Herstelfase: interventies arbeidsparticipatie bij NAH

Beoordeeld: 31-03-2021

Uitgangsvraag

Welke interventies zijn bij welke personen met NAH effectief ten aanzien van terugkeer naar en duurzaam behoud van werk?

Aanbeveling

Op basis van de literatuur, de (klinische) overwegingen en het patiëntperspectief is er voor (groepen) personen met NAH niet één type interventie aan te wijzen die het meest effectief is met betrekking tot arbeidsparticipatie. De werkgroep kiest er daarom voor om op basis van expert opinion de meest belangrijke kenmerken en stappen van interventies te geven die terugkeer naar werk kunnen maximaliseren en aanbevelingen te formuleren.

Belangrijke kenmerken interventies:

maak (terugkeer naar) werk zo vroeg mogelijk bespreekbaar;
betrek, na toestemming van de persoon met NAH en rekening houdend met geldende wetgeving op het gebied van privacy, werkgever en bedrijfsarts (dit sluit aan bij Nederlandse wet- en regelgeving) en wissel relevante informatie uit;
zet een arbeidsgerichte interventie in op basis van de door de persoon met NAH geformuleerde (tussen)doelen;
betrek minimaal 1 iemand met kennis van NAH en kennis van wet- en regelgeving op het gebied van ziekte en arbeidsongeschiktheid tijdens de behandelfase en (bij voorkeur ook) tijdens de re-integratiefase (bijvoorbeeld een in NAH gespecialiseerde jobcoach of arbeidsdeskundige);
deel als behandelaar en/of betrokkene bij het herstel- en/of re-integratieproces kennis over NAH en (de resultaten van) ingezette interventies met de andere professionals/partners die betrokken zijn bij het re-integratieproces van de individuele persoon met NAH (indien nodig en gewenst);
evalueer regelmatig de resultaten van de arbeidsgerichte interventie en het verloop van het proces van terugkeer naar werk;
vervolg de begeleiding in lijn met het verloop van het herstel en waarborg nazorg, ook op de langere termijn. Zie ook de modules ‘Bijna aan het werk’ en ‘Lange termijnfase’.

Drie belangrijke stappen die gedurende het proces van terugkeer naar werk gezet moeten worden (algemeen):

breng problemen, barrières en mogelijkheden voor de terugkeer naar werk in kaart op basis van de domeinen van het ICF-model en de functiebelasting (behandel- en arbeidsetting);
stel een plan van aanpak op voor de terugkeer naar werk, inclusief tijdlijn, actieverantwoordelijke en planning structurele evaluaties (arbeidsetting, met name de werkgever);
borg begeleiding wanneer men weer aan het werk gaat, ook op de langere termijn (arbeidsetting).

Specifieke aanbeveling per betrokkene:

Voor neuroloog/physician assistant/verpleegkundig specialist: maak (terugkeer naar) werk al vroeg na het ontstaan van het NAH bespreekbaar en schakel bij (te verwachten) problemen tijdig de juiste personen in of verwijs naar een revalidatiearts bij (milde) cognitieve problemen of problemen ten aanzien van werkhervatting.

Voor revalidatieteam (inclusief revalidatiearts): betrek, na toestemming van de persoon met NAH, zo vroeg mogelijk in het proces de bedrijfsarts, re-integratie deskundige/arbeidsdeskundige, werkgever (eventueel via de bedrijfsarts) en persoon met NAH met partner/verzorger bij terugkeer naar werk en zorg voor een overdracht van informatie. Dit alles heeft als doel vertraging later in het proces te voorkomen.

Voor jobcoach: betrek bedrijfsarts, werkgever, collega’s en persoon met NAH met partner/verzorger bij terugkeer naar werk en zorg voor een overdracht van informatie.

Voor bedrijfsarts: adviseer de werkgever interventies in te zetten die gericht zijn op re-integratie van mensen met NAH in het kader van de Wet verbetering Poortwachter. Betrek de persoon met NAH en zijn partner/verzorger daarbij. Evalueer het beloop met de persoon met NAH en zijn of haar naaste, de werkgever en andere mensen die bij het individuele proces van terugkeer naar werk zijn betrokken. Wees reëel en tijdig duidelijk met het communiceren over resterende arbeidsmogelijkheden naar de persoon met NAH, zijn/haar naaste(n) en andere betrokkenen toe. Haal na toestemming van de persoon met NAH informatie op bij neuroloog, revalidatiearts en/of huisarts.

Voor arbeidsdeskundige: breng de functiebelasting van de persoon met NAH, of de gewenste beroepsrichting als men nog geen werk heeft, goed in kaart. Let daarbij vooral op de cognitieve belasting en energetische belasting (zie ook de module ‘Bijna aan het werk’). Indien er twijfel is over de belastbaarheid en arbeidsmogelijkheden raadpleeg (in samenspraak met bedrijfsarts, verzekeringsarts of medisch adviseur) een professional met kennis van NAH over de inzet van nadere diagnostiek en/of interventies. Wees reëel en tijdig duidelijk met het communiceren over resterende arbeidsmogelijkheden naar de persoon met NAH, zijn/haar naaste(n) en andere betrokkenen toe.

Voor werkgevers: besef dat de werkgever een belangrijke rol speelt in het proces naar werk, de werkgever kan belangrijke barrières in het werk wegnemen door werk(plek)aanpassingen. Schakel daarbij zo vroeg mogelijk na het uitvallen van de werknemer de bedrijfsarts in. En schakel, indien nodig en in overleg met de bedrijfsarts, de hulp in van een (in NAH gespecialiseerde) re-integratiedeskundige. Wees ook op de lange termijn alert op de gevolgen van NAH.

Voor verzekeringsarts: zorg voor voldoende kennis van NAH en weet dat arbeidsgerichte interventies mogelijk zijn en dat mensen daarnaar verwezen kunnen worden. Vraag informatie over (de resultaten van) eerder ingezette interventies op bij (eerder) betrokken medisch specialisten of de huisarts.

Voor huisarts en POH(-GGZ): wees alert op de gevolgen van NAH en verwijs zo nodig voor arbeidsgerichte interventies. Neem, na toestemming van de persoon met NAH, contact op met de bedrijfsarts indien er problemen zijn met de terugkeer op de werkvloer of als er werkgerelateerde problemen ervaren worden.

Voor persoon met NAH en zijn of haar naaste(n): vraag bij bedrijfsarts, revalidatiearts, neuroloog of andere betrokkenen naar interventies die ingezet kunnen worden om de kans op een succesvolle terugkeer naar werk te vergroten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn vijf RCT’s geïdentificeerd die werkhervatting na NAH onderzochten. De bewijskracht van de studies is laag tot zeer laag vanwege de het lage aantal geïncludeerde personen in de studies en het risico op bias gezien problemen in het randomisatieproces of gebrek aan blindering. De studies waren bovendien heterogeen; alleen de studies van Trexler (2010 & 2016) konden worden gepoold. De uitkomst werkhervatting was weinig specifiek. Het was onduidelijk of het ging om terugkeer naar eigen werk, eigen werk in aangepaste vorm of integratie naar ander werk. De studies die daar wel iets over rapporteerden waren te klein om conclusies aan te verbinden.

De studies van Trexler (2010 & 2016) en Ntsiea (2015) lieten een positief effect van de interventie op werkhervatting zien. Opvallend daarbij is dat deze studies actiever de werkgever betrokken in het proces van terugkeer naar werk vergeleken met de andere studies. Echter, de bewijskracht van de studies is om eerdergenoemde redenen laag. Er is niet aan te geven welke interventie eventueel beter zou werken voor welke subgroep. Opgemerkt moet worden dat in de studie van Trexler (2010) mensen met sterk verminderde uitdrukkingsvaardigheid werden geëxcludeerd. De resultaten van die studie zijn daardoor niet te generaliseren naar mensen met ernstige fatische stoornissen.

