Follow-up van het voedingsplan bij ondervoeding bij kinderen
Uitgangsvraag
Hoe dient de follow-up van het voedingsplan eruit te zien?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
De hoofdbehandelaar die verantwoordelijk is vermeldt bij de (transmurale) overdracht en follow up in ieder geval de volgende zaken:
- actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) in de ontslagbrief en op het ontslag/overdrachtsformulier.
- het dieetadvies inclusief het behandeldoel en streefgewicht zoals opgesteld is door de diëtist (geef dit mee aan ouders en kind).
- afspraken ten aanzien van de follow-up van de voedingszorg in de 1e, 2e of 3e lijn.
Aanbeveling 2
Met de volgende risicofactoren dient rekening te worden gehouden bij het voedingsplan:
- Indien angst, trauma of gedrag ten grondslag ligt aan of mede een rol speelt bij de ondervoeding: betrek de Kinder–en Jeugdpsycholoog.
- Bij vermoeden van kind-, ouder- en/of omgevingsfactoren: betrek de Kinder-en jeugdpsycholoog.
- Indien zuig, kauw en/of slikproblemen ten grondslag liggen aan de ondervoeding: betrek een logopedist.
- Bij kinderen met sondevoeding: betrek de logopedist om de senso-motoriek van de mond te stimuleren dan wel te normaliseren.
- Indien naast sondevoeding kan worden gestart met eten: zorg voor een schema door de logopedist in overleg met kinderarts/ diëtist om minder sondevoeding te geven zodat er meer honger ontstaat en de sondevoeding kan worden afgebouwd.
- Betrek een voedingsteam of eetteam afhankelijk van de onderliggende pathologie bij al langer bestaande eetproblemen.
Aanbeveling 3
Zorg voor frequente (poliklinische) controle om de gestelde behandelingsdoelen, in relatie tot groei, na ontslag uit het ziekenhuis te kunnen evalueren.
Hanteer hierbij de volgende vuistregel:
- Kinderen 0 tot 1 jaar: 1 keer per 2 weken;
- Kinderen > 1 jaar: 1 keer per 2 weken tot 1 keer per maand;
- Bij ontslag met sondevoeding: binnen 1 week evaluatie, daarna als hierboven.
Aanbeveling 4
De follow-up van kinderen die ondervoed zijn bij ontslag op de polikliniek dient gecoordineert te worden vanuit het voedingsteam in het ziekenhuis. Op indicatie zal dit in een multidisciplinaire setting plaatsvinden.
De follow-up dient in ieder geval 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na ontslag plaats te vinden, tenzij eerder de voedingsdoelen behaald zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn beperkte data in de literatuur die de follow-up van kinderen met ondervoeding na ontslag uit het ziekenhuis beschrijven.
- Hulst (2004) toont het beloop van de voedingstoestand van kritiek zieke kinderen tijdens en na ziekenhuisopname. Het percentage kinderen met acute ondervoeding bij ontslag (22%) was niet significant verschillend ten opzichte van het percentage acute ondervoeding bij opname (24%). Zes maanden na ontslag was er een significante afname in het percentage acute ondervoeding (10%).
- In een kleine studie van kinderen opgenomen met een gecompliceerde pneumonie haalde 25% een maand na ontslag niet het gewicht voor lengte z-score (Huysentruyt, 2014).
- Kinderen die een hartoperatie vanwege een congenitaal hartdefect ondergingen waren twee jaar na de ingreep nog steeds ernstig ondervoed (24%) (Vaidyanathan, 2009).
- In een systematic review van Sullivan (2018) wordt de follow-up tussen 6 en 24 maanden na ontslag voor behandeling van ernstige acute ondervoeding van kinderen tussen 6 en 59 maanden besproken. Beperkte data suggereert dat kinderen een blijvende kwetsbaarheid behouden na het bereiken van het gewenst gewicht, inclusief verhoogde mortaliteit, morbiditeit en groeibelemmering (Sullivan 2018).
