Behandeling van Post Intensive Care Syndroom (PICS)

Laatst beoordeeld: 19-11-2020

Uitgangsvraag

Hoe dienen patiënten die langer dan 48 uur op de intensive care hebben gelegen en symptomen van Post Intensive Care Syndroom (PICS) hebben, behandeld te worden?

Aanbeveling

Houd bij de behandeling van PICS rekening met:

  • de gezondheidsstatus (inclusief eventuele co-morbiditeit) van de patiënt voorafgaand aan de IC-opname;
  • de somatische aandoening waarvoor de patiënt op de IC werd opgenomen; en de
  • de psychosociale omstandigheden van de patiënt en naaste(n).

 

In de initiële herstelfase (6-12 weken na ontslag)

Start met voorlichting, adviezen, geruststelling en/of psycho-educatie aan patiënt en naasten.

 

Heb aandacht voor de fysieke belastbaarheid, mobiliteit en algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL; waaronder persoonlijke verzorging). Begeleiding door paramedici is vaak geïndiceerd (tabel 1).

 

Adviseer de patiënt een eiwitrijk dieet aan te houden in het geval van een slechte voedingstoestand, verminderde voedingsinname (specifiek eiwitten) en/of gewichtsverlies.

 

Hanteer tijdens de initiële herstelfase ‘watchful waiting’ bij cognitieve problemen, slaapstoornissen, angst en/of somberheid. Verwijs in deze fase wel bij ernstige klachten die het herstel belemmeren.

 

Informeer patiënten over het bestaan van de patiëntenorganisatie IC Connect voor informatie en lotgenotencontact.

 

Indien de patiënt IC-gerelateerde klachten aanhouden in de vervolgfase

Stel een behandelplan op. Doe dit in samenspraak met de patiënt en naaste(n).

 

Formuleer doelen:

  • Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden (SMART);
  • separaat op het gebied van fysieke, cognitieve en/of psychische klachten; en
  • eenvoudig waar het kan en complex als het moet.

 

Verwijs de patiënt, afhankelijk van de gesignaleerde problemen en opgestelde doelen, naar een geschikte medisch specialist, psycholoog of (para)medicus (tabel 1).

 

Algemeen voor behandelaren

  • Behandel de patiënt volgens de vigerende behandelrichtlijnen.
  • Zorg bij aanhouden/ ontstaan van klachten voor adequate differentiaaldiagnostiek
  • Overweeg de afbouw van medicatie indien klachten een farmacologische oorzaak kunnen hebben.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het aantal beschreven studies in de literatuursamenvatting is zeer gering. Er was heterogeniteit in de onderzochte uitkomstmaten, de onderzoekspopulatie en de aangeboden behandeling. Hiernaast was de steekproefomvang beperkt. De onderzochte interventies lijken geen klinisch relevant effecten te hebben op de cruciale uitkomstmaten loopafstand en angst, en de belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en depressie. De overall bewijskracht is echter zeer laag, vanwege het ontbreken van studies die de cruciale uitkomstmaat cognitief functioneren hebben onderzocht. In de besluitvorming gaan we daarom uit van de expert opinion van de werkgroepleden.

 

Gezien de zeer lage overall bewijskracht, is hier sprake van een duidelijke kennislacune. Er is behoefte aan meer onderzoek en specifiek ook naar studies waarin andere type interventies worden onderzocht. Zie verder ook de kennislacunes.

 

Ervaringen en adviezen op basis van expert opinions

In het verleden was er weinig erkenning van de post-IC klachten, dat is langzaam aan het veranderen. De aard en het beloop van de gevolgen van een IC-opname variëren sterk. De ervaring leert dat er bij voormalig IC-patiënten vaak sprake is van een fasering in het ontstaan van klachten. In eerste instantie staan vaker de fysieke klachten (zoals spierzwakte en vermoeidheid) en angst op de voorgrond, terwijl de cognitieve, depressieve klachten, en posttraumatische stress klachten zich doorgaans later in het herstelproces manifesteren. De cognitieve klachten kunnen zich bijvoorbeeld uiten als de patiënt bij terugkeer in de thuis- of werksituatie tegen beperkingen aan loopt.

 

De initiële herstelfase (de eerste 6-12 weken na ontslag) kan plaatsvinden in het ziekenhuis en aansluitend thuis, in de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatie. In de initiële herstelfase moet er aandacht zijn voor adviezen, geruststelling en/of psycho-educatie aan patiënt en naasten. Daarnaast moet er aandacht zijn voor de fysieke belastbaarheid, mobiliteit en algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) (waaronder persoonlijke verzorging). Waar nodig moet hiervoor een behandeling voor worden ingezet. Voor het herstel van de fysieke belastbaarheid en fysieke activiteiten is het aan te bevelen om de patiënt te stimuleren om de dagelijkste activiteiten gedoseerd te hervatten, aangevuld met oefeningen. Hierbij is begeleiding door een fysiotherapeut vaak geïndiceerd om over-, en onderbelasting te voorkomen. Adviseer de patiënt ook om een eiwitrijk dieet aan te houden. Verwijs zo nodig naar een diëtist.

 

Het is belangrijk om bij cognitieve en lichte/milde psychische klachten in de eerste periode na ontslag van de IC (6 tot 12 weken) ruimte te geven voor natuurlijk herstel; een gedeelte van de klachten zal tijdens deze fase door natuurlijk herstel verbeteren. Een doorgemaakt delier en slaapproblemen op de IC kunnen dit proces vertragen. In de eerste fase wordt ‘watchful waiting’ geadviseerd: dit impliceert terughoudend zijn met behandeling, maar alert zijn op potentiële problemen en proactief handelen indien nodig. Indien cognitieve of psychische klachten herstel in de weg staat dient hiervoor wel professionele ondersteuning te worden aangeboden. Ook bij aanhoudende cognitieve of psychische klachten dient er te worden verwezen, zie ook tabel 1.

 

Tabel 1. Adviezen bij (aanhoudende) fysieke, cognitieve en/of psychische problemen.

Domein probleem

Advies

Fysieke problemen

 

Evaluatie orgaanschade

  • Verwijs op indicatie naar de orgaanspecialist.

Klachten van deconditionering, vermoeidheid, ademhalingsproblematiek en spierzwakte

  • Wijs de patiënt op het risico van onder- en overbelasting: 1) adviseer de conditie gedoseerd, tijdgebonden op te bouwen; 2) korter en vaker te belasten om overbelasting te voorkomen; en 3) effectief (te leren) ontspannen/pauzeren.
  • Verwijs naar een fysiotherapeut bij beperkingen in bewegend functioneren, ademhalingsproblematiek en verminderde inspanningscapaciteit.
  • Overweeg verwijzing naar de sportarts voor persisterende problemen met betrekking tot belastbaarheid/inspanning.
  • Overweeg verwijzing naar ergotherapeut indien problemen in de energieverdeling aanhouden.
  • Overweeg verwijzing naar de medisch psycholoog indien problemen met grenshantering en spanningsregulatie aanhouden en gedragsverandering stagneert.