De samenvatting van de literatuur in deze module van de richtlijn geeft indicaties dat het betrekken van de werkgever een positief effect kan hebben op het proces van terugkeer naar werk. Het betrekken van de werkgever past ook bij de situatie in Nederland. Volgens de Wet verbetering Poortwachter zijn de werkgever en de werknemer immers verplicht om (minimaal) 2 jaar te werken aan de terugkeer naar werk. Zij kunnen daarbij ondersteund worden door een bedrijfsarts. Het betrekken van externe partners, zoals de werkgever, is ook in lijn met de resultaten van een eerder uitgevoerde literatuurstudie waarin werd gekeken naar elementen van effectieve interventies (Donker-Cools, 2016). Volgens deze studie, welke ook niet-vergelijkende studies includeerde, waren onderdelen van effectieve werkgerichte interventies:

werk gerelateerde componenten (zoals aanpassingen in taken, uren en omgeving);
educatie;
coaching;
training van sociale en werk gerelateerde vaardigheden;
een geïndividualiseerd proces;
persoon met NAH en de werkgever worden betrokken;
aanpassingen in werkplek of werk bekijken;
vroeg na NAH starten.

Resultaten uit die review en uit andere reviews geven aan dat interventies gericht op terugkeer naar werk effectief kunnen zijn bij mensen met NAH maar dat er te weinig bewijs is om een specifieke interventie aan te kunnen wijzen als de beste interventie (Donker-Cools, 2016; Fadyl & McPherson, 2009; Graham, 2016). In de studie van Fadyl & McPherson (2009) worden drie modellen voor arbeidsgerichte revalidatie beschreven, namelijk het ‘case coordination’, ‘supported employment’ en ‘program-based’ model. Belangrijke kenmerken van het case coordination model zijn het monitoren van de voortgang van het individuele proces door een casemanager en het integreren van de arbeidsgerichte revalidatie in het individuele revalidatieproces. Focus ligt op vroege interventie, continuïteit van zorg en overleg over arbeidsgerichte revalidatie met ketenpartners die, indien nodig, de begeleiding overnemen. Bij het supported employment model staat een snelle plaatsing op het werk voorop. Er vindt minimale training vooraf plaats: training en begeleiding worden gegeven op de werkplek. Individuele jobcoaching vindt plaats tot iemand bekwaam is om het werk uit te voeren. Het program-based model wordt gekarakteriseerd door een uit modules opgebouwd programma, gericht op het opdoen van aan arbeid gerelateerde vaardigheden. Het bestaat over het algemeen uit: 1) intensieve en individuele revalidatie gericht op arbeidsvaardigheden en interventies in een gestructureerde werkomgeving, 2) begeleide werkoefeningen en testsituaties en 3) begeleide plaatsing in werk met een overgangsbegeleiding. Voor alle drie modellen is bewijs voor effectiviteit op arbeidsre-integratie maar er is onvoldoende bewijs om een van de modellen aan te wijzen als meest effectief.

Er zijn een aantal studies in Nederland uitgevoerd waarin is gekeken naar de effectiviteit van terugkeer naar werk interventies. In studies van Velzen (2014, 2015, 2016) wordt een protocol voor arbeidsgerichte revalidatie (AGR; in het Engels Early Vocational Rehabilitation, EVR) beschreven. AGR vergemakkelijkt een interdisciplinaire en systematische focus op de terugkeer naar werk tijdens de medisch specialistische revalidatie bij mensen met NAH en is gebaseerd op het case coordination model. Bij de AGR-methode wordt vanaf de eerste dag van de revalidatie aandacht besteed aan de terugkeer naar werk. In samenspraak met de werkgever en de bedrijfsarts wordt vastgelegd wat iemand moet kunnen om zijn of haar werk uit te voeren. Het behandelteam van het revalidatie-instelling kijkt vervolgens of iemand dat op dat moment ook kan. Wanneer dit nodig is, worden in het revalidatie-instelling vaardigheden die van belang zijn voor het werk, getraind. Bij de afronding van AGR vindt een overdracht van informatie plaats naar de revalidant, werkgever en bedrijfsarts.

Een andere Nederlandse interventie die wordt aangeboden vanuit een medisch specialistisch revalidatie-instelling is de Ronde Tafel (RT) methode (Goossens, 2012; Van Dongen, 2018). Deze methode is gebaseerd op het supported employment model. Bij de RT-methode start de arbeidsrevalidatie zodra de patiënt zich thuis zelfstandig kan redden. Tijdens een gesprek met de revalidant en zijn of haar naaste, werkgever, collega en bedrijfsarts geven leden uit het revalidatieteam (meestal een behandelend neuropsycholoog en ergotherapeut) informatie over NAH en de mogelijkheden van de revalidant. Daarnaast wordt er informatie over het werk van de revalidant uitgewisseld en wordt een plan van aanpak voor de arbeidsre-integratie gemaakt. De revalidant start vervolgens onder begeleiding van een collega met het uitvoeren van taken op de werkvloer. De revalidant en de collega worden daarbij ondersteund vanuit het revalidatie-instelling. Na acht en zestien weken wordt de voortgang plenair besproken. Na zestien weken stopt de begeleiding vanuit het revalidatie-instelling en neemt de werkgever en/of bedrijfsarts de begeleiding over.

De AGR-methode en de RT-methode zijn met elkaar vergeleken. De conclusie was dat beide methoden succesvol waren bij het begeleiden van mensen met NAH terug naar werk: 80 tot 90% van de deelnemers was in staat binnen een jaar na de start van de revalidatie een start te maken met het uitvoeren van werkzaamheden voor een werkgever. De groepen waren echter klein en er was geen controlegroep betrokken die geen begeleiding ontving. Er konden daardoor geen harde uitspraken over de effectiviteit worden gedaan (Van Velzen, 2014).

Een andere interventie die in Nederland wordt toegepast is het Brain Integration Programme. Het Brain Integration Programme is een interventie die uit een aantal modules bestaat, onder andere: training van coping en sociale vaardigheden, uitleg over de gevolgen van NAH, vaststellen van arbeidsvaardigheden en beoordelen van de functionele mogelijkheden (Geurtsen, 2008; Geurtsen, 2011; Geurtsen, 2012). In de studie uit 2008 steeg het percentage werkzame deelnemers van 38% (voor de behandeling) naar 58% (1 jaar na de behandeling), het aantal gewerkte uren per week steeg daarbij van 8 naar 15. In de studie uit 2011 steeg het percentage werkzame deelnemers van 18% (3 maanden voor de behandeling) naar 54% (1 jaar na de behandeling), het aantal gewerkte uren per week steeg daarbij van 14 naar 19. Bij de follow-up van de studie van Geurtsen uit 2011 bleek dat drie jaar na de behandeling het aantal werkenden verder was toegenomen tot 65% en het aantal gewerkte uren bleef 19 (Geurtsen, 2012).

In drie studies van Geurtsen (2008, 2011, 2012) is gekeken naar het effect van de behandeling. In beide studies werd geconcludeerd dat het Brain Integration Programme terugkeer naar werk bevordert van mensen met NAH en ernstige psychosociale problematiek. Het aantal participanten in beide studies was echter beperkt (respectievelijk 24, 70 en 63 mensen) en er was geen controlegroep betrokken. In de studie uit 2011 werd wel een wachtlijst-controleperiode van 3 maanden gehanteerd.

