Terug naar zoekresultaten

Nierstenen

Volgen
Initiatief: NVU Aantal modules: 14
Bijlagen
Download richtlijn

Behandeling van nierstenen bij zwangerschap

Beoordeeld: 19-12-2023

Uitgangsvraag

Welke behandeling is het beste bij obstructieve ureterolithiasis verdacht voor steenlijden bij zwangeren?

Aanbeveling

EXPERTS OPINION:

 

Diagnostiek:

  • Bevestig middels beeldvorming de diagnose uretersteen alvorens een steenbehandeling te verrichten.
  • Met name in het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden ten aanzien van ioniserende straling.
  • Een (ultra) low dose CT abdomen blanco kan geïndiceerd zijn indien de diagnose uretersteen echografisch of middels MRI niet bevestigd kan worden. 

Behandeling:

  • Overleg met een gynaecoloog of een obstetricus en zo nodig een internist-nefroloog alvorens een behandelbeslissing te nemen ten aanzien van drainage of primaire retrograde ureteroscopie met steenbehandeling. De zwangerschapstermijn zal hierbij een belangrijke rol moeten spelen. Uit dit overleg zal de plaats van behandeling (2e of 3e lijn) volgen.
  • Behandel ongecompliceerd steenlijden bij de zwangere zo veel mogelijk conservatief, mede ivm het risico op obstetrische complicaties waaronder inductie van weeën en premature partus, en anderzijds urineweginfectie/urosepsis bij alle interventies in de urinewegen, met bijkomend risico voor de foetus. Interventie is geïndiceerd bij complicaties zoals niet te palliëren pijnklachten, koorts, ernstige hydronefrose, blow-out of inductie van premature contracties. Wees bewust van het risico van induceren van een urineweginfectie door de procedure en de gevolgen daarvan voor de foetus (partus prematuris).
  • De werkgroep heeft geen voorkeur voor het ene type drainage boven de andere (double J katheter of nefrostomiekatheter), behoudens bij de volgende indicaties waarbij zij van mening is dat een nefrostomiekatheter primair geïndiceerd is: hydronefrose met koorts, niet te pallieren steengerelateerde pijnklachten in het derde trimester en/of bij hydronefrose met nierinsufficiëntie in het derde trimester.
  • Wissel een nefrostomiekatheter of double J katheter binnen een kortere tijdspanne dan bij een niet-zwangere patiënt in verband met de verhoogde kans op encrustratie, bijvoorbeeld binnen 6 weken na plaatsing.
  • Overweeg een steenbehandeling te verrichten teneinde langdurige drainage te voorkomen.
  • Retrograde ureteroscopie met uretersteenbehandeling is de modaliteit van voorkeur voor steenbehandeling bij de zwangere.
  • Het verrichten van een antegrade steenbehandeling is bij de zwangere in uitzonderlijke gevallen geïndiceerd en dient in een centrum verricht te worden dat ervaring heeft met deze behandeling.
  • Verricht geen Extracorporele Shock Wave Lithotrypsie (ESWL) bij een zwangere patiënte.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

 

Er zijn twee observationele studies van lage kwaliteit gevonden die rapporteren over de uitkomstmaten “mortaliteit en morbiditeit” en “complicaties”. Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over de uitkomstmaten “herstel nierfunctie”, “pijn”, “IC opname” en “re-interventie”. Wegens het lage aantal en de lage kwaliteit van de studies is er geen duidelijke uitspraak te doen of retrograde ureteroscopie met steenbehandeling of drainage middels dubbel J katheter of nefrostomie katheter betere uitkomsten geeft bij zwangere patiënten. De werkgroep heeft ook geen veelbelovende richting uit de bewijslast kunnen destilleren die wij het noemen waard vinden. De redenen voor deze lage bewijslast zijn ongetwijfeld talrijk, maar specifiek te noemen is de relatieve kleine populatie van patiënten, het onvermogen tot een geblindeerd en gerandomiseerd onderzoek en de heterogeniteit van de groep patiënten en hun klinische omstandigheden die ook doorlopen op de gebieden gynaecologie en pediatrie. Voor vrouwen met chronische of acute nierschade en urolithiasis verwijst de werkgroep naar de richtlijn Kinderwens en Zwangerschap bij Chronische Nierschade.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De importantie van de klinische vraag deed deze werkgroep doen besluiten om deze vraag in een latere fase alsnog toe te voegen aan de eerder gedefinieerde lijst van onderzoeksvragen in dit stuk. De motivatie hiervoor was dat deze vraag relatief vaak tot een vraagstuk en intercollegiale discussie lijdt in de praktijk. Er bestond in de werkgroep de behoefte hier nogmaals een literatuursearch naar te doen met de hoop dat er in de afgelopen jaren nieuwe studies over het onderwerp gepubliceerd zijn. Nu blijkt helaas dat er persisterend onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om een evidence based antwoord op de vraag te kunnen geven. Toch voelt de werkgroep de behoefte om enkele handvatten mee te geven, gebaseerd op expert opinion, in volledige overeenstemming met alle leden van deze werkgroep.