Er is geen literatuur beschikbaar waarin wordt beschreven hoe de follow up van acute ondervoeding na opname in het ziekenhuis gestructureerd zou moeten worden. Er zijn aanbevelingen in algemene zin over nazorg te geven. De belangrijkst gehanteerde bronnen zijn de werkboeken ‘voeding bij zieke kinderen’ (NVK) en ‘parenterale en enterale voeding bij pasgeborenen’ (NVK), ‘somatische problematiek’ (NVK), de website van de stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen (NVK) en de richtlijn ‘ondergewicht’ JGZ.
Gezien de gemiddeld korte opnameduur van kinderen in het ziekenhuis en de verplaatsing van zorg voor zieke kinderen naar de thuissituatie, is het van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid bij ontslag uit het ziekenhuis zoals beschreven in de richtlijn ondergewicht van de JGZ (2019). De overdracht van voedingszorg bij ontslag uit het ziekenhuis kan als compleet beschouwd indien:
- Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) vermeld zijn in de ontslagbrief en op ontslag/ overdrachtsformulier.
- Voedingsadvies (inclusief behandeldoel/streefgewicht) opgesteld door diëtist of behandelend arts vermeld is in de ontslagbrief en/of overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind wordt meegegeven.
- De voedingszorg zonodig overgedragen is aan een zorgprofessional in de 1ste, 2de of 3de lijn. Zie hiervoor de module Organisatie van zorg.
Het verloop van de herstelfase van een acute ziekte kent twee fasen (Werkboek voeding zieke kinderen). In de eerste drie maanden is er sprake van verhoogde eetlust en tolerantie voor hoog energetische voeding. Na drie maanden of bij het inhalen van de gewichtsachterstand normaliseert de eetlust. Voedselaanbod dient in de herstelperiode aan deze fase te worden afgestemd. Goede diëtetische begeleiding en frequente evaluatie is van groot belang. Men bepaalt of de ingestelde behandeling effect heeft en of het behandeldoel is gehaald. De voedselinname wordt frequent geëvalueerd en vergeleken met de berekende behoefte. Lengte en gewicht worden bij iedere poliklinische controle gemeten. Als het gestelde behandeldoel niet wordt behaald, wordt gezocht naar de oorzaak en wordt het voedingsadvies aangepast en zo nodig andere disciplines in consult gevraagd. De voedingstoestand en risicofactoren dienen gedurende het gehele traject van diagnose tot revalidatie systematisch te worden gemonitord.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Wat betreft de waarden en voorkeuren van het meten van de lichaamssamenstelling wordt verwezen naar de module Evaluatie van de voedingstoestand.
Subgroepen
Ziekte gerelateerde oorzaken van chronische ondervoeding kennen een eigen aanbeveling voor follow up. Voor enkele van deze ziektebeelden wordt in het handboek ‘voeding bij zieke kinderen’ een aanbeveling gedaan met betrekking tot de follow up. Voor veel subgroepen/ ziektebeelden zijn er voor de diëtist dieetprotocollen beschikbaar (https://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/). Het voorkomen van negatieve ervaringen en het opdoen van zoveel mogelijk positieve ervaringen rondom voeding zijn van belang voor een optimale voedingsontwikkeling van het kind (Sickinghe, NVK werkboek enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen)
Classificaties voedingsproblemen
Voor voedingsproblemen na ontslag uit het ziekenhuis kunnen meerdere classificaties worden gebruikt. Voedingsproblemen vragen specifieke behandeling. Bij een deel van de kinderen zullen deze voedingsproblemen al pre-existent aanwezig zijn geweest (zie bijlage A).
Aanpak voedingsproblemen
De meeste kinderen zullen tijdens of na opname in het ziekenhuis het voedingspatroon voor ziekenhuisopname weer oppakken, eventueel na het starten van sondevoeding. Het afbouwen van sondevoeding zal vanwege de natuurlijke interesse in eten, met name bij kinderen die voorafgaand aan de acute ondervoeding geen eetproblemen hadden meestal zonder moeite verlopen.
Bij een aantal groepen kinderen zal er extra specialistische hulp of begeleiding van een multidisciplinair team nodig zijn. Deze groepen kinderen zijn:
- kinderen met langdurige sondevoeding;
- kinderen met langdurige parenterale voeding;
- kinderen met ondervoeding en bestaande gezondheidsproblemen of chronische ziekten;
- kinderen met bekende voedingsproblemen (zie bijlage A);
- kinderen met een ernstig meervoudige beperking;
- kinderen waarbij een traumatische gebeurtenis ten grondslag ligt aan ondervoeding.