Slechte voedingstoestand, verminderde voedingsinname (specifiek eiwitten) en/of gewichtsverlies

  • Adviseer de patiënt een eiwitrijk dieet aan te houden.
  • Verwijs naar een diëtist bij ernstige voedingsproblemen, onbedoeld gewichtsverlies, slechte voedingstoestand en/of spiermassaverlies en verminderde voedingsinname of –opname.

Kauw- en slikstoornissen en/of heesheid

  • Overweeg de patiënt te verwijzen naar de logopedist of KNO arts.
  • Overweeg een verwijzing naar een diëtist voor een dieetadvies met aangepaste consistentie.

Cognitieve problemen

(bijvoorbeeld problemen met betrekking tot aandacht, geheugen, executieve functies)

  • Overweeg bij aanhoudende en/of ernstige klachten verwijzing naar een geheugenpoli, een gespecialiseerde psycholoog, revalidatiearts, ergotherapeut met expertise op het gebied van cognitieve problemen, geriater of internist ouderengeneeskunde.

Psychische klachten

(bijvoorbeeld slaapproblemen, angst of sombere gevoelens, PTSS)

  • Behandel slaapklachten proactief.
  • Overweeg bij aanhoudende lichte psychische klachten verwijzing naar bijvoorbeeld de POH-GGZ, medisch maatschappelijk werk, psychosomatisch fysiotherapeut of een gezondheidszorgpsycholoog.
  • Overweeg bij psychosociale problematiek (zoals wet- en regelgeving, financiële en maatschappelijke problemen en copingstijl) verwijzing naar medisch maatschappelijk werk.
  • Overweeg bij psychische klachten die van invloed zijn op de uitvoer van dagelijkse activiteiten verwijzing naar een ergotherapeut.
  • Overweeg bij ernstige klachten verwijzing naar een psycholoog of psychiater in het ziekenhuis of de specialistische GGZ.

Problemen/vragen met betrekking tot werkhervatting

  • Overweeg verwijzing naar de ergotherapeut en/of de bedrijfsarts.

Problemen op seksueel gebied

  • Overweeg verwijzing naar een seksuoloog NVVS of consulent seksuele gezondheid NVVS.

Meervoudige problematiek

  • Overweeg een (verwijzing voor) interdisciplinaire behandeling.
  • Overweeg verwijzing naar de klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde bij kwetsbare oudere patiënten met meervoudige problematiek;
  • Overweeg verwijzing naar de revalidatiearts bij patiënten met een hoog premorbide niveau van functioneren en hoge participatieambitie waarbij er sprake is van beperkingen in het fysiek, cognitief en/of psychisch functioneren waarvoor interdisciplinaire zorg nodig is.

NB. Deze lijst met adviezen is niet uitputtend en de keuze kan afhankelijk zijn van regionale afspraken en voorzieningen. Betrek de patiënt bij de besluitvorming.

Dit tabel is gebaseerd op Tabel 1 uit de leidraad Nazorg van patiënten met COVID-19 versie 28 mei 2020 (Federatie Medisch Specialisten, 2020).

 

In het geval van cognitieve en psychische problemen is het belangrijk om een somatische of farmacologische oorzaak uit te sluiten.

 

Vanwege de veelheid aan klachten bij PICS kunnen er verschillende zorgverleners betrokken worden (tabel 1). Hoewel er op basis van de literatuursamenvatting geen duidelijke conclusies kunnen worden getrokken over de behandeling van PICS, betreffen de meeste klachten bij PICS geen unieke symptomen. Over de behandeling van betreffende klachten zijn reeds vele richtlijnen beschikbaar. Daarnaast zijn er voor patiënten die (blijvende) klachten en beperkingen ondervinden in het bewegend functioneren, waardoor participatie in het dagelijks leven is belemmerd, aanbevelingen voor fysiotherapie, diëtetiek en ergotherapie gepubliceerd in een Post intensive care Toolkit (REACH, 2019). Ook biedt het Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19 adviezen voor de behandeling van patiënten na een IC opname (KNGF, juni 2020). De werkgroep acht het belangrijk dat zorgprofessionals de voor hen vigerende richtlijnen volgen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten)

Naar aanleiding van de startbijeenkomst van de patiëntenorganisatie IC Connect (2017) is gebleken dat patiënten streven naar een zo goed mogelijke terugkeer naar het niveau van functioneren van vóór de kritieke ziekte, op fysiek, cognitief, psychisch en seksueel gebied, binnen de (gezins)relatie, bij arbeidsparticipatie en op sociaal en maatschappelijk terrein. Wanneer dat niet haalbaar is, is begeleiding bij de acceptatie van de mindere of andere mogelijkheden in het leven na de IC van belang. Het hervinden van autonomie en zelfredzaamheid zijn daarbij belangrijk.

 

De voorkeuren van de patiënt en naasten, de belastbaarheid van patiënt én naasten, leeftijd, de ernst van het onderliggend lijden van de patiënt en overige co-morbiditeit spelen bij het inrichten van de nazorg en revalidatie een rol. Daarom is shared-decision making essentieel om tot passende zorg te komen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Als de patiënt een indicatie heeft voor klinische of poliklinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg, vallen de kosten van de verschillende behandelingen binnen de basisverzekering. Dit geldt niet standaard voor de behandelingen die worden begeleid door sommige eerstelijnszorgprofessionals. Daarbij is men vaak (gedeeltelijk) afhankelijk van beperkte vergoeding uit de basisverzekering en/of het aanvullende verzekeringspakket. Het zou kunnen dat deze kosten de toegankelijkheid van adequate en gewenste nazorg verlagen. Kosten voor (arbeids-)revalidatie kunnen soms (gedeeltelijk) door de werkgever worden gedragen.

 

Er zijn geen onderzoeken gedaan naar de kosteneffectiviteit van de behandelopties voor symptomen bij PICS. De kosten zijn niet van invloed geweest op de besluitvorming met betrekking tot de aanbevelingen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Sinds de introductie van de definitie van PICS (Needham, 2012) is de bekendheid van PICS toegenomen. De Covid-19 pandemie heeft dit vervolgens verder in een stroomversnelling gebracht.

 

Hoewel het de besluitvorming met betrekking tot de inhoud van de aanbeveling niet beïnvloedt, kan het feit dat begeleiding door eerstelijnszorgprofessionals niet standaard vergoed wordt wel een negatieve invloed hebben op de gezondheidsgelijkheid. Het is een risico dat patiënten met een laag inkomen geen gebruik zullen en kunnen maken van zorg die zij wel nodig zouden hebben. Dit speelt echter niet alleen bij deze patiëntenpopulatie en heeft de grondslag in de invulling van het door de overheid vastgestelde basispakket. Capaciteitsproblemen en wachtlijsten kunnen verder een beperkende factor voor de behandeling zijn.

 

De coördinatie van de (integrale) zorg kan regionaal verschillend worden/zijn ingevuld. Overdracht en communicatie tussen zorgverleners is belangrijk, aangezien de patiënt met meerdere instellingen en professionals te maken kan krijgen (zie de module organisatie van zorg; in ontwikkeling). De behandelingen moeten goed worden afgestemd.

 

Er worden verder geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de huidige aanbevelingen verwacht.

