Uitgangsvraag

Welke tumorstadiumindeling voor NSCLC wordt in Nederland geadviseerd te gebruiken?

Aanbeveling

De nieuwe 7e editie van de TNM classificatie dient gebruikt te worden bij iedere stadiëring van een patiënt met NSCLC.

Conclusies

De 7e editie van de TNM classificatie is een prognostisch systeem en geeft een verbeterde stadia-indeling ten opzichte van de vorige versie.
Niveau 1: A, Goldstraw 2007 (1), Groome 2007 (2), Rami-Porta 2007 (5), Rusch 2007 (17), Postmus 2007 (3).

Samenvatting literatuur

De nieuwe 7e TNM stadiëring van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) is in Nederland van kracht sinds januari 2010 en dient gebruikt te worden bij de classificatie van longkanker. Bij de revisie van de TNM classificatie van maligne long tumoren (IASLC, Staging Manual in Thoracic Oncology, 2009) is gebruik gemaakt van 46 databases uit 20 landen, waaronder Nederland. Het nieuwe TNM systeem is uitvoerig beschreven en geeft een handleiding voor een zo nauwkeurig mogelijke klinische beschrijving van longkanker (1)  (2)  (3)  (4)  (5).De doelstellingen van de classificatie zijn de clinicus te voorzien van een hulpmiddel bij de planning van behandelingen, om hem een prognostisch systeem te geven en om de resultaten van behandelingen te evalueren. Daarnaast vormt het een hulpmiddel om informatie over behandelingen tussen centra te faciliteren en een bijdrage te leveren aan het continue onderzoek naar longkanker. De IASLC-aanbevelingen zijn verwerkt in de 7e editie van de TNM classificatie en geaccepteerd door de UICC en AJCC in 2009.

Mountain heeft in 1986 de prognostische waarde van het ‘tumour nodes metastases' (TNM)-stadiëringssysteem gepubliceerd voor een grote groep patiënten met NSCLC (6). Deze TNM classificatie wordt internationaal voor maligne tumoren gebruikt en is geaccepteerd door het American Joint Committee on Cancer (AJCC) en de Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (7)  (8). De International Staging Committee (ISC) van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) verzamelde in de periode van 1990 tot 2000 gegevens van ongeveer 68.000 NSCLC-patiënten en van 13.000 SCLC patiënten (9). Van deze patiënten werden de TNM gegevens geanalyseerd, waarbij de verschillen in overleving werden gebruikt voor de aanbevelingen in de 7e editie van de TNM Staging System for Lung Cancer (1).Deze editie werd in het najaar van 2009 gepubliceerd en dient ook in Nederland algemeen gebruikt te worden vanaf januari 2010 (10).

De TNM-classificatie beschrijft de anatomische uitbreiding van longkanker op een bepaald moment van het ziekteproces. Deze rubricering van tumoruitbreiding is een belangrijke factor in de selectieprocedure voor een bepaalde behandeling. Het vormt tevens de uitgangswaarde voor het bepalen van de effectiviteit van een behandeling. Het definiëren van consistente reproduceerbare patiëntengroepen is hiervoor van grote waarde om een zinvolle interpretatie van de behandelresultaten te kunnen geven. Belangrijk is te beseffen dat het systeem primair een prognostisch systeem is (11)  (12). Om het classificatiesysteem ook in de toekomst te verbeteren en aan te passen zijn steeds nieuwe gegevens van centra over de wereld nodig (13).

Overige opmerkingen
Algemene regels van het TNM-systeem
De betekenis van de diverse TNM-stadia staat vermeld in onderstaande tabel 1:

  • T - uitbreiding van de primaire tumor;
  • N - het aan- of afwezig zijn van lymfekliermetastasen en de uitgebreidheid hiervan;
  • M - het aan- of afwezig zijn van metastasen op afstand.

De klinische classificatie ‘cTNM' is gebaseerd op alle informatie die verkregen is voor aanvang van een behandeling (of de beslissing niet te behandelen). Dit cTNM-stadium moet voor iedere patiënt worden bepaald aan de hand van het lichamelijk onderzoek, bronchoscopie, radiologisch onderzoek, mediastinoscopie en eventueel ander onderzoek.
De pathologische classificatie ‘pTNM' wordt bepaald naar aanleiding van het pathologisch onderzoek van gereseceerde specimens (behalve voor mediastinoscopie). De cTNM- en pTNM-stadiumindeling moeten na vaststelling voor een patiënt in de medische status worden genoteerd (1).