Onderbouwing

Er bestaat in den lande behoefte aan sturing gezien de grote heterogeniteit omtrent de behandeling van de zwangere patiënt met symptomatische hydronefrose verdacht voor uretersteenlijden. Daarbij is er discussie over het draineren versus interveniëren. Bovendien is er geen consensus, indien er wordt gekozen voor drainage, of een dubbel J katheter of een nefrostomie katheter betere uitkomsten geeft. Alhoewel het overbruggen van de zwangerschap middels drainage meest toegepast wordt, is de primaire steenbehandeling middels retrograde ureteroscopie wel in opkomst. Hiervan is niet bekend of dit inferieur, non-inferieur of superieur is in vergelijking met drainage middels dubbel J katheter of nefrostomie in de behandeling van een zwangere patiënt. Het doel van deze klinische vraag is dan ook hier antwoord op te geven.

very low GRADE

It is uncertain what the effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy is on mortality and morbidity mother and child in pregnant patients with obstructive ureteropathy.

 

Sources: (Song, 2013; Drescher 2019)

 

No

GRADE

The effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy of obstructive ureteropathy in pregnant patients on recovery of kidney function are unknown. None of the studies reported on (recovery of) kidney function.

 

No

GRADE

The effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy of obstructive ureteropathy in pregnant patients on pain are unknown. None of the studies reported on pain.

 

very low

GRADE

It is uncertain what the effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy is on complications in pregnant patients with obstructive ureteropathy. 

 

Sources: (Song, 2013)

 

No

GRADE

The effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy of obstructive ureteropathy in pregnant patients on ICU admission are unknow. None of the studies reported on ICU admission.

 

No

GRADE

The effects of treatment with drainage compared to retrograde ureteroscopy of obstructive ureteropathy in pregnant patients on re-intervention are unknown. None of the studies reported on re-intervention.

Description of studies

The retrospective Chinese study of Song (2013) included in total 54 pregnant women with urolithiasis with persistent pain, fever, positive urine culture, suspected uncontrolled infection, and evidence of ongoing obstruction. Patients were treated with ureteroscopy (n=21), percutaneous nephrostomy (PCN) (n=16) or ureteral stent (URS) (n=17). The treatments were compared to examine procedural and obstetric outcomes. Patients were on average 27.1 years old and average gestational age was 26.5 weeks. The length of follow-up was not reported.

 

Drescher (2019) performed a retrospective study using data from Healthcare Cost and Utilization Project State Inpatient Database (HCUP SID) data for California and Florida. Of all pregnant women admitted to the hospital between 2008 and 2011 (n=2746872), n=3904 were admitted for kidney stones and n=1392 underwent intervention. Patients were treated with URS and/or ureteroscopy (n=1080) or PCN (n=312). The risk of urinary tract infection and preterm labor were assessed.

 

Results

Due to the heterogeneity of the studies, it was not possible to pool the data. The outcomes of the studies are described separately.  