Een laatste programma dat wordt aangeboden in Nederland en waarnaar onderzoek is gedaan, is het Brains4U programma (Van Markus-Doornbosch, submitted). Dit programma richt zich op jongvolwassenen (18 tot 50 jaar) met NAH, die starten met werken of op een andere baan zijn aangewezen. Mensen worden begeleid door revalidatieprofessionals, jobcoaches (van een commercieel arbeidsintegratiebureau) en/of een professionele mentor (managers van bedrijven uit de commerciële of publieke sector die vrijwillig iemand met NAH ondersteunen). Het programma is gebaseerd op het inventariseren van de wensen en mogelijkheden met betrekking tot het behalen van werk, training, individuele begeleiding en ondersteuning door de mentor. De duur van het programma hangt af van de wensen van de persoon met NAH en de beschikbare financiën. In de studie van Markus-Doornbosch (submitted) is gekeken naar het resultaat van het programma. De follow-up tijd varieerde van 6 tot 58 maanden, de follow-up meting is uitgevoerd bij 41 mensen. Negen mensen hebben betaald werk gevonden (7 met hulp van de mentor), 6 hiervan werden door hun gezondheidsproblemen gehinderd tijdens het werk. De mensen die niet aan het werk kwamen waren niet in staat te werken, gingen studeren of vonden onbetaald werk. Tien van hen waren tevreden met dit resultaat. Bij 9 mensen moest het programma vroegtijdig gestopt worden. Ondanks dat het vinden van financiering van het arbeidsintegratietraject deel uitmaakt van het programma, waren onvoldoende financiën de belangrijkste oorzaak van het vroegtijdig stoppen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers) en van werkgevers

In 2018 is het rapport ‘Het hervinden van een balans in het leven. Zorgbehoeften van mensen met hersenletsel en hun partners’ (Stiekema, 2018) verschenen. Dit rapport bevat het verslag van een onderzoek naar zorgbehoeften van mensen met NAH en partners van mensen met NAH. Uit dit rapport blijkt dat er bij mensen met NAH vaak een grote wens is tot werken of, als dat echt niet mogelijk is, een andere vorm van zinvolle dagbesteding (Stiekema, 2018). Het verlies van het werk wordt door mensen met NAH als een van de meest moeilijk te accepteren veranderingen na het oplopen van het letsel ervaren. Naast dat het werken en het uitvoeren van taken in het dagelijks leven moeilijk kan zijn, lopen mensen ook op tegen onbegrip bij instanties (met name UWV en gemeenten). Er is vanuit mensen met NAH en hun naasten behoefte aan begrip bij instanties, maar ook behoefte aan begeleiding door iemand met kennis van hersenletsel bij het contact met dergelijke instanties. Ook buiten de instanties wordt gebrek aan kennis van en begrip voor de onzichtbare gevolgen wordt ervaren. Daarnaast kunnen mensen zelf niet altijd inschatten hoe ze hun werk moeten opbouwen en hoe ze werk en privé op elkaar af moeten stemmen. Een van de aanbevelingen uit het rapport is dat er specifieke begeleiding zou moeten zijn, bijvoorbeeld door een jobcoach of een vergelijkbare professional, bij terugkeer naar werk of het vinden van vervangende daginvulling. Hoe de begeleiding er precies uit moet zien wordt niet benoemd.

Uit interviews tijdens een ander onderzoek is ook gebleken dat mensen met NAH en hun werkgevers profiteren van steun van professionals tijdens het proces van terugkeer naar werk, bijvoorbeeld van een arbeidsdeskundige of een jobcoach (Donker-Cools, 2018). Een gebrek aan kennis over NAH ervaren ze als een belemmering. Werkgevers willen hun werknemers met NAH goed ondersteunen bij terugkeer naar werk, waarbij goede aanpassingen van de werk(plek) een belangrijke rol spelen (Donker-Cools, 2018). Mensen met NAH vinden het belangrijk actief betrokken te zijn in het eigen proces naar werk (Donker-Cools, 2018).

Kosten (middelenbeslag)

De studies genoemd in de samenvatting van de literatuur hebben geen kosten-batenanalyse uitgevoerd. Op basis van die studies is dus niet aan te geven of de behandeling kosteneffectief is.

Voor drie interventies die in Nederland worden aangeboden (AGR, RT en het Brain Integration Programme) zijn de kosten bepaald. In een studie werden vanuit verschillende perspectieven de kosten van de AGR- en de RT-methode met elkaar vergeleken (Van Velzen, 2014). Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden. Bij de kostenanalyse van het Brain Integration Programme werden de kosten in het jaar voor de interventie (retrospectief bepaald) vergeleken met de kosten in het jaar na de interventie (Van Heugten, 2011). In het jaar na de interventie waren de kosten statistisch significant lager dan in het jaar voor de interventie. In beide onderzoeken waren de groepen participanten echter klein, was er geen controlegroep aanwezig van mensen die geen op werk gerichte interventie ontvingen en was de follow up relatief gezien kort (1 tot 1,5 jaar). De kosteneffectiviteit van de behandelingen is op basis van deze studies onvoldoende aangetoond.

De ervaring in de praktijk is dat langdurige en intensieve begeleiding regelmatig nodig is. Deze begeleiding is kostbaar. Daar staat tegenover dat, wanneer het lukt om mensen met NAH weer aan het werk te krijgen en te houden, er geen of minder uitkeringen hoeven worden uitgekeerd. Daarnaast is bekend dat mensen die werken over het algemeen een betere kwaliteit van leven en minder zorgkosten hebben (Corrigan, 2001; Brown, 2004; Levasseur, 2010; Materne, 2018). De voorzichtige verwachting is daardoor dat interventies gericht op terugkeer naar werk maatschappelijk gezien kosteneffectief zijn. Of de kosten en de baten ook op dezelfde plek liggen is onduidelijk. Zo wordt arbeidsgerichte begeleiding tijdens de behandelfase meestal betaald vanuit de zorgverzekeringswet, wordt de inzet van de bedrijfsarts en de re-integratiespecialist betaald door de werkgever en kunnen de werkgever en UWV (en daarmee de maatschappij) bijdragen aan begeleiding door een jobcoach. Welke baten bij welke partij liggen is niet eenduidig aan te geven.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De enige bekende haalbaarheidsstudie in Nederland is de studie van Velzen (2016). In die studie werd gekeken of het mogelijk was de eerdergenoemde AGR-methode te implementeren in een Nederlands revalidatie-instelling. De conclusie was dat AGR goed te implementeren is in een revalidatie-instelling. Van de 34 ondervraagde behandelaren, revalidanten, werkgevers en bedrijfsartsen gaven er bovendien 32 aan dat zij verwachten dat het AGR-protocol geschikt is om mensen met NAH te helpen tijdens hun proces van terugkeer naar werk.

Er heeft een onderzoek plaatsgevonden onder Nederlandse revalidatie-instellingen (zowel revalidatiecentra als afdelingen revalidatiegeneeskunde van algemene en academische ziekenhuizen) om te inventariseren wat er in Nederland gebeurt op het gebied van arbeidsgerichte revalidatie bij mensen met NAH (Van Velzen, 2017; Van Velzen, 2020). Van de 120 instellingen die waren aangeschreven, stuurden 55 instellingen de vragenlijst terug. Van deze 55 instellingen gaven 34 instellingen (62%) aan arbeidsgerichte revalidatie te bieden aan mensen met NAH. Dit wijst erop dat het aanbieden ervan tijdens of na de reguliere revalidatie geaccepteerd en haalbaar is maar niet in alle revalidatie-instellingen. De praktijkervaring leert bovendien dat het ene beroep van de persoon met NAH zich beter leent voor begeleiding en training tijdens de revalidatie dan het andere beroep.