Het ‘y'-voorvoegsel wordt gebruikt indien de TNM-classificatie gedaan wordt tijdens of na initiële multimodaliteittherapie. De cTNM- of pTNM-classificatie wordt dan voorafgegaan door het voorvoegsel ‘y'. Het ycTNM-of ypTNM-stadium classificeert de tumor op het moment van dat onderzoek. De ‘rTNM'-classificatie beschrijft een recidieftumor na een ziektevrije interval.
Indien er twijfel is over een bepaalde T-, N- of M-categorie, moet de lagere categorie (minder uitgebreide ziekte) worden aangehouden (IASLC handboek, pagina 37) (10).

Regionale lymfeklierclassificatie bij NSCLC
De aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen bij het NSCLC is een belangrijk prognostisch gegeven en van essentieel belang voor het maken van een behandelplan. Het regionale lymfekliersysteem is ontstaan uit een combinatie van daarvoor bestaande lymfeklierclassificaties van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) (7) en de American Thoracic Society (ATS) (8). Het huidige systeem biedt de mogelijkheid op consequente en reproduceerbare wijze lymfeklieren te classificeren en is geschikt voor zowel klinische als chirurgisch-pathologische stadiëring (tabel 2).
Uitgangspunt voor de onderverdeling in N1-, N2- en N3-stations is de anatomische lokalisatie van de lymfeklieren ten opzichte van de mediastinale pleura. In het systeem zijn de anatomische grenzen aangegeven voor 14 hilaire, intrapulmonale en mediastinale lymfeklierstations (zie figuur 1).
Afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen wordt aangegeven als N0.
N1-lymfekliermetastasen zijn peribronchiaal of ipsilateraal hilair gelegen (distaal van de mediastinale omslagplooi en binnen de viscerale pleura). N2-metastasen bevinden zich tussen de mediastinale pleurabladen in ipsilaterale mediastinale en subcarinale klieren. Supraclaviculair en contralateraal mediastinaal of hilair gelegen lymfekliermetastasen worden geclassificeerd als N3-lymfekliermetastasen.
De klinische regionale lymfeklierstadiëring wordt weergegeven als ‘cN' en is gedefinieerd als de status van de lymfeklieren op basis van alle beschikbare diagnostische gegevens voorafgaand aan de behandeling of het besluit geen behandeling in te stellen. Bij het classificeren van de regionale lymfeklierstatus verdient het de voorkeur aan te geven op grond van welk diagnostisch onderzoek de classificatie tot stand gekomen is (bijvoorbeeld CT-thorax, mediastinoscopie, FDG-PET of endoscopische echografie met fijne-naaldaspiratie. De pathologische lymfeklierstadiëring (pN) geeft de status van de lymfeklieren weer aan de hand van de chirurgisch-pathologische gegevens na thoracotomie (14).
Sulcus superior-tumoren worden op dezelfde wijze gestadieerd als NSCLC-tumoren die elders in de long zijn gelokaliseerd. Het betreft meestal T3- of T4-tumoren afhankelijk van de lokale tumoruitbreiding in de thoraxwand (T3), de plexus brachialis (T3), het mediastinum (T4) en de wervels (T4). Voor een accurate beoordeling van de T-status, en dus de stadiëring, kan een MRI behulpzaam zijn. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen worden deze tumoren gestadieerd als IIB (T3N0), IIIA (T3N1-2) of IIIB (T4).
Bij een tumor die direct ingroeit in een klierstation in het mediastinum, mag men uitgaan van lokaal uitgezaaide ziekte. Als bijvoorbeeld een tumor uitgaande van de linkeronderkwab ingroeit in de subcarinale klier (station 7), moet men dit duiden als N2-ziekte.
Op basis van zowel de klinische als de pathologische T-, N- en M-classificatie wordt de tumor ingedeeld in verschillende stadia (zie tabel 3). De laatste revisie (2009) is veranderd ten opzichte van die uit 2002.
Belangrijkste veranderingen in de TNM 7e editie t.o.v. de 6e editie zijn hieronder aangegeven (zie ook tabel 3 en 4).
1. Upstaging T2bN0M0 van stadium IB naar IIA;
2. Downstaging T2aN1M0 van stadium IIB naar IIA;
3. Downstaging T4N0-N1M0 van stadium IIIB naar IIIA.

