Niet-obstetrische perioperatieve zorg bij zwangeren

Initiatief: NVA Aantal modules: 14

Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO?

Uitgangsvraag

Welke specialisten moeten betrokken worden bij de zorg van een zwangere patiënt die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan en waar dient deze ingreep plaats te vinden?

Aanbeveling

Betrek de gynaecoloog en anesthesioloog bij de zorg voor een zwangere die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan.

 

Betrek de neonatoloog/kinderarts bij het behandelteam in ieder geval als er sprake is van dreigende vroeggeboorte.

 

Plan grote electieve chirurgische ingrepen bij voorkeur in een expertise centrum waar ook NICU zorg geboden kan worden, indien de zwangerschapstermijn tussen de 24 en 32 weken is.

 

Overweeg overplaatsing naar een NICU centrum bij tekenen van een dreigende vroeggeboorte bij een amenorroeduur > 24 weken en < 32 weken óf bij ernstig ziek zijn van de zwangere.

Overwegingen

Indien een zwangere vrouw tijdens haar zwangerschap een operatie moet ondergaan is het belangrijk om naast de anesthesioloog in alle gevallen de gynaecoloog van dienst in te lichten. Wie de regie heeft rondom de ingreep zal tussen de operateur (chirurg) en gynaecoloog bepaald moeten worden bij iedere casus.

In principe zal de operatie plaats kunnen vinden in het centrum waar ook de indicatie voor de ingreep gesteld wordt. Bij bovenstaande overwegingen moet men zich realiseren dat niet alleen de operatieve ingreep, maar vooral de onderliggende ziekte en conditie van de patiënte bepalend zullen zijn voor het risico op een vroeggeboorte. Dus hoe zieker de patiënte, hoe acuter de casus en hoe groter de kans op een vroeggeboorte. Bij grote kans op vroeggeboorte, bij een zwangerschapsduur >24 weken en <32 weken, valt overplaatsing naar een NICU centrum te overwegen in overleg met de kinderarts/neonatoloog, indien de conditie van de zwangere dit toelaat.

 

Waarden en voorkeuren van de patiënt

In de ervaring van de werkgroep zal voor de zwangere vrouw het welzijn van de foetus op de voorgrond staan tijdens het proces en besluit tot overgaan tot een operatie. Daarom zal een onderzoek om de gezondheid van de foetus te bevestigen aangeboden moeten worden aan de zwangere vrouw, zelfs bij minimale of zelfs verwaarloosbare risico’s voor de foetus. Hiervoor zal de gynaecoloog in ieder geval voor en na de operatie een echo verrichten.

Ook zullen alle voor- en nadelen van een operatie voor zowel de

gezondheid van de patiënte zelf als voor de foetus duidelijk met de patiënte

en partner besproken moeten worden.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn, behoudens een extra echo-consult en MDO (Multidisciplinair Overleg), geen extra kosten aan verbonden. Deze manier van werken (echo en MDO) is al een gangbare manier van werken, dus de financiële impact is miniem. Het is op dit moment niet mogelijk deze kosten te specificeren vanwege gebrek aan literatuur.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht geen obstakels in haalbaarheid, aanvaardbaarheid en

implementatie, aangezien de aanbevelingen passen binnen de in Nederland reeds

gangbare werkwijze.

Onderbouwing

Het gebeurt niet vaak dat een zwangere vrouw zich presenteert met een niet-obstetrische operatie-indicatie. Er is dan ook niet veel literatuur bekend over desbetreffende gevallen, zoals in de voorgaande modules reeds naar voren komt. In de vorige uitgangsvragen hebben we getracht de belangrijkste vragen te beantwoorden aangaande het peri-operatieve proces. Hieronder wordt uiteengezet hoe de organisatie rondom de zwangere vrouw moet verlopen die een niet-obstetrische ingreep moet ondergaan.

Er werd geen systematische literatuur analyse verricht voor dit hoofdstuk. De organisatie van gezondheidszorg voor zwangeren die een niet-obstetrische ingreep ondergaan verschilt per land en de werkgroep is niet bekend met studies die toepasbaar zijn in de Nederlandse situatie. Daarom is dit hoofdstuk gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 09-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 09-09-2029

In onderstaande tabellen is de geldigheid te zien per richtlijnmodule. Tevens zijn de aandachtspunten vermeld die van belang zijn voor een herziening.

 

Module (richtlijn 2024)

Geautoriseerd in

Laatst beoordeeld in

Geplande herbeoordeling

Wijzigingen meest recente versie

1, Operatietechniek (open vs. invasief)

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

2, Foetale bewaking

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

3, Aspiratieprofylaxe

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

4, Anesthesietechniek (algehele anesthesie vs. locoregionale of neuraxiale anesthesie)

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

5, Anesthesietechniek (sedatie vs. algeheel)

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

6, Timing van de operatie

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

7, Tocolytica

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

8, Dexamethason

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

9, Esketamine

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

10 Vasopressoren

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

11, Postoperatieve pijn

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

12 Uteruscontracties

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

13 Organisatie van zorg: Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO?

Datum volgt

Datum volgt

2029

Nieuwe module

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met postoperatieve pijn.

