Coördinatie en taken met betrekking tot de organisatie van IC-nazorg

Beoordeeld: 19-09-2022

Uitgangsvraag

Wie coördineert in de verschillende fases van de behandeling de zorg voor patiënten at risk voor het post intensive care syndroom (PICS) en voor patiënten met een manifest PICS? En wat zijn de taken met betrekking tot het organiseren van nazorg en revalidatie van (voormalig) IC-patiënten?

Aanbeveling

Voor de IC-afdelingen

Stel een IC-nazorgcoördinator aan die de volgende taken kan oppakken:

Fungeren als vraagbaak met betrekking tot de IC-nazorg voor zorgverleners en patiënten.
Inschatten van het risico op PICS (zie ook module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’).
De organisatie en verslaglegging van het multidisciplinaire (nazorg)overleg voor hoogrisicopatiënten (zie hieronder).
De nazorgpoli te organiseren voor de gemiddeld risico en hoogrisicopatiënten (zie hieronder).

De IC-nazorgcoördinatie kan door zowel één of meerdere arts(en), verpleegkundige(n) als paramedicus/paramedici worden ingevuld. De nazorgcoördinator kan ook niet IC-nazorg gebonden taken uitoefenen.

Tijdens de IC opname

Organiseer een wekelijks multidisciplinair nazorg-overleg waarin voor hoogrisicopatiënten het revalidatie- en nazorgtraject wordt afgestemd. Besteed bij dit overleg ook aandacht aan de thuissituatie en (coping van de) mantelzorger/familieleden.

Bereid het ontslag van hoogrisicopatiënten (zie module ’Identificatie van patiënten met risico op PICS’) naar de verpleegafdeling tijdig en zorgvuldig voor. Zorg specifiek dat:

een eerste inschatting is gemaakt of een specifiek nazorgtraject nodig is (tabel 2);
het ontslag met de patiënt en naasten zijn besproken;
de overdracht naar de nieuwe regiebehandelaar, eventuele consulenten en/of verpleging en de huisarts tijdig klaar is (zie submodule ‘Overdracht klinische informatie in de keten’);
de contactgegevens van de IC-nazorgcoördinator bekend zijn bij de patiënt en naasten.

In de follow-up fase

Zie tabel 2 de mogelijke nazorgtrajecten en tabel 1 voor de bijbehorende regiebehandelaar.

Nodig gemiddeld en hoogrisicopatiënten (zie module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’) 2-6 maanden na de IC-opname uit voor de IC-nazorgpoli. Organiseer dat op deze poli:

patiënten en naasten vragen kunnen stellen ten aanzien van het beloop van de IC-opname en eventuele PICS-symptomen; en
patiënten en naasten indien gewenst een terugkombezoek kunnen brengen aan de IC; en
een screening kan plaatsvinden op beperkingen in het dagelijks functioneren (zie ook module ‘Screeninginstrumenten voor PICS’).

Stem met de regiebehandelaar en/of huisarts af bij eventuele vragen van de patiënt en naasten en benodigde vervolgacties. Zie ook de module Behandeling van PICS.

Voor adviezen met betrekking tot multimorbiditeit zie het Adviesrapport multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis.

Overwegingen

Over het algemeen verloopt herstel na ernstige ziekte en IC-opname gefaseerd en bestaat er tussen patiënten veel variatie in het verloop van het herstel. Naast het optreden van post intensive care syndroom (PICS) kunnen ook preëxistente ziekten(n), de acute aandoening(-en) die tot IC-opname leidde(n) en/of nieuw opgetreden comorbiditeit het herstel na de IC-opname in belangrijke mate beïnvloeden. Het herstel van IC-patiënten vindt plaats in een keten van de IC-afdeling naar de verpleegafdeling (eventueel in een ander ziekenhuis) en van de verpleegafdeling naar huis, verpleeghuis, eerstelijnsverblijf hoog-complex, geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of medisch specialistische revalidatie (MSR). Er zijn zo in verschillende fases en tussen de verschillende settings meerdere overdrachtsmomenten, en naast de huisarts verschillende regiebehandelaren en medebehandelaren. Een regiebehandelaar bewaakt de continuïteit en samenhang van zorg, waarborgt informatie-uitwisseling en overleg tussen betrokken zorgverleners en regelt het aanspreekpunt voor de patiënt (zie artikel 4.10 uitspraak Centraal Tuchtcollege in zaaknummers c2020.004 en c2020.009). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de regiebehandelaren in de keten. De betrokkenheid van deze verschillende zorgprofessionals maakt het noodzakelijk de nazorg en revalidatie zo te organiseren dat tijdig de juiste zorg kan worden ingezet en ook de continuïteit van de nazorg en het revalidatieproces gewaarborgd is. In de onderstaande paragrafen worden voor de IC-fase en de fase na ontslag uit het ziekenhuis de aandachtspunten voor de coördinatie en invulling van de nazorg en revalidatie beschreven.

Tabel 1 Regiebehandelaren in de keten

Setting	Regiebehandelaar/aanspreekpunt
Intensive Care	Intensivist
Verpleegafdeling	Medisch specialist
Thuis	Huisarts of medisch specialist, in overleg
Eerstelijnsverblijf hoog complex (ELV-HC).	Specialist ouderengeneeskunde
Medisch Specialistische Revalidatie (MSR)	Revalidatiearts
Thuis, met poliklinische MSR	De huisarts is verantwoordelijk voor medisch generalistische zorg en de revalidatiearts voor MSR
Geriatrische Revalidatiezorg	Specialist ouderengeneeskunde

Nazorg en revalidatie in de klinische fase

Voor hoogrisicopatiënten is het belangrijk dat er al tijdens de IC-opname wordt nagedacht en overlegd wat de patiënt nodig zal hebben aan nazorg en revalidatie. Het is daarbij belangrijk om de ‘orgaanspecifieke zorg’ en de zorg gericht op revalidatie en herstel van elkaar te onderscheiden. Voor de revalidatiegerichte zorg kan de intensivist al tijdens de IC-opname andere zorgprofessionals (bijvoorbeeld fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde en/of revalidatiearts) betrekken in de behandeling op de IC. Echter om de inhoud, organisatie en afstemming van zorg op dit gebied te optimaliseren, raadt de werkgroep aan om 1. een IC-nazorgcoördinator aan te stellen; 2. wekelijks een multidisciplinair nazorgoverleg (MDO) te organiseren; en 3. het ontslagproces naar de verpleegafdeling en uit het ziekenhuis te optimaliseren.

