Follow-up na IC

Beoordeeld: 18-06-2024

Uitgangsvraag

Hoe dient de follow-up na nierfunctievervangende therapie op de intensive care te worden vormgegeven?

Aanbeveling

Betrek in de volgende situaties de internist met aandachtsgebied nefrologie bij de follow-up van IC-patiënten die AKI doormaken/doorgemaakt hebben:

Noodzaak voor continueren van nierfunctievervangende therapie ten tijde van IC-ontslag.
Nierfunctievervangende therapie tijdens IC opname maar niet meer ten tijde van IC-ontslag.
AKI episode t.g.v. (vermoeden op) intrinsieke nierziekte en/of systeemziekte met renale betrokkenheid.
Proteïnurie of albuminurie, uitgedrukt als: eiwit kreatinine ratio >0.05 g/mmol, albumine/kreatinine ratio >30 mg/mmol of albuminurie >300mg/24 uur.
Bij patienten met een IC-opnameduur:
1. ≤ 14 dagen eGFR <40 ml/min/1,73 m², ervan uitgaande dat de eGFR de werkelijke GFR kan overschatten door spiermassaverlies.
2. > 14 dagen eGFR <50 ml/min/1,73 m², aangezien de eGFR de werkelijke GFR nog forser overschat door spiermassaverlies.

Adviseer de huisarts om de nierfunctie te vervolgen conform de multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade, indien de patient eerder niet aan (1 of meer van) bovenstaande criteria voldeed, maar ten tijde van ontslag van de verpleegafdeling naar huis of extramurale instelling een eGFR <60 ml/min/1,73 m²heeft.

Overwegingen

Onderzoek uit Australië en het Verenigd Koninkrijk laat zien dat een groot gedeelte van de overlevers van een IC-opname met nierfalen geen nefrologische follow-up krijgt (Ransley 2021, Kirwan 2015), terwijl het algemeen bekend is dat nefrologische follow-up de renale prognose lijkt te verbeteren. Voor IC-patiënten is dit niet goed uitgezocht maar het ligt voor de hand dat dit ook geldt voor deze patiëntengroep.

In de multidiscipliniare richtlijn chronische nierschade wordt voor de algemene populatie beschreven hoe de follow up bij patiënten met (subklinische) nierschade moet worden vormgegeven. Volgens de werkgroep zijn de aanbevelingen van deze richtlijn om verschillende redenen niet te extrapoleren naar IC-patiënten die AKI hebben doorgemaakt: (1) ten tijde van overplaatsing van de IC naar de verpleegafdeling is er vaak nog geen steady state van het plasma kreatinine, (2) de nierfunctie verbetert in de eerste periode na IC-opname vaak nog verder en (3) de op kreatinine gebaseerde eGFR overschat bij de meeste IC-patienten de daadwerkelijke GFR fors door spiermassaverlies tijdens de IC-opname en mogelijk ook in de periode daarvoor.

In vergelijking met de op kreatinine gebaseerde eGFR is de berekende kreatinineklaring op basis van de 24-uurs urineverzameling bij IC-patiënten op theoretische gronden een betere maat voor de inschatting van de nierfunctie. Helaas is de uitvoering van een 24-uurs urineverzameling niet op elke IC goed te implementeren. Daarnaast is er tijdens IC-opname opname vaak nog geen steady state bereikt, doordat enerzijds de nierfunctie nog verbetert en anderzijds de RRT-behandeling mogelijk nog maar kortgeleden gestaakt is, waardoor op dat moment nog geen reëel beeld verkregen kan worden van het herstel van de nierfunctie.

Omdat proteinurie een belangrijke voorspellende waarde heeft voor nierfunctieverlies in de toekomst adviseert de werkgroep om bij patiënten die AKI doorgemaakt hebben en vrij zijn van RRT de urine te onderzoeken op proteinurie of albuminurie m.b.v. de eiwit kreatinine ratio (EKR), albumine/kreatinine ratio (AKR) of albuminurie per 24 uur.