T-component:
De tumorgrootte heeft prognostische waarde waarbij de T1-tumoren nu worden onderverdeeld in T1a (?2cm) en T1b (>2-3 cm), en de T2- tumoren worden onderverdeeld in T2a (>3-5 cm) en T2b (>5-7 cm), en waarbij de tumoren >7 cm in de T3-categorie vallen. Daarnaast worden additionele noduli in dezelfde kwab als de primaire tumor, eerder geclassificeerd als T4, nu als T3 geclassificeerd. Additionele tumornoduli in een andere ipsilaterale kwab worden i.p.v. M1 nu als T4 geclassificeerd, en pleurale disseminatie wordt nu als M1 geclassificeerd. Hoe pleurale uitbreiding met tumor wordt beoordeeld is aangegeven in het nieuwe stadiëringsysteem (15)  (10).

N-component:
Geen veranderingen t.o.v 6e editie.
1. Lymfekliermetastasen worden gedefinieerd als lokalisatie van tumorcellen in lymfeklierweefsel;
2. Micrometastasen: 0.2 mm-2 mm;
3. Metastasen: > 2mm;
4. "Isolated tumour cells" (ITC) worden niet geduid als metastasen: geïsoleerde tumorcellen of kleine clusters tumorcellen (<0.2 mm) gedetecteerd met HE en/of aanvullende immuunhistochemische of moleculaire technieken, voor nomenclatuur (IASLC handboek, pagina 79) (10)  (1).

M-component:
1. Pleurale en pericardiale effusies of nodules worden geclassificeerd als M1a, tenzij klinische gegevens duiden dat de effusie niet tumor gerelateerd is.
2. Tumor noduli met de dezelfde histologie in de contralaterale long is M1a.
3. Metastasen op afstand is M1b.

Tabel 1: TNM-classificatie volgens de 7e editie IASLC

Primaire tumor

TX

primaire tumor niet te beoordelen, óf tumor alleen aangetoond door aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusspoeling zonder dat de tumor röntgenologisch of bronchoscopisch zichtbaar is

T0

primaire tumor niet aangetoond

Tis

carcinoma in situ

T1

tumor < 3 cm, omgeven door long of viscerale pleura en bij bronchoscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor ingroei proximaal van de lobaire bronchus

T1a: ≤ 2cm

T1b: > 2 en ≤ 3 cm

T2

tumor > 3 cm en ≤ 7 cm, of

tumor van elke grootte met één of meer van de volgende kenmerken:

  • infiltratie in pleura visceralis;
  • in hoofdbronchus groeiend, echter > 2 cm distaal van de hoofdcarina;
  • atelectase of obstructiepneumonie tot in de hilus, maar beperkt tot minder dan de gehele long, zonder pleuravocht.

T2a: > 3 en ≤ 5 cm

T2b: >5 en ≤ 7 cm

T3

tumor > 7cm of  tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar thoraxwand (inclusief sup. sulcus tumoren) inclusief aanliggende rib(ben), diafragma, n. phrenicus, mediastinale pariëtale pleura, pariëtaal pericard, óf tumor in hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina; óf tumor samenhangend met atelectase of obstructiepneumonie van de gehele long, of separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire laesie

T4

tumor van elke grootte met uitbreiding naar: mediastinum, hart, grote vaten, trachea, n. laryng. recurrens, carina, oesophagus, wervellichaam; of separate tumornoduli in andere kwab als de primaire tumor

Regionale lymfeklieren

NX

lymfeklierstatus niet te beoordelen

N0

geen regionale lymfekliermetastase aangetoond

N1

metastase ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilaire lymfeklieren, inclusief directe doorgroei

N2

metastase ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren

N3

metastase in contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire óf ipsi- en/of contralaterale lymfeklieren van de m. scalenus, of supraclaviculaire lymfeklieren

Metastasen op afstand

MX

metastasen op afstand niet vast te stellen

M0

geen metastasen op afstand

M1

metastasen op afstand

M1a: separate tumornodus of nodi in contralaterale longkwab, tumor met pleurale nodi, of maligne pleurale of pericardiale effusie.