IC-nazorgcoördinator

De werkgroep raadt aan om een IC-nazorgcoördinator te introduceren, die werkt in het ziekenhuis onder de verantwoordelijkheid van de intensivist. Bij voorkeur heeft de nazorgcoördinator kennis op het gebied van revalidatie en de verschillende revalidatiemogelijkheden in de eerste lijn, GRZ en MSR.

De IC-nazorgcoördinator kan de volgende taken oppakken:

Fungeren als contactpersoon met betrekking tot de revalidatie en IC-nazorg voor zorgverleners en patiënten, zowel tijdens de opname als na ontslag uit het ziekenhuis.
Screening van patiënten op risico op PICS (zie ook module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’) en identificatie van hoogrisicopatiënten;
De organisatie en verslaglegging van het multidisciplinaire (nazorg-)overleg;
De IC-nazorgpoli te organiseren en gemiddeld- en hoogrisicopatiënten (zie ook module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS) hiervoor te indiceren (zie paragraaf ‘Nazorg en revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis’).

Er zijn verschillende zorgprofessionals (verpleegkundige, verpleegkundig specialist, paramedicus, arts) die de rol van nazorgcoördinator kunnen uitvoeren. Lokaal dient onderzocht te worden hoe deze functie het beste kan worden ingericht. Dit hoeft geen fulltime taak te zijn, zeker niet als de werkzaamheden bij meerdere zorgverleners zijn belegd. Dit laatste heeft waarschijnlijk de voorkeur om de continuïteit van nazorg te waarborgen.

2. Het organiseren van een wekelijks multidisciplinair (nazorg)overleg

De werkgroep stelt voor dat de hoogrisicopatiënten voor PICS minimaal één keer, en zo nodig vaker in een wekelijks multidisciplinaire (nazorg)overleg worden besproken, om het nazorg- en revalidatietraject vorm te geven. In dit overleg kan de behoefte aan nazorg en revalidatie door regiebehandelaar worden afgestemd met bijvoorbeeld de klinisch geriater/specialist ouderengeneeskunde, revalidatiearts of ter zake kundige verpleegkundig specialist of physician assistent, paramedici en de transferverpleegkundige.

3. Optimaliseren ontslag naar de verpleegafdeling en uit het ziekenhuis.

Major (2019) onderzocht in een kwalitatieve studie de ervaringen van IC-patiënten en naasten over het ontslag na IC-opname en de ervaren behoefte aan zorg na de IC-opname. Huidige ontslagprocedures zijn gebaseerd op snelheid en efficiency en weinig op individuele zorgbehoeften. Aanbevolen werd om de ontslagprocedure te stoelen op de individuele zorgbehoefte en dusdanig in te richten dat het op de juiste tijd, met de juiste zorg en naar de juiste plek plaatsvindt.

Om de medische en op revalidatiegerichte zorg naadloos te kunnen voortzetten op de verpleegafdeling, is het van belang dat het ontslag van de IC naar de verpleegafdeling goed wordt voorbereid. De IC-nazorgcoördinator kan hierbij een faciliterende rol spelen en bijdragen aan de continuïteit van zorg. Een goede overdracht naar de nieuwe regiebehandelaar, de verpleging, paramedici, consulenten en de ontslagbrief naar de huisarts zijn tijdig beschikbaar (zie submodule ‘Overdracht klinische informatie in de keten’) en een eerste inschatting is gemaakt of een specifiek nazorgtraject nodig is. Bij complexe en/of langdurige IC-problematiek kan het meerwaarde hebben om een verpleegkundige van de ontvangende afdeling op de IC uit te nodigen voor de overdracht over de IC-behandeling, voor beoordeling van de zorgzwaarte en om kennis te maken met de patiënt en naasten.

Sommige patienten (vooral hoogrisico patienten) hebben er baat bij als zij kort na ontslag van de IC op de verpleegafdeling dagelijks gevolgd worden. Afhankelijk van de problematiek kan dit kan gedaan worden door een intensivist, consulterende IC-verpleegkundige, of de nazorgcoordinator. Bij veel IC’s is dit nu al de gebruikelijke zorg.

Bij ontslag uit het ziekenhuis gelden dezelfde aandachtspunten als bij het ontslag van de IC. In Tabel 2 worden de verschillende trajecten na ontslag uit het ziekenhuis beschreven. In de richtlijnmodule Indicatiestelling revalidatietraject en hertriage (VRA en Verenso, 2021) uit de richtlijn COVID-19 zijn de verschillende opties verder uitgebreid toegelicht.

Tabel 2 Overzicht mogelijke nazorgtrajecten IC-patiënten

Patiëntengroep	Nazorgtraject
Patiënten met milde klachten en/of beperkingen in het fysiek, cognitief en/of mentaal functioneren. Er is een hulpvraag op functiestoornisniveau en/of ten aanzien van het uitvoeren van activiteiten en/of participatie.	Ontslag naar huis met indien geïndiceerd verwijzing naar eerstelijns paramedische behandeling.
Patiënten die (nog) geen indicatie voor interdisciplinaire revalidatie hebben, maar die nog hulp nodig hebben bij herstel en verzorging en niet rechtstreeks naar huis kunnen. Vaak bekend met co-morbiditeit, premorbide kwetsbaar en laag-matig belastbaar.	Eerstelijnsverblijf (ELV)
Patiënten met multimorbiditeit en/of kwetsbaarheid, laag-matige belastbaarheid (premorbide en/of op moment van indicatiestelling), waarbij er sprake is van beperkingen in fysiek, cognitief en/of mentaal functioneren waarvoor interdisciplinaire revalidatie nodig is met ouderengeneeskundige expertise.	Geriatrische revalidatiezorg (GRZ; klinisch of ambulant)
Patiënten met beperkingen in het fysiek, cognitief en/of mentaal functioneren, waarbij er sprake is van een onderliggend anatomisch substraat of functiestoornis. Er is een hulpvraag op functiestoornisniveau en/of ten aanzien van het uitvoeren van activiteiten en/of participatie. Patiënten zijn voldoende gemotiveerd, belastbaar en beïnvloedbaar en de behandeling vergt afstemming op specialistisch niveau of interdisciplinair 2e of 3e lijns verband.	Medisch specialistische revalidatie (MSR; klinisch of poliklinisch)