 

  1. Mortality and morbidity of mother and child (Maternal death, fetal and neonatal death, preterm birth, low birth weight, Gestational Age at Delivery)

Both selected studies (Song, 2013; Drescher, 2019) report on the outcomes mortality and morbidity. There were no cases of death and various measures of morbidity were reported. Song (2013) reported gestational age and mode of delivery (cesarian vs vaginal) (Table 1). Women were on average 26.5 weeks pregnant at the time of the procedure. A higher percentage of women underwent a cesarean compared to a vaginal birth in all treatment groups.
Drescher (2019) reported urinary tract infection (UTI) and preterm labor and conducted a risk assessment of UTI and preterm labor. Intervention with URS and/or ureteroscopy (aOR 9.3, 95% CI 7.2 to 11.9), and PCN (aOR 21.2, 95% CI 15.9 to 28.4) each independently increased the risk of UTI at delivery (all p < 0.001). Intervention with URS and/or ureteroscopy (aOR 1.5, 95% CI 1.2 to 1.8), and PCN (aOR 2.3, 95% CI 1.7 to 3.1) each independently increased the risk of preterm delivery (all p < 0.001). In this model, UTI on admission was conferred the highest risk for preterm delivery (aOR 3.2, 95% CI 3.1 to 3.3, p < 0.001).

 

Table 1. Outcomes of morbidity as reported by Song (2013)

Outcomes

Ureteroscopy group (n=21)

PCN group (n=16)

URS group* (n=17)

p-value

Gestational age at delivery (wk)

39.1

39.3

39.1

0.902

Mode of delivery (N (%))

 

 

 

 

Cesarean

17 (81.0)

  4 (19.0)

13 (81.2)

  3 (18.8)

13 (76.5)

  4 (23.5)

n.r

Vaginal

 

       *One woman in the ureteral stent group had preterm labor (gestational age not reported)

 

  1. (Recovery of) kidney function

Not reported

 

  1. Pain

Pain was reported as outcome complications by Song (2013), please refer to outcome measure number 4 described below.

 

  1. Complications

One study reported on the outcome complications (Song, 2013). These were assessed intraoperatively (categorized as major complications, e.g., ureter perforation, severe hemorrage) and data on perioperative complications. Of the 54 patients 17 experienced one or more complications such as bladder irritation (n=7 in ureteroscopy and URS group), mild haematuria (n=3 in ureteroscopy and PCN group), local skin infection (n=2 in PCN group), pain (n=7 in ureteroscopy and PCN group), tube obstruction (n=4 in PCN group) and encrusted stent (n=4 in URS group). Complication rate was highest in the URS group (52.9%) followed by the PCN group (31.2%) and lowest in the ureteroscopy group (14.3%). In the Table shown in this paper a p-value of 0.039 was reported regarding the difference in complication rate between procedures. However, in the text the authors describe the difference in complication rate between treatments to be non-significant (p > 0.05).

 

  1. Admission to ICU

Not reported

 

  1. Re-intervention

Not reported

 

Level of evidence of the literature

Observational studies for a therapeutic research question start at grade low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure “mortality and morbidity” was downgraded to very low GRADE because of study limitations (risk of bias; no correction for confounders and insufficient statistical analysis) and number of included patients (imprecision).


The level of evidence regarding the outcome measure “complications” was downgraded to very low GRADE because of study limitations (risk of bias; no correction for confounders and insufficient statistical analysis) and number of included patients (imprecision).

 

The level of evidence regarding the outcome measures “(recovery of) kidney function, pain, admission to ICU and re-intervention” could not be assessed as the included studies did not report on these outcome measures.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of drainage compared to retrograde ureteroscopy with stone treatment in pregnant patients with obstructive ureterolithiasis due to suspected kidney stones?

 

P: patients  pregnant patients with symptomatic obstructive ureterolithiasis 
I: intervention drainage
C: control retrograde ureteroscopy with stone treatment
O: outcome   mortality and morbidity of mother and child (Maternal death, fetal and neonatal death, preterm birth, low birth weight, Gestational Age at Delivery), recovery of kidney  function, pain, complications, admission to ICU, re-intervention

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality and morbidity of mother and child as critical outcome measures for decision making; and recovery of kidney function, pain reduction, admission to ICU and re-intervention as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

For this question a clinically relevant difference was not determined at forehand. Therefore, the GRADE default - a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - was taken as a minimal clinically important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 9th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 122 hits. Studies that met the following criteria were eligible for selection: studies reporting original data, systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational studies reporting on the effects of retrograde ureteroscopy with stone treatment compared to drainage in pregnant patients with obstructive uropathy due to kidney stones. Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.