Gezien het ontbreken van gerichtere adviezen in internationale richtlijnen, de afwezigheid van praktische handvaten in de literatuur en beperkingen t.a.v. workload en middelenbeslag adviseert de werkgroep in elk geval in de volgende situaties te overleggen met een internist met aandachtsgebied nefrologie voorafgaand aan IC-ontslag:

Noodzaak voor continueren van nierfunctievervangende therapie ten tijde van IC- ontslag.
Nierfunctievervangende therapie tijdens IC-opname maar niet meer ten tijde van IC-ontslag.
AKI episode t.g.v. (vermoeden op) intrinsieke nierziekte en/of systeemziekte met renale betrokkenheid.
Proteïnurie of albuminurie, uitgedrukt als: EKR >0.05 g/mmol, AKR >30 mg/mmol of albuminurie >300mg/24 uur.
Bij patienten met een IC-opnameduur:
1. ≤ 14 dagen eGFR <40 ml/min/1,73 m², ervan uitgaande dat de eGFR de werkelijke GFR kan overschatten door spiermassaverlies.
2. > 14 dagen eGFR <50 ml/min/1,73 m², aangezien de eGFR de werkelijke GFR nog forser overschat door spiermassaverlies.

Bij twijfel over noodzaak voor follow-up adviseert de werkgroep om te overleggen met de internist met aandachtsgebied nefrologie.

Als er tijdens de ziekenhuisopname geen noodzaak was voor overleg met de internist met aandachtsgebied nefrologie ten behoeve van follow-up na een AKI episode tijdens IC-opname, dan dient door de hoofdbehandelaar van het traject na IC opname bij een eGFR<60 ml/min/1,73 m²voorafgaand aan ontslag van de verpleegafdeling naar huis of extramurale instelling in de ontslagbrief geadviseerd te worden om de nierfunctie te vervolgen conform de multidisciplinaire richtlijn en NHG-Standaard Chronische nierschade.

Als duidelijk is dat de patiënt bij ontslag van de IC afhankelijk zal zijn van nierfunctievervangende therapie, dan dient tijdig overleg met de internist met aandachtsgebied nefrologie plaats te vinden, zodat deze behandeling buiten de IC voortgezet kan worden en patiënt en naasten tijdig verdere voorlichting kunnen ontvangen.

Overweeg bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit af te zien van verwijzing naar de internist met aandachtgebied nefrologie. Bij twijfel of verwijzing zinvol is wordt overleg met een internist met aandachtsgebied nefrologie geadviseerd.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Goede communicatie met de patiënt en/of diens naasten over de noodzaak voor nierfunctievervangende therapie na IC opname is belangrijk. Dit omdat nierfunctievervangende therapie een ingrijpende behandeling is. Aanvullende informatie over nierfunctievervangende therapie voor de patient en/of diens naasten is ook te vinden op Thuisarts.nl.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Voor overlevers van een IC-opname met nierfalen is bekend dat een groot gedeelte geen nefrologische follow-up krijgt. Om (progressie van) chronische nierschade en de gevolgen hiervan zoveel mogelijk te voorkomen, lijkt het de werkgroep verstandig om in specifieke situaties over de renale follow-up te overleggen met de internist met aandachtsgebied nefrologie.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij veel patiënten, die continue nierfunctievervangende therapie (continuous renal replacement therapy, CRRT) op de intensive care (IC) ondergaan, is bij IC-ontslag de nierfunctie niet hersteld. Dit kan evident zijn met een verhoogd kreatinine (met of zonder noodzaak voor continueren van nierfunctievervangende therapie), maar er kan ook subklinische schade zijn met een (relatief) normaal kreatinine. Gezien het spiermassaverlies tijdens IC-opname zijn het kreatinine zelf en ook de hierop gebaseerde geschatte glomerulaire filtratie snelheid (estimated glomerular filtration rate, eGFR) onbetrouwbaar bij een langere IC-opname, omdat de nierfunctie dan makkelijk wordt overschat. De berekende klaring middels 24-uurs urine is in een steady state situatie een veel betrouwbaardere maat voor de nierfunctie, waarbij wel rekening gehouden moet worden met overschatting van de werkelijke glomerulaire filtratie snelheid (glomerulair filtration rate, GFR) door tubulaire secretie van kreatinine, die relatief toeneemt naarmate de nierfunctie slechter is. In de nabije toekomst is er waarschijnlijk ook een rol weggelegd voor de op Cystatine C gebaseerde eGFR.