De revalidatie-instellingen die geen arbeidsgerichte revalidatie aanbieden gaven als belangrijkste redenen op dat het werd uitgevoerd door derden (dit antwoord werd met name gegeven door ziekenhuizen die verwezen naar revalidatiecentra), onvoldoende financiën en onvoldoende capaciteit (Van Velzen, 2017). Wat betreft het financiële aspect wordt aangegeven dat de splitsing tussen de zorgverzekeringswet en de socialezekerheidswetten een belemmering vormt bij het bieden van de juiste arbeidsgerichte begeleiding. Begeleiding die tijdens de reguliere zorg (zoals revalidatie) plaatsvindt, wordt vergoed vanuit de zorgverzekeringswet. De financiering van zaken die te maken hebben met arbeidsre-integratie en arbeids(on)geschiktheid vallen daarentegen onder de verantwoordelijkheid van de werkgever, arbeidsongeschiktheidsverzekeraar en/of sociale wetgeving. Zodra de behandeling binnen de zorg stopt, moet ook de op arbeidsgerichte behandeling die wordt geboden stoppen. Tenzij de behandeling verder op commerciële wijze wordt aangeboden en betaald wordt door de werkgever of een instantie. Een overdracht vanuit de zorg naar de persoon met NAH en zijn/haar naaste, de werkgever, de bedrijfsarts en eventueel andere betrokkenen als een jobcoach is belangrijk, om te voorkomen dat zaken dubbel of niet worden gedaan en kostbare tijd (want de 2 jaar die de Wet verbetering Poortwachter biedt is beperkt) verloren gaat. Bedrijfsartsen en revalidatieartsen moeten voor deze overdracht openstaan en, waar mogelijk, al eerder de samenwerking aangaan.

Het aanbod van werkgerichte interventies buiten de revalidatie-instellingen is overigens niet meegenomen in het onderzoek van Velzen (2017). Aangezien een groot deel van de mensen met NAH niet in de revalidatie terecht komt, is onbekend of zij begeleiding krijgen en hoe die begeleiding eruitziet.

Onderbouwing

Achtergrond

In binnen- en buitenland worden interventies op het gebied van terugkeer naar en behoud van werk ingezet. Er zijn indicaties dat de inzet van arbeidsgerichte revalidatie/begeleiding een positief effect heeft op de kans op terugkeer naar werk. We weten ook dat bepaalde elementen binnen die interventies belangrijk zijn. Er is nog weinig bekend over de effectiviteit van de interventies in binnen- en buitenland. Ook weten we niet of er subgroepen bestaan waarbij bepaalde interventies beter of minder goed in te zetten zijn.

Conclusies

Multidisciplinair poliklinisch follow-up programma versus reguliere zorg bij licht traumatisch hersenletsel

Laag

GRADE

Tijd tot terugkeer naar werk

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen klinisch relevant verschil is bij personen met licht traumatisch hersenletsel in ‘tijd tot terugkeer naar werk’ tussen de interventiegroep die een multidisciplinair poliklinisch follow-up programma onderging met individuele check-ups en deelname aan een psycho-educatie groepsinterventie vergeleken met reguliere zorg waarbij na het multidisciplinaire onderzoek de verantwoordelijkheid van de follow-up bij de huisarts ligt.

Bronnen: (Vikan, 2017)

Programma gericht op terugkeer naar werk uitgevoerd op de werkvloer versus reguliere zorg bij personen die een beroerte hebben gehad

Laag

GRADE

Werkhervatting na 6 maanden

Er zijn aanwijzingen dat personen met een beroerte die een interventieprogramma op de werkvloer gericht op terugkeer naar werk volgen waarin onder andere de werkgever wordt betrokken, er wordt gewerkt aan potentiële barrières ten aanzien van werkhervatting en indien nodig aanpassingen in het werk worden gedaan vaker weer werk hervatten

vergeleken met personen die reguliere zorg ontvingen.

Bronnen: (Ntsiea, 2015)

Cognitieve gedragstherapie versus telefonische consulten bij licht traumatisch hersenletsel

Zeer laag

GRADE

Werkhervatting na 12 maanden

Het is onduidelijk of vijf sessies cognitieve gedragstherapie leidt tot een hoger of lager percentage werkhervatting na 12 maanden vergeleken met vijf telefonische consulten bij personen met licht hersentrauma.

Bronnen: (Scheenen, 2015)

Resource facilitation versus reguliere zorg bij traumatisch hersenletsel (Trexler, 2010 & 2016)

Laag

GRADE

Werkhervatting na 15 maanden

Er zijn aanwijzingen dat personen met niet-aangeboren hersenletsel die een resource facilitation programma volgen waarbij de werkgever wordt betrokken en er eens in de twee weken contact is met een resource facilitator vaker het werk hervatten vergeleken met personen die reguliere zorg ontvingen.

Bronnen: (Trexler, 2010 & 2016)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Multidisciplinair poliklinisch follow-up programma versus reguliere zorg bij licht traumatisch hersenletsel

Vikane (2017) onderzocht in een RCT de effectiviteit van een multidisciplinair poliklinisch follow-up programma vergeleken met reguliere (niet-gestandaardiseerde) zorg met betrekking tot terugkeer naar werk. De studie werd uitgevoerd in Noorwegen en de studiepopulatie bestond uit personen in de leeftijdscategorie 16 tot en met 55 jaar met licht traumatisch hersenletsel waarvoor zij tenminste vijf uur waren opgenomen in het ziekenhuis en na zes weken nog steeds klachten van ondervonden. Tevens dienden de personen een score van 13, 14 of 15 te hebben op de Glasgow Coma Scale gedurende de eerste 30 minuten na het ongeval of als laagste score gedurende de eerste 24 uur na het ongeval, minder dan 30 minuten bewustzijnsverlies en posttraumatische amnesie korter dan 24 uur. Mensen werden geïncludeerd als ze 2 maanden na het ongeval ziekgemeld waren op het werk of het risico liepen ziekgemeld te worden vanwege post-commotioneel syndroom. Intracraniaal letsel was bij 28% van de interventiegroep en 26% van de controlegroep zichtbaar op de CT-scan. Drieëntachtig van de in totaal 151 personen in de studie waren op het moment van randomisatie (2 maanden na het ongeval) nog niet teruggekeerd naar werk. Patiënten met onder andere ernstige psychiatrische ziekten of andere ziekten (zoals eerder hoofdtrauma) die invloed hebben op vaardigheden noodzakelijk voor het uitvoeren van hun werk, werkloosheid in de afgelopen zes maanden en/of verslavingsproblematiek werden geëxcludeerd. Alle geïncludeerde personen (interventiegroep + controlegroep) kregen twee maanden na het oplopen van het hersenletsel een multidisciplinair onderzoek. Het multidisciplinaire team bestond uit een revalidatiearts, neuropsycholoog, arbeidsdeskundige, sociaal werker en een verpleegkundige. Tevens werd achterhaald wat de werkrelatie was tot de werkgever en werden arbeidsvaardigheden geïdentificeerd. Direct na het onderzoek ontving de patiënt terugkoppeling wat betreft de te verwachten uitkomsten en adviezen ten aanzien van geleidelijke terugkeer naar werk. Voordat de terugkoppeling werd gegeven vond randomisatie naar studie-arm plaats (interventie of standaard zorg via de huisarts). In het randomisatieproces werd niets gedaan om de personen die op dat moment nog niet waren teruggekeerd naar werk, op een gelijke wijze over de groepen te verdelen.

De personen in de interventiegroep ondergingen een multidisciplinair poliklinisch follow-up programma bestaande uit individuele check-ups en deelname aan een psycho-educatie groepsinterventie eens per week gedurende vier achtereenvolgende weken. Een plan van aanpak ten behoeve van terugkeer naar werk werd in de eerste individuele bijeenkomst opgesteld. De overige individuele bijeenkomsten vonden plaats zolang de persoon met hersenletsel was ziekgemeld bij het werk en werden afgestemd op de wensen en behoeften van de patiënt ten aanzien van terugkeer naar werk. Vragen en bezorgdheid over terugkeer naar werk, werkgevers en inkomsten konden worden besproken met een sociaal werker, arbeidsdeskundige of een verpleegkundige. Het team werd aangestuurd door een revalidatiearts, deze arts maakte een plan voor geleidelijke terugkeer naar het oorspronkelijke werk of aangepast werk. In het groepsprogramma kregen de personen met hersenletsel informatie over hersenletsel en werden ervaren problemen in het dagelijks functioneren geadresseerd. De leden konden in deze bijeenkomsten ervaringen uitwisselen hoe zij het hersenletsel een minder grote impact konden laten uitoefenen in hun leven.