Tabel overgenomen uit de richtlijnmodule Indicatiestelling revalidatietraject en hertriage (VRA en Verenso, 2021)

Nazorg en revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis

Veel voormalig IC-patiënten en naasten geven aan dat zij in de eerste drie maanden na (ziekenhuis)ontslag begeleiding hebben gemist (achterbanraadplegingen IC Connect/FCIC, informatie op te vragen bij FCIC). In het land zien we een grote diversiteit in de manier waarop nazorg voor IC-patiënten en naasten wordt geboden na ziekenhuisontslag. Best practices zijn er nog nauwelijks, maar een uitzondering betreft het REACH-netwerk dat sinds 2019 in de regio Amsterdam multidisciplinaire revalidatiezorg door fysiotherapeuten, ergotherapeuten en diëtisten verzorgt voor patiënten die na ziekenhuis opname naar huis worden ontslagen (https://www.reachnetwerk.nl/). Uit recent onderzoek blijkt dat patiënten van het REACH-netwerk tevredener zijn over de paramedische behandeling en minder vaak een medisch specialist bezoeken vergeleken met IC patiënten die niet door paramedici van het REACH-netwerk worden behandeld (Major, 2021).

De kennis over PICS en de expertise over revalidatie en nazorg voor deze patiëntengroep is nog volop in ontwikkeling. Door onbekendheid bij zorgverleners worden symptomen van PICS vaak niet of niet tijdig herkend. De helft van de IC-professionals vindt herkenning en de behandeling van PICS de taak van de huisarts (Hendriks, 2019). Aan de andere kant zien we dat verschillende ziekenhuizen voor een deel van de IC-patiënten een IC-nazorgpoli organiseren.

Indien er op dit moment in het ziekenhuis al een IC-nazorgpoli is, dan wordt de patiënt meestal na 2-6 maanden teruggezien. De IC nazorgpoli valt onder de verantwoordelijkheid van de IC. Naast een intensivist en IC verpleegkundige kunnen ook revalidatiearts, fysiotherapeut of andere specialismen, al dan niet op consult basis, deelnemen aan de IC nazorgpoli. Dit tijdstip wordt aangehouden om ruimte te geven aan het natuurlijk herstel. Uit onderzoek blijkt de polikliniek een belangrijke plek voor een nagesprek over de IC-periode, voor feedback over de IC-behandeling van patiënt en naasten naar het IC-team en geldt als vangnet voor die patiënten en naasten die niet behandelde problemen ondervinden na de IC-opname (Van der Schaaf, 2015). Tijdens een consult op de IC-nazorgpoli kan de gelegenheid gegeven worden om de IC te bezoeken, wat door veel voormalig IC-patiënten en naasten erg gewaardeerd wordt en belangrijk kan zijn bij de verwerking van wat is doorgemaakt (Van der Schaaf, 2015). Daarnaast kunnen IC-nazorgpoliklinieken de plek bij uitstek worden voor gegevensverzameling over de lange termijn gevolgen van IC-behandeling om risicogroepen voor PICS en PICS-F beter in kaart te brengen, de effectiviteit van IC-geneeskunde te onderzoeken en de continuïteit van IC-zorg en IC-nazorg in te richten (Van Der Schaaf, 2015).

Op dit moment is de opkomst van de patiënt en naasten bij IC-nazorgpoli’s vaak niet optimaal door intercurrente ziekte-episodes, psychosociale factoren (bijvoorbeeld PTSD, angst) en fysieke onmogelijkheden.

De werkgroep onderschrijft de meerwaarde van de polikliniek en raadt aan deze in alle centra te implementeren als onderdeel van de nazorg voor IC-patiënten. Online IC-nazorgpoli-consulten kunnen mogelijk een positief effect hebben om patiënten beter te bereiken. Als minimum acht de werkgroep het vanuit patiëntenperspectief belangrijk dat gemiddeld- en hoogrisicopatiënten en naasten de mogelijkheid hebben om op de IC-nazorgpoli:

vragen te stellen ten aanzien van het beloop van de IC-opname, en de eventuele huidige medische en PICS-symptomen; en
de IC te bezoeken; en
aan te geven of er na IC opname beperkingen in het dagelijks functioneren zijn ontstaan waarvoor medische behandeling of intensievere paramedische of psychologische ondersteuning gewenst is.

Vanuit het perspectief van de zorgverleners is het belangrijk:

dat er een indruk verkregen wordt over het fysieke, mentale en cognitieve herstel van de patiënt, bijvoorbeeld door middel van vragenlijsten; en
te onderzoeken of er na ontslag nieuwe medische problemen of problemen in het dagelijks functioneren zijn ontstaan die behandeling behoeven; en
dat er een indruk verkregen wordt over PICS-Familie (PICS-F) problemen bij de naaste; en
dat de IC-behandelaar feedback krijgt over de geleverde zorg en communicatie daarover.

Idealiter coördineert de IC-nazorgcoördinator de Polikliniek IC-nazorg. Hij/zij zal in veel gevallen de patiënt en naasten kennen, en kan wellicht door een persoonsgerichte aanpak de opkomst verhogen.

Indien er interventies noodzakelijk lijken in de follow-up periode, zie dan ook de module Behandeling van PICS. Er dient echter vaak afstemming plaats te vinden met de regiebehandelaar en/of huisarts voordat er op de IC-nazorg polikliniek vervolgacties worden uitgezet. Afhankelijk van de nodige interventie kan de patiënten en naasten geadviseerd worden om contact op te nemen met een medisch specialist of de huisarts voor bijvoorbeeld verwijzing naar een psycholoog of eerstelijns paramedicus.