 

Rationale van de aanbevelingen: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De overall bewijskracht is zeer laag. De onderstaande aanbevelingen zijn daarom grotendeels op basis van expert opinion en het patiëntperspectief tot stand gekomen. Bij een aantal aanbevelingen kiest de werkgroep ervoor om een harde aanbeveling te doen (de sterkte van de aanbeveling komt tot uitdrukking in de formulering, ‘overweeg’ geeft meestal een zwakke aanbeveling aan). Daarbij is meegenomen dat de meeste afzonderlijke klachten van PICS geen unieke symptomen betreffen en er wel veel onderzoek is uitgevoerd bij andere patiëntenpopulaties.

Inleiding

Er is in de laatste jaren meer aandacht gekomen voor het Post Intensive Care Syndroom (PICS). PICS wordt gedefinieerd als nieuwe of verergerende problemen in het lichamelijke, psychische en/of cognitieve domein, ontstaan na het doormaken van een kritieke ziekte en die blijven bestaan na verblijf op een Intensive Care (IC) afdeling (Needham, 2012). Er bestaat veel variatie ten aanzien van de behandeling van PICS. Om de behandelingen beter af te stemmen moet inzicht verkregen worden in de beschikbare behandelopties en de bewijskracht voor de effectiviteit van deze behandelingen.

Conclusies

Low

GRADE

The evidence suggests that in adult patients who have been in intensive care for more than 48 hours and show symptoms of PICS, rehabilitation programs do not increase walking distance compared with usual care.

 

Sources: (Elliott, 2011; Veldema, 2018)

 

Low

GRADE

The evidence suggests that in adult patients who have been in intensive care for more than 48 hours and of which 33% were assumed to have psychological distress, a rehabilitation manual does not reduce anxiety compared with usual care.

 

Sources: (Jones, 2003)

 

Low

GRADE

The evidence suggests that in adult patients who have been in intensive care for more than 48 hours and show symptoms of PICS, rehabilitation programs do not improve quality of life compared with usual care.

 

Sources: (Elliott, 2011; Jones, 2003; Veldema, 2018)

 

Low

GRADE

The evidence suggests that in adult patients who have been in intensive care for more than 48 hours and of which 33% were assumed to have psychological distress, a rehabilitation manual does not reduce symptoms of PTSD compared with usual care.

 

Sources: (Jones, 2003)

 

Low

GRADE

The evidence suggests that in adult patients who have been in intensive care for more than 48 hours and of which 33% were assumed to have psychological distress, a rehabilitation manual does not reduce depression compared with usual care.

 

Sources: (Jones, 2003)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Three studies were found that match the search question. All three studies investigated a rehabilitation program for patients who had been discharged from the intensive care, in addition to standard care. Patients in the control groups received usual care. A total of 360 patients were included in these three RCTs.

 

Elliott (2011) is a multicentre RCT investigating the effect of an eight-week home-based physical rehabilitation program. Patients were recruited from intensive care units from 12 hospitals in Australia. The authors anticipated that patients in the intervention group and control group would have mean scores of 45 on the Physical Functioning scale of the SF-36 at baseline. All patients that were included had received mechanical ventilation. Patients in the intervention group (N = 97) received a physical rehabilitation program that focused on strength training and walking. The program included three physical trainer home visits, four follow-up phone calls, and a printed exercise manual. The program was offered in addition to the usual community-based care after hospital discharge (for example, visits to their general practitioner), which was also available for the 98 patients in the control group.

 

Jones (2003) is a RCT investigating a six-week rehabilitation manual in addition to routine follow-up post ICU-discharge. The study took place in three hospitals in the United Kingdom. The sample size was calculated with the assumption that 33% of the patients suffered psychological distress. All included patients had received mechanical ventilation. The patients in the intervention group (N = 69) received a manual with 93 pages of text, diagrams, and supporting illustrations which was tailored to the needs of recovering ICU patients and contained advice on a wide range of psychological, psychosocial, and physical problems. A self-directed exercise program was included in the manual. Use of the manual was reinforced by three weekly telephone calls and patients kept a diary for measuring use of the manual. The diaries showed that the majority of the patients were well motivated and adhered to the program. The 57 patients in the control group, as well as the patients in the intervention group, received routine ICU follow-up consisting of three phone calls and two visits at the clinic at eight weeks and six months after discharge.

 

Veldema (2019) is a RCT with three parallel groups. The study took place in a neurological rehabilitation hospital in Germany. Patients were diagnosed with ICU‐acquired weakness and had severely limited walking ability. The first arm consisted of 13 patients who received ergometer training for five days a week during a 4-week period in addition to standard care. The second arm received resistance training in addition to standard care for five days a week during 4 weeks and consisted of 12 patients. The third arm functioned as a control group (N = 14) and received standard care only. Standard care consisted of an average of 57 therapy hours over a four‐week period.

 

Results

1. Walking distance (critical outcome measure)

Elliott (2011) reports the results on the 6-minute walk test at eight and 26 weeks after discharge. Patients in the intervention group improved on average by 88.7 meters (95% CI: 62.6 to 114.8) at eight weeks and by 125.8 meters (95% CI: 98.7 to 152.9) at 26 weeks. The control group improved by 80.3 meters (95% CI: 52.3 to 108.3) at eight weeks and by 116.2 meters (95% CI: 85.6 to 146.8) at 26 weeks. They found no statistically significant difference in walking distance between the groups at eight weeks (mean difference (95% CI): 8.4 meters (-29.6 to 46.4; effect size: 0.07) and at 26 weeks (mean difference (95% CI) 9.6 meters (-31.4 to 50.5); effect size: 0.08). These differences are also not clinically relevant.

 

Veldema (2019) did not find clinically relevant and statistically significant between-group differences on the 6-minute walk test after two weeks and four weeks of intervention. After two weeks, patients in the ergometer training group walked 207.0 ± 132.6 meter, patients in the resistance training group walked 129.5 ± 114.2 meter and in the control group 145.7 ± 115.6 meter. After four weeks of intervention, the ergometer training group walked 271.7 ± 155.1, the resistance training group 205.0 ± 134.6 meter and the control group 212.3 ± 122.9 meter.

 

Jones (2003) did not report this outcome measure.

 

2. Cognitive functioning (critical outcome measure)

This outcome measure was not reported in Elliott (2011), Jones (2003) and Veldema (2019).

 

3. Anxiety (critical outcome measure)

Jones (2003) reports the number and percentage of patients above the cut-off score of 11 on the anxiety scale of the HADS. They found no significant statistical difference between the intervention group and control group at eight weeks or six months follow-up. At six months 19 (32.7%) patients in the intervention group and 15 (34%) patients in the control group scored above 11 on the HADS anxiety subscale; relative risk (95% CI): 1.05 (0.59 to 1.87); p = 0.878; calculated using RevMan version 5.3). A subgroup analysis without the patients who were prescribed benzodiazepines (13 (21%) in the intervention group and 8 (15.7%) in the control group)) did not change the results (one-way ANOVA, F = 0.14, df = 1, p = .71).

 

Elliott (2011) and Veldema (2019) did not report this outcome measure.

 

4. Depression (important outcome measure)

Jones (2003) reports the number and percentage of patients who scored above the cut-off score of 11 on the depression scale of the HADS. They found no significant statistical difference between the intervention group and control group at eight weeks or six months follow-up (Fisher’s exact test, chi-square = 3.1, p = .066). A subgroup analysis including the data of patients who were prescribed antidepressants (13 (22%) in the intervention group and eight (18%) in the control group)) yielded statistically significant results (one-way ANOVA, F = 10.47, df = 1, p = .004) at eight weeks; the patients in the intervention group reported lower levels of depression than the patients in the control group. Only the test results were presented, the raw data was not reported. At six months, the rate of depression in the two study groups was very similar (10% in the intervention group; 12% in the control group).

 

Elliott (2011) and Veldema (2019) did not report this outcome measure.

 

5. PTSD (important outcome measure)

Jones (2003) reports the number of patients above the cut-off score > 19 on PTSD-related symptoms as measured with the Impact of Events Scale (IES). They found no significant statistical difference between the intervention group (53%) and control group (48%) at six months follow-up (Fisher’s exact test, chi-square = 0.32, df = 1, p = .57).

 

Elliott (2011) and Veldema (2019) did not report this outcome measure.

 

6. Return to work (important outcome measure)

This outcome measure was not reported in Elliot (2011), Jones (2003) and Veldema (2019).

 

7. Quality of life (important outcome measure)

Elliott (2011) found no clinically relevant or statistically significant difference between the change scores on the physical component subscale of the SF-36 at eight weeks (mean difference (95% CI): -1.3 (-4.3 to 1.7); effect size: -0.14) and at 26 weeks (mean difference (95% CI): 0.3 (-3.2 to 3.7); effect size: 0.03). For the SF-36 mental component score they also report no clinically relevant or statistically significant difference between the intervention group and control group at eight weeks (mean difference in change scores (95% CI): 1.8 (-2.6 to 6.2); effect size: 0.13) and 26 weeks (mean difference in change scores (95% CI): 1.5 (-3.1 to 6.2); effect size: 0.10).

 

Jones (2003) reports an improvement on physical function, as determined using the SF-36 physical component, in the intervention group compared to the control group at eight weeks and six months follow-up (repeated-measures ANOVA: F = 3.7, df = 4, p = .006) when controlling for length of ICU stay. Only the test results were presented, the raw data was not reported.

 

Veldema (2019) found no clinically relevant or statistically significant between-group differences on the SF-36 physical health and SF-36 mental health after two weeks and four weeks of intervention. Physical health scores were 31.5 ± 5.1 after two weeks for the ergometer group, 22.1 ± 6.9 for the resistance training group and 28.4 ± 5.7 for the control group. At four weeks this was 31.1 ± 9.1 for the ergometer group, 24.8 ± 8.9 for the resistance group and 27.8 ± 6.6 for the control group.

After two weeks, scores on mental health for patients in the ergometer group were 52.7 ± 10.7, for patients in the ergometer group 55.4 ± 11.8 and the control group 48.5 ± 11.7. After four weeks the ergometer training group scored 51.9 ± 12.8, the resistance training group 53.3 ± 9.5 and the control group 49.4 ± 11.9. on the SF-36 mental health.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measures cognitive functioning and return to work could not be graded; no studies were found that investigated these outcome measures.

 

RCTs start at high GRADE. The level of evidence regarding the outcome measure walking distance was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias; -1) and number of included patients (imprecision; -1). The level of evidence is low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure anxiety was downgraded by two levels because of number of included patients (imprecision; -2). The level of evidence is low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded by two levels because of because of study limitations (risk of bias; -1) and number of included patients (imprecision; -1). The level of evidence is low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure PTSD was downgraded by two levels because of number of included patients (imprecision; -2). The level of evidence is low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure depression was downgraded by two levels because of number of included patients (imprecision; -2). The level of evidence is low.

Zoeken en selecteren

In order to answer the clinical question, a systematic literature analysis was carried out for the following search question:

What are the favourable and unfavourable effects of nonpharmaceutical and non-surgical interventions in patients who have been in intensive care for more than 48 hours and who have symptoms of PICS?

 

P: adult patients (18 years or older) who have been in the intensive care unit (ICU) for more than 48 hours and experience new or worsening physical (for example acquired muscle weakness, fatigue), cognitive (for example attention, memory, executive functioning) and/or psychological (for example symptoms of anxiety, depression, and posttraumatic stress disorder (PTSD)) complaints

I: nonpharmaceutical and non-surgical interventions offered after discharge from the ICU: for example, physiotherapy, occupational therapy, nutritional intervention, neuropsychological rehabilitation, cognitive behavioural therapy, social work, eye movement desensitization and reprocessing

C: usual care, waiting list control group, no treatment (not defined a priori, but definitions used in the studies)

O: walking distance, cognitive functioning, anxiety, depression, PTSD, return to work and quality of life

T: follow-up from ICU discharge to a maximum of 1 year thereafter

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered walking distance, cognitive functioning and anxiety as critical outcome measures for decision making; and depression, PTSD, return to work and quality of life as important outcome measures for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Cognitive functioning: as determined with a validated questionnaire or neuropsychological test to determine cognitive functioning.
  • Anxiety and depression: as determined with a validated questionnaire to identify anxiety and/or depression.
  • Quality of life: as determined with a validated quality of life questionnaire.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures ‘walking distance’, ‘PTSD’ and ‘return to work’ but applied the definitions used in the studies.

 

The working group defined 30 meters on the 6-minute walk test (Dajczman, 2015), 1.5 points on the HADS anxiety scale, 1.5 points on the HADS depression scale (Puhan, 2008), 3 points on the SF-36 PCS and 3 points on the SF-36 MCS (Frendl, 2014) as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Cinahl (via Ebsco) were searched for systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) with relevant search terms until 5th of December 2019. Furthermore, an additional search focussing on the rehabilitation of patients with COVID-19 was performed on March 28 2020. This search strategy was broadened on March 30 2020 and April 24 2020, and the final update was performed on May 12 2020. The detailed search strategies are depicted under the tab Methods. The first systematic literature search resulted in 435 hits, the search strategy performed for COVID-19 literature resulted in 1175 hits. Studies were selected by two content specialists (original search) or one methodologist (COVID-19 search) based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available) and randomized controlled trials answering the PICOT above. In addition, at least ten patients per study arm had to be included. From the first search strategy results, 19 systematic reviews and 25 RCTs were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 19 systematic reviews and 22 RCTs were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and three studies were included. The additional search (COVID-19) did not result in additional inclusions.

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature (Elliot, 2011; Jones, 2003; Veldema, 2019). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Consortium Cognitieve Revalidatie (2007). Richtlijn Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel.
  2. Dajczman, E., Wardini, R., Kasymjanova, G., Préfontaine, D., Baltzan, M. A., & Wolkove, N. (2015). Six minute walk distance is a predictor of survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing pulmonary rehabilitation. Canadian respiratory journal, 22(4), 225-229.
  3. Elliott, D., McKinley, S., Alison, J., Aitken, L. M., King, M., Leslie, G. D., ... & Burmeister, E. (2011). Health-related quality of life and physical recovery after a critical illness: a multi-centre randomised controlled trial of a home-based physical rehabilitation program. Critical Care, 15(3), R142.
  4. Frendl, D. M., & Ware Jr, J. E. (2014). Patient-reported functional health and well-being outcomes with drug therapy: a systematic review of randomized trials using the SF-36 health survey. Medical care, 439-445.
  5. Jones, C., Skirrow, P., Griffiths, R. D., Humphris, G. H., Ingleby, S., Eddleston, J., ... & Gager, M. (2003). Rehabilitation after critical illness: a randomized, controlled trial. Critical care medicine, 31(10), 2456-2461.
  6. Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med 2012;40:502-9
  7. Nederlands Instituut van Psychologen (2017). Richtlijn Neuropsychologische Revalidatie.
  8. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2013). Richtlijn Angststoornissen. Utrecht: NVvP.
  9. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2013). Richtlijn Depressie. Utrecht: NVvP.
  10. Puhan, M. A., Frey, M., Büchi, S., & Schünemann, H. J. (2008). The minimal important difference of the hospital anxiety and depression scale in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health and quality of life outcomes, 6(1), 46.
  11. REACH Toolkit. Tot stand gekomen door samenwerking tussen Amsterdam UMC (afdelingen Revalidatie en Diëtiek en Voedingswetenschappen), Hogeschool van Amsterdam (opleidingen Fysiotherapie, Ergotherapie en Voeding en Diëtiek), REACH netwerk en Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), KNGF, IC Connect, FCIC en beroepsvereniging van diëtiek (NVD). https://www.npi.nl/homereach.
  12. Veldema, J., Bösl, K., Kugler, P., Ponfick, M., Gdynia, H. J., & Nowak, D. A. (2019). Cycle ergometer training vs resistance training in ICU‐acquired weakness. Acta Neurologica Scandinavica, 140(1), 62-71.
  13. Werkgroep psychosociale zorg bij een ingrijpende somatische aandoening (2019). Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg bij somatische ziekte.
  14. World Health Organization (2001). International classification of functioning, disability and health: ICF. World Health Organization.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Elliot, 2011

Type of study:

multi-centre

randomised controlled trial

 

Setting and country:

Intensive care units in 12 hospitals in Australia

Funding and conflicts of interest:
Supported by the Australian National Health and Medical

Research Council (Project Grant 352407). All authors declare that they have no conflicts of interest

Inclusion criteria:

  • aged 18 years or older
  • ICU length of stay (LOS) of ≥48 hours
  • received mechanical ventilation for ≥24 hours
  • discharged home to self-care or carer (non-institutional care)
  • resided within the hospitals’ local geographical areas to enable home visits (an approximately 50 km radius)

 

Exclusion criteria:

  • neurological, spinal or skeletal dysfunction preventing participation in physical rehabilitation
  • receiving palliative care
  • organised rehabilitation related to ongoing chronic disease management (for example, pulmonary rehabilitation, cardiac rehabilitation)
  • cognitively unable to complete the self-report measures and comply with physical testing instructions

 

N total at baseline:

Intervention: 97

Control: 98

 

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 57.2 ± 17.0

C: 57.5 ± 15.1

 

Sex:

I: 62% M

C: 61% M

 

APACHE II ± SD:
I: 19.4 ± 12.6

C: 19.5 ± 7.2

 

MV hours ± SD:
I: 142 ± 159

C: 135 ± 117


ICU LOS days ± SD:

I: 9.4 ± 8.7

C: 8.6 ± 7.5

 

Groups comparable at baseline?

Characteristics for the intervention and control groups were similar at baseline

An eight-week home-based physical rehabilitation program that focused on strength training and walking. A qualified trainer (physiotherapist, exercise physiologist or registered nurse with additional specific training for this project) visited participants at home in weeks 1, 3 and 6 to provide individualised verbal and written instructions on their planned exercise program. Each home visit session was 60 to 90 minutes in duration. The trainer also telephoned intervention group participants in weeks 2, 4, 5 and 7 to monitor their progress. The program reflected standard approaches for improving muscle strength and endurance within cardiac and pulmonary rehabilitation settings. Exercise prescription and supervised physical rehabilitation training involved graded, individualised endurance and strength training designed by a pulmonary rehabilitation physiotherapist. Training focused initially on walking (endurance training) and lower limb exercises (strength training). As participants progressed, core stabilisation and upper limb exercises were introduced. The remaining two trainer home visits and telephone contacts in non-visit weeks assessed participant progress and compliance, prescribed progression and reinforced the exercise program.

Usual community-based care after hospital discharge (for example, visits to their general practitioner), as well as the three study assessment visits, but no other placebo or sham interventions

Length of follow-up:

26 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 21 (21.6)

Reasons (describe)

8 withdrawal

5 lost to follow-up

8 died

 

Control:

N (%): 13 (13.3)

Reasons (describe)

8 withdrawal

2 lost to follow-up

3 died

 

Incomplete outcome data:

Not reported)

 

 

Return to work
not reported

Quality of life
SF-36 PCS, at 8 weeks

Mean change (95% CI):

I: 8.6 (6.6 to 10.5)

C: 9.9 (7.6 to 12.2)

Mean difference

(95% CI): -1.3 (-4.3 to 1.7)

Effect size: -0.14

 

SF-36 PCS, at 26 weeks

Mean change (95% CI):

I: 10.9 (8.2 to 13.6)

C: 10.6 (8.4 to 12.8)

Mean difference

(95% CI): 0.3 (-3.2 to 3.7)

Effect size: 0.03

 

SF-36 MCS, at 8 weeks

Mean change (95% CI):

I: 9.7 (6.4 to 12.9)

C: 7.8 (4.8 to 10.9)

Mean difference

(95% CI): 1.8 (-2.6 to 6.2)

Effect size: 0.13

 

SF-36 MCS, at 26 weeks

Mean change (95% CI):

I: 9.6 (6.1 to 13.1)

C: 8.1 (5.0 to 11.2)

Mean difference

(95% CI): 1.5 (-3.1 to 6.2)

Effect size: 0.10

 

Walking distance
6MWT, at 8 weeks

Mean change (95% CI):

I: 88.7 (62.6 to 114.8)

C: 80.3 (52.3 to 108.3)

Mean difference

(95% CI): 8.4 (-29.6 to 46.4)

Effect size: 0.07

 

6MWT, at 26 weeks

Mean change (95% CI):

I: 125.8 (98.7 to 152.9)

C: 116.2 (85.6 to 146.8)

Mean difference

(95% CI): 9.6 (-31.4 to 50.5)

Effect size: 0.08

 

Cognitive functioning
not reported

Anxiety

not reported

 

Depression
not reported

 

PTSD
not reported

Large numbers of patients were excluded from this study. Approximately half of these exclusions were due to the patient not being suitable for rehabilitation (for example, palliative care), or having a condition that required different rehabilitation (for example, neurological dysfunction or cardiac disease where rehabilitation was provided). Some of the exclusions were the result of limitations of a research setting (for example, living too far away from a study hospital), and these individuals could benefit if an effective intervention is able to be identified.

Jones, 2003

Type of study:

randomized controlled trial

 

Setting and country:

Three hospitals in the United Kingdom:

Whiston Hospital

(Merseyside), Manchester Royal Infirmary,

and Royal Berkshire Hospital (Reading)

 

Funding and conflicts of interest:

Supported, in part, by the Stanley Thomas Johnson

Foundation, Berne, Switzerland, and REMEDI, UK.

Inclusion criteria:

  • had been in ICU and ventilated


Exclusion criteria:

  • stayed in the ICU < 48 hrs
  • were suffering burn injury (due to prolonged recovery)
  • were unable to follow the manual or had language difficulties
  • were neurosurgical patients
  • had preexisting psychotic illness (confounding factor for psychological recovery)
  • were discharged for terminal care and unlikely to survive the 6-month follow-up period

 

N total at baseline:

Intervention: 69

Control: 57

 

Important prognostic factors:

age ± SD:

I: 57 ± 17

C: 59 ± 16

 

Sex:

I: 54% M

C: 58% M

 

APACHE II ± SD:

I: 17 ± 5

C: 16 ± 5

 

ICU stay, days ± SD:

I: 14 ± 20

C: 13 ± 18

 

Ventilated, %:

I: 100

C: 100

 

Groups comparable at baseline?

No statistically significant

differences were found

Routine Follow-Up Plus Rehabilitation Package.

In addition to the routine follow-up and telephone calls, intervention patients received a 6-wk rehabilitation package consisting of 93 pages of text, diagrams, and supporting illustrations. The manual was tailored to the needs of recovering ICU patients and contained advice on a wide range of psychological, psychosocial, and physical problems. It included a self-directed exercise program. Three weekly telephone calls reinforced the use of the rehabilitation manual. The patients kept a diary to allow us to measure their use of the rehabilitation package.

Routine ICU Follow-Up.

All patients were followed up on the general wards post-ICU discharge, were contacted by telephone three times once they had gone home to ask how they were getting on, and finally were seen in a dedicated ICU follow-up clinic at 8 wks and 6 months.

Length of follow-up:

6 months post-ICU discharge

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 11 (15.9)

Reasons (describe)

5 deaths

6 missing

 

Control:

N (%): 13 (22.8)

Reasons (describe)

5 deaths

8 missing

 

Incomplete outcome data:

Not reported

Return to work

Not reported

 

Quality of life

SF-36

Intervention patients showed closer to normal SF-36 physical function scores at 8 wks and 6 months than control patients. A repeated-measures ANOVA (group by time interaction effect) of the SF-36 physical function scores at the three time points (premorbid, 8 wks, and 6 months), when controlled for length of ICU stay, was significant (F = 3.7, df = 4, p = .006).

 

Walking distance

Not reported

 

Cognitive functioning
Not reported

Anxiety

HADS-anxiety

There was no statistical difference in the percentage of patients in the two study groups above the cutoff of 11 on the HAD anxiety scale at 8 wks or 6 months, 19 (32.7%) of intervention patients vs. 15 (34%) of controls at 6 months. Thirteen (21%) intervention patients and eight (15.7%) controls were taking benzodiazepines. Removing these patients from the analysis did not change the levels of anxiety between the two groups (one-way ANOVA, F = 0.14, df = 1, p = .71).

 

Depression

HADS-depression

A smaller percentage of intervention patients, compared with controls, were above the cutoff of 11 on the HAD scale for depression at 8 wks, 8 (12%) vs. 13 (25%). However, this did not quite reach statistical significance (Fisher’s exact test, chi-square = 3.1, p = .066).

Thirteen intervention patients (22%) and eight (18%) controls were prescribed antidepressants before the 8-wk follow-up. When only those patients who had received an antidepressant were examined, those in the intervention group reported a significantly lower level of depression at 8 wks than the controls (one-way ANOVA, F = 10.47, df = 1, p = .004). At 6 months, the rate of depression in the two study groups was very similar, 10% in the intervention group and 12% in control patients.

 

PTSD
When we used the upper cutoff point of >19 of PTSD-related symptoms (IES) that are considered a cause for concern, 52 (51%) of the 102 study patients scored above this level at 6 months post-ICU. This proportion was divided equally between the study groups, 21 of 44 (48%) controls and 31 of 58 (53%) intervention patients (Fisher’s exact test, chi-square = 0.32, df = 1, p = .57).

The outcome data are not presented in a table or appendix. Results are only described in the text (see column to the left)

Veldema, 2019

Type of study:

randomized, controlled trial with three parallel

groups

 

Setting and country:

neurological rehabilitation hospital in Germany

 

Funding and conflicts of interest:

Funding not reported.

The authors have no conflict of interest to declare.

Inclusion criteria:

  • ICU‐acquired weakness diagnosis made by both clinical and electrophysiological examination, including measures of nerve conduction and electromyography
  • severely limited walking ability (FAC 0‐3)
  • preserved active movement of the lower limbs
  • absence of coexistent neurological or orthopaedic illness

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention 1 (ergometer training): 13

Intervention 2 (resistance training): 12

Control: 14

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I-1: 62 ± 13

I-2: 58 ± 9

C: 66 ± 14

 

Sex:

I-1: 54% M

I-2: 67% M

C: 57% M

 

Groups comparable at baseline?

no significant differences between groups regarding age, time from diagnosis or any of the clinical scales performed at baseline

Intervention 1

During ergometer training, subjects performed a continuous activity equivalent to level 13 on the Borg scale (perceived exertion “somewhat hard”)7 over 20 minutes. A medical wheelchair ergometer training apparatus (MOTOmed, Reck, Betzenweiler, Germany) was used. Pedal resistance was increased progressively over the intervention course in line with the improvement of motor and cardiovascular function to maintain the same perceived effort throughout the intervention period (shaping). The intervention was applied every working day (5 days a week) over a 4‐week period in addition to standard care. Present data indicate that this amount of training may be sufficient to improve walking ability, muscular strength of the lower limbs, cardiovascular endurance and health‐related quality of life in ICU‐acquired weakness.

 

Intervention 2
During resistance training, interrupted activity at high intensity (level 16 on the Borg scale7) was performed over a total of 20 minutes. Overall, nine different resistance exercises were used during a 4‐week period (leg press, modified squat, knee extension, knee flexion, hip extension, hip flexion, hip adduction, trunk flexion and trunk extension). Three different exercises were applied in each session. Subjects were asked to perform foursets of 15 repetitions. The duration of pauses in between sets was 30 to 40 seconds. Exercise difficulty was increased over the intervention course in line with improvement of muscular force. The intervention was applied every working day over a 4‐week period in addition to standard care.

The control group received standard care only without an additional intervention.

Length of follow-up:

4 weeks of intervention

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

Return to work
not reported


Quality of life
SF-36 physical health

I-1 (ergometer training)

Baseline: 28.6 ± 5.2

2 wk: 31.5 ± 5.1a

4 wk: 31.1 ± 9.1

 

I-2 (resistance training)

Baseline: 21.8 ± 8.1

2 wk: 22.1 ± 6.9

4 wk: 24.8 ± 8.9

 

Control group:

Baseline: 26.1 ± 5.0

2 wk: 28.4 ± 5.7

4 wk: 27.8 ± 6.6

 

a,b Significant within‐group differences in relation to baseline/two wk

 

SF-36 mental health

I-1 (ergometer training)

Baseline: 47.8 ± 15.7

2 wk: 52.7 ± 10.7

4 wk: 51.9 ± 12.8

 

I-2 (resistance training)

Baseline: 53.0 ± 9.6

2 wk: 55.4 ± 11.8

4 wk: 53.3 ± 9.5

 

Control group:

Baseline: 48.7 ± 8.0

2 wk: 48.5 ± 11.7

4 wk: 49.4 ± 11.9

 

Increase of mental health from baseline to two weeks of intervention (P = 0.040) was detected only in the ergometer training group.

There was no significant chance of perceived physical health in any of the intervention groups.

 

Walking distance
6WMT

I-1 (ergometer training)

Baseline: 117.0 ± 103.3

2 wk: 207.0 ± 132.6a

4 wk: 271.7 ± 155.1a,b

 

I-2 (resistance training)

Baseline: 83.1 ± 97.7

2 wk: 129.5 ± 114.2a

4 wk: 205.0 ± 134.6a,b

 

Control group:

Baseline: 81.3 ± 80.8

2 wk: 145.7 ± 115.6a

4 wk: 212.3 ± 122.9a,b

 

a,b Significant within‐group differences in relation to baseline/two wk

 

No significant between-group differences

 

Cognitive functioning
not reported


Anxiety

not reported

 

Depression
not reported

 

PTSD
not reported

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Elliot, 2011

After participant consent, the site project officer contacted an independent telephone randomisation service for the participant study number and group allocation. The service used a blocked random allocation sequences (one for each recruitment site) generated using SAS software by our study statistician (MK).

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Jones, 2003

Patients were assigned to treatment or control groups using a closed envelope technique, randomized in blocks of 6. Intervention patients were not told that they were receiving anything extra.

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unclear

unlikely

unclear

Veldema, 2019

Simple randomization (using sealed envelopes) was performed to allocate participants to one of three intervention groups (ergometer training, resistance training or control group).

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unclear

unclear

unclear

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Battle, 2019

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Berney, 2012

Geen van de uitkomstmaten van de PICO; feasibility study.

Calvo-Ayala 2014

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Connolly, 2015

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Connolly, 2015

Te weinig patiënten (N=10 interventiegroep; N=6 in de controlegroep)

Connolly, 2016

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Costigan, 2019

Review naar interventies die niet na de IC worden uitgevoerd, maar tijdens verblijf op de IC.

Cox, 2018

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Cox, 2019

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Doiron, 2018

Review naar interventies die niet na de IC worden uitgevoerd, maar tijdens verblijf op de IC.

Denehy, 2013

RCT waarbij de interventie al tijdens het verblijf op de IC start.

Douglas, 2007

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Geense, 2019

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen. Ook start de interventie bij sommige studies al voor ontslag van de IC.

Gilmartin, 2018

Te weinig patiënten (20 in totaal).

Jensen, 2016

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Karnatovskaia, 2015

Review die niet is gericht op behandeling van PICS, maar op associaties en risicofactoren voor PICS.

Lasiter, 2016

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Luchette, 2012

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

McDowell, 2017

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

McWilliams, 2009

Geen RCT, feasibility study met enkel een pre- en posttest vergelijking zonder controlegroep.

McWilliams, 2016

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Mehlhorn, 2014

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Needham, 2013a

RCT waarbij de interventie al tijdens het verblijf op de IC start.

Needham, 2013b

RCT waarbij de interventie al tijdens het verblijf op de IC start.

Nikayin, 2016

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Noguchi, 2017

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Rabiee, 2016

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Rattray, 2008

Review waarin onvoldoende de data van de individuele studies is gerapporteerd.

Reid, 2016

Follow-up van een eerdere studie met voeding op de IC.

Roberts, 2018

Review naar interventies die niet na de IC worden uitgevoerd, maar tijdens verblijf op de IC.

Rosa, 2019

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Shelly, 2017

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Stayt, 2019

Review gericht op de familie van de patiënt en een combinatie van kwalitatief met kwantitatief onderzoek.

Svenningsen, 2017

Review waarin onvoldoende de data van de individuele studies is gerapporteerd.

Taito, 2019

Review waarin niet enkel studies zijn geselecteerd waarbij het inclusiecriterium was gesteld dat de patiënten symptomen van PICS vertonen.

Turnbull, 2016

Review is niet gericht op het effect van de interventies van de meegenomen studies.

Ullman, 2014

Review naar interventies die niet na de IC worden uitgevoerd, maar tijdens verblijf op de IC.

Vitacca, 2016

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Walsh, 2015

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Yosef-Brauner, 2015

Te weinig patiënten (N=18)

Zhao, 2017

Geen specifieke symptomen van PICS als inclusiecriteria.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-11-2020

Laatst geautoriseerd : 19-11-2020

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Stichting Family and patient Centered Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor (voormalig) IC-patiënten.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. D. van Dijk, anesthesioloog-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVIC (voorzitter)
  • Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, VRA (voorzitter)
  • Dr. L.L.A. Bisschops, internist-intensivist, Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. M. van den Boogaard, senior onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen, V&VN
  • Drs. M.A.E.A. Brackel, voorzitter patiëntorganisatie IC Connect, arts niet praktiserend
  • Drs. H. van Dis, medisch psycholoog, epidemioloog, Universiteit van Amsterdam, NIP
  • Dhr. R. Klerks, patiëntvertegenwoordiger, stichting FCIC
  • Dr. M.M.C. van Mol, postdoc onderzoeker, psycholoog en IC Verpleegkundige, Erasmus MC, Rotterdam, V&VN
  • Dr. M. van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg, HvA Faculteit Gezondheid en senior onderzoeker, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, KNGF
  • Drs. E. Smeets, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. M.S. van der Steen, internist-intensivist, Gelderse Vallei, Ede, NVIC
  • Drs. M.Ch.E. van de Woude, anesthesioloog-intensivist, Zuyderland, Sittard-Geleen en Heerlen, NVA

 

Klankbordgroep

  • Drs. M.W. Brouwer, GZ-psycholoog, St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, NIP
  • Mw. N.A. Bruins, internist-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NIV
  • Dr. D.S. Dettling-Ihnenfeldt, fysiotherapeut/onderzoeker, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, KNGF
  • Drs. M.P.M. Dremmen, revalidatiearts, Adelante Zorggroep / Zuyderland, Heerlen, VRA
  • Dr. H. Endeman, internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam, NIV
  • Mw. S. op ’t Hoog, verpleegkundig specialist ICU, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en voorzitter netwerkgroep V&VN VS ICU
  • Dr. K.A.J. Kuijpers, revalidatiearts, Medisch Spectrum Twente, Enschede, VRA
  • Dr. F.A. van de Laar, huisarts, onderzoeker/docent Radboud UMC, Nijmegen
  • Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, St Antonius ziekenhuis, Utrecht, NIV
  • Dr. A.F.C. Schut, intensivist, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NIV
  • Mw. M. Siebel, patiëntorganisatie IC Connect
  • Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIP
  • Dr. L.C.M. Vloet, lector Acute Intensieve zorg HAN, voorzitter FCIC
  • Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Medisch Hoofd IC & Research Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, NIV

 