Het doormaken van acute nierinsufficiëntie (acute kidney injury, AKI) tijdens IC-opname is geassocieerd met een verhoogde kans op chronische nierschade, dialyseafhankelijkheid en overlijden na IC-opname.

Na een AKI episode tijdens ziekenhuisopname is de aanwezigheid en ernst van proteïnurie mogelijk nog een belangrijkere voorspeller voor toekomstige nierfunctie achteruitgang in vergelijking met de eGFR (Hsu, 2020). Daarnaast is proteïnurie waarschijnlijk vaak niet een direct gevolg van de AKI-episode, maar secundair aan pre-existente, nog niet gediagnosticeerde chronische nierschade, waarbij er een lage threshold is voor het ontwikkelen van AKI tijdens IC-opname door de beperkte renale reserve. In een cohort met patiënten met bekende chronische nierschade had het optreden van een AKI episode tijdens ziekenhuisopname dan ook geen aanvullend negatief effect op de lange termijn uitkomsten na statistische correctie voor baseline proteïnurie (Muiru, 2023).

Samenvatting literatuur

De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag en de specifieke Nederlandse situatie, uitsluitend gebaseerd op overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd met relevante literatuur uit niet systematisch literatuuronderzoek.

Referenties

Kellum JA, Ronco C, Bellomo R. Conceptual advances and evolving terminology in acute kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2021;17(7):493-502.
Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Pettila V, Prowle JR, et al. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017;43(6):855-66.
Haines RW, Fowler AJ, Liang K, Pearse RM, Larsson AO, Puthucheary Z, et al. Comparison of Cystatin C and Creatinine in the Assessment of Measured Kidney Function during Critical Illness. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(8):997-1005.
See EJ, Jayasinghe K, Glassford N, Bailey M, Johnson DW, Polkinghorne KR, et al. Long-term risk of adverse outcomes after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of cohort studies using consensus definitions of exposure. Kidney Int. 2019;95(1):160-72.
Ransley DG, See EJ, Mizrahi A, Robbins R, Bellomo R. Inpatient and outpatient nephrology management of critically ill patients with acute kidney injury. Nephrology (Carlton). 2021;26(4):319-27.
Kirwan CJ, Blunden MJ, Dobbie H, James A, Nedungadi A, Prowle JR. Critically ill patients requiring acute renal replacement therapy are at an increased risk of long-term renal dysfunction, but rarely receive specialist nephrology follow-up. Nephron. 2015;129(3):164-70.
Volbeda M, Hessels L, Posma RA, Bakker SJ, Nijsten MW. Time courses of urinary creatinine excretion, measured creatinine clearance and estimated glomerular filtration rate over 30 days of ICU admission. J Crit Care. 2021;63:161-6.PMID: 32994085
Richtlijn Chronische Nierschade, Federatie Medisch Specialisten, geraadpleegd december 2023
Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, Devarajan P, Ghahramani N, Go AS, et al. Post-Acute Kidney Injury Proteinuria and Subsequent Kidney Disease Progression: The Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) Study. JAMA Intern Med. 2020;180(3):402-10.
Muiru AN, Hsu JY, Zhang X, Appel LJ, Chen J, Cohen DL, et al. Risk for Chronic Kidney Disease Progression After Acute Kidney Injury: Findings From the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Ann Intern Med. 2023;176(7):961-8.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-06-2024

Laatst geautoriseerd : 18-06-2024

Geplande herbeoordeling : 01-07-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Stichting Family and patient Centered Intensive Care en IC Connect
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (afdeling intensive care)

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron.

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kritisch zieke patiënten die in aanmerking komen voor continue nierfunctievervangende therapie op de intensive care.