Een consult revalidatiearts is geïndiceerd als er sprake is van multidisciplinaire behandeling van PICS in de eerste lijn om 1) behandeling te coördineren en 2) functionele prognose te bepalen en 3) (advisering) inschakelen overige behandeldisciplines. Dit is volgens het model van anderhalve lijns zorg, zoals dat ook bij andere diagnosen wordt gebruikt.

De werkgroep is van mening dat met de aanbevelingen in deze module ook een goede invulling kan worden gegeven aan de adviezen uit het adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis (NIV en NVKG, 2021). In dit adviesrapport wordt aangeven dat het voor de patiënt met multimorbiditeit belangrijk is om na te denken wie er zorg draagt voor een duidelijke, overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis. Daarnaast is het belangrijk om na te gaan of er een aanspreekpunt nodig is voor vragen over en voor het monitoren van de overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis, of dat de huisarts hiervoor reeds voldoende informatie en ondersteuning heeft. Ook heeft het meerwaarde om na te gaan of patiënten zelf de gehele organisatie en zelfmanagement kunnen oppakken, of dat hierbij ondersteuning gewenst is.

Ondersteuning van regie, vanuit het ziekenhuis aangeboden, met als doel de ziekenhuiszorg af te stemmen op de algehele situaties, behoeftes en wensen van de patiënt, zou een eerste stap kunnen zijn richting geïntegreerde zorg en verdere kwaliteitsverbetering van zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

Waarden en voorkeuren patiënten en naasten

Tijdens de startbijeenkomst van patiëntenorganisatie IC Connect (2017, n=70) en een ledenraadpleging van Stichting FCIC- IC Connect (2020, n=111) kwamen als belangrijkste punten ten aanzien van organisatie van zorg naar voren:

Na ontslag uit het ziekenhuis is ondersteuning nodig op fysiek, cognitief en psychosociaal vlak, bij terugkeer naar werk en op sociaal en maatschappelijk terrein. Het is nu geen vanzelfsprekendheid dat patiënten dit krijgen.
In de nazorg dient aandacht te zijn voor PICS en voor de ziekte waarvoor de IC-opname nodig was.
Er is betere afstemming nodig tussen de betrokken behandelaars.
Nazorg en revalidatie moeten multidisciplinair dichtbij huis worden aangeboden door op PICS-geschoolde zorgverleners.
Veel patiënten en naasten hebben behoefte aan ondersteuning van een professionele regievoerder of casemanager op het herstelproces.
Bij het inrichten van IC-nazorg en revalidatie behandeling is samen beslissen essentieel om rekening te houden met de voorkeuren van de patiënt en naasten, de belastbaarheid, leeftijd, ernst van het onderliggend lijden en comorbiditeit.
Er is behoefte aan een richtlijn en/of zorgpad voor het stellen van een juiste diagnose bij psychosociale problematiek en de behandeling daarvan.

Gedetailleerdere informatie is op te vragen bij FCIC.

Kosten

De aanbevelingen kunnen in veel gevallen leiden tot een stijging van de directe zorgkosten. Daarnaast vragen de voorgestelde aanbevelingen in sommige ziekenhuizen ook om aanpassing van het EPD. Dit kan aanvullende kosten met zich meebrengen. Echter, we verwachten dat er vanuit maatschappelijk perspectief een kostenbesparing plaats kan vinden. Immers, de verwachting is dat door betere nazorg patiënten eerder terugkeren naar werk en minder zorg gebruiken op de lange termijn. Op dit moment zien we dat patiënten ná kritieke ziekte en IC-behandeling vijf keer zo hoge zorgkosten hebben (van Beusekom, 2018), vijf keer zo veel kans hebben op het ontwikkelen van een chronische aandoening (van Beusekom, 2019) en ze maken vijf keer zo veel gebruik maken van huisartsenzorg ten opzichte van patiënten die niet op een IC opgenomen zijn geweest (van Beusekom, 2019). Het REACH netwerk kan hier mogelijk aan bijdragen (Major, 2021).

Een belangrijk punt is dat er op dit moment nog geen financiering is voor het multidisciplinaire (nazorg)overleg gericht op IC-nazorg en revalidatie en voor de IC-nazorgcoördinator. Ook het ontbreken van een DBC (in tegenstelling tot de nazorg van de Nederlandse kinder-IC’s) en daarmee van het ontbreken van financiering voor de IC-nazorgpoli vormt op papier een belangrijke barrière voor de implementatie van de polikliniek IC-nazorg. Desondanks zien we wel dat in meerdere centra deze faciliteiten ingevoerd worden.

Haalbaarheid, aanvaardbaarheid en implementatie

Er zijn zeker aandachtspunten. Zoals eerder beschreven is er geen financiering van de poliklinieken (er bestaat nog geen DBC voor deze zorg) en de IC-nazorgcoördinator.

In sommige ziekenhuizen zal het EPD aangepast moeten worden om snelle uitwisseling van gegevens en dataverzameling (bijvoorbeeld voor het multidisciplinaire (nazorg)overleg) mogelijk te maken. Zoals in het adviesrapport Multimorbiditeit en regie in het Ziekenhuis (NIV en NVKG, 2021) beschreven, is het voor het IC-team belangrijk om met de zorgorganisatie in gesprek te gaan over innovatie van dossiervoering, EPD- en Persoonlijk Gezondheid Omgeving (PGO)-inrichting, om een integraal en up-to-date zorgoverzicht van betrokken zorgverleners, actuele medicatie en behandelingen en indicaties te realiseren dat ingezien kan worden door zowel patiënt, naasten en betrokken zorgprofessionals. Door het ontbreken van een koppeling tussen de verschillende patiëntendossiers wordt ook de uitwisseling van gegevens tussen de behandelaars in de verschillende lijnen belemmerd.

Daarnaast is het gewenst om met belanghebbenden/zorgpartijen in het ziekenhuis, de regio en/of het Nederlandse zorglandschap in gesprek te gaan over het faciliteren van IC-nazorg, revalidatie en regieondersteuning voor patiënten met multimorbiditeit, tijdens en na ziekenhuisopname, met specifieke aandacht voor de tijd die afstemming en samenwerking vragen.

