Tocolytica
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van toediening van tocolytica om vroeggeboorte te voorkomen bij zwangere vrouwen die een niet-obstetrische ingreep onder algehele anesthesie ondergaan?
Aanbeveling
Schrijf bij voorkeur niet routinematig tocolytica voor aan zwangere patiënten die een niet-obstetrische operatieve ingreep ondergaan.
Overweeg maatregelen passend bij de amenorroeduur (bijvoorbeeld tocolytica al dan niet in combinatie met corticosteroïden ter foetale longrijping of magnesium ter foetale neuroprotectie) bij een zwangere met tekenen van dreigende vroeggeboorte rondom een niet-obstetrische operatieve ingreep.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een systematische review uitgevoerd naar de (on)gunstige effecten van het gebruik van tocolytica bij vrouwen die een niet-obstetrische ingreep onder algehele anesthesie ondergaan. Er zijn geen artikelen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Er konden daardoor geen conclusies getrokken worden over de effecten van het gebruik van tocolytica op vroeggeboorte bij vrouwen die niet-obstetrische operatieve ingrepen ondergaan onder algehele anesthesie. Er bestaat dan ook een kennislacune over dit onderwerp.
In de literatuur wordt een associatie gerapporteerd tussen vroeggeboorte en een operatieve ingreep in de zwangerschap: Mazze (1989) beschrijft een verhoogde kans op vroeggeboorte bij vrouwen die een operatie hebben ondergaan in de zwangerschap. De gerapporteerde vroeggeboortes traden direct rondom de ingreep op; echter het verhoogde risico was ook later in de zwangerschap nog aanwezig. De relatie tussen de onderliggende aandoening waarvoor de operatie nodig was en een vroeggeboorte werd niet onderzocht.
Ondanks de hierboven genoemde associatie tussen operatieve ingrepen in de zwangerschap en vroeggeboorte is er geen kwalitatief goed vergelijkend onderzoek beschikbaar over het profylactisch gebruik van tocolytica in deze situatie. Wel is er een systematische review van case studies beschikbaar die geen verschil rapporteert in aantal vroeggeboortes na appendectomie met profylactisch tocolytica ten opzichte van appendectomie zonder tocolytica(Walsh 2008). In de richtlijnen van the Royal College of Obstetrician & Gynaecologists (Ball, 2019) en the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (Pearl, 2017) wordt routinematig tocolytica dan ook niet aangeraden.
De werkgroep acht het echter wel belangrijk dat indien er tekenen zijn van een dreigende vroeggeboorte of ernstig ziek zijn van de zwangere, er voorzorgmaatregelen getroffen kunnen worden die passend zijn bij de amenorroeduur (bijvoorbeeld tocolytica al dan niet in combinatie met corticosteroïden ter foetale longrijping of magnesium ter foetale neuroprotectie). Hierbij is het van belang rekening te houden met de locatie van de ingreep en de zwangere, afhankelijk van de zwangerschapsduur, bij een amenorroeduur < 32 weken laagdrempelig over te plaatsen naar een NICU centrum, zoals wordt besproken in de module “Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO?”.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In de praktijk lijken zwangere vrouwen zich veel zorgen te maken over vroeggeboorte (en andere foetale gevolgen) rondom niet-obstetrische ingrepen in de zwangerschap. De werkgroep is van mening dat de zwangere, waar mogelijk, gerustgesteld dient te worden over het risico op vroeggeboorte rondom deze ingrepen. Wanneer er tekenen van dreigende vroeggeboorte zijn, dient de mogelijkheid van tocolytica te worden besproken.
