Niet kleincellig longcarcinoom - Epidemiologie en pathogenese
Epidemiologie
Per jaar wordt bij ruim 13.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd; bij ongeveer 70% van hen gaat het om een NSCLC (www.cijfersoverkanker.nl, feb 2020). In 2012 werd bij 6.947 mannen en 4.924 vrouwen longcarcinoom gediagnosticeerd. Het totaal aantal patiënten met longcarcinoom nam tussen 2000 en 2019 met 53% toe van 8.959 naar 13.792. Bij mannen was de toename in deze periode 16% en is longcarcinoom nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak door kanker (25%). Bij vrouwen is dit in dezelfde periode meer dan verdubbeld en is longcarcinoom inmiddels verantwoordelijk voor 21% van de totale kankersterfte. In 2011-2017 was de 1-jaarsoverleving van alle patiënten met NSCLC 48%; de 5-jaarsoverleving bedroeg 22% (www.cijfersoverkanker.nl/).
Bij diagnostiek blijkt het merendeel van de patiënten reeds een gemetastaseerde ziekte te hebben. Slechts 20% van de patiënten komt in aanmerking voor een resectie van de tumor. De overige patiënten komen niet hiervoor in aanmerking, doordat de tumor zich locoregionaal heeft uitgebreid of is gedissemineerd. In het eerste geval is chemoradiotherapie en soms chirurgie mogelijk; in het laatste geval wordt een systemische behandeling gebruikt. Bij oligometastasen kan een lokale therapie worden toegevoegd. Een gedeelte van de potentieel resectabele patiënten komt vanwege co-morbiditeit, beperkte functionele reserve en slechte performance status niet in aanmerking voor een chirurgische behandeling omdat het risico op overlijden of blijvende invaliditeit te groot wordt geacht [Damhuis 1996(1); Janssen-Heijnen 1998(4)]. Er zijn slechts kleine verschuivingen in de verdeling van ziektestadia, onder andere door diagnostische vooruitgang en de nieuwe stadiumindeling van NSCLC (zie de module TNM Classificatie).
Pathogenese
Verschillende factoren dragen bij aan het ontstaan van longcarcinoom. Dat zijn roken [Molina 2008(7)], chronische obstructieve longziekten (COPD) [Collins 2007(6)], asbest expositie, luchtverontreiniging zoals fijnstof (fine particles) met een aerodynamische diameter van 10 (PM10) of zelfs van 2,5 micrometer, en genetische factoren [Molina 2008(7), Pleasance 2010(8)]. Roken is de belangrijkste factor, vooral voor het kleincellig longcarcinoom en het plaveiselcelcarcinoom. Voor adenocarcinomen is naast roken luchtverontreiniging een belangrijke bijdragende factor. Volgens een grote Europese studie is het longcarcinoom risico geassocieerd met luchtverontreiniging (HR 1,22; 95% BI., 1,03-1,45) per 10 μg/m3 toename in PM10. Dat risico is lager dan het risico door roken waarvoor het relatieve risico 23,3 en 12,7 is voor respectievelijk de huidige mannelijke en vrouwelijke rokers [Raaschou-Nielsen 2013(9)]. Toch is het totale risico door luchtverontreiniging groot, gezien het feit dat iedereen hieraan is blootgesteld. De risico’s op longcarcinoom in Nederland zijn voor 80 tot 85% aan roken gerelateerd en voor tenminste 8% aan fijnstof, in het bijzonder bij de adenocarcinomen [WHO 2009; Beelen 2014(5)]. Ongeveer 10% van de rokers ontwikkelt gedurende zijn of haar leven longcarcinoom.
Roken en niet-roken gerelateerd longcarcinoom zijn onderscheiden ziektebeelden met een verschillend beloop, een verschillend spectrum aan DNA mutaties; deze ziekten hebben verschillende behandelingen nodig.
Onderbouwing
Referenties
- 1 - Damhuis RAM, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients with lung cancer. Eur Respir J 9:97-100, 1996.
- 2 - Drift MA van der, Karim-Kos HE, Siesling S, et al. Progress in standard of care therapy and modest survival benefits in the treatment of non-small cell lung cancer patients in the Netherlands in the last 20 years. J Thorac Oncol 2012; 7(2): 291-298.
- 3 - Janssen-Heijnen ML, Karim-Kos HE, van der Drift MA, et al. Modest improvements of survival for patients with small cell lung cancer aged 45 to 59 years only, diagnosed in the Netherlands, 1989 to 2008. J Thorac Oncol 2012; 7(1): 227-232.
- 4 - Janssen-Heijnen ML, Schipper RM, Razenberg PP, Crommelin MA, Coebergh JW. Prevalence of co-morbidity in lung cancer patiënts and its relationship with treatment: a population-based study. Lung Cancer 21:105-113, 1998.
- 5 - Beelen R, Stafoggia M, Raaschou-Nielsen O, et al. Long-term exposure to air pollution and cardiovascular mortality: an analysis of 22 European cohorts. Epidemiology 2014; 25(3): 368-378.
- 6 - Collins LG, Haines C, Perkel R, Enck RE. Lung cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician 2007; 75(1): 56-63.
- 7 - Molina JR, Yang P, Cassivi SD, et al. Non-small cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. Mayo Clin Proc 2008; 83(5): 584-594.
- 8 - Pleasance ED, Stephens PJ, OMeara S, et al. A small-cell lung cancer genome with complex signatures of tobacco exposure. Nature 2010; 463(7278): 184-190.
- 9 - Raaschou-Nielsen O, Andersen ZJ, Beelen R, et al. Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE). Lancet Oncol 2013; 14(9): 813-822.
- 10 - WHO, 2009
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-07-2015
Laatst geautoriseerd : 10-07-2015
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Initiatief
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT).
Autoriserende verenigingen
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)/Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie vinden dat het onderwerp van deze richtlijn onvoldoende raakvlak heeft met het internistisch handelen en zien daarom af van een reactie op het autorisatieverzoek.
Leven met Kanker stemt in met deze module van de richtlijn.
Financiering
Deze module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en het rapport Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met een NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Doelpopulatie
De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn is opgesteld betreft mensen met (verdenking op) niet kleincellig longcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen.
Samenstelling werkgroep
De werkgroep voor (de revisie van) deze module bestond uit:
Prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen (voorzitter)
Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Martini Ziekenhuis Groningen
Prof. dr. E.F. Smit, longarts, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam
Dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU Medisch Centrum Amsterdam
Deze werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen (in dit geval NVALT en NVVP) en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng.
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen.
Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Leven met kanker (voormalige NFK) is geconsulteerd tijdens de externe commentaarronde. Er hebben geen patiënten(vertegenwoordigers) gebruik gemaakt van deze gelegenheid om commentaar te leveren op de concept versie van deze module.
Methode ontwikkeling
Consensus based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.
Werkwijze
Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Werkwijze werkgroep
In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
- Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
- Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
- Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
- Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
- Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
- Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.