M1b: metatstasen op afstand


Tabel 2: Stadiumindeling op basis van TNM-classificatie 7e editie IASLC (7)  (8)  (16)

Occult carcinoom

TX

N0

M0

stadium 0

Tis

N0

M0

stadium IA

T1

N0

M0

stadium IB

T2

N0

M0

stadium IIA

T1

N1

M0

stadium IIB

T2

T3

N1

N0

M0

M0

stadium IIIA

T1

T2

T3

N2

N2

N1,N2

M0

M0

M0

stadium IIIB

elke T

T4

N3

elke N

M0

M0

stadium IV

elke T

elke N

M1


Tabel 3: Hulpmiddel voor het omzetten van de 6e naar de 7e TNM classificatie (1)  (10)

Descriptors, Proposed T and M Categories, and Proposed Stage Groupings

Sixth edition T/M Descriptor

Proposed T/M

N0

N1

N2

N3

T1 (< 2 cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T1 (> 2-3 cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (> 3-< 5 cm)

T2a

IB

IIA

IIIA

IIIB

T2 (> 5-7 cm)

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T2 (> 7 cm)

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 invasion

 

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (same lobe nodules)

 

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (extension)

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

M1 (ipsilateral lung)

 

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

T4 (pleural effusion)

M1a

IV

IV

IV

IV

M1 (contralateral lung)

 

IV

IV

IV

IV

M1 (distant)

M1b

IV

IV

IV

IV

Cells in bold indicate a change from the sixth edition for a particular TNM category


Tabel 4: Veranderingen in vetgedrukt aangegeven tussen 6e en 7e editie van de TNM classificatie.

TX

Positive cytology only

T1

< 3 cm

T1a

≥ 2 cm

T1b

>2-3 cm

T2

Main bronchus ≥ 2 cm from carina, invades visceral pleura, partial atelectasis

T2a

>3-5 cm

T2b

>5-7 cm

T3

>7 cm, separate tumour nodule(s) in same lobe

Chest wall, diaphragm, pericardium, mediastinal pleura, main bronchus >2cm from carina, total atelectasis

T4

Separate tumour nodule(s) in a different ipsilateral lobe

Mediastinum, heart, great vessels, carina, trachea, oesophagus, vertebra

N1

Ipsilateral peribronchial, ipsilateral hilar

N2

Subcarinal, ipsilateral mediastinal

N3

Contralateralmediastinal or hilar, scalene or supraclavicular

M1

Distant metastasis

M1a

Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe; pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion

M1b

Distant metastasis

 

Figuur 1: Regionale klierstations, benaming ten behoeve van longkankerstadiering volgens de
7e editie IASLC

Conform het voorstel van de IASLC schuift de grens tussen niveau 2 en 4 links en rechts van de arbitraire anatomische middenlijn van de trachea (ATS systeem) naar de linker laterale wand van de trachea aangezien deze beter overeenkomt met het lymfedrainage patroon.
regionale klierstations

 

