieke expertise:

Dr. P. (Paul) van Houten, specialist oudergeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. A. (Jochem) van Westerop, senior-adviseur Afvalwater, afdeling Leefomgeving, Regelgeving en Duurzaamheid, Rijkswaterstaat

Met ondersteuning van:

F.E.M. (Femke) Aanhane, senior-procesbegeleider richtlijnontwikkeling, SKILZ
I. (Ingeborg) van Dusseldorp, informatiespecialist, Maatschap Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
Dr. N. (Nina) Molenaar, arts-epidemioloog, Medical Research Consulting
Dr. J. (Joan) Vlayen, arts-onderzoeker, Medical Evaluation & Technology Assessment (ME-TA), België

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep- en klankbordgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroep- en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen via het bureau van SKILZ bureau@skilz.nu.

Werkgroeplid	Functie(s)	Nevenfunctie(s)	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
M.J.J.B. Jacobs	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
I. Verzijl	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen actie vereist
C.P. van Bruchem	UCS (urologie, continentie- en stomazorg)-verpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A.B. Moen	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
R. Tjeerdsma	Deskundige infectiepreventie	Geen	Geen	Geen actie vereist
T. Bruins	Kwaliteitsverpleegkundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L.C. Gerbrandy	Uroloog	Raad van Toezicht, Stichting Tweega Medica (onbetaald)	Geen	Geen actie vereist
F.E.M. Aanhane	Senior-procesbegeleider	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. P. van Houten	Specialist oudergeneeskunde	Voorzitter projectgroep Handreiking Uitbraakmanagement Lid Commissie Goed Gebruik Hulpmiddelen (ZonMW) Freelance docent Amstelacademie en InHolland	Geen	Geen actie vereist
J. A. van Westerop	Senior-adviseur Afvalwater	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij het ophalen van de knelpunten die leven bij dit thema. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel:

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Opvang van urine en feces	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI-document ‘Procedure SRI- richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleider de knelpunten geïnventariseerd. Er is een vragenlijst uitgestuurd naar alle relevante beroeps-, brancheverenigingen en partijen. Deze vragenlijst was gebaseerd op de WIP-richtlijnen over 'Pospoelers en vermaalsystemen' en over 'Urinelozing en stoelgang'. Een verslag over de knelpunten op het gebied van pospoelers en vermaalsystemen is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie pospoelers en vermaalsystemen. Het verslag van de resultaten van de knelpunteninventarisatie op het gebied van urinelozing en stoelgang is in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie (urinelozing en stoelgang) te lezen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Per uitgangsvraag is de methode van onderzoek bepaald. Bij de uitgangsvragen waarbij literatuuronderzoek is uitgevoerd, is een onderzoeksvraag opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per onderzoeksvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder de paragraaf 'Onderbouwing' in iedere module. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen (zie bijlagen).

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur (zie bijlagen).

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de overwegingen

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016b).

Genoemd kunnen worden:

Kosten;
Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers;
Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
Duurzaamheid;
Aanvaardbaarheid van interventies;
Haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit. Bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas et al., 2017; Neumann et al., 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). In deze module is extra aandacht besteed aan 'wat te doen bij een uitbraak van een infectieziekte(n)'. Ook het aspect duurzaamheid en de relatie tot organisatie van zorg is uitgelicht.

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

De volgende partijen hebben commentaar geleverd op de richtlijn SRI Opvang en afvoer van urine en feces:

Partijen
FMS - Federatie Medisch Specialisten	RIN VERBAND MET - Publiek domein	V&VN - Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
NAPA - Nederlandse Associatie Physician Assistants	Patiëntenfederatie NL	Verenso - Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde
NVZ - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen	NVAVG - Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten	VHIG - Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016a;353:i2089.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016b. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.