Een ander knelpunt is het ontbreken van transmurale zorgpaden, waardoor de zorg niet wordt gecontinueerd bij overgangsfase van intramurale zorg naar de thuissituatie en het ontbreken van een structuur voor multidisciplinaire samenwerking tussen paramedische disciplines in de 1^e lijn. Daarbij komt dat weinig professionals in de eerste lijn kennis hebben over PICS waardoor symptomen vaak niet worden herkend en de patiënt niet bij de juiste zorgprofessional terechtkomt. Het opzetten van landelijke of regionale kennisnetwerken zou hierbij behulpzaam kunnen zijn. Voor de implementatie is het nodig dat er binnen de (para)medische en verpleegkundige opleidingen aandacht wordt besteed aan PICS, PICS-F, en IC-nazorg.

Langetermijndataverzameling om de risicogroepen voor PICS/PICS-F beter in kaart te brengen, de effectiviteit van intensive care geneeskunde te onderzoeken en de continuïteit van IC-zorg en IC-nazorg in te richten moet landelijke georganiseerd en gecoördineerd worden. Dit alles kost inzet, samenwerking en financiering.

De implementatie van de aanbevelingen vraagt in voorkomende gevallen inspanning van zorgverleners. Echter, het is wel de verwachting dat door de corona pandemie, men in alle lagen van de gezondheidszorg meer bekend is geraakt met PICS en men hier ook meer open voor staat.

Gezien de bovenstaande barrières, heeft de werkgroep gekozen voor een ruimere implementatietermijn zodat het veld de tijd heeft om de aanbevelingen te kunnen implementeren (zie ook de implementatietabel).

Onderbouwing

Achtergrond

Het kan per persoon verschillen hoe het herstelproces na de IC-opname verloopt en welke zorg precies nodig is. Naast de orgaanspecifieke zorg is soms zorg nodig in de vorm van medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg. Een groot deel van de patiënten maakt tijdens het herstelproces gebruik van huisartsenzorg, de wijkverpleging, geestelijke gezondheidszorg en paramedische zorg. Paramedische zorg kan bestaan uit fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, diëtetiek en logopedie.

Onafhankelijk van wat de patiënt nodig heeft, is het noodzakelijk om de zorg zo te organiseren dat continuïteit gewaarborgd is en dat de juiste zorg op de juiste plek wordt gegeven. Op dit moment is het vaak onduidelijk wie de nazorg en revalidatie voor IC-patiënten in de verschillende fasen initieert en coördineert. De werkgroep beoogt in deze submodule aanbevelingen te doen over hoe de complexe samenwerking tussen alle verschillende betrokken zorgverleners en de zorgcoördinatie in de praktijk vormgegeven kan worden. We focussen ons hierbij specifiek op zorg aan (voormalig) IC-patiënten met een gemiddeld of hoog risico op PICS of met manifeste PICS-symptomen (zie module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’). Daarnaast richten we ons op twee fasen: de IC-opname en na ontslag uit het ziekenhuis.

De werkgroep is in deze module zoveel mogelijk aangesloten bij het adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis (NIV en NVKG, 2021). Multimorbiditeit wordt in dit adviesrapport gedefinieerd als ‘het optreden van twee of meer chronische aandoeningen in één individu tijdens een bepaalde periode’. Het is waarschijnlijk dat veel patiënten met een gemiddeld of hoog risico op PICS hieraan voldoen.

Samenvatting literatuur

Er is voor deze submodule geen zoekstrategie opgesteld en/of literatuuranalyse uitgevoerd, aangezien:

1. het onwaarschijnlijk is dat er wetenschappelijke studies zijn gedaan waarin in één studie het gehele zorgveld is onderzocht; en

2. de vragen uit deze module specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, en daarmee het dus de vraag is in hoeverre de resultaten uit niet-Nederlands wetenschappelijk onderzoek te generaliseren zijn naar de Nederlandse situatie.

De aanbevelingen uit deze module zijn tot stand gekomen op basis van het perspectief van zorgverleners, het patiëntenperspectief en waar mogelijk een niet-systematische literatuuranalyse. Daarnaast wordt ook verwezen naar het adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis (NIV en NVKG, 2021).

Referenties

van Beusekom, I., Bakhshi-Raiez, F., de Keizer, N. F., van der Schaaf, M., Busschers, W. B., & Dongelmans, D. A. (2018). Healthcare costs of ICU survivors are higher before and after ICU admission compared to a population based control group: A descriptive study combining healthcare insurance data and data from a Dutch national quality registry. Journal of critical care, 44, 345–351.
van Beusekom I, Bakhshi-Raiez F, de Keizer NF, van der Schaaf M, Termorshuizen F, Dongelmans DA. Dutch ICU survivors have more consultations with general practitioners before and after ICU admission compared to a matched control group from the general population. PLoS One. 2019;14(5):e0217225. Published 2019 May 23.
van Beusekom I, Bakhshi-Raiez F, van der Schaaf M, Busschers WB, de Keizer NF, Dongelmans DA. ICU Survivors Have a Substantial Higher Risk of Developing New Chronic Conditions Compared to a Population-Based Control Group. Crit Care Med. 2019;47(3):324-330.Hendriks, M. M. C., Janssen, F. A. M., te Pas, M. E., Kox, I. H. J. M., van de Berg, P. J. E. J., Buise, M. P., de Bie, A. J. R. (2019). Post-ICU care after a long intensive care admission: a Dutch inventory study. Netherlands Journal of Critical Care. June 2019.
Major, M. E., Dettling-Ihnenfeldt, D., Ramaekers, S., Engelbert, R., & van der Schaaf, M. (2021). Feasibility of a home-based interdisciplinary rehabilitation program for patients with Post-Intensive Care Syndrome: the REACH study. Critical care (London, England), 25(1), 279.
Major ME, van Nes F, Ramaekers S, Engelbert RHH, van der Schaaf M. Survivors of Critical Illness and Their Relatives. A Qualitative Study on Hospital Discharge Experience. Ann Am Thorac Soc. 2019;16(11):1405-1413.
Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (2021). Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/multimorbiditeit_en_regie_in_het_ziekenhuis/startpagina_-_multimorbiditeit_en_regie_in_het_ziekenhuis.html
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso (2021). Module Indicatiestelling revalidatietraject en hertriage uit de Richtlijn COVID-19. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/covid-19/revalidatie_en_nazorg_bij_covid-19.html
Van Der Schaaf, M., Bakhshi-Raiez, F., Van Der Steen, M., Dongelmans, D. A., & De Keizer, N. F. (2015). Recommendations for intensive care follow-up clinics; report from a survey and conference of Dutch intensive cares. Minerva anestesiologica, 81(2), 135–144.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-09-2022

Laatst geautoriseerd : 19-09-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Herbeoordeling module Identificatie van patiënten met risico op PICS - 2025

Herbeoordeling modules Preventie van PICS en

Preventie van PICS-F, Screeningsinstrumenten, Organisatie van zorg - 2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie
Stichting Family and patient Centered Intensive Care en IC Connect
Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie

Algemene gegevens

Autorisatie van de VRA onder voorbehoud van bekrachtiging tijdens de ALV.

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor (voormalig) IC-patiënten.

Werkgroep

Prof. dr. D. van Dijk, intensivist, NVIC (voorzitter)
Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
Dr. L.L.A. Bisschops, internist-intensivist, NIV
Dr. M. van den Boogaard, senior onderzoeker, V&VN
Drs. M.A.E.A. Brackel, voorzitter patiëntorganisatie IC Connect (tot 1 januari 2022), jeugdarts niet praktiserend
Drs. H. van Dis, klinisch psycholoog, epidemioloog, NIP
Dhr. R. Klerks, patiëntvertegenwoordiger, stichting FCIC
Dr. M.M.C. van Mol, postdoc onderzoeker, psycholoog en IC Verpleegkundige, V&VN
Dr. M. van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg en senior onderzoeker, KNGF
Drs. M.S. van der Steen, internist-intensivist, NVIC
Dr. M.Ch.E. van de Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA

Klankbordgroep

Drs. M.W. Brouwer, GZ-psycholoog, NIP
Mw. N.A. Bruins, internist-intensivist, NIV
Dr. D.S. Dettling-Ihnenfeldt, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF
Drs. M.P.M. Dremmen, revalidatiearts, VRA
Dr. H. Endeman, internist-intensivist, NIV
Mw. S. op ’t Hoog, verpleegkundig specialist ICU en voorzitter netwerkgroep V&VN VS ICU (tot februari 2022)
Mw. M.W.J.C. Prins-Smulders, verpleegkundig specialist ICU, V&VN ICU (vanaf februari 2022)
Dr. K.A.J. Kuijpers, revalidatiearts, VRA
Dr. F.A. van de Laar, huisarts
Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, NIV
Dr. A.F.C. Schut, intensivist, NIV
Mw. M. Siebel, patiëntorganisatie IC Connect
Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, NIP
Dr. L.C.M. Vloet, lector Acute Intensieve zorg HAN, voorzitter FCIC
Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, NIV

Met ondersteuning van

Dr. G. Peeters, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2019)
Dr. S. Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
Dr. V.C.M. Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf februari 2020 tot november 2020)
Drs. M.E. Wessels, medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dijk, van	Hoogleraar IC geneeskunde UMC Utrecht	Geen	Geven van voordrachten voor de stichting Family and Patient centered Intensive Care (FCIC) (onbetaald)	Geen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald) Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, (betaald)	IC-revalidatie is een onderwerp waar onze afdeling (Revalidatie) belang aan hecht, er wordt op onze afdeling ook onderzoek naar gedaan	Geen
Bisschops	Internist-intensivist afdeling intensive care Radboudumc	Geen	Geen	Geen
Boogaard, van den	Senior onderzoeker afdeling lntensive Care Radboudumc en projectleider MONITOR-IC	Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine	Projectleider MONITOR-lC (langetermijngevolgen lC-opname project; multicenter). De MONITOR-IC studie is niet door de industrie gesponsord. Studie naar de effectiviteit van gestructureerde en gepersonaliseerde IC-nazorg.	Geen trekker/meelezer bij de module organisatie van zorg. Geen verdere actie.
Brackel-Welten	Voorzitter IC Connect, patientenorganisatie voor (voormalig) IC-patienten en naasten, tot 1 januari 2022 (vrijwilligerswerk) Bestuurslid Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC), tot 1 januari 2022 (vrijwilligerswerk) Jeugdarts KNMG niet praktiserend	Geen	Geen	Geen
Dis, van	Gepensioneerd Afdeling Medische Psychologie en Psychiatrie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam en Afdeling Psychologie, Brein en Cognitie, van de Universiteit van Amsterdam Thans Gastdocent Medische Psychologie & Farmacopsychologie, Afdeling Psychologie, Brein & Cognitie, Universiteit van Amsterdam, Roeterseiland Campus, Nieuwe Achtergracht 126 B, 1018 WT, Amsterdam Docent RINO-Amsterdam (postacademische onderwijs GGZ), Leidseplein 5, Amsterdam	Nederlandse Vereniging Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP): secretaris bestuur, Vz Cie Kwaliteit, Vz Cie Somatiek (onbetaald). Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Beroepsbelangen, Vz Werkgroep Farmacopsychologie, Werkgroep Slaap (onbetaald)	Geen	Geen
Klerks	Patiëntenvertegenwoordiger/ ervaringsdeskundige naaste, FCIC	Geen	Geen	Geen
Mol, van	Onderzoeker Psycholoog en IC-verpleegkundige Erasmus MC (1 fte)	Vrijwilliger Stichting FCIC Secretaris Vacatiegeld en reiskostenvergoeding	Geen	Geen
Schaaf, van der	Associate professor Amsterdam UMC (afd. revalidatiegeneeskunde) en Hogeschool van Amsterdam	Vrijwilliger Stichting FCIC (onbetaald) Bestuurslid REACH netwerk (onbetaald)	Geen	Geen
Steen, van der	lnternist-lntensivist Pantein Ziekenhuis Beugen Associate professor Amsterdam UMC (afd. revalidatiegeneeskunde) en Hogeschool van Amsterdam	CVO van vereniging voor Ostheopatie (onkostenvergoeding) CMIO netwerk (onbezoldigd) Vrijwilliger FCIC en coorzitter Stichting REACH netwerk (onbezoldigd)	ZonMw Project Citizen Health; projectleider (betaald/onkostenvergoeding) DIGNIC project; Digitale gepersonaliseerde Nazorg na een opname op de Intensive Care Afdeling.	Geen
Woude, van der	Anesthesioloog-Intensivist Zuyderland Medisch Centrum 0,6 FTE Medisch manager RVE Verpleegcentrum Zuyderland 0,3 FTE	Geen	Geen	Geen
Peeters (tot 11-2019)	Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald). Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.	Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek.	Geen
Persoon (vanaf 11-2019)	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.	Geen promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen
Cox (vanaf 02-2020)	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support” Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002 CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits	Geen, financier promotieonderzoek had geen invloed op de uitkomsten onderzoek of op de huidige werkzaamheden.	Geen