De patiënten in de controlegroep ondergingen na de multidisciplinaire check-up het reguliere niet-gestandaardiseerde behandelprogramma waarbij aanwijzingen uit het multidisciplinaire onderzoek richting konden bieden voor vervolgbehandelingen. De betrokken huisarts kon de patiënt indien nodig verwijzen naar zorgverleners als medisch specialisten en fysiotherapeuten.

De studie rapporteerde over het aantal dagen tot duurzaam terugkeer naar werk in het eerste jaar na het hersenletsel.

Programma gericht op terugkeer naar werk uitgevoerd op de werkvloer versus reguliere behandeling bij personen die een beroerte hebben gehad

Ntsiea (2015) onderzocht in een RCT de effectiviteit van een terugkeer naar werk programma in Zuid-Afrika bij personen die een beroerte hadden doorgemaakt. Alleen personen van 18 tot 60 jaar die ten tijde van de beroerte een arbeidsrelatie hadden werden geïncludeerd in de studie. De beroerte mocht niet langer dan acht weken geleden hebben plaatsgevonden omdat de werkgerichte interventie moest kunnen starten voor het verlopen van de zes weken durende periode van ziekteverzuim. Mensen werden geëxcludeerd als hun score op de Barthel Index lager was dan 12 van de 20 punten omdat die score een afhankelijkheid in ADL indiceerde volgens de auteurs.

De studiepopulatie (n=80) werd deels geïncludeerd vanuit de polikliniek en deels vanuit het ziekenhuis. Het interventieprogramma vond plaats naast de reguliere behandeling, had een duur van zes weken en werd afgestemd op individuele functionele mogelijkheden en de mogelijke uitdagingen op de werkplek. Het programma werd uitgevoerd door een fysiotherapeut en een ergotherapeut.

Week 1: In de eerste week werd vastgesteld of er beperkingen waren op het gebied van onder andere oog-hand coördinatie, ruimtelijk inzicht, handvaardigheid, kleurherkenning, cognitieve problemen en werk specifieke fysieke factoren. Tevens werd vastgesteld wat de individuele werkvaardigheden waren en welke vaardigheden vereist waren voor het werk.

Week 2: In de tweede week vond er een interview plaats met afzonderlijk de studiedeelnemer en werkgever om potentiële barrières op het werk te identificeren. Vervolgens was er een overleg met de persoon met een doorgemaakte beroerte, een fysio- en/of ergotherapeut en de werkgever om een plan van aanpak op te stellen om deze barrières te overwinnen. Er werd benadrukt dat in dit stadium nog niet werd verwacht dat de werknemer met de doorgemaakte beroerte al aan de slag zou moeten gaan.

Week 3: In de derde week werd er gewerkt aan de geïdentificeerde barrières. In deze week werd er een bezoek gebracht aan de werkplek om te ervaren wat de persoon met de doorgemaakte beroerte nog wel en niet meer kon. Er werden afspraken gemaakt over wat er binnen de mogelijkheden lag, bijvoorbeeld halve dagen werken of administratief werk in plaats van fysiek werk. Hiertoe kregen zij onder andere vocational counseling en advies in coping strategieën om te compenseren voor eventuele mobiliteitsbeperkingen en vermoeidheid.

Week 4 tot 6: Gedurende de laatste drie weken van de interventie werd de progressie gemonitord en werden eventuele zaken nader afgestemd.

De controlegroep kreeg alleen de reguliere beroertebehandeling. Hierbij werd rekening gehouden met werkvaardigheden maar werd er geen interventie op de werkvloer toegepast. Verdere beschrijving over de reguliere behandeling werd niet gerapporteerd. Na drie en zes maanden werd een vragenlijst afgenomen over terugkeer naar werk. Naast werkhervatting werd de respondenten ook gevraagd naar eventuele aanpassingen in de werkomgeving of redenen waarom de respondent niet was teruggekeerd naar werk.

Cognitieve gedragstherapie versus telefonische consulten bij licht traumatisch hersenletsel

Scheenen (2017) onderzocht de effectiviteit van een nieuw ontwikkeld cognitief gedragstherapieprogramma in een RCT met betrekking tot terugkeer naar werk bij patiënten met licht traumatisch hersenletsel. Licht hersentrauma werd gedefinieerd als een score van 13 tot 15 op de Glasgow Coma Scale met daarbij minder dan 30 minuten bewustzijnsverlies en/of posttraumatische amnesie korter dan 24 uur. Alle deelnemers moesten een CT-scan hebben ondergaan waarop geen afwijkingen waren gezien. Alle studiedeelnemers waren 18 tot 65 jaar oud en hadden voorafgaand aan het letsel betaald werk of volgden een studie. Ze liepen een risico op aanhoudende post-traumatische klachten (dat wil zeggen dat ze drie of meer klachten rapporteerden waarvan tenminste een klacht uit het cognitieve of emotionele domein).

Het interventieprogramma (n=39) was gericht op het voorkomen van chronische klachten en het faciliteren van terugkeer naar werk. Het programma bestond uit vijf sessies cognitieve gedragstherapie van één uur in groepjes van twee tot vier personen. De sessie vonden 4 tot 10 weken na het trauma plaats. Het programma was met name gericht op het bieden van psycho-educatie over licht traumatisch hersenletsel, het identificeren en aanpassen van disfunctionele gedachten over het hersentrauma naar realistische gedachten, het stimuleren van effectieve coping en het gevoel van dat de persoon de situatie ‘onder controle’ heeft. Alle patiënten in deze groep ontvingen een brochure over de te verwachten symptomen en strategieën om hiermee om te gaan om zodoende steeds meer activiteiten te ondernemen naar het niveau van voor het trauma. De controlegroep (n=45) kreeg vijf telefonische consulten door een psycholoog en een arts in de periode tussen vier tot acht weken na ontslag uit het ziekenhuis. De consulten volgden een vast protocol: het eerste consult bestond uit psycho-educatie waarin uitleg werd gegeven over veelvoorkomende klachten en de meest waarschijnlijk verloop van herstel. In de daaropvolgende consulten werd het herstel gemonitord en kon de patiënt vragen stellen. De duur van de telefonische consulten varieerde van enkele minuten tot een uur, afhankelijk van behoeften van de patiënt. De studie rapporteerde over terugkeer naar werk na drie maanden (post-interventie) en na zes en 12 maanden (follow-up).