Wat betreft ontslag naar huis met sondevoeding is het belangrijk om concrete voedingsdoelen af te spreken en frequentie van follow-up vast te leggen. Hierbij dient te worden gelet op de gewichtstoename, de actuele indicatie voor (volledige) sondevoeding, of de voeding nog passend is bij het kind en op de effecten op functioneren en welzijn van het kind en gezin (Werkboek NKV somatische problematiek). Kinderen met een ernstig meervoudige beperking met ondervoeding zullen vaker afhankelijk zijn van sondevoeding ofwel voor aanvulling van hun voedingsstoffen of als complete bron van voeding. De besluitvorming tot sondevoeding bij deze groep kinderen speelt zich op twee domeinen af: medisch-biologische overwegingen (vaak het primaire perspectief van de arts) en sociaal-emotionele overwegingen (vaak dominant bij de ouders) (Bindels-de Heus, Ewals, Hulst, Titulaer Werkboek NKV somatische problematiek, besluitvorming sondevoeding).
Indien een kind met sondevoeding naar huis gaat dient aandacht te zijn voor de gevolgen hiervan. De impact van langdurige sondevoeding is groot. Door het krijgen van sondevoeding kunnen de kritische perioden voor ontwikkeling ten aanzien van smaak- en textuurtolerantie worden gemist met als gevolg verminderde belangstelling in eten. Er kan een verstoord hongergevoel en bevrediging door eten optreden. Daarnaast heeft het niet kunnen oefenen in zuigen, kauwen en slikken van voeding effect op de mondmotorische ontwikkeling en het orofaryngeaal functioneren, met name bij jonge zuigelingen (Kindermann, 2009; Wilken, 2012; Hulst, 2018). Om de kans op langdurige sondevoeding en pathologische voedselweigering te verkleinen, is het bij sonde gevoede kinderen van groot belang de normale mondmotoriek en reactie op voeding in de mond te stimuleren onder (pre-) logopedische begeleiding (Kindermann & Krom, Compendium kindergeneeskunde,2018). Daarnaast dient begeleiding plaats te vinden in een multidisciplinair team (Derks, 2011).
Hongerprovocatie is een intensieve behandelmethode voor kinderen tot ongeveer twee jaar met ernstige chronische voedselweigering. Jonge kinderen die langdurig afhankelijk zijn geweest van sondevoeding ontwikkelen soms een weerzin tegen eten en drinken. Dit is moeilijk te doorbreken. Het niet-eten kan behalve voor de groei, ook gevolgen hebben voor de normale ontwikkeling van de senso-mondmotoriek. Bij de behandeling dienen kinderen het hongergevoel opnieuw leren te herkennen. Bij kinderen onder twee jaar heeft dit op de korte termijn een hoge slagingskans (80 tot 86 %), echter 44% van de succesvol gewaande patiënten blijkt bij lange termijn follow up aan de criteria van ondervoeding te voldoen. Deze groep patiënten toont daarnaast mogelijk tekenen van vertraagde ontwikkeling en wordt mogelijk gediagnosticeerd met nieuwe medische diagnoses. Om deze redenen moeten deze patiënten goed worden vervolgd. Het afhankelijk zijn van sondevoeding kan een vroege presentatie van medische diagnoses zijn (Krom, 2019, in press). Psychologische behandelmethoden voor voedingsproblemen zijn verder het SLIK-programma (Dumont, in druk; Seys, 2014) en cognitieve gedragstherapie (Protocollaire behandelingen kinderen, protocol ARFID, Braet en Bögels, editie 2020). Voor kinderen bij wie zich een traumatische (voedings) gebeurtenis (zoals een verslikincidenten) heeft voorgedaan, is eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) - een veelbelovende behandeling (Beer, 2006; de Roos, 2006; Mulkens, 2019).
Kosten (middelenbeslag)
Hieromtrent zijn geen betrouwbare data bekend.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor de ontwikkeling en groei van kinderen die bij opname ondervoed zijn en een adequate voedingstoestand hebben bereikt, is het van belang dat zij na ontslag niet terugvallen in een verslechtering van de voedingstoestand. Ouders/verzorgers moeten daarbij ondersteund worden met een team op maat. Er zijn feitelijk geen bezwaren tegen deze strategie. Het samenstellen van een goed functionerend multidisciplinair team en de communicatie kan een knelpunt zijn.