Kosten (middelenbeslag)
De meest gebruikte medicijnen met tocolytisch effect zijn relatief goedkoop. Een hieraan gekoppelde ziekenhuisopname is echter een hogere kostenpost. Het is op dit moment niet mogelijk deze kosten te specificeren vanwege gebrek aan literatuur. Hoewel de totale kosten van ziekenhuisopname plus medicatie op individueel niveau wellicht te verdedigen lijken, is de werkgroep van mening dat hier zeer kritisch naar gekeken moet worden. Er is immers geen wetenschappelijk bewijs voor de hier besproken interventie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid in implementatie
De werkgroep verwacht geen problemen met de implementatie van de hier gepresenteerde aanbevelingen in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies:
Zoals hierboven besproken bestaat er een kennislacune over het voorschrijven van tocolytica bij niet-obstetrische ingrepen in de zwangerschap. Wel suggereert de literatuur dat het niet waarschijnlijk is dat de chirurgische ingrepen zelf een vroeggeboorte veroorzaken maar dat dit risico mogelijk veroorzaakt wordt door de onderliggende aandoening. Ondanks het feit dat de kosten voor tocolytica laag zijn heeft het geven ervan wel impact op de behandeling. Een zwangere krijgt extra medicatie en wordt mogelijk langdurig opgenomen omdat de tocolytica voor een langere tijd gegeven moet worden. De leden van de werkgroep zijn dan ook van mening dat er geen plaats is voor routinematig profylactisch tocolytica bij een niet-obstetrische chirurgische ingreep in de zwangerschap. Indien er tekenen zijn van een dreigende vroeggeboorte of ernstig ziek zijn van de zwangere kunnen er voorzorgmaatregelen getroffen worden die passend zijn bij de amenorroeduur (bijvoorbeeld tocolytica al dan niet in combinatie met corticosteroïden ter foetale longrijping of magnesium ter foetale neuroprotectie). Voorts adviseert de werkgroep in voorkomende gevallen extra aandacht te besteden aan de locatie van de ingreep en de zwangere, afhankelijk van de zwangerschapsduur, laagdrempelig over te plaatsen naar een NICU centrum, zoals wordt besproken in de module “Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO?”.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment bestaat er geen richtlijn over het al dan niet voorschrijven van weeënremmende medicatie (tocolytica) rondom niet-obstetrische ingrepen verricht in de zwangerschap. Er lijkt derhalve veel praktijkvariatie te bestaan in het (routinematig) voorschrijven van tocolytica.
De keuze om tocolytica voor te schrijven berust enerzijds op het risico op vroeggeboorte bij de desbetreffende niet-obstetrische ingreep en op de effectiviteit en veiligheid van de gebruikte medicamenten anderzijds.
Conclusies
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the use of tocolytic agents on preterm birth during surgery when compared with not using tocolytic agents in pregnant patients undergoing non obstetric surgery under general anesthesia. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the analysis of the literature.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
The level of evidence could not be determined as no studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Wat are the benefits and risks of the use of tocolytic agents compared to usual care in pregnant woman undergoing major non obstetric surgery under general anaesthesia?
P: Pregnant women undergoing major non obstetric surgery under general
anaesthesia.
I: Use of tocolytic agents (atosiban, indocid (indometacine), nifidipine (nifedipin,
nicardipine, nicardipin), magnesiumsulfaat, b-mimetica (terbutaline, ritodrine,
salbutamol).
C: No use of tocolytic agents/usual care, placebo.
O: Preterm birth during surgery.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered preterm birth during surgery as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined 0.95³RR³1.05 as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 25-03-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 264 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial or observational research comparing the use of tocolytic agents compared to no tocolytic agents (usual care, placebo).
- Including women undergoing non obstetric surgery under general anesthesia and being pregnant
- Reporting the following outcome measure: preterm birth during surgery.
Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Ball E, Waters N, Cooper N, Talati C, Mallick R, Rabas S, Mukherjee A, Sri Ranjan Y, Thaha M, Doodia R, Keedwell R, Madhra M, Kuruba N, Malhas R, Gaughan E, Tompsett K, Gibson H, Wright H, Gnanachandran C, Hookaway T, Baker C, Murali K, Jurkovic D, Amso N, Clark J, Thangaratinam S, Chalhoub T, Kaloo P, Saridogan E. Evidence-Based Guideline on Laparoscopy in Pregnancy: Commissioned by the British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE) Endorsed by the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Facts Views Vis Obgyn. 2019 Mar;11(1):5-25. Erratum in: Facts Views Vis Obgyn. 2020 Jan 24;11(3):261. PMID: 31695854; PMCID: PMC6822954.
- Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol. 1989 Nov;161(5):1178-85. doi: 10.1016/0002-9378(89)90659-5. PMID: 2589435.
- Pearl JP., et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surgical endoscopy, 2017, 31: 3767-3782.
- Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg. 2008 Aug;6(4):339-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2008.01.006. Epub 2008 Feb 1. PMID: 18342590.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Lanzafame RJ. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery. 1995 Oct;118(4):627-31; discussion 631-3. doi: 10.1016/s0039-6060(05)80028-5. PMID: 7570315. |
Other research question |
|
Oei J, Hari R, Butha T, Lui K. Facilitation of neonatal nasotracheal intubation with premedication: a randomized controlled trial. J Paediatr Child Health. 2002 Apr;38(2):146-50. doi: 10.1046/j.1440-1754.2002.00726.x. PMID: 12030995. |
Other research question |
|
de Veciana M, Towers CV, Major CA, Lien JM, Toohey JS. Pulmonary injury associated with appendicitis in pregnancy: who is at risk? Am J Obstet Gynecol. 1994 Oct;171(4):1008-13. doi: 10.1016/0002-9378(94)90024-8. PMID: 7943063. |
Other research question |
|
Mohammed, I. F., & AlBayati, B. A. (2020). Acute appendicitis in pregnancy: the presentation and the outcome. Eur J Molecul Clin Med, 7(6), 450-455. |
Other research question |
|
Tringali, A. (2016). Endoscopic Management of Common Bile Duct Stones. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research, 5(6), 2212-2227. |
Narrative review |
|
Abou-Ghannam G, Usta IM, Nassar AH. Indomethacin in pregnancy: applications and safety. Am J Perinatol. 2012 Mar;29(3):175-86. doi: 10.1055/s-0031-1284227. Epub 2011 Jul 22. PMID: 21786219. |
Background article |
|
Chandraharan E, Arulkumaran S. Acute tocolysis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Apr;17(2):151-6. doi: 10.1097/01.gco.0000162184.45854.88. PMID: 15758607. |
Narrative review |
|
Narayanan M, Cooper B, Weiss H, Clyman RI. Prophylactic indomethacin: factors determining permanent ductus arteriosus closure. J Pediatr. 2000 Mar;136(3):330-7. doi: 10.1067/mpd.2000.103414. PMID: 10700689. |
Other research question |
|
Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D, Selby RR. Surgical management of biliary gallstone disease during pregnancy. Am J Surg. 1999 Dec;178(6):545-8. doi: 10.1016/s0002-9610(99)00217-2. PMID: 10670869. |
Other research question |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-09-2024
Laatst geautoriseerd : 09-09-2024
Geplande herbeoordeling : 09-09-2029
In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.
|
Module (richtlijn 2024) |
Geautoriseerd in |
Laatst beoordeeld in |
Geplande herbeoordeling |
Wijzigingen meest recente versie |
|
1, Operatietechniek (open vs. invasief) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
2, Foetale bewaking |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
3, Aspiratieprofylaxe |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel) |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
6, Timing van de operatie |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
7, Tocolytica |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
8, Dexamethason |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
9, Esketamine |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
10 Vasopressoren |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
11, Postoperatieve pijn |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
12 Uteruscontracties |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
|
13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO? |
Datum volgt |
Datum volgt |
2029 |
Nieuwe module |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.
Werkgroep
dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA
drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA
dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG
drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT
drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA
dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK
drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA
drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH
dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG
Klankbordgroep
I. (Ilse) van Ee, PFNL
P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA
drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC
Met ondersteuning van
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)
Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Klerk (voorzitter) |
* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht * Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)" |
Werkgroeplid SKMS Fluxus
|
Geen
|
Geen actie
|
|
Aarts
|
Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.
Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.
Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem. |
Aanpassing per 24-10-2023: Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald). |
Geen
|
Geen actie |
|
van der Knijff-van Dortmont |
Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam |
* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald) Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald) * Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)
|
Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang: Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.
|
Geen actie
|
|
van der Stroom |
Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis |
Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis
|
Geen
|
Geen actie |
|
Petri |
AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022. Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis. |
APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding. |
Geen
|
Geen actie |
|
van Ramshorst |
* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte * Ugent - professor 0,5 fte" |
* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald * Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic. Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie: * GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Vollebregt |
Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland |
Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald |
Geen
|
Geen actie |
|
Depmann |
Gynaecoloog Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht. |
Lid werkgroep zwangerschapscholestase
Aanpassing per 23-10-2023: Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase
|
Aanpassing per 23-10-2023: Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider. |
Geen actie |
|
van der Lee |
Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen |
Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.
|
Geen
|
Geen actie |
|
Groenendijk |
Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis. |
Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland |
Geen
|
Geen actie |
|
Van Stijn |
Intensivist OLVG |
Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
Van Egmond |
Ziekenhuisapotheker, lsala |
Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie |
Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland - coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie - onbetaalde werkzaamheden |
Geen |
Geen actie |
|
Maas |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Viester |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Tocolytica |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.