Resource facilitation versus reguliere zorg bij niet-aangeboren hersenletsel

Trexler (2010) onderzocht in een RCT de effectiviteit van resource facilitation vergeleken met reguliere zorg ten aanzien van werkhervatting bij personen met niet-aangeboren hersenletsel. Resource facilitation wordt gedefinieerd als ‘een partnerschap dat mensen en samenlevingen helpt te kiezen en informatie, services en ondersteuning te krijgen en te houden om gefundeerde keuzes te maken en hun doel te bereiken’. Om te kunnen worden geïncludeerd in de studie mocht het letsel niet langer dan één jaar geleden zijn opgelopen, was men 18 tot 60 jaar oud, was er sprake van een arbeids- of studieverband gedurende minimaal twee jaar voor het oplopen van het letsel en had de persoon met hersenletsel werk- of studiehervatting als doel. Personen met in het verleden met alcohol- of drugsgebruik, acute of dreigende psychose of sterk verminderde uitdrukkingsvaardigheid werden niet geïncludeerd in de studie. Mensen mochten niet meedoen aan de studie als verwacht werd dat men niet de potentie had om binnen de duur van de studie (zes maanden) terug te keren naar werk of school (dit werd beoordeeld door de behandelend neuropsycholoog). De studiepopulatie werd gerekruteerd vanuit de polikliniek en de kliniek van ziekenhuis voor acute revalidatie in de Verenigde Staten. Twaalf personen werden gerandomiseerd naar resource facilitation (van 1 van deze personen kon de data niet meegenomen worden in de analyse) en 11 personen naar reguliere zorg. Bij resource facilitation werd de werkgever van de persoon met letsel actief betrokken in het opstellen van een terugkeer-naar-werkplan. Werkgeversonderwijs, het maken van terugkeer-naar-werkschema's en -functies en het vergemakkelijken van het gebruik van werk ondersteuning door zowel klinische deskundigen (zoals ergotherapeuten) als arbeidsdeskundigen in samenwerking met de bureaus voor arbeidsrevalidatie van de staat, waren strategieën die vaak werden gebruikt om terugkeer naar werk te bevorderen. De individuele behoeften die direct of indirect samenhingen met terugkeer naar werk wisselden sterk. Gemiddeld ontving men 10,6 uur interventie. In dit programma was er minimaal eens in de twee weken contact tussen de persoon met hersenletsel en de resource facilitators. Doel van deze resource facilitators is mensen begeleiden bij de terugkeer naar werk. Bij de controlegroep werd alleen de nameting verricht. Alle patiënten in de studie (interventiegroep + controlegroep) ontvingen wel reguliere nazorg van hun zorgverleners in verband met hun hersenletsel. Afhankelijk van de adviezen van de betrokken hulpverleners had de persoon met hersenletsel toegang tot poliklinische revalidatietherapieën, neuropsychologische zorg en medische nazorg, maar dit werd bij de controlegroep niet nadrukkelijk gefaciliteerd. De studie rapporteerde het percentage mensen dat met zes maanden follow-up fulltime of parttime werkte.

In een andere RCT van Trexler (2016) werd eveneens de effectiviteit van resource facilitation vergeleken met standaardzorg met betrekking tot terugkeer naar werk bij personen met traumatisch hersenletsel, maar ook bij personen met encefalopathie (metabolische, infectieuze of toxische [niet veroorzaakt door alcohol] oorzaak) of een intracraniële bloeding. Verder werden dezelfde in- en exclusiecriteria gehanteerd. De standaardzorg (n=22) en het resource facilitation programma (n=22) werd op dezelfde wijze uitgevoerd als in de hierboven beschreven studie, met uitzondering van de duur van het resource facilitation programma (deze was 15 maanden). De studie rapporteerde betaald en onbetaald werk na 15 maanden follow-up.

Resultaten

Een overzicht van de resultaten van de studies is weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Overzicht resultaten werkhervatting

*Eerste auteur (jaartal)*	*Studiepopulatie*	*Interventiegroep* *Controlegroep*	*Uitkomst*	*Opmerkingen*
Vikane (2017)	83 personen met licht traumatisch hersenletsel waarvoor zij tenminste vijf uur waren opgenomen in het ziekenhuis en na zes weken nog steeds klachten van ondervonden en nog niet waren teruggekeerd naar werk	Interventiegroep (n=46): Multidisciplinair poliklinisch follow-up programma met individuele check-ups en deelname aan een psycho-educatie groepsinterventie Controlegroep (n=37): Reguliere zorg waarbij de huisarts na het multidisciplinaire onderzoek verantwoordelijkheid is voor de follow-up	Aantal dagen tot duurzaam terugkeer naar werk in het eerste jaar na trauma, Mediaan [min, max] I: - [68, 366]¹ C: 346 [66, 366] p-waarde=0,217 ¹: mediaan niet gerapporteerd omdat nog geen 50% was teruggekeerd naar werk.	Totale populatie bestond uit 151 personen, in deze richtlijn zijn alleen de mensen meegenomen die bij randomisatie nog niet duurzaam waren teruggekeerd naar werk
Ntsiea (2015)	80 personen die een beroerte hebben doorgemaakt	Interventiegroep (n=40): Interventie was gericht op terugkeer naar werk en vond voor het grootste deel plaats op de werkvloer Controlegroep (n=40): Reguliere zorg	Terugkeer naar werk 3 maanden follow-up, % I: 27 C: 12 p-waarde=0,13 Terugkeer naar werk 6 maanden follow-up, % I: 60 C: 20 p-waarde<0.001 De werkomschrijving was bij 55% aangepast. Bij 23% waren er aanpassingen op het werk. 97% had een fulltime werkhervatting (niet gespecificeerd naar studiegroep)
Scheenen (2017)	91 personen met licht hersentrauma, gedefinieerd als een score van 13 tot 15 op de Glasgow Coma Scale met daarbij minder dan 30 minuten bewustzijnsverlies en/of posttraumatische amnesie korter dan 24 uur	Interventiegroep (n=44): vijf cognitieve gedragstherapiesessies Controlegroep (n=47): vijf telefonische consulten	Volledige werkhervatting, 3 maanden na letsel I:±33% C:±25% (Exacte percentage niet af te lezen uit figuur) Niet significant van elkaar verschillend Volledige werkhervatting, 6 maanden na letsel I:±45% C:±50% (Exacte percentage niet af te lezen uit figuur) Niet significant van elkaar verschillend Volledige werkhervatting, 12 maanden na letsel I:65% C:67% Niet significant van elkaar verschillend
Trexler (2010)	22 personen met niet-aangeboren hersenletsel	Interventiegroep (n=11): Resource facilitation Controlegroep (n=11): Reguliere zorg	Werkhervatting, na 6 maanden follow-up Interventiegroep: 64% (7/11, 4 van de 7 fulltime) Controlegroep 36% (4/11, 3 van de 4 fulltime)² p-waarde<0.0001 ²: Naast personen met een wens tot werk, konden ook personen met een wens tot terugkeer naar studie worden geïncludeerd. De resultaten zijn gecombineerd gerapporteerd. Er zijn geen aparte resultaten van deze subgroepen beschikbaar.	Interventiegroep: kortere tijd sinds letsel en meer ‘beperking’ gemeten aan de hand van de Ratings on the Participation Index of the Mayo- Portland Adaptability Inventory vergeleken met controlegroep. De verdeling fulltime/parttime op baseline is onbekend.
Trexler (2016)	44 personen met niet-aangeboren hersenletsel	Interventiegroep (16 with return-to-work goal, 6 return-to-school goal): resource facilitation Controlegroep (20 with return-to-work goal, 2 with return-to-school goal): Reguliere zorg	Voor de mensen met een return-to-work goal geldt: Werkhervatting (werk of vrijwilligersactiviteiten) na 15 maanden Interventiegroep: 14/16 (87,5%; waarvan n=11 naar betaald werk en n=3 naar vrijwilligerswerk) Controlegroep: 10/20 (50%; allemaal naar betaald werk) p-waarde niet gerapporteerd	Voor de mensen met een return-to-school goal geldt: Studiehervatting na 15 maanden Interventiegroep: 3/6 (50%) Controlegroep: 2/2 (100%)

Bewijskracht van de literatuur

RCT’s starten met een hoge bewijskracht.

Multidisciplinair poliklinisch follow-up programma versus reguliere zorg bij licht traumatisch hersenletsel (Vikane, 2017)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘tijd tot terugkeer naar werk’ is met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; bij randomisatie geen rekening gehouden dat een deel van de studiepopulatie nog niet was teruggekeerd naar werk, geen blindering studiepopulatie en zorgverleners) en de geringe studiepopulatie (imprecisie).

Programma gericht op terugkeer naar werk uitgevoerd op de werkvloer versus standaardbehandeling bij personen die een beroerte hebben gehad (Ntsiea, 2015)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat percentage werkhervatting is met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: geen blindering studiepopulatie en zorgverleners) en de geringe studiepopulatie (imprecisie).

Cognitieve gedragstherapie versus telefonische consulten bij licht traumatisch hersenletsel (Scheenen, 2017)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat percentage werkhervatting is met drie niveaus verlaagd naar ‘zeer laag’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijkheid over randomisatieproces, of er blindering is toegepast, redenen zijn voor drop-outs, incomplete uitkomstinformatie - twee niveaus aftrekken) en de geringe studiepopulatie (imprecisie).