Rationale van de aanbevelingen
Aanbeveling 1
Omdat een aanzienlijk deel van behandeling van ondervoeding na ontslag uit het ziekenhuis zal plaatsvinden, is een voedingsplan na ontslag uit het ziekenhuis van belang en dient het duidelijk te zijn hoe de zorg is georganiseerd. Aangezien er geen vergelijkende studies zijn naar verschillende voedingsplannen, dient individueel naar het beste en meest optimale voedingsplan gezocht worden.
Aanbeveling 2
Er zijn een aantal risicofactoren die invloed hebben op het slagen van het voedingsplan. Daarnaast zijn er vele factoren die per kind verschillen en invloed hebben op de inhoud van het voedingsplan. Voor kinderen met specifieke voedingsproblematiek dient derhalve doorverwijzing plaats te vinden naar specialistische hulpverleners.
Aanbeveling 3
Wat betreft de frequentie van het poliklinische terugzien van de kinderen is geen literatuur maar een standaardregel is om kinderen terug te zien totdat het behandeldoel bereikt is. Voor tussentijdse controles wordt als vuistregel gebruikt:
- 0 tot 1 jaar: 1 keer per 2 weken;
- > 1 jaar: 1 keer per 2 weken tot 1 keer per maand;
- Bij ontslag met sondevoeding: binnen 1 week evaluatie, daarna als hierboven.
Als er maximaal 3 keer opeenvolgend geen effect meer is van de behandeling, terwijl het doel nog niet is bereikt dient men te overleggen met de hoofdbehandelaar over aanpassing en/of uitbreiding van de behandeling, zoals bijvoorbeeld het inschakelen van een logopedist, orthopedagoog, psycholoog, eetteam of opname bij een psychiatrische instelling voor jeugd.
Aanbeveling 4
Na ontslag uit het ziekenhuis kan de follow-up door meerdere zorgverleners gedaan worden. Het moet duidelijk zijn wie deze follow-up coordineert vanuit het voedingsteam en wie de regie hierover houdt. Hierbij is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is. Dit kan de kinderarts zelf zijn maar ook een diëtist of nurse-practioner. Daarnaast zijn er vaak nog een aantal andere disciplines betrokken rond de voedingszorg en dient op indicatie besloten moeten worden of er een overleg moet plaatsvinden in multidisciplinair verband met een voedingsteam of een eetteam.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is nog geen richtlijn hoe de follow-up na ontslag eruit moet zien voor een kind, dat ondervoed opgenomen is geweest in een ziekenhuis en waarbij er een voedingsplan is opgesteld en gevolgd tijdens de opname.
Conclusies
|
- GRADE |
Voor de keuze voor de follow-up van het voedingsplan kan onvoldoende evidence worden gevonden in de literatuur. In ‘Overwegingen’ wordt een keuze gemaakt op basis van consensus binnen de werkgroep. |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies geselecteerd die voldoen aan de PICO.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: patiënten kind opgenomen geweest in ziekenhuis waarbij er ondervoeding is geconstateerd, en is nu ontslagen;
I: interventie evaluatie frequentie A;
C: controle evaluatie frequentie B, of geen evaluatie na ontslag;
O: outcome toename gewicht; opgesplitst naar verschillende voedingsdoelen; (groei, kwaliteit van leven, ontwikkeling).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte verbetering van de voedingstoestand na ontslag een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en een voedingsplan met follow up afspraken voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,75 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevantie benoemd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 12 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin follow-up na ontslag is beschreven van kinderen die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis en waarbij ondervoeding is geconstateerd. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 42 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO, gepubliceerd vanaf 2009.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 6 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Er is geen GRADE-beoordeling van de literatuur uitgevoerd vanwege het ontbreken van literatuur bij deze uitgangsvraag.
Referenties
- American Psychiatric Association (APA). (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom.
- Beer, R. (2006). EMDR in de behandeling van adolescenten met een eetstoornis. Onderweg naar: ‘Ik ben goed zoals ik ben’. Kinder- & Jeugdpsychiatrie, 33, 54-64.