Referenties

  1. 1 - Goldstraw, Peter; Crowley, John; Chansky, Kari; Giroux, Dorothy J.; Groome, Patti A.; Rami-Porta, Ramon; Postmus, Pieter E.; Rusch, Valerie; Sobin, Leslie; on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thor Oncol 2(8):706-714, 2007.
  2. 2 - Groome, Patti A.; Bolejack, Vanessa; Crowley, John J.; Kennedy, Catherine; Krasnik, Mark; Sobin, Leslie H.; Goldstraw, Peter; on Behalf of the International Staging Committee, Cancer Research and Biostatistics, Observers to the Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation of the Proposals for Revision of the T, N, and M Descriptors and Consequent Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thor Oncol 2(8):694-705, 2007.
  3. 3 - Postmus, Pieter E.; Brambilla, Elisabeth; Chansky, Kari; Crowley, John; Goldstraw, Peter; Patz, Edward F. Jr; Yokomise, Hiroyasu; on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee,a Cancer Research and Biostatistics,b Observer.The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the M Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. J Thor Oncol 2(8):686-693, 2007.
  4. 4 - Rusch V, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus Non–Small-Cell Lung Carcinomas: Long-Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160) J Clin Oncol 25:313-318, 2007.
  5. 5 - Rami-Porta, Ramón; Ball, David; Crowley, John; Giroux, Dorothy J.; Jett, James; Travis, William D.; Tsuboi, Masahiro; Vallières, Eric; Goldstraw, Peter; on behalf of the International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the T Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thor Oncol 2(7):593-602, 2007.
  6. 6 - Mountain CF. A new international staging system for lung cancer.Chest 89(Suppl):S225-33, 1986.
  7. 7 - Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, et al (eds). AJCC Cancer Staging manual. 6th edition. New York: Springer-Verlag, 167-77, 2002.
  8. 8 - Sobin LH, Wittekind CH (eds). International Union Against Cancer.TNM classification of malignant tumours. 6th edition. New York: Wiley-Liss, 2002.
  9. 9 - Shepherd, Frances A.; Crowley, John; Van Houtte, Paul; Postmus, Pieter E.; Carney, Desmond; Chansky, Kari; Shaikh, Zeba; Goldstraw, Peter; on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposals Regarding the Clinical Staging of Small Cell Lung Cancer in the Forthcoming (Seventh) Edition of the Tumor, Node, Metastasis Classification for Lung Cancer. J Thor Oncol 2(12):1067-1077, 2007.
  10. 10 - Goldstraw P. Staging Manual in Thoracic Oncology. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx Press, Orange Park, Florida, USA, 2009.
  11. 11 - Sculier JP, Chansky K; Crowley JJ, Van Meerbeeck J, Goldstraw P on behalf of the International Staging Committee and Participating Institutions. The Impact of Additional Prognostic Factors on Survival and their Relationship with the Anatomical Extent of Disease Expressed by the 6th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the Proposals for the 7th Edition. J Thor Oncol 3(5):457-466, 2008.
  12. 12 - Chansky, Kari; Sculier, Jean-Paul; Crowley, John J.; Giroux, Dori; Van Meerbeeck, Jan; Goldstraw, Peter; on behalf of the International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project: Prognostic Factors and Pathologic TNM Stage in Surgically Managed Non-small Cell Lung Cancer. J Thor Oncol 4(7):792-801, 2009.
  13. 13 - Giroux, Dorothy J.; Rami-Porta, Ramón; Chansky, Kari; Crowley, John J.; Groome, Patti A.; Postmus, Pieter E.; Rusch, Valerie; Sculier, Jean-Paul; Shepherd, Frances A.; Sobin, Leslie; Goldstraw, Peter; On behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Data Elements for the Prospective Project. J Thor Oncol 4(6):679-683, 2009.
  14. 14 - Rusch, Valerie W.; Asamura, Hisao; Watanabe, Hirokazu; Giroux, Dorothy J.; Rami-Porta, Ramon; Goldstraw, Peter; on Behalf of the Members of the IASLC Staging Committee The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thor Oncol 4(5):568-577, 2009.
  15. 15 - Travis, William D.; Brambilla, Elisabeth; Rami-Porta, Ramon; Vallières, Eric; Tsuboi, Masahiro; Rusch, Valerie; Goldstraw, Peter; on behalf of the International Staging Committee. Visceral Pleural Invasion: Pathologic Criteria and Use of Elastic Stains: Proposal for the 7th Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thor Oncol 3(12):1384-1390, 2008.
  16. 16 - Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 111:1710-1717, 1997.
  17. 17 - Rusch, Valerie W.; Crowley, John; Giroux, Dorothy J.; Goldstraw, Peter; Im, Jung-Gi; Tsuboi, Masahiro; Tsuchiya, Ryosuke; Vansteenkiste, Johan; on behalf of the International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thor Oncol 2(7):603-612, 2007.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2011

Laatst geautoriseerd : 22-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Algemene gegevens

Betrokken verenigingen

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
  • Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)

 

Organisatie

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:

  • introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
  • plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofageale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
  • plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
  • plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
  • plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
  • plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
  • plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

 

Leden van de werkgroep:

Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum

Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL

Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum

Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen 

Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep  UMG Groningen

Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC

Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL

Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC  voor Chronische Ziekten

Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken

Hr. drs. T.J. Klinkenberg               , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen

Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen

Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC

Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum

Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie,  Sint Franciscus Gasthuis

Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog,  Academisch Medisch Centrum

Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum

Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis

Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum

Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud

Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum

Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis

Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter

Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter

Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)

Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)

Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider

Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen

Hr. dr. P. Baas, longarts

Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog

Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. B. Biesma, longarts

Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg

Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut

Hr. drs. H.E. Codrington, longarts

Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog

Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts

Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg

Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog

Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog

Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog

Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut

Hr. dr. H.B. Kwa, longarts

Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg

Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg

Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut

Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts

Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts

Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts

Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut

Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog

Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts

Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts

Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie

Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts

Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg

Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg

Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts

Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts

Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts

Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg

Mw. drs. M.S. Vos, psychiater

Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.

Werkwijze

Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.

 

Werkwijze werkgroep

In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.