 

Results

Two retrospective database studies were included in the analysis of the literature (Song, 2013; Drescher, 2019). It should be noted that Song (2013) compared three treatments (ureteroscopy, percutaneous nephrostomy and ureteral stent) for obstructive uropathy in pregnant patients and reported results without post-hoc testing. Drescher (2019) also reported on these three treatments. The study reported on the risk of urinary tract infection and preterm labor in patients undergoing treatment for obstructive uropathy.
Due to the lack of literature to answer the clinical question only the results of these studies are reported in this summary. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Drescher, M., Blackwell, R. H., Patel, P. M., Kuo, P. C., Turk, T. M., & Baldea, K. G. (2019). Antepartum nephrolithiasis and the risk of preterm delivery. Urolithiasis, 47(5), 441-448.
  2. Song, Y., Fei, X., & Song, Y. (2013). Diagnosis and operative intervention for problematic ureteral calculi during pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 121(2), 115-118.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

1st author,

year of publication

 

Song 2013

Type of study:
Retrospective clinical database study

 

Setting and country:
Hospital, China

 

Funding and conflicts of interest:
Funding not reported, authors declare no conflicts of interest

Inclusion criteria:
Pregnant patients with urolithiasis with persistent pain, fever, positive urine culture, suspected uncontrolled infection, and evidence of ongoing obstruction

Exclusion criteria:
Not reported

 

N total at baseline:
Total: 54

Ureteroscopy: 21
Percutaneous nephrostomy (PCN): 16
Internal ureteral stent (IUS): 17

 

Important prognostic factors2:

age (± SD not reported):

Total: 27,1  

Ureteroscopy: 27,1
PCN: 26,9
IUS: 27,2

 

Gestational age (± SD not reported):

Total: 26,5

Ureteroscopy: 26,3
PCN: 26,7
IUS: 26,5

 

Groups comparable at baseline?

Yes, no demographic differences found among treatment groups

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

  1. Ureteroscopy
  2. Percutaneous nephrostomy
  3. Internal ureteral stent

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Differences among the three interventions were analysed

Length of follow-up:

Not reported.

 

Data analysed from an 11-year period

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up

Incomplete outcome data:

N.a.

 

 

Outcome measures and effect size (p-value):

Differences among the 3 groups were analyzed by Student t test and X2 test. No correction for confounders was undertaken

Outcome measure 1
Mortality and morbidity (child and maternal)

Gestational age at delivery (wk)
Ureteroscopy: 39,1
PCN: 39,3
IUS: 39,1

p= 0,902

No cases of premature rupture of membranes or neonatal death among the 3 groups

1 woman in the IUS group had preterm labor

Mode of delivery (N, (%))
Cesarian
Ureteroscopy: 17 (81,0)
PCN: 13 (81,2)
IUS: 13 (76,5)
Vaginal
Ureteroscopy: 4 (19,0)
PCN: 3 (18,8)
IUS: 4 (23,5)

Outcome measure 2
Kidney function
Not reported

Outcome measure 3
Pain
Not reported

Outcome measure 4
Complications (N, (%))
Ureteroscopy: 3 (14,3)
PCN: 5 (31,2)
IUS: 9 (52,9)

p= 0,039
in favor of ureteroscopy and PCN

Outcome measure 5

Admission to ICU

Not reported

Outcome 6
Re-intervention
Not reported

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Detailed information about complications:

 

  • Ureretoscopy: One patient complained of mild bladder irritability because of the stent. Two patients experienced mild hematuria after the procedure
  • PCN: Two patients had localized skin infections requiring antibiotic treatment, and one complained of constant pain and had mild hematuria. In this group, four patients (25.0%) experienced a tube obstruction that necessitated flushing, and for one patient (6.3%) the catheter became permanently obstructed and required replacement.
  • IUS: Four developed a retained, encrusted stent problem, which was later successfully resolved by cystolitholapaxy and ureteroscopy. Six patients complained of pain and bladder irritation, and 1 of them underwent preterm labour.