- de Roos, C., & de Jongh, A. (2006). Slikken of stikken: EMDR bij kinderen met een slikfobie. Kinder- & Jeugdpsychiatrie, 33, 83-102.
- Derks, 2011, Handboek Infant Mental Health, H4.6 Classificatie en diagnostiek van voedingsproblemen, p.270, p 264.
- Dumont, E., Huskens, B., Seys, D., Rensen, H., Duker, P., & Mulkens, S. (in press). Het SLIK-programma: Behandelprotocol voor de vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID) bij jonge kinderen. In C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Amsterdam: Boom.
- Dumont, E., Jansen, A., Kroes, D., de Haan, E., & Mulkens, S. (2019). A new cognitive behaviour therapy for adolescents with avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) in a day treatment setting: A clinical case series. International Journal of Eating Disorders, 52, 447-458.
- Edwards, S et al (2015) Caring for Tube-Fed Children: A Review of Management, Tube Weaning, and Emotional Considerations.
- Engel- Hoek, Lenie van den,e.a. (2018) Eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen, 5e gewijzigde druk, 2018, Van Gorcum.
- Engel-Hoek, Lenie van den (1999), Van sondevoeding naar orale voeding, de logopedische begeleiding stap voor stap. Logopedie en Foniatrie, nr. 10-1999, 210-214.
- O'Sullivan, N.P. (2018) Follow-up between 6 and 24 months after discharge from treatment for severe acute malnutrition in children aged 6-59 months: A systematic review.
- Greer, A. J., Gulotta, C. S., Masler, E. A., & Laud, R. B. (2008). Caregiver stress and outcomes of children with pediatric feeding disorders treated in an intensive interdisciplinary program. Journal of Pediatric Psychology, 33(6), 612-620.
- http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/multidisciplinaire-richtlijn-ondervoeding.
- http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2016/10/SoV01-Voedingsprotocol-210x297-digital-v1.pdf.
- https://lafeberfoundation.com/index.php/werkboek-voeding-bij-kinderen/.
- https://newborn-health-standards.org/standards/overview/ https://newborn-health-standards.org/project/about-2/.
- https://werkboeken.nvk.nl/emb/Somatische-problematiek/Voeding-gastro-intestinale-problematiek/Besluitvorming-tot-sondevoeding.
- https://www.artsenwijzerdietetiek.nl/ondervoeding.
- https://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2019/02/SoV01-Richtlijn-Ondervoeding-losse-paginas-210x297februari-2019.pdf
- Hulst J, Joosten K, Zimmermann L, Hop W, van Buuren S, Buller H, et al. Malnutrition in critically ill children: from admission to 6 months after discharge. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2004;23(2):223-32.
- Hulst JM1, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. (2010) Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010 Feb;29(1):106-11. doi: 10.1016/j.clnu.2009.07.006. Epub 2009 Aug 13.
- Huysentruyt K, Alliet P, Raes M, Willekens J, De Schutter I, De Wachter E, et al. Nutritional status of children hospitalized for parapneumonic effusion. PLoS One. 2014;9(4):e94242.
- J Pediatr Nurs. 2012 Jun;27(3):248-55. doi: 10.1016/j.pedn.2011.01.032. Epub 2011 Mar 15.
- JGZ richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’, (2013, herziene versie 2017).
- Kindermann, A., & Kneepkens, C. M. F. (2010). Voedings-en eetproblemen bij jonge kinderen. Praktische Pediatrie, 4, 174-9.
- Kneepkens, C. M. F., Manrique, M. M., & George, E. K. (2003). Maag-, darm-en leverziekten bij kinderen (Vol. 5). Bohn Stafleu van Loghum. Laansma, F., & Bakker, E.
- Krom, H et al. 2019 in press Long-term efficacy of clinical hunger provocation to wean feeding tube dependent children.
- Krom, H., Zundert, S. van, Otten, M.A.G.M., Sluijs Veer, L. van der, Benninga, M.C., Kindermann, A. (2018), prevalence and side effects of pediatric home tube feeding. Clinical Nutrition.