Resource facilitation versus reguliere zorg bij traumatisch hersenletsel (Trexler, 2010 & 2016)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat percentage werkhervatting is met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: suboptimale randomisatie 2010 studie, geen blindering studiepopulatie en zorgverleners) en de geringe studiepopulatie (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke interventies zijn bij welke personen met NAH effectief ten aanzien van terugkeer naar en duurzaam behoud van werk?

P: personen met niet-progressief niet-aangeboren hersenletsel en een relatie met of wens tot werk;

I: interventies met invloed op arbeidsparticipatie (zowel voorbereiding op terugkeer naar werk als begeleiding bij de daadwerkelijke terugkeer als (langdurige) begeleiding nadat mensen terug zijn gekeerd naar werk);

C: een andere interventie met invloed op arbeidsparticipatie, standaard zorg of geen zorg;

O: werkhervatting, werkhervatting naar oorspronkelijke werk, werkhervatting eigen werk in aangepaste vorm, integratie naar ander werk.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte alle uitkomsten voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde onderstaande als een klinisch (patiënt) relevant verschil tussen de interventie- en de controlegroep:

Verschil in tijd tot terugkeer naar werk: ≥ 1 maand.
Verschil in percentage aan het werk na een bepaalde tijd: ≥ 15%.

Er bestaat geen eenduidige definitie voor succesvolle terugkeer naar werk. De werkgroep heeft in deze richtlijn gekozen voor de definitie ‘minimaal 1 dagdeel (4 uur) per week werken’.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline, Embase en PsychINFO is op 9 september 2019 gezocht naar relevante studies. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studie betreft een vergelijkende studie, de studiepopulatie voldoet aan de omschrijving in de PICO, de interventie voldoet aan de omschrijving in de PICO en het rapporteren van ten minste één uitkomstmaat volgens de PICO.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Er werd teruggezocht tot en met 2011, het jaartal van de literatuurzoekactie van de vorige richtlijn.

De literatuurzoekactie leverde 712 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vijf studies geselecteerd voor de literatuursamenvatting. Een aantal studies voldeden niet aan de PICO (geen vergelijkingsgroep) maar werden door de werkgroep wel relevant voor deze module geacht. Deze studies worden kort toegelicht in de overwegingen.

Resultaten

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Brown M, Dijkers MP, Gordon WA, Ashman T, Charatz H, Cheng Z. Participation objective, participation subjective: a measure of participation combining outsider and insider perspectives. J Head Trauma Rehabil. 2004;19(6):459-81.
Corrigan JD, Bogner JA, Mysiw WJ, Clinchot D, Fugate L. Life satisfaction after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2001;16(6):543-55.
Dongen van CH, Goossens PH, van Zee IE, Verpoort KN, Vliet Vlieland TPM, van Velzen JM. Short-term and long-term outcomes of a vocational rehabilitation program for patients with acquired brain injury in the Netherlands. J Occup Rehabil. 2018;28(3): 523-30.
Donker-Cools BH, Daams JG, Wind H, Frings-Dresen MH. Effective return-to-work interventions after acquired brain injury: A systematic review. Brain Inj. 2016;30(2):113-31.
Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational rehabilitation after traumatic brain injury: a review of the evidence. J Head Trauma Rehabil. 2009;24(3):195-212.
Geurtsen GJ, Martina JD, van Heugten CM, Geurts AC. A prospective study to evaluate a new residential community reintegration programme for severe chronic brain injury: the Brain Integration Programme. Brain Inj. 2008;22(7-8):545-54.
Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, Rietveld AC, Meijer R, Geurts AC. A prospective study to evaluate a residential community reintegration program for patients with chronic acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(5):696-704.
Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, Rietveld ACM, Meijer R, Geurts ACH. Three-year follow-up results of a residential community reintegration program for patients with chronic acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(5):908-11.
Goossens PH, Donker-Cools BHPM, van Velzen JM, Wind H. De richtlijn Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) en Arbeidsparticipatie (2011): Wat is relevant voor de revalidatiegeneeskunde? NTR 2012;34(1):32-36.
Graham CW, West MD, Bourdon JL, Inge KJ. Employment Interventions for Return to Work in Working Aged Adults Following Traumatic Brain Injury (TBI): A Systematic Review. Campbell Syst. Rev.2016;6.
Heugten van CM, Geurtsen GJ, Derksen RE, Martina JD, Geurts ACH, Evers SMAA. Intervention and societal costs of residential community reintegration for patients with acquired brain injury: A cost analysis of the Brain Integration Programme. J Rehabil Med. 2011;43:647-52.
Levasseur M, Desrosiers J, Whiteneck G. Accomplishment level and satisfaction with social participation of older adults: association with quality of life and best correlates. Qual Life Res. 2010;19(5):665-75.
Markus-Doornbosch van F, Meesters JJ, Volker G, Ijzereef WA, van den Hout WB, Vliet Vlieland TP, de Kloet AJ. The outcomes of a vocational rehabilitation and mentorship program in unemployed young adults with acquired brain injury. Submitted.
Materne M, Strandberg T, Lundqvist LO. Change in quality of life in relation to returning to work after acquired brain injury: a population-based register study. Brain Inj. 2018;32(13-14):1731-9.
Ntsiea MV, van Aswegen H, Lord S, Olorunju S. The effect of a workplace intervention programme on return to work after stroke: a randomised controlled trial. Clin Rehabil. 2015;29(7):663-73.
Stiekema A, Winkens I, Ponds R, de Vugt M, van Heugten C. Het hervinden van een balans in het leven. Zorgbehoeften van mensen met hersenletsel en hun partners. Maastricht: Maastricht University, 2018.
Trexler LE, Trexler LC, Malec JF, Klyce D, Parrott D. Prospective randomized controlled trial of resource facilitation on community participation and vocational outcome following brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2010;25(6):440-46.
Trexler LE, Parrott DR, Malec JF. Replication of a prospective randomized controlled trial of resource facilitation to improve return to work and school after brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(2):204-10.
Velzen van JM, van Bennekom CAM, Frings-Dresen MHW. Arbeidsgerichte revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel: aanbod en praktijkvariatie binnen de medisch specialistische revalidatiepraktijk. NTR. 2017;39(4):149-55.
Velzen van JM, van Bennekom CAM, Frings-Dresen MHW. Availability of vocational rehabilitation services for people with acquired brain injury in Dutch rehabilitation institutions. Brain Inj. 2020, Aug 13:1-7.
Velzen van JM, van Bennekom CAM, Goossens PH, van Dongen JM, Frings-Dresen MHW, Sluiter JK. Early versus late vocational rehabilitation after acquired brain injury: do differences in approach lead to differences in return to work, satisfaction of the actors, and costs? In: Van Velzen JM, editor. Return to work after acquired brain injury. Wijk aan Zee: Van Velzen, J.M.; 2014. p. 143-66.
Velzen van JM, van Bennekom CAM, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Early vocational rehabilitation after acquired brain injury: a structured and interdisciplinary approach. J Vocat Rehabil. 2015;42:31-40.
Velzen van JM, van Bennekom CA, van Dormolen M, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Evaluation of the implementation of the protocol of an early vocational rehabilitation intervention for people with acquired brain injury. Disabil Rehabil. 2016;38(1):62-70.
Vikane E, Hellstrøm T, Røe C, Bautz-Holter E, Aßmus J, Skouen JS. Multidisciplinary outpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: a randomised controlled intervention study. Brain Inj. 2017;31(4):475-84.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Vikane (2017)	Computer-generated list of random number assignment generated by an independent researcher	Unlikely	Participants not blinded; bias is possible	Care providers not blinded; bias is possible	Outcome assessors / statistician blinded; bias in unlikely	Unlikely	Unlikely	Among the study population; only a part did not yet RTW. This was not taken into account during randomisation; therefore the results of this group ay be biased by other factors.
Ntsiea (2015)	Randomly allocated to either intervention or control group using an Excel computer programme generated randomisation list. Concealment was ensured by having a research assistant not involved in the study, place allocations in sequentially numbered opaque envelopes without the researchers’ involvement.	Unlikely	Participants not blinded; bias is possible	Care providers not blinded; bias is possible	Outcome assessors blinded; bias in unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Scheenen (2015)	Not reported	Unclear	Unclear (probably not blinded)	Unclear (probably not blinded)	Unclear	Could be: methods mention partial RTW but not described in results	Likely	Unlikely
Trexler (2010)	Not reported. Important characteristics differ between groups (time since injury, more impairment in one group at baseline)	Unclear	Participants not blinded; bias is possible	Care providers are also outcome assessors and are unblinded; bias is possible	Care providers are also outcome assessors and are unblinded; bias is possible	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Trexler (2016)	computer-generated random number table and notified of group assignment by an off-site research coordinator	Unlikely	Participants not blinded; bias is possible	Participants not blinded; bias is possible	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
O’Conner (2016)	Studiepopulatie te specifiek (veteranen met traumatische hersenletsel)
Niemeier (2010)	Oplopen van NAH kan (lang) geleden zijn.
Man (2013)	Studiepopulatie te specifiek (zeer slechtzienden) deel heeft al specifieke trainingen gevolgd.
Trexler (2018)	Betreft geen RCT
Radfort (2018)	Feasibiliy studie, beschrijft geen resultaten van de interventie
Radfort (2015)	Ernst klachten bepaalde allocatie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2021