 

 

Risk of bias tables 

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Author, year

 

Song, 2013

Definitely yes


Reason:
Participants were selected from a database

 

Definetely yes

 

Reason:

Data from medical charts

 Definitely yes

 

 

Reason:
Outcomes were procedural outcomes and obstetric outcomes

 

Definetely no

 

Reason:
No assessment of and correction for confounders

Definitely no

 


Reason:
No correction for confounders

Definitely yes

 

Reason:
Data from medical charts

Definitely yes

 

Reason: No missing outcome data

No information

RoB high


Outcome #1 Mortality and morbidity (maternal & child)

 

Outcome # 4 Complications

 

Author, year

 

Drescher, 2019

Definitely yes

 

Reason:
Participants were selected from a database

 

Definitely yes

 

Reason:

Data from medical charts

Probably yes

 


Reason:
Outcomes were obstetric (risk of UTI and preterm labor). UTI may have been present at the start of the study, but it can be argued that this is not problematic for the objective of the study

 

Definetely yes

 

Reason:

Corrected for confounders based on data from medical charts (demographic factors and medical comorbidities)

Definetely yes

 

Reason:
Patient charts were retrospectively analyzed for risk of UTI and preterm labor

 

Definitely yes

 

Reason:

Data from medical charts

Probably yes

 

Reason:

Not reported, however follow-up was immediate, as the outcome was UTI and preterm labor

No information

 

 

RoB low 

 

Outcome #1 Mortality and morbidity (maternal & child)

 

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Abedi, 2017

URS only

Adanur, 2014

URS only

Akpinar, 2006

URS only

Andreoiu, 2009

Description of treatment only

Assimos, 2013

only surgical management, not specifically pregnancy

Banon, 2000

In Spanish

Bayar, 2015

In Spanish

Blanco, 2017

Narrative review

Bozkurt, 2012

URS only

Bozkurt, 2013

URS only

Clennon, 2019

Simulated cohort

Dai, 2021

Narrative review

Fathelbab, 2016

URS and JJ stent in same patients

Fontaine-Poitrineau, 2014

Description of treatment only

Georgescu, 2014

Description of treatment only

Hoşcan, 2012

Description of treatment only

Isen, 2012

Description of treatment only

Ishii, 2014

URS only

Johnson, 2012

URS only

Juan, 2007

Description of treatment only

Keshvari Shirvan, 2013

URS only

Kim, 2006

In Korean

Laing, 2012

URS only

Lee, 2021

Narrative review

Lemos, 2002

Description of treatment only

Li, 2021

URS only

Lifshitz, 2002

Description of treatment only

Navalón Verdejo, 2015

In Spanish

Ngai, 2013

JJ only

Omani, 2017

Narrative review

Parulkar, 1998

Description of treatment only

Polat, 2011

URS and JJ stent in same patients

Rana, 2009

URS and JJ stent in same patients

Rashid, 2021

URS only

Rivera, 2014

Outcomes do not match PICO

Savoie, 2021

Narrative review

Scarpa, 1996

URS only

Semins, 2009

URS only

Semins, 2010

URS only

Semins, 2009

URS only

Shalaby, 2021

 

Spradling, 2020

Description of treatment only

Tan, 2018

Outcomes do not match PICO

Teleb, 2014

Outcomes do not match PICO

Thakur, 2020

No mention of drainage or uretereoscopie

Travassos, 2009

URS only

Ulvik, 1995

URS only

Wang, 2014

Description of treatment only

Watterson, 2002

URS only

Wymer, 2015

Hypothetical cohort

Zhang, 2016

URS and JJ stent in same patients

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-12-2023

Laatst geautoriseerd  : 19-12-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierstenen.