- Mulkens, S. (2019). De tanden in ARFID! Maastricht University. https://doi.org/10.26481/spe.20190412sm.
- O’Sullivan NP, Lelijveld N, Rutishauser Perera A, Kerac M, James P (2018) Follow-up between 6 and 24 months after discharge from treatment for severe acute malnutrition in children aged 6-59months: A systematic review. PLoS ONE 13(8): e0202053.https://doi.org/10.1371/journal. pone.0202053.
- Richtlijn signalering van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen, 2012.
- Rommel, N., De Meyer, A. M., Feenstra, L., & Veereman-Wauters, G. (2003). The complexity of feeding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 37(1), 75-84.
- Sickinghe-Ledeboer, F.C., Da Costa, S.P., de Groot, S.A.F., Schoor, S.R.D. van der, (2017) Ontwikkeling van het eten en drinken bij prematuren. NVK werkboek par- en enterale voeding bij prematuren.
- Seys, D., Dumont, E., van Meerten, M., Rensen, H., & Duker, P. (2014). Het SLIK-programma: Behandelprotocol voor ernstige voedselweigering bij jonge kinderen. In C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandeling van psychische klachten. Deel I. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
- Vaidyanathan B, Radhakrishnan R, Sarala DA, Sundaram KR, Kumar RK. (2009) What determines nutritional recovery in malnourished children after correction of congenital heart defects?
- Wilken M1 (2012) The impact of child tube feeding on maternal emotional state and identity: a qualitative meta-analysis.
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Roman, 2011 |
Narrative |
|
Sevilla, 2016 |
Geen vergelijkend onderzoek |
|
Cui, 2017 |
Voldoet niet aan de PICO, niet juiste vergelijking |
|
Lapillonne, 2013 |
Voldoet niet aan de PICO, P: prematuren |
|
O’Sullivan, 2018 |
Geen vergelijkend onderzoek |
|
Rosen, 2016 |
Voldoet niet aan de PICO niet juiste populatie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-08-2021
Laatst geautoriseerd : 24-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Follow-up van het voedingsplan |
NVK |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVK |
|
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Doel en doelgroep
Doel
Het op systematische wijze beschrijven van de stappen in het proces van screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen.
Binnen deze richtlijn zal aandacht worden gegeven aan het tijdig signaleren en behandelen van ondervoeding. Doordat ondervoeding dankzij deze richtlijn sneller herkend zal kunnen worden, zal dit bijdragen aan de tijdigheid van de behandeling.
Doelgroep
Alle zorgverleners betrokken bij het voedingsbeleid van kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis zoals kinderartsen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en logopedisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de voedingszorg voor kinderen opgenomen in het ziekenhuis.
Werkgroep
- Prof. dr. K.F.M. Joosten, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK, voorzitter
- Dr. A. van den Berg, kinderarts-MDL, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCU, NVK
- Prof. dr. W.G. van Gemert, afdelingshoofd Kinderchirurgie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvH
- F.C. Sickinghe-Ledeboer, Preverbaal logopedist, afdeling Logopedie, werkzaam in OLVG, Amsterdam, NVLF
- Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderartsintensivist, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, NVK
- Dr. W. Voskuijl, kinderarts Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, NVK
- Dr. E.A.M Westerbeek, kinderarts, werkzaam in het Amstelland Ziekenhuis, NVK
- Ir. E. Winder Bakker, diëtist kindergeneeskunde, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar, NVD
Klankbordgroep
- Stichting Kind en Ziekenhuis
- J. Eiting, V&VN
- M. van Leeuwen, Vereniging Nee-Eten
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Joosten* |
Kinderartsintensivist, hoogleraar voeding en metabolisme van het zieke kind Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Beraadsgroep Gezondheidsraad voedingsadviezen zwangeren, onbetaald |
Beschrijvende studie gefinancierd door Nutricia naar gastric tolerance bij kinderen op de intensive care. Toelichting: de studie van Joosten betrof specifiek neonaten op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis zoals beschreven in deze richtlijnmodules |
Geen actie, onderwerp en studiepopulatie vallen buiten de scope van de richtlijn |
|
Sickinghe |
• 0.7 fte Logopedist- coördinator afdeling Logopedie OLVG, locatie Oost (2006- heden) Ik ben als preverbaal logopedist werkzaam in het moeder -en kindcentrum (Annapaviljoen), nazorgpoli (Annapoli), de kinderafdeling, het klinisch en poliklinisch eetteam. In het Anna Paviljoen worden jaarlijks gemiddeld 60 post IC/HC kinderen opgenomen. Alle kinderen geboren onder 32 weken < 1500 gram en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken worden door mij logopedisch begeleid bij het leren drinken. Poliklinisch vervolg ik de post IC/HC kinderen tot en met 1.5 jaar in de |
• Voorzitter (2016-heden) NOMAS (Neonatal Oral Motor Assessment) werkgroep voor preverbaal logopedisten werkzaam in ziekenhuizen met baby's van -3 tot+ 3 maanden oud (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Kinderarts MDL in het WKZ/UMCU 0.8 fte |
Lid expertisegroep Voeding NVK, 4-jaarlijkse vergadering, onbetaald; onder andere bijdrage aan Werkboek voeding voor zieke kinderen, onderwijs op het gebied van voeding, ontwikkeling protocollen. |
Adviesraad Nutricia. Tweejaarlijkse bijeenkomst, waarbij oordeel gevraagd wordt over ontwikkeling van producten. Vergoeding voor aanwezigheid bij bijeenkomst. |
Van den Berg is niet als trekker betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
van Gemert |
Afdelingshoofd Kinderchirurgie in MUMC+ |
Full time contract bij MUMC+ als afdelingshoofd kinderchirurgie |
Geen |
Geen |
|
Verbruggen |
Kinderarts Intensivist Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Wetenschappelijk onderzoeker 'metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind' |
Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section - onbetaald |
Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) ' Continuous versus Intermittent Nutrilion in pediatric Intesive care - ContInNuPIC' 2018 / €445,485, = , Nutricia research BV 'Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care' 2017 / €44,660, = , ESPEN Research Grant 2016 ' Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness' 2016 / €44,600,=, Sophia Foundation Scientific Research (SSWO) 'Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices - MEDIPLASTICS' 2016 / €135,855, = , AGIS zorginnovatie 'Long-term outcome of caloric restriction during the first week of
Speakers fee voor presentaties voor Nurtricia Advanced Medical Reseach en baxter |
Toelichting: het onderzoek van Verbruggen betrof specifiek kinderen op de IC en niet de brede groep kinderen met ondervoeding in het ziekenhuis. Daarnaast is Verbruggen niet betrokken bij de modules die gaan over voedingsbeleid of de behandeling van ondervoeding. |
|
Voskuijl |
Kinderarts EKZ. Klinisch senior onderzoeker Amsterdam Insitute for Global l health & developerment (AIGHD) |
PI Chain-network in Malawi --> Life leader in Malawi (nu onbetaald) https://chainnetwork.org/ |
Niet van toepassing, ik heb ervaring met behandeling van ernstige aandoening van de low resource setting. Het ondervoedings onderzoek in Malawi wordt door de Gates foundation betaald. |
Geen |
|
Westerbeek |
Kinderarts |
Lid expertisegroep voeding NVK |
Geen |
Geen |
|
Winder |
Diëtist kindergeneeskunde. Werkgever. Noordwest ziekenhulsgroep, locatie Alkmaar |
Lid Stuurgroep ondervoeding, sectie kinderen. Onbetaald. Lid DKTZ (netwerk Diëtisten Kindergeneeskunde Topklinische Ziekenhuizen) Onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Eiting |
Kinderverpleegkundige (24u/wk) medisch spectrum Twente, Enschede |
Lid OCP-netwerk afd. kinderverpleegkunde VVN (organisatie contactpersonen, landelijk overleg tussen verschillende instellingen waar kinderverpleegkundige zorg wordt geleverd), onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen |
|
Van Leeuwen |
Pedagogisch medewerker bij kindercentrum het Kickertje. |
Voorzitter van de vereniging Nee-eten. Dat is een onbetaalde functie. |
Mijn medewerking is adviserend en ik ben niet uit op intellectueel gewin of erkenning. |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patientorganisaties voor de Invitational conference. De verkregen input is besproken in de werkgroep en meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de voedingszorg voor kinderen opgenomen (geweest) in het ziekenhuis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.