Met ondersteuning van

  • Dr. G. Peeters, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2019)
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
  • Dr. V.C.M. Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf februari 2020)
  • Drs. M.E. Wessels, medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dijk, van

Hoogleraar IC geneeskunde UMC Utrecht

Geen

Geven van voordrachten voor de stichting Family and Patient centered Intensive Care (FCIC) (onbetaald)

Geen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, (betaald)

IC-revalidatie is een onderwerp waar onze afdeling (Revalidatie) belang aan hecht, er wordt op onze afdeling ook onderzoek naar gedaan

Geen

Bisschops

Internist-intensivist afdeling intensive care Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Boogaard, van den

Senior onderzoeker afdeling lntensive Care Radboudumc

 

- Bestuurslid European Delirium Association (onbetaald)

- Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS) (onbetaald)

- Organisator IC-café regio

Nijmegen&Omstreken (onbetaald)

- Lid werkgroep Long-term Outcome and ICU Delirium van de European Society of

lntensive Care Medicine (onbetaald)

Projectleider MONITOR-lC (langetermijngevolgen lC-opname project; multicenter). De MONITOR-IC studie is niet door de industrie gesponsord.

 

Geen

Brackel-Welten

Voorzitter IC Connect, patiëntenorganisatie voor (voormalig) patiënten en naasten,

Bestuurslid Stichting Family and patient Centered Intensive Care (Stichting FCIC),

Arts niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Dis, van

Gepensioneerd

Afdeling Medische Psychologie en Psychiatrie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam en

Afdeling Psychologie, Brein en Cognitie, van de Universiteit van Amsterdam

 

Thans

Gastdocent Medische Psychologie & Farmacopsychologie, Afdeling Psychologie, Brein & Cognitie, Universiteit van Amsterdam, Roeterseiland Campus, Nieuwe Achtergracht 126 B, 1018 WT, Amsterdam

 

Docent RINO-Amsterdam (postacademische onderwijs GGZ), Leidseplein 5, Amsterdam

Nederlandse Vereniging Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP): secretaris bestuur, Vz Cie Kwaliteit, Vz Cie Somatiek (onbetaald).

 

Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Beroepsbelangen, Vz Werkgroep Farmacopsychologie, Werkgroep Slaap (onbetaald)

Geen

Geen

Klerks

Patiëntvertegenwoordiger, FCIC

Lid stuurgroep project psychosociale zorg bij somatische ziekte, Patiëntenfederatie Nederland (Vacatiegelden)

 

Lid Ledenraad bewonersvereniging De Akropolistoren, Amsterdam (onbetaald)

Geen

Geen

Mol, van

Senior onderzoeker en programma coördinator persoonsgerichte zorg intensive care volwassenen

-Bestuurslid stichting FCIC (onbetaald)

- Organisator IC-café regio Rijnmond (onbetaald)

Geen

Geen

Schaaf

(Werkgroep) Senior onderzoeker Amsterdam UMC (AMC) Lector Hogeschool van Amsterdam

vrijwilliger Stichting FCIC (onbetaald)

Geen

Geen

Smeets

NHG, Wetenschappelijk medewerker R&W (0,4fte)

Defensie, docent AMV

Greenpeace Intl, opstellen medisch handboek voor firefighters (betaald)

Geen

Geen

Steen, van der

Intensivist en CMIO (0,2 fte)

Ziekenhuis Gelderse Vallei

lid commissie NVIC revalidatie.

 

Coördinator IC nazorg Ziekenhuis Gelderse Vallei

Geen

Woude, van der

Anesthesioloog-Intensivist Zuyderland Medisch Centrum 0,6 FTE

Medisch manager RVE Verpleegcentrum Zuyderland 0,3 FTE

Geen

Geen

Geen

Peeters

(tot 11-2019)

Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).

 

Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.

Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek.

 

Geen

Persoon

(vanaf 11-2019)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Cox

(vanaf 02-2020)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support”

 

Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002

CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits

Geen, financier promotieonderzoek had geen invloed op de uitkomsten onderzoek of op de huidige werkzaamheden.

Geen

 

Klankbordgroep

Klankbord-groeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer Mengerink

GZ-psycholoog, St. Antoniusziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bruins

 

Internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden

Commissie Nazorg NVIC (onbetaald).

Ondersteunt lopend onderzoek naar het herstel van IC patiënten, niet als hoofdonderzoeker.

Geen

Dettling-Ihnenfeldt

 

Fysiotherapeut Amsterdam Medische Centra, locatie AMC

 

Assistent-projectleider REACH-project (netwerkontwikkeling 1e lijnszorg voor voormalig IC-patiënten), 16 uur per week

 

Reach-project wordt gefinancierd met subsidie van SIA-RAAK

Geen

Dremmen

 

Revalidatiearts Adelante Zorggroep, locatie Zuyderland Medisch Centrum Heerlen

Geen

Geen

Geen

Endeman

 

Internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Op ’t Hoog

 

Verpleegkundig specialist ICU

Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

 

Voorzitter V&VNVS ICU netwerk (onbetaald).

 

Lid Verpleegkundige Advies Raad Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

– vanuit loondienst.

 

Lid Dagelijks bestuur Vakgroep Verpleegkundig Specialisten Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis (onbetaald).

Geen

Geen

Kuijpers

Revalidatiearts, Medisch spectrum Twente

Geen

Geen

Geen

Laar, van de

Huisarts, onderzoeker/docent Radboud UMC

Geen

Werkt samen in onderzoek naar post-IC patiënten (en familie) met onderzoekers IC RaboudUMC (MONITOR-IC)

Geen

Meinders

Internist-intensivist St Antonius ziekenhuis, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Schut

Intensivist Ikazia ziekenhuis Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Siebel

Ervaringsdeskundige patiëntenorganisatie ICConnect

Geen

Geen

Geen

Versteegen

Klinisch medisch psycholoog, UMCG

Geen

Geen

Geen

Vloet

 

Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie
Lector Acute Intensieve zorg HAN, 0,8 fte

Bestuurslid Venticare (onbetaald)

Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied. Momenteel geen op gebied van nazorg.

Geen

Zanten, van

Internist-intensivist, Medisch Hoofd IC & Research Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Voorzitter SKMS

Lezingen, consultancy, reiskostenvergoedingen voor bedrijven in afgelopen 5 jaar: Abbott, Amomed, Baxter,

BBraun, Fresenius Kabi, Lyric

Mermaid, Nestle-Novartis,

Nutricia-Danone. Partner die Congresbureau Interactie voert. Scholingen in acute zorg en IC

geneeskunde. Benefit trial hoog-eiwit studie IC patiënten (gefinancierd door ZonMW) PROSPECT studie, sondevoeding na IC ontslag (gefinancierd door Nutricia).

Gemelde belangen zijn niet relevant voor deze richtlijnmodule.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde in de werkgroep vanuit Stichting FCIC en een afgevaardigde vanuit patiëntorganisatie IC Connect. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting FCIC, patiëntorganisatie IC Connect en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de preventie, herkenning en behandeling van PICS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), NVIC, VRA, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Stichting FCIC, IC Connect en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland - Intensive Care (V&VN-IC) tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul-effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, denk bijvoorbeeld aan aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.