Laatst geautoriseerd : 31-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

De richtlijn aangepast aan de eisen conform het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de Federatie Medisch Specialisten en modulair opgebouwd. De structuur van de richtlijn is aangepast, waarbij de verschillende fasen waarin een persoon met NAH kan verkeren de basis vormen voor de opbouw van de richtlijn. Er is informatie toegevoegd over personen met NAH zonder werkgever. Tevens is duidelijker verwoord welke professional verantwoordelijk is voor bepaalde acties per fase.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Interventie terugkeer naar werk	VRA	2021	2026	Eens per 5 jaar	VRA	- Veranderingen wet- en regelgeving

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Bestuurlijke goedkeuring:

Hersenletsel.nl
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen
Noloc
Ergotherapie Nederland
Patiëntenfederatie
Geneeskundig Adviseurs Verzekeringszaken

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel.

Werkgroep

Prof. dr. C. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
Drs. W. (Wip) Bakx, revalidatiearts, VRA
M.C. (Marloes) Barendrecht, arbeidsdeskundige, NVvA
Dr. B. (Birgit) Donker-Cools, adviseur verzekeringsarts, NVVG
Dr. G.J. (Gert) Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, NIP
K. (Karin) Kanselaar, verpleegkundig specialist, V&VN
Drs. J. (Jan) Konijnenburg, bedrijfsarts, NVAB
Drs. J.B.W. (Han) Schnitzler, gepensioneerd GZ-Psycholoog, bestuurslid Hersenletsel.nl
Dr. A.M. (Anil) Tuladhar, neuroloog, NVN
K. (Karin) van Hulst, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
(Anjo) van Rietbergen, jobcoach, Noloc
Dr. J.M. (Judith) van Velzen, senior onderzoeker
Dr. G. (George) Beusmans, huisarts niet praktiserend, NHG - In memoriam

Klankbordgroep

J. (Jeanette) van Zee, senior adviseur Patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Met ondersteuning van

Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. V.C.M. (Vincent) Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bakx	Revalidatiearts, Adelante Zorggroep, afdeling niet-aangeboren hersenletsel	Voorzitter stichting "Mens achter de Patiënt", onbetaald	Geen	Geen
Barendrecht	Arbeidsadviseur (tevens geregistreerd en gecertificeerd arbeidsdeskundige). Klimmendaal Revalidatiespecialisten	Geen	Geen	Geen
Beusmans	Huisarts niet praktiserend en UHD huisartsgeneeskunde	Voorzitter bestuur Kennisnetwerk CVA NL, onbetaald	Geen	Geen
Donker-Cools	Adviseur verzekeringsarts. 0,4 FTE UWV Sociaal Medische Zaken - locatie UWV Utrecht. Senior onderzoeker 0,6 FTE Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute,	Geen	Geen	Geen
Geurtsen	Klinisch neuropsycholoog en hoofd sectie neuropsychologie bij de afdeling medische psychologie van het AMC	Geen	Geen	Geen
Kanselaar	Verpleegkundig specialist neuro vasculaire aandoeningen Radboudumc	Bestuurslid V&VN VS netwerk verpleegkundig specialisten vasculaire neurologie (onbetaald). Lid werkgroep CVA V&VN afdeling neuro en revalidatie (onbetaald). Gastdocent vervolgopleiding Neurologie en neurochirurgie (betaald). Praktijkbegeleider Masterthesis Neurorevalidatie HAN (betaald). Projectgroeplid project Psychosociale gevolgen ZIN binnen Radboudumc (einddatum 31-12-2019 betaald).	Geen	Geen
Konijnenburg	Bedrijfsarts, De bedrijfspoli	Geen	Geen	Geen
Schnitzler	Gepensioneerd GZ-Psycholoog. Senior Adviseur bij Han Schnitzler Advies en Coaching. Dit is een eigen bedrijf, ZZP, en geeft organisatieadvies met name in de sector Onderwijs	1. Bestuurslid Hersenletsel.nl portefeuille Zorg. Onbetaald. Door deze patiëntenvereniging gemandateerd als lid van deze werkgroep 2. Lid van de Adviesraad Samenleving Olst-Wijhe. Onbetaald.	Geen	Geen
Tuladhar	Neuroloog en arts/onderzoeker. Afdeling Neurologie, Radboud Universiteit Medisch centrum	Geen	Geen	Geen
van Bennekom	Heliomare: Revalidatiearts, Medisch manager Hersenletsel, RvE manager R&D, Opleider, Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Lid werkgroep meten en vergelijken van de landelijke databank uitkomsten revalidatie. Lid namens Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Voorzitter prestatie-indictorencommissie Revalidatie Nederland/VRA namens de VRA. Voorzitter van de werkgroep implementatie meetinstrumenten Revalidatie Nederland. Lid redactie Wetenschapscommissie VRA. Lid VRA werkgroep traumatisch hersenletsel VRA. Voorzitter consulententeam NAH. coördinatiepunt NAH Noord-Holland Noord. Alle functies zijn onbetaald.	Geen	Geen
Van Hulst	Ergotherapeut / Trajectbegeleider bij Rivierduinen. Werkzaam op opdrachtbasis (ZZP) bij Weustink&Partners BV.	Twee keer per jaar geven van gastlessen op de Hogeschool van Amsterdam. Incidenteel begeleiden/coachen van individuele loopbaanvragen.	Geen	Geen
van Rietbergen	Register Jobcoach bij Heliomare Arbeid	Geeft regelmatig scholing met betrekking tot arbeid en hersenletsel aan instellingen.	Geen	Geen
Van Velzen	Senior onderzoek Heliomare Research & Development, beleidsmedewerker Heliomare Academie. Senior (gast) onderzoeker Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Geen	Geen	Geen
Buddeke	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Cox	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support” Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002 CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits	Geen	Geen

Klankbordgroep

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Zee

Senior Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland.

Eigenaar De Informatiekamer adviseur innovatie, gedrag en gezondheid.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference, een afgevaardigde van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl in de werkgroep en een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen (NVvA), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) tijdens een Invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz,

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnaangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

NAH en arbeidsparticipatie

NAH en arbeidsparticipatie

Herstelfase: interventies arbeidsparticipatie bij NAH

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen