Om een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis werden de volgende deelvragen uitgewerkt:

1. Wat is de huidige stand van zaken omtrent zorgorganisatie en regie in het ziekenhuis?
2. Welke patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis zijn gebaat bij regieondersteuning?
3. Hoe bereik je een overkoepelende en afgestemde behandeling voor patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen?

De noodzaak om de zorgorganisatie aan te passen aan de behoeftes van de patiënt met multimorbiditeit

De nationale en internationale cijfers ten aanzien van de vergrijzing en de prevalentie van multimorbiditeit laten een stijgende trend zien, één van de oorzaken waardoorhet aantal patiënten met multimorbiditeit de komende jaren zal doorstijgen. De zorgorganisatie in het ziekenhuis is echter van oudsher hoofdzakelijk monodisciplinair ingericht. Zowel vanuit patiënten als zorgprofessionals komen signalen dat deze organisatiestructuur ontoereikend is om te voldoen aan de behoeftes van patiënten met multimorbiditeit en die van de zorgprofessionals. Ook medisch-specialistische richtlijnen bieden weinig houvast voor de individuele medisch specialist ten aanzien van afstemming van behandelingen bij een patiënt met multimorbiditeit. Het is duidelijk dat er verandering van de zorgorganisatie nodig is om in de toekomst goede zorg van hoge kwaliteit te leveren, die past bij de behoeftes van deze groeiende patiëntengroep.

In het ziekenhuis zullen niet alle patiënten met multimorbiditeit op ieder moment behoefte hebben aan ondersteuning vanuit het ziekenhuis bij het navigeren tussen de verschillende zorgprofessionals. Wanneer daar echter behoefte aan is, is er nu geen standaardhulp gerealiseerd waar deze patiëntenpopulatie op kan rekenen. Bij inventarisaties en gesprekken met medisch/verpleegkundig specialisten en patiënten kwamen verschillende belangrijke thema’s naar voren. Thema’s zoals de organisatie van multidisciplinaire zorg en samenwerking, de inhoud van de overkoepelende zorg voor patiënten met multimorbiditeit en de identificatie van de patiënt die ondersteuning nodig heeft. Maar ook het thema taak- en verantwoordelijkheidsverdeling verdient de aandacht volgens de ondervraagden. Dat afstemming en coördinatie van verschillende behandelingen door verschillende behandelaren in het ziekenhuis meestal nog niet standaard belegd is, werd herkend door zowel zorgprofessionals uit het ziekenhuis als patiënten(organisaties). Sommige medisch specialisten gaven bovendien aan dat zij ook niet specifiek opgeleid zijn om een patiënt overkoepelend te adviseren over behandelingen en te ondersteunen bij het realiseren hiervan. Er wordt dan ook met name een rol gezien voor medisch specialisten met generalistische competenties, zoals de internist en klinisch geriater maar ook voor andere zorgprofessionals in het ziekenhuis zoals verpleegkundig specialisten en ziekenhuisartsen.

De toekomstvisie voor de medisch-specialistische zorg kenmerkt zich door de focus op de patiënt centraal, samen beslissen en positieve gezondheid (FMS Visie 2025). De medisch specialist werkt in een netwerk van zorgprofessionals dat transmuraal rondom de patiënt georganiseerd is en waarin de patiënt centraal staat. Dit project, waarin een eerste stap is gezet om een werkwijze te beschrijven voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit met meerdere behandelaars, beperkt zich tot het ziekenhuis. Gelijktijdig worden ook door andere zorgpartijen, zoals het NIVEL, eerste stappen gezet om proactieve, persoonsgerichte en gecoördineerde zorg door multidisciplinaire zorgprofessionals te stimuleren. (Rijken, 2016) Patiënten met multimorbiditeit hebben niet altijd complexe hulpvragen, zoals beschreven in het briefadvies “Hoor mij nou!” van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). (Kremer, 2020) De problemen van patiënten met multimorbiditeit bundelen zich binnen het medische domein, maar kunnen uitgroeien tot complexe zorgvragen op meerdere domeinen. Passende zorg voor patiënten met multimorbiditeit strekt zich over de lijnen heen, waarbij de samenwerkingsmogelijkheden, gefaciliteerd door de verschillende zorgorganisaties, de zorgprofessionals in staat stellen om zorg op maat te leveren op de plek die het meest bij de patiënt past.

Identificatie van de patiënt met multimorbiditeit die baat heeft bij regieondersteuning

De literatuur die geanalyseerd is om antwoord te geven op de vraag ‘welke patiënt met multimorbiditeit in het ziekenhuis is gebaat bij regieondersteuning?’ leverde slechts indirecte aanwijzingen op. Deze literatuur liet zien dat er een onafhankelijke associatie lijkt te bestaan tussen het aantal chronische ziektes en hoog zorgverbruik als uitkomstmaat.

Daarnaast leverde de literatuur van uitgangsvraag 2 ook nog verschillende andere patiënt-, socio-economische en zorgkarakteristieken, zoals onder andere leeftijd, dagelijks functioneren en kwetsbaarheid, op die mogelijk onafhankelijk geassocieerd zijn met hoog zorgverbruik en die als zodanig mogelijk ook beïnvloeden of een patiënt gebaat zou kunnen zijn bij regieondersteuning. De werkgroep denkt dat de behoefte een combinatie is van de complexiteit van de multimorbiditeit en de complexiteit van de patiënt (door overige patiëntgebonden factoren).

Als eerste stap om regieondersteuning in het ziekenhuis vorm te gaan geven is het van belang om de populatie(s) met multimorbiditeit in het desbetreffende ziekenhuis of op de desbetreffende poli in kaart te brengen, inclusief het zorgverbruik, de risicofactoren op ongewenste uitkomsten en de behoeftes van de patiënt. Om het nadenken over de organisatie van zorg richting te geven kan het helpen om hierbij onderscheid te maken tussen:

• Eén belangrijke ziekte met risicofactoren en/of milde complicaties (bijvoorbeeld diabetes mellitus met controles op retinopathie)
• Duidelijke indexziekte(s) met gerelateerde/concordante aandoeningen (concordante multimorbiditeit: metabool syndroom, hartfalen/COPD, oncologische aandoeningen)
• Geen duidelijke indexziekte of veel andere discordante aandoeningen naast gerelateerde/concordante aandoeningen (discordante multimorbiditeit: kwetsbare ouderen met hartfalen, visusstoornissen en cognitieve stoornissen, maar dit kunnen ook jongere patiënten zijn met verschillende niet gerelateerde chronische aandoeningen)

In de praktijk zullen patiënten vaak niet precies in één categorie vallen. Dit onderscheid kan echter gebruikt worden om specifieke groepen van patiënten met multimorbiditeit in een ziekenhuis te herkennen en na te denken op welke manier de zorg zou kunnen worden aangepast om bij de specifieke behoeftes en risico’s van die populatie aan te sluiten, binnen de mogelijkheden en reeds bestaande organisatiestructuren in een ziekenhuis. De uitkomstmaten die men gebruikt om de zorg te evalueren kunnen ook afgestemd worden op deze specifieke behoeftes en risico’s van de populatie.

Drie elementen voor regieondersteuning

Op basis van de elementen die in de literatuur zijn gevonden, de input van verschillende stakeholders zoals medisch specialisten en patiënten en de inventarisatie van de huidige stand van zaken, heeft de werkgroep drie elementen gedestilleerd die van belang zijn om als patiënt de regie te kunnen voeren over de eigen ziektes en zorg in het ziekenhuis: een overkoepelende en afgestemde behandeling, een aanspreekpunt en organisatie en zelfmanagement. Het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt staat centraal bij deze drie elementen en dient als doel en als (hulp)middel.

Figuur 1 Drie elementen van regieondersteuning, waarbij het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt centraal staat

Hoe kan ondersteuning van regie voor patiënten met multimorbiditeit worden gerealiseerd?

In de lokale zorgorganisatie

Populatie in kaart brengen en nadenken over organisatievorm

Om regieondersteuning te realiseren, zal er per situatie en populatie bekeken moeten worden in hoeverre de drie elementen aanwezig zijn en waar eventueel in ondersteund kan worden door het aanbieden van extra services. Zowel in de gevonden literatuur, als in de ingestuurde ‘best practices’ en input uit de enquête onder medisch en verpleegkundig specialisten herkende de werkgroep dat voor sommige specifieke populaties binnen sommige ziekenhuizen één of meerdere elementen van regieondersteuning reeds geregeld zijn.

Zoals bijvoorbeeld in de oncologie, waar een patiënt die een oncologische aandoening heeft vaak in een multidisciplinair overleg besproken wordt met verschillende medisch specialismen om gezamenlijk tot een overkoepelende en afgestemde behandeling te komen en bijvoorbeeld afgestemd wordt bij welk specialisme de focus van de behandeling nu ligt (afhankelijk van de keuze chemotherapie, operatie of bestraling). Er is vaak een oncologieverpleegkundige, die als aanspreekpunt fungeert, waar patiënten terecht kunnen voor vragen en die de patiënt soms intensief vervolgd tijdens het behandeltraject. Er zijn daarnaast ook verschillende mogelijkheden waarop de patiënt ondersteund kan worden waar nodig bij de organisatie en zelfmanagement tijdens het behandeltraject. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm vanuit één (index)-ziekte.

Een ander voorbeeld is een dyspneu-polikliniek, waarbij de longarts en cardioloog samenwerken bij klachten van dyspneu. Zij werken samen om een gezamenlijk snel tot de juiste diagnose en een overkoepelende en afgestemde behandeling te komen. De andere twee elementen van regieondersteuning komen hier nog minder duidelijk in naar voren. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm rondom concordante multimorbiditeit.

Als laatste kan ook de in veel ziekenhuizen aanwezig zijnde geriatrie-polikliniek gezien worden als een voorbeeld waarin de overkoepelende en afgestemde behandeling door middel van het Comprehensive Geriatric Assessment de basis is van de zorg die daar geleverd wordt. Ook bij deze vorm zijn de andere twee elementen van regieondersteuning niet altijd standaard onderdeel van de geboden zorg. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm rondom discordante multimorbiditeit.

In veel lokale zorgorganisaties voldoen de reguliere overlegstructuren om afstemming te bereiken voor patiënten met één (index)-ziekte/hoofdprobleem en/of meerdere eenvoudige problemen waarbij verschillende medisch specialisten betrokken zijn. Het zwaartepunt van de zorg ligt in de eerste lijn, de huisarts fungeert als overkoepelend aanspreekpunt vanuit de eerste lijn en bij problemen is de individuele medisch specialist of de behandelaar van het hoofdprobleem het aanspreekpunt binnen het ziekenhuis. In Figuur 2 staat dit schematisch (in de groene onderdelen) weergegeven. In het schema van Figuur 2 zijn ook andere soorten multimorbiditeit opgenomen, uitgesplitst op basis van complexiteit zoals eerder toegelicht. Het advies van de werkgroep met betrekking tot de organisatie van afstemming van zorg en een aanspreekpunt in het ziekenhuis is ook opgenomen in het figuur. De klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde is opgenomen als huidige praktijk voor de populatie kwetsbare ouderen met multimorbiditeit met meerdere discordante/niet-gerelateerde problemen. Wat zichtbaar wordt in het figuur, is dat er voor een deel van de patiënten met meer complexe multimorbiditeit momenteel geen ‘huidige praktijk’ voor afstemming en aanspreekpunt is (er zijn wel enkele voorbeelden uit ziekenhuizen opgenomen).

De werkgroep adviseert om in de lokale zorgorganisatie te starten met het in kaart brengen welke specifieke populaties met multimorbiditeit vóórkomen. Start bij voorkeur met de hoog risicogroepen, zoals patiënten met discordante multimorbiditeit en/of veel ziekenhuisbezoeken (poliklinisch/ziekenhuisopnames/spoedeisende hulpbezoeken). Door daarna na te denken over hoe de drie elementen voor regieondersteuning gefaciliteerd worden en welke rol ieder teamlid daarin speelt, kan geïdentificeerd worden welke elementen nog missen of onvoldoende duidelijk aanwezig zijn. De werkgroep denkt dat het van belang is dat goede initiatieven rondom de organisatie van zorg voor deze specifieke populaties gedeeld worden, bijvoorbeeld door middel van een landelijk platform.

Figuur 2 Schematische weergave van verschillende populaties die onderscheiden kunnen worden o.b.v. de complexiteit van multimorbiditeit en de bijbehorende adviezen van de werkgroep en voorbeelden ten aanzien van de organisatie van de afstemming van de zorg en het aanspreekpunt in het ziekenhuis. Voor de groen gekleurde populaties patiënten met multimorbiditeit is de organisatie van afstemming en het aanspreekpunt reeds huidige praktijk, maar voor de geel tot rode populaties is uitsluitend voor de kwetsbare ouderen (die bij de klinisch geriater terecht kan) de afstemming van de zorg huidige praktijk. Voor de overige patiënten uit de geel tot rode populaties zijn er slechts voorbeelden uit enkele ziekenhuizen.

Het faciliteren van de drie elementen van regieondersteuning

Na het in kaart brengen van de specifieke populatie met multimorbiditeit in het desbetreffende ziekenhuis of op de desbetreffende poli, inclusief het zorgverbruik, de risicofactoren op ongewenste uitkomsten en de behoeftes van de patiënt, kan nagedacht worden op welke manier de drie elementen van regieondersteuning gefaciliteerd worden. De behoefte aan regieondersteuning kan per individuele patiënt verschillen, dus in de praktijk hoeft mogelijk niet bij iedere patiënt ieder element ondersteund te worden. Indien men tot de conclusie komt dat één of meerdere elementen beter gefaciliteerd kan/kunnen worden, kan worden nagedacht over vernieuwingen of aanpassingen en welke rol ieder teamlid daarin speelt.

Om een overkoepelende en afgestemde behandeling voor patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen te bereiken, kan volgens de werkgroep ingezet worden op het verbeteren van interdisciplinaire aanpak, door meer multidisciplinaire zorg/samenwerking en een patiëntgerichte aanpak, door bijvoorbeeld een holistisch assessment te doen en/of een individueel zorgplan op te stellen. Daarbij is het van belang om het effect van de veranderingen te meten en goed na te denken welke (eerder gedefinieerde) specifieke risico’s op ongewenste uitkomsten men wenst te verkleinen. De werkgroep adviseert hierbij om niet alleen ziekte-gebonden uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven of dagelijks functioneren te meten, maar ook te evalueren wat de veranderingen opleveren ten aanzien van de zorg (verandering in aantal betrokken specialisten, verandering aantal medicatie(interacties), duidelijk plan voor follow-up) en de tevredenheid van patiënt, naaste(n) en arts hierover.

Voor het realiseren van een aanspreekpunt en ondersteuning van organisatie en zelfmanagement heeft de werkgroep geen uitgangsvragen geformuleerd en uitgewerkt. Zowel patiënten als medisch specialisten/verpleegkundig specialisten gaven aan dat er patiënten met multimorbiditeit zijn met behoefte aan een aanspreekpunt binnen het ziekenhuis. In de voorbeelden uit de praktijk zien we ook dat voor sommige populaties een aanspreekpunt reeds geregeld is, maar voor andere patiëntengroepen is meestal niet gerealiseerd. De werkgroep is van mening dat voor sommige populaties van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis een aanspreekpunt van meerwaarde kan zijn wanneer daar behoefte aan is. Er zullen wellicht ook patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis zijn voor wie het voldoende is wanneer de huisarts het eerste aanspreekpunt blijft. Dit geldt mogelijk ook voor de ondersteuning bij de organisatie en zelfmanagement. Het expliciteren van wie deze rol vervult voor de individuele patiënt is de eerste stap. Er zou in vervolgprojecten en/of wetenschappelijke onderzoeken verder uitgezocht en uitgewerkt kunnen worden bij welke specifieke kenmerken van de populatie deze elementen van regieondersteuning van meerwaarde kunnen zijn.

In de eigen specifieke populatie

Iedere vakgroep kan nagaan in hoeverre de zorg die door hem/haar/hen geleverd wordt, tegemoet komt aan de specifieke behoeftes van patiënten met multimorbiditeit ten aanzien van ondersteuning van regie. Op basis van de inzichten in dit project, adviseert de werkgroep iedere medisch specialist om voor zijn/haar populatie patiënten met multimorbiditeit na te gaan hoe de drie elementen van regieondersteuning gewaarborgd zijn. Dit kan door de volgende vier vragen te beantwoorden:

• Heb ik voldoende overzicht over de problematiek van mijn patiënt, zijn hulpvragen en de betrokken zorgverleners?
• Is er iemand die voor mijn patiënt zorg draagt voor een duidelijke overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis?

Indien dit niet duidelijk is, ga na bij patiënt, huisartsen en/of andere betrokken medisch specialisten of er behoefte is aan ondersteuning bij het verkrijgen van een overkoepelende en afgestemde behandeling en wie de meest geschikte zorgverlener is hiervoor

• Is er een aanspreekpunt voor vragen over en monitoren van de overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis nodig, of heeft de huisarts hiervoor reeds voldoende informatie en ondersteuning?
• Is mijn patiënt voldoende op de hoogte van zijn ziektes en behandelplan en kan mijn patiënt de gehele organisatie en zelfmanagement zelf oppakken of is hierbij ondersteuning gewenst?

Randvoorwaarden voor het realiseren van regieondersteuning vanuit het ziekenhuis

Om regieondersteuning te realiseren vanuit het ziekenhuis, zal kritisch gekeken moeten worden naar de randvoorwaarden. Het overzicht over alle zorg, betrokken zorgverleners en actuele medicatie is hierbij een belangrijk middel, waarbij ook het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), ICT en de Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) een belangrijke faciliterende en ondersteunende rol kunnen spelen. Daarnaast is het belangrijk dat er duidelijkheid komt over de inhoud van de zorg en de benodigde competenties van de betrokken zorgverleners. Ook zal deze zorg gefaciliteerd moeten worden door de juiste inrichting, samenwerking en afspraken over de verantwoordelijkheden van een medisch specialist of afdeling die regieondersteuning op zich neemt zijn allen genoemd door medisch specialisten als belangrijke randvoorwaarden.

Voor zowel de patiënt als de betrokken zorgverleners is een zorgoverzicht essentieel, met actuele informatie over ziektes, zorgverleners en medicatie/behandelingen. Informatie-documentatie in het EPD is vaak net zo gefragmenteerd en monodisciplinair als de zorgorganisatie zelf. Daarom adviseert de werkgroep in te zetten op een overkoepelend overzicht, inzichtelijk voor alle betrokken zorgverleners én de patiënt en zijn/haar naasten. Ook het reeds bekende, vaak aangekaarte knelpunt ten aanzien van ICT en het EPD, de gebrekkige gegevensuitwisseling binnen en tussen zorginstellingen, zal aangepakt moeten worden als men met een real-time zorgoverzicht wil werken. Maar gegevensuitwisseling en informatie van alle zorgprofessionals kunnen inzien is één essentieel onderdeel van een integraal en up-to-date zorgoverzicht. Een andere belangrijk aandachtspunt is dat een overzicht niet vanzelf ontstaat wanneer iedere betrokken zorgverlener zijn eigen deel van de behandeling voor zichzelf noteert. Er zal dus ook innovatie van dossiervoering en EPD-inrichting nodig zijn om een toekomstbestendig zorgoverzicht te bewerkstelligen. De werkgroep heeft als eerste opzet de minimale onderdelen van een zorgoverzicht binnen het ziekenhuis opgenomen in het plan voor de start implementatie.

De werkgroep adviseert om in vervolgprojecten de inhoud van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit verder uit te werken om helder te maken wat specifieke aandachtspunten zijn bij de zorg voor deze patiënten. Hierbij kan worden gedacht aan handvatten voor de individuele specialist bij het opstellen van een behandelplan bij patiënten met multimorbiditeit, verdieping hoe je als multidisciplinair werkend team binnen een ziekenhuis een multidisciplinaire beoordeling bewerkstelligd en wat aandachtspunten hierbij zijn of bijvoorbeeld het ontwikkelen van keuzehulpen die geschikt zijn voor gebruik bij patiënten met multimorbiditeit. Uit de inhoud van deze vervolgprojecten volgen ook de specifieke competenties en vaardigheden die zorgprofessionals nodig hebben om deze zorg te kunnen leveren en welke aanvullende scholing eventueel nodig zal zijn. De invulling van dit soort vervolgprojecten viel buiten de scope van dit project.

Daarnaast is één van de belangrijkste randvoorwaarden die medisch specialisten herhaaldelijk noemden het faciliteren van deze zorg, en dan met name door middel van tijd. Afstemmen van behandelingen met collega’s vraagt extra tijdsinvestering naast de consulttijd met de patiënt, maar dit is momenteel niet standaard gerealiseerd. Om lokale zorgorganisaties en medisch specialisten te ondersteunen bij het realiseren van regieondersteuning voor hun patiënten, zal er in vervolgprojecten aandacht moeten zijn voor het faciliteren van regieondersteuning. Dat betekent ook dat er duidelijke afspraken over samenwerking met en de verantwoordelijkheden van een medisch specialist of afdeling die regieondersteuning op zich neemt. Daarbij zal specifiek aandacht moeten zijn voor de tijd die er nodig is om af te stemmen met elkaar. De werkgroep adviseert om naar aanleiding van dit project met alle belanghebbenden/zorgpartijen in het Nederlandse zorglandschap in gesprek te gaan over het faciliteren van regieondersteuning, met specifieke aandacht voor de tijd die afstemming en samenwerking vragen.