Werkgroep

drs. M. (Meint) Volbeda, internist-intensivist, UMCG Groningen, NVIC (voorzitter)

drs. P.M. (Pauline) Klooster, internist-intensivist, HMC den Haag, NVIC

dr. C.S.C. (Catherine) Bouman, internist-intensivist, Amsterdam UMC locatie AMC, NVIC

drs. C.V. (Carlos) Elzo Kraemer, internist-intensivist, LUMC Leiden, NVIC

dr. C.F.M. (Casper) Franssen, internist-nefroloog, UMCG Groningen, NIV

drs. A.J. (Arend-Jan) Meinders, internist-intensivist, st. Antonius Ziekenhuis, NIV

drs. K. (Koen) de Blok, internist-nefroloog-intensivist, Flevoziekenhuis Almere, NIV

drs. L. (Lea) Duijvenbode – den Dekker, IC-verpleegkundige, Amphia Ziekenhuis, V&VN

Klankbordgroep

Frans van Nynatten, renal practicioner, Amphia Ziekenhuis, V&VN

Dr. H.A. (Harmke) Polinder-Bos, Klinisch Geriater Erasmus MC, NVKG

D.M.C.T. (Daphne) Bolman, FCIC en IC connect

Dr. L. (Lilian) Vloet, Lector Acute Intensieve Zorg, FCIC en IC connect

Met ondersteuning van

drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Volbeda, voorzitter	Internist-intensivist, Intensive Care Volwassenen UMCG.	Geen	In 2021 eenmalig betaald deelgenomen aan een digitale meeting van Baxter BV waarin nieuwe ontwikkelingen m.b.t. "blood purification" werden besproken. Extern gefinancierd onderzoek: Does a novel citrate based CRRT protocol lead to improved therapy performance? Financier: Baxter. Rol: project coördinator.	Restrictie ten aanzien van besluitvorming m.b.t. antistollingsmiddelen. Er is een vice-voorzitter aangesteld voor het bespreken van de betreffende module.
Elzo Kraemer (vice-voorzitter)	internist-intensivist, LUMC	Lid NVIC ECLS commissie	Geen	Geen restricties
Meinders	Internist-intensivist St. Antoniusziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
Franssen	Internist-nefroloog in UMCG	Geen	In 2021 eenmalig betaald deelgenomen aan een digitale meeting van Baxter BV waarin nieuwe ontwikkelingen m.b.t. "blood purification" werden besproken. Extern gefinancierd onderzoek: Does a novel citrate based CRRT protocol lead to improved therapy performance? Financier: Baxter. Rol: principal investigator.	Restrictie ten aanzien van besluitvorming m.b.t. antistollingsmiddelen
Bouman	Internist-intensivist Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties
De Blok	Internist-nefroloog bij Flevoziekenhuis Almere	Geen	Geen	Geen restricties
Duijvenbode - den Dekker	IC-verpleegkundige	Docent Erasmus MC academie Assessor en portfolio begeleider EVC Bestuurslid V&VN IC Bestuurslid NKIC & visiteur kwaliteitsvisitaties IC Projectlid Samen Beslissen	Geen	Geen restricties
Klooster	Intensivist HMC IC	Instructeur ATLS bij stichting ALSG (betaald) docent Care Training Group (onbetaald) auteur hoofdstuk nefrologie voor Intensive Care voor de IC-verpleegkundige (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Janssen	Junior adviseur Kennisinstituut	Geen	Geen	Geen restricties
Ruiter	Senior adviseur Kennisinstituut	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitvragen van knelpunten in de schriftelijke knelpunteninventarisatie bij patiëntenorganisatie Stichting Family and patient Centered Intensive Care en IC Connect (FCIC en IC Connect) en Nierpatiëntenvereniging Nederland. Het verslag hiervan (zie bijlage 2) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast was een patiëntvertegenwoordiger van deze organisatie afgevaardigd in de klankbordgroep, en is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan FCIC en IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn de richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Dit betreft een betere afstemming tussen de disciplines en lijnen, waardoor patiënten indien nodig begeleid worden na IC-opname. Er worden geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kritisch zieke patiënten met een indicatie voor nierfunctievervangende therapie. Tevens zijn schriftelijk knelpunten aangedragen door Nierpatiënten Vereniging Nederland. Een terugkoppeling hiervan is opgenomen onder bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Nierfunctievervangende therapie bij kritisch zieke IC-patiënten