Klankbordgroep

Klankbord-groeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Brouwer Mengerink	GZ-psycholoog, St. Antoniusziekenhuis	Geen	Geen	Geen
Bruins	Internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden	Commissie Nazorg NVIC (onbetaald). Medisch manager ZE Acuut. 0,2 FTE	Ondersteunt lopend onderzoek naar het herstel van IC patiënten, niet als hoofdonderzoeker.	Geen
Dettling-Ihnenfeldt	Fysiotherapeut/onderzoeker AmsterdamUMC, locatie AMC	Secretaris Stichting REACH netwerk (onbetaald)	Geen	Geen
Dremmen	Revalidatiearts Zuyderland Medisch Centrum Heerlen - Sittard-Geleen. Voorheen via Adelante Zorggroep	Geen	Geen	Geen
Endeman	Internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
Op ’t Hoog (tot februari 2022)	Verpleegkundig specialist ICU Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis	Voorzitter V&VNVS ICU netwerk (onbetaald). Lid Verpleegkundige Advies Raad Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis – vanuit loondienst. Lid Dagelijks bestuur Vakgroep Verpleegkundig Specialisten Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis (onbetaald).	Geen	Geen
Kuijpers	Revalidatiearts, Medisch spectrum Twente	Geen	Geen	Geen
Laar, van de	Huisarts (0,6 fte), onderzoeker/docent Academisch Gezondheidscentrum Thermion (0,4 fte), Radboud UMC, afdeling eerstelijns geneeskunde	Geen	Werkt samen in onderzoek naar post-IC patiënten (en familie) met onderzoekers IC RaboudUMC ( MiCare studie)	Geen
Meinders	Internist-intensivist St Antonius ziekenhuis, Utrecht	Geen	Geen	Geen
Prins-Smulders (vanaf februari 2022)	Verpleegkundig specialist ICU Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis	Vrijwilliger IC-connect FCIC (onbetaald)	Geen	Geen
Schut	Intensivist Ikazia ziekenhuis Rotterdam	Geen	Geen	Geen
Siebel	Ervaringsdeskundige patiëntenorganisatie ICConnect	Geen	Geen	Geen
Versteegen	Klinisch psycholoog, UMCG	Plaatsvervangend Hoofdopleider Psychotherapie, PPO, Groningen (0,1 fte) (mede)verantwoordelijk voor de opleiding tot Psychotherapeut	Geen	Geen
Vloet	Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie Lector Acute Intensieve zorg HAN, 0,8 fte	Bestuurslid Venticare (onbetaald)	Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied. Momenteel geen op gebied van nazorg.	Geen
Zanten, van	lnternist-intensivist, Medisch Hoofd & Opleider, afdeling lntensive Care, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede (0.8 FTE) Buitengewoon Hoogleraar Wageningen Univeristy & Research, Wageningen (0.2 FTE)	Lid GIC, Lid platform Kwaliteit NlV, Lid ESPEN richtlijn commissie Voeding volwassen lC patienten, Lid MEN sectie ESICM, working group gastrointestinal failure Lid SKMS/ZonMw richtlijn Voeding en IC, Lid klankbordgroep SKMS/ZonMw richtlijn Nazorg en Revalidatie IC, Lid diverse congrescommissies (Nationale Voedingscongres, lnternational Sepsis Symposium Netherlands, Mythen Missers en Maatwerk lnfectieuze bedreigingen,Mythen Missers en Maatwerk Circulatie, Mythen Missers en Maatwerk Beademing, Begrenzingen Intensive Care, Masterclass lC Schiermonnikoog, Masterclass Voeding en IC) Betaald: Medisch Lid METC-Oost, kamer 4 WUR. Expertiserapportages: Medirisk, Hofman Letselschade, Centramed, Rechtbank Midden-Nederland spreker/onkostenvergoedingen bovengenoemde congressen in NL. Spreker/onkostenvergoedingen internationale congressen: ISICEM, ESICM, ESPEN, ASPEN, CSPEN, IrSPEN, PENSA, BAPEN, BRASPEN, CSCCM, Middle-East Nutrition Summit.	Lezingen, consultancy, reiskostenvergoedingen voor bedrijven in afgelopen 5 jaar: Abbott, AOP Pharma (Amomed), BBraun, Baxter, Cablon Medical, Cardinal Health, Danone-Nutricia, DIM3, Fresenius-Kabi, Lyric, Mermaid, Nestle-Novartis. Rousselot. Partner die Congresbureau Interactie voert. Scholingen in acute zorg en IC geneeskunde. Participatie als onderzoeker in lC sepsis trials (b.v. AKPA-ART 123 trombomoduline, adrenomedulline trial, Revival trial), VitaCCa trial (OHCA, vitamine C), opbrengsten vloeien naar Stichting lC research en worden niet uitgekeerd aan onderzoekers. Zelf geinitieerd onderzoek: VIRS-studie, (investigator initiated registry argipressine bij septische shock, grant AOP Pharma), Protein supplement RCT post ICU (grant Rousselot), nutrition intake post ICU (Valifood study, Prospect I&II study, grant Nutricia). Gemelde belangen zijn niet relevant voor deze richtlijnmodule.	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde in de werkgroep vanuit Stichting FCIC en een afgevaardigde vanuit patiëntorganisatie IC Connect. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting FCIC, patiëntorganisatie IC Connect en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie	Te ondernemen acties voor implementatie	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
Voor de IC-afdelingen Stel een IC-nazorgcoördinator aan die de volgende taken kan oppakken: Fungeren als vraagbaak met betrekking tot de IC-nazorg voor zorgverleners en patiënten. Inschatten van het risico op PICS (zie ook module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’). De organisatie en verslaglegging van het multidisciplinaire (nazorg)overleg voor hoogrisicopatiënten (zie het volgende blok met aanbevelingen). De nazorgpoli te organiseren voor de gemiddeld risico en hoogrisicopatiënten (zie hieronder). De IC-nazorgcoördinatie kan door zowel één of meerdere arts(en), verpleegkundige(n) als paramedicus/paramedici worden ingevuld. De nazorgcoördinator kan ook niet IC-nazorg gebonden taken uitoefenen.	1-3 jaar	Stijging van de directe kosten. Onduidelijk m.b.t. kosteneffectiviteit	Voldoende capaciteit beschikbaar. Voldoende expertise op het gebied van revalidatie en eerstelijnszorg bij de beoogde nazorgcoördinator. Voldoende financiële middelen. Voldoende samenwerking met en bereidheid bij de afdeling die eventueel de nazorgcoördinator kan leveren.	Onvoldoende personeel beschikbaar. Draagvlak en prioritering van aandachtspunten bij de individuele IC-afdelingen. Onvoldoende samenwerking met afdelingen die eventueel de nazorgcoördinator zou kunnen leveren.	Management van intensive care zal dit onderwerp moeten prioriteren en hier actie op moeten nemen.	IC-afdelingen.