 

Werkgroep

dr. F.A. (Floris) Klerk, anesthesioloog (voorzitter), NVA

drs. R.P.M. (Renske) Aarts, anesthesioloog, NVA

dr. M. (Martine) Depmann, gynaecoloog, NVOG

drs. M. (Martijn) Groenendijk, intensivist, NVALT

drs. A.L.M.J. (Anouk) van der Knijff-van Dortmont, anesthesioloog, NVA

dr. R. (Robin) van der Lee, kinderarts-neonatoloog, NVK

drs. A.J. (Annefleur) Petri, anesthesioloog, NVA

drs. E.M.C. (Elizabeth) van der Stroom, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA

Prof. dr. G.H. (Gabrielle) van Ramshorst, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, NVvH

dr. K.C. (Karlijn) Vollebregt, gynaecoloog, NVOG

 

Klankbordgroep

I. (Ilse) van Ee, PFNL

P.S. (Pleun) van Egmond, ziekenhuisapotheker, NVZA

drs. I. (Ilse) van Stijn, NVIC

 

Met ondersteuning van

Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Dr. L.M. (Lisette) van Leeuwen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf oktober 2022)

Dr. L. (Laura) Viester, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (t/m juli 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Klerk (voorzitter)

* Anesthesioloog Diakonessenhuis Utrecht

* Voorzitter Sectie Bestuur Obstetrische Anesthesiologie (NVA)"

Werkgroeplid SKMS Fluxus

 

Geen

 

 

Geen actie

 

Aarts

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anesthesioloog te Bernhoven ziekenhuis Uden tot 01-03-2022.

 

Anesthesioloog te Maasstadzieken-huis Rotterdam van 01-04-2022 tot 01-01-2023.

 

Per 01-01-2023 Anesthesioloog te Rivas Beatrixziekenhuis Gorinchem.

Aanpassing per 24-10-2023:

Algemeen Bestuurslid Sectie Obstetrische Anesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) (onbetaald).

Geen

 

Geen actie

van der Knijff-van Dortmont

Anesthesioloog, ErasmusMC, locatie Sophia, te Rotterdam

* Bestuurslid en instructeur MOET, ALSG (onbetaald)

Aanpassing per 19-10-2023: vervallen functies: * Vrijwilliger St. Elisabeth parochie, grafadministratie kern Dussen (onbetaald)

* Lid oudercommissie kinderdagverblijf de Boei, Kober, Breda (onbetaald)

 

Aanpassing per 19-10-2023: vervallen belang:

Lid NVA - organisator AIOS dag obstetrische anesthesie via NVA.

 

Geen actie

 

 

van der Stroom

Anesthesioloog pijnspecialist, Alrijne Ziekenhuis
Anesthesioloog pijnspecialist, Eisenhower Clinics Den Haag
Eigenaar EM2Care B.V. te Amsterdam

Lid Benoemings Advies Commissie BAC Alrijne Ziekenhuis

Per 1 oktober 2022: Medisch Manager afdeling Pijngeneeskunde Alrijne ziekenhuis

 

Geen

 

 

Geen actie

Petri

AIOS Anesthesiologie - Amsterdam UMC locatie VUmc tot 24-06-2022.

Per 01-07-2022 Anesthesioloog in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis.

APLS instructeur Stichting SHK - vrijwilligersvergoeding.

Geen

 

Geen actie

van Ramshorst

* UZ Gent - Kliniekhoofd 0,5 fte

* Ugent - professor 0,5 fte"

* Associate editor Colorectal Disease - onbetaald

* Presentatie webinar Covid Surg, (maart 2021), betaald door Medtronic.

Aanpassing per 15-11-2023: vervallen functie:

* GGD Haaglanden medisch supervisor – betaald.

 

Geen

 

Geen actie

Vollebregt

Gynaecoloog in het Spaarne Gasthuis, lid van de Medische Specialisten Cooperatie Kennemerland

Docent Amstelacademie bij de opleiding tot obstetrieverpleegkundige 8-12 uur per jaar, dit is betaald

Geen

 

Geen actie

Depmann

Gynaecoloog

Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht.

Lid werkgroep zwangerschapscholestase

 

Aanpassing per 23-10-2023:

Schrijver richtlijn zwangerschapscholestase + richtlijn ursochol bij zwangerschapscholestase

 

Aanpassing per 23-10-2023:

Extern gefinancieerd onderzoek: Fonds SGS, Achmea: Veiligheid en effectiviteit van orale antihypertensiva in de zwangerschap. Geen rol als projectleider.

Geen actie

van der Lee

Kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderziekenhuis Radboudumc, Nijmegen

Aanpassing per 07-11-2023: Instructeur POCUS bij kinderen. Organisatie: DEUS. Betaald.

 

Geen

 

Geen actie

Groenendijk

Longarts-Intensivist Leiderdorp Alrijne ziekenhuis.
NAVLT Sectie IC voorzitter

Waarnemend Intensivist diverse ziekenhuizen in Nederland

Geen

 

 

Geen actie

Van Stijn

Intensivist OLVG

Lid raad van toezicht Qualicor, bezoldigd

Lid raad van commissarissen ADRZ, bezoldigd

Geen

Geen actie

Van Egmond

Ziekenhuisapotheker, lsala

Lid Commissie Onderwijs NVZA, onbetaald

Lid SIG IC en Anesthesiologie NVZA, onbetaald

Geen

Geen actie

Van Ee

Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie

Vrijwilliger Psoriasispatienten Nederland

- coordinator patientenparticipatie en onderzoek en redactie lid centrale redactie

- onbetaalde werkzaamheden

Geen

Geen actie

Maas

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Van Leeuwen

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Viester

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. De Patiëntenfederatie Nederland werd uitgenodigd voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het overzicht van de reacties [zie bijlagen: ‘Knelpunteninventarisatie’] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Wie heeft de regie? Wie zit er in het MDO?

Geen substantiële financiële gevolgen

 

 

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen die een niet-obstetrische operatieve ingreep moeten ondergaan. Er zijn knelpunten aangedragen door relevante partijen middels een invitational conference. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4.1 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.