 

Werkgroep

  • Dr. F. (Frank) d’Ancona (voorzitter) , Uroloog, NVU
  • Dr. S. (Stijn) Roemeling, Uroloog, NVU
  • Drs. B.M. (Linda) Dirven-Konijn, Radioloog, NVvR
  • Dr. D. (Diederick) Duijvesz, Uroloog, NVU
  • Dr. B.M.A. (Barbara) Schout, Uroloog, NVU
  • Drs. R. (Rozanne) Tijssen, AIOS Spoedeisende geneeskunde, NVSHA

Meelezers

  • Drs. G.M. (Guido) Kamphuis, Uroloog, NVU
  • Drs. B. (Bart) van der Heij, Uroloog, NVU
  • Dr. S. (Saskia) Weltings, Uroloog, NVU
  • Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, Klinisch chemicus, NVKC
  • Drs. U.P. (Ulf) Arndt, Huisarts, NHG

Met ondersteuning van

  • Dr. M. (Margreet) Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

F. (Frank) d’Ancona (voorzitter)

Uroloog Radboudumc

 

Consultant Boston Scientific waarvoor soms tegen betaling presentaties/proctoring, geen verband met de huidige modules van de richtlijn

Geen

Geen

S. (Stijn) Roemeling

Uroloog, UMCG

Electro Medical Systems (EMS; Nyons, Zwitserland): financiële ondersteuning van voordrachten, masterclasses en workshops op het gebied van percutane steenchirurgie

Geen

Werkgroeplid wordt niet betrokken bij uitwerking en  besluitvorming betreffende uitgangsvraag naar nieuwe interventietechnieken.

B.M. (Linda) Dirven-Konijn,

Radioloog, UZ Leuven

Geen

 

Geen

Geen

D. (Diederick) Duijvesz

Uroloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen- Plaatsvervangend opleider Urologie-

Lid beroepsbelangencommissie (BBC) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden

- Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden

Geen

Geen

B.M.A. (Barbara) Schout

Uroloog

- Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) waarbinnen voorzitter SENN (Steen Expertise Netwerk Nederland)

- DURO: dutch urology research organization

- CUVO: commissie urologisch vaardigheidsonderwijs

- DMC: data monitoring commissie

Vacatiegelden NVU

mede onderzoeker/auteur bij buscopanstudie (betaald door eigen ziekenhuis) en projectleider STONE studie (leading the change)

Werkgroeplid wordt niet betrokken bij de uitwerking betreffende de vraag over buscopan en over drainagetechnieken.

R. (Rozanne) Tijssen

AIOS Spoedeisene geneeskunde, st. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

Lid Richtlijncommissie Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp artsen (NVSHA)

Geen

Geen

Klankbord

 

 

 

 

E.G.W.M. (Eef) Lentjes

Klinisch Chemicus UMCU, afdeling Centraal Diagnostisch Laboratorium

Geen

Geen

Geen

S. (Saskia) Weltings

Uroloog
Zaans MC

Geen

Geen

Geen

B. (Bart) van der Heij

Uroloog, Zuyderland Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

G.M. (Guido) Kamphuis

Uroloog, Amsterdam UMC

advisory board lid Coloplast Porgès, Boston Scientific en Olympus; betaald

onderwijs verzorgend voor Urologie Opleiding Instituut van de Nederlandse Vereniging Urologie; betaald

Projectleider van StONE studie (leading the change); studie naar verschil tussen dubbel J ureter catheter en nefrostomie katheter in patienten met obstruerende ureter stenen. (https://zorgevaluatienederland.nl/evaluations/stone)

Geen, gezien het deelname aan de klankbordgroep betreft

U.P. (Ulf) Arndt

Medisch manager bij Huisartsenposten de Limes BV 2 dagen per week,

Waarnemend huisarts bij Huisartswaarnemer Arndt variabek; tot 01-01-2023

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland voor schriftelijke knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Behandeling van nierstenen bij zwangerschap

geen financiële gevolgen

De huidige situatie is niet veranderd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met nierstenen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Internisten Vereniging (Nederlandse federatie voor Nefrologie), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), Patientfederatie Nederland, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (vallen Achmea, CZ, Menzis en VGZ onder) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Keuze interventietechnieken - Nierstenen