Tijdens de IC opname Voor de intensivist en/of IC-nazorgcoördinator Organiseer voor hoogrisicopatiënten een wekelijks multidisciplinair (nazorg-)overleg waarin de revalidatie en nazorg wordt afgestemd.	<1 jaar, meestal is er al een MDO, maar dit zal vaak structureler moeten worden opgezet.	Onduidelijk m.b.t. kosteneffectiviteit	Er moet een structuur aanwezig zijn of nog opgezet zodat het MDO wekelijks plaats kan vinden. De inbreng van expertise en de werkwijze van zorgprofessionals met kennis op het gebied van revalidatie en nazorg is gewenst bij de opzet van het MDO. Het is wenselijk dat er afspraken worden gemaakt met de paramedische specialismen en de afdelingen Revalidatiegeneeskunde, en Klinische Geriatrie/interne ouderengeneeskunde.	Deelname aan het MDO kost tijd. Zorgprofessionals als revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde zijn niet altijd aanwezig.	Inzetten van digitale mogelijkheden. Maken van afspraken over de structuur van het MDO.	Wetenschappelijke verenigingen.
Bereid het ontslag van hoogrisicopatiënten (zie module ’Identificatie van patiënten met risico op PICS’) naar de verpleegafdeling tijdig en zorgvuldig voor. Zorg specifiek dat: een eerste inschatting is gemaakt of een specifiek nazorgtraject nodig is (tabel 2); het ontslag met de patiënt en naasten zijn besproken; en de overdracht naar de nieuwe regiebehandelaar, eventuele consulenten en/of verpleging en de huisarts tijdig klaar is (zie submodule ‘Overdracht klinische informatie in de keten’); De contactgegevens van de IC-nazorgcoördinator bekend zijn bij de patiënt en naasten.	<1 jaar.	Beperkt, de overdracht vindt altijd plaats.	Anticipatie op de verwachte overplaatsing. Een goed voorbereide en tijdige overdracht is noodzakelijk.	Tijdsgebrek en onvoldoende anticipatie op aanstaande overdracht.	Verspreiden richtlijn. Maken van afspraken binnen het IC-team.	Wetenschappelijke verenigingen NVIC, NVA, NIV. Intensivist.
In de follow-up fase Zie tabel 2 de mogelijke nazorgtrajecten en tabel 1 voor de bijbehorende regiebehandelaar. Nodig gemiddeld en hoogrisicopatiënten (zie module ‘Identificatie van patiënten met risico op PICS’) uit voor de IC-nazorgpoli. Organiseer dat op deze poli: patiënten en naasten vragen kunnen stellen ten aanzien van het beloop van de IC-opname en eventuele PICS-symptomen; en patiënten en naasten indien gewenst door patiënt een terugkombezoek kunnen brengen aan de IC; en een screening kan plaatsvinden op beperkingen in het dagelijks functioneren (zie ook module Screeninginstrumenten voor PICS). Stem met de regiebehandelaar en/of huisarts af bij eventuele vragen van de patiënt en naasten en benodigde vervolgacties. Zie ook de module Behandeling van PICS. Zie ook de adviezen in het Adviesrapport multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis.	1-3 jaar. Veel ziekenhuizen hebben inmiddels al een soort IC-nazorgpoli, maar andere zullen nog grote stappen moeten zetten.	Onbekend. Waarschijnlijk zullen de directe kosten stijgen door de invoering van de IC nazorgpoli’s. Echter het is mogelijk dat de kosten uiteindelijk zullen dalen doordat patiënten betere en tijdigere zorg krijgen	Voldoende financiële middelen om de poli op te zetten en te onderhouden. Ook zal het belangrijk zijn dat de nazorgcoördinator wordt aangesteld. Er moeten afspraken worden gemaakt over de financiering, zowel lokaal als landelijk.	Gebrek aan financiële middelen/DBC.	Aangaan gesprek over financiering van de IC-nazorgpoli.	Wetenschappelijke verenigingen NVIC, NVA, NIV en VRA, en NFU, NVZ.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module Preventie van PICS	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft en het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Preventie PICS-F	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.
Module Identificatie van patiënten met risico op PICS	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.
Module Screeningsinstrumenten voor PICS	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.
Module Coördinatie en taken met betrekking tot de organisatie van IC-nazorg	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële gevolgen met zich meebrengt, dat er geen toename van >5% is in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Overdracht klinische informatie in de keten	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en naasten	Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de preventie, herkenning en behandeling van PICS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), NVIC, VRA, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Stichting FCIC, IC Connect en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland - Intensive Care (V&VN-IC) tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul-effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, denk bijvoorbeeld aan aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten