Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Initiatief: NIV / NVKG Aantal modules: 5

Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Uitgangsvraag

Om een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis werden de volgende deelvragen uitgewerkt:

  1. Wat is de huidige stand van zaken omtrent zorgorganisatie en regie in het ziekenhuis?
  2. Welke patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis zijn gebaat bij regieondersteuning?
  3. Hoe bereik je een overkoepelende en afgestemde behandeling voor patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen?

Aanbeveling

In de lokale zorgorganisatie:

Inventariseer welke specifieke populaties van patiënten met multimorbiditeit het ziekenhuis/de polikliniek bezoeken en welke specifieke risico’s deze patiënten ten aanzien van gebrek aan regieondersteuning, hun ziektes en zorg lopen. Zie voor risicofactoren deelvraag 2.

 

Denk na over hoe de drie elementen voor regieondersteuning (overkoepelende en afgestemde behandeling, aanspreekpunt en organisatie en zelfmanagement) gefaciliteerd worden in uw ziekenhuis en welke rol ieder teamlid daarin speelt.

 

Ga binnen de eigen organisatie in gesprek over het verbeteren van interdisciplinaire aanpak en/of een patiëntgerichte aanpak om een overkoepelende en afgestemde behandeling te bereiken. Kijk voor inspiratie naar reeds bestaande organisatievormen rondom concordante en discordante multimorbiditeit in het ziekenhuis en deel goede initiatieven.

 

Meet het effect van veranderingen niet alleen met ziekte-gebonden uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven of dagelijks functioneren, maar evalueer ook wat de veranderingen opleveren ten aanzien van de zorg (verandering in aantal betrokken specialisten, verandering aantal medicatie(interacties), duidelijk plan voor follow-up) en de ervaringen van patiënt en/of naaste(n) met de afstemming hierover.

 

In de eigen specifieke populatie:

Denk na wie er bij uw patiënt zorg draagt voor een duidelijke overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis. Ga na bij patiënten, huisartsen en/of andere betrokken medisch specialisten of er behoefte is aan ondersteuning bij het verkrijgen van een overkoepelende en afgestemde behandeling en wie de meest geschikte zorgverlener is hiervoor.

 

Denk na of een aanspreekpunt nodig is voor vragen over en monitoren van de overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis, of dat de huisarts hiervoor reeds voldoende informatie en ondersteuning heeft.

 

Denk na of patiënten zelf de gehele organisatie en zelfmanagement kunnen oppakken, of dat hierbij ondersteuning gewenst is.

 

Ten aanzien van de randvoorwaarden:

Ga binnen uw zorgorganisatie in gesprek over innovatie van dossiervoering, EPD- en PGO-inrichting, om een integraal en up-to-date zorgoverzicht van betrokken specialisten, actuele medicatie en behandelingen en indicaties te realiseren dat ingezien kan worden door zowel patiënt als betrokken zorgprofessionals.

 

Werk in nieuwe kwaliteitsdocumenten (zoals leidraden en protocollen) de inhoud van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis verder uit om helder te maken wat specifieke aandachtspunten zijn bij de zorg voor deze patiënten.

 

Ga naar aanleiding van dit project met belanghebbenden/zorgpartijen in uw ziekenhuis, uw regio en/of het Nederlandse zorglandschap in gesprek over het faciliteren van regieondersteuning voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis, met specifieke aandacht voor de tijd die afstemming en samenwerking vragen.

Overwegingen

De noodzaak om de zorgorganisatie aan te passen aan de behoeftes van de patiënt met multimorbiditeit

De nationale en internationale cijfers ten aanzien van de vergrijzing en de prevalentie van multimorbiditeit laten een stijgende trend zien, één van de oorzaken waardoorhet aantal patiënten met multimorbiditeit de komende jaren zal doorstijgen. De zorgorganisatie in het ziekenhuis is echter van oudsher hoofdzakelijk monodisciplinair ingericht. Zowel vanuit patiënten als zorgprofessionals komen signalen dat deze organisatiestructuur ontoereikend is om te voldoen aan de behoeftes van patiënten met multimorbiditeit en die van de zorgprofessionals. Ook medisch-specialistische richtlijnen bieden weinig houvast voor de individuele medisch specialist ten aanzien van afstemming van behandelingen bij een patiënt met multimorbiditeit. Het is duidelijk dat er verandering van de zorgorganisatie nodig is om in de toekomst goede zorg van hoge kwaliteit te leveren, die past bij de behoeftes van deze groeiende patiëntengroep.

 

In het ziekenhuis zullen niet alle patiënten met multimorbiditeit op ieder moment behoefte hebben aan ondersteuning vanuit het ziekenhuis bij het navigeren tussen de verschillende zorgprofessionals. Wanneer daar echter behoefte aan is, is er nu geen standaardhulp gerealiseerd waar deze patiëntenpopulatie op kan rekenen. Bij inventarisaties en gesprekken met medisch/verpleegkundig specialisten en patiënten kwamen verschillende belangrijke thema’s naar voren. Thema’s zoals de organisatie van multidisciplinaire zorg en samenwerking, de inhoud van de overkoepelende zorg voor patiënten met multimorbiditeit en de identificatie van de patiënt die ondersteuning nodig heeft. Maar ook het thema taak- en verantwoordelijkheidsverdeling verdient de aandacht volgens de ondervraagden. Dat afstemming en coördinatie van verschillende behandelingen door verschillende behandelaren in het ziekenhuis meestal nog niet standaard belegd is, werd herkend door zowel zorgprofessionals uit het ziekenhuis als patiënten(organisaties). Sommige medisch specialisten gaven bovendien aan dat zij ook niet specifiek opgeleid zijn om een patiënt overkoepelend te adviseren over behandelingen en te ondersteunen bij het realiseren hiervan. Er wordt dan ook met name een rol gezien voor medisch specialisten met generalistische competenties, zoals de internist en klinisch geriater maar ook voor andere zorgprofessionals in het ziekenhuis zoals verpleegkundig specialisten en ziekenhuisartsen.

 

De toekomstvisie voor de medisch-specialistische zorg kenmerkt zich door de focus op de patiënt centraal, samen beslissen en positieve gezondheid (FMS Visie 2025). De medisch specialist werkt in een netwerk van zorgprofessionals dat transmuraal rondom de patiënt georganiseerd is en waarin de patiënt centraal staat. Dit project, waarin een eerste stap is gezet om een werkwijze te beschrijven voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit met meerdere behandelaars, beperkt zich tot het ziekenhuis. Gelijktijdig worden ook door andere zorgpartijen, zoals het NIVEL, eerste stappen gezet om proactieve, persoonsgerichte en gecoördineerde zorg door multidisciplinaire zorgprofessionals te stimuleren. (Rijken, 2016) Patiënten met multimorbiditeit hebben niet altijd complexe hulpvragen, zoals beschreven in het briefadvies “Hoor mij nou!” van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). (Kremer, 2020) De problemen van patiënten met multimorbiditeit bundelen zich binnen het medische domein, maar kunnen uitgroeien tot complexe zorgvragen op meerdere domeinen. Passende zorg voor patiënten met multimorbiditeit strekt zich over de lijnen heen, waarbij de samenwerkingsmogelijkheden, gefaciliteerd door de verschillende zorgorganisaties, de zorgprofessionals in staat stellen om zorg op maat te leveren op de plek die het meest bij de patiënt past.

 

Identificatie van de patiënt met multimorbiditeit die baat heeft bij regieondersteuning

De literatuur die geanalyseerd is om antwoord te geven op de vraag ‘welke patiënt met multimorbiditeit in het ziekenhuis is gebaat bij regieondersteuning?’ leverde slechts indirecte aanwijzingen op. Deze literatuur liet zien dat er een onafhankelijke associatie lijkt te bestaan tussen het aantal chronische ziektes en hoog zorgverbruik als uitkomstmaat.

 

Daarnaast leverde de literatuur van uitgangsvraag 2 ook nog verschillende andere patiënt-, socio-economische en zorgkarakteristieken, zoals onder andere leeftijd, dagelijks functioneren en kwetsbaarheid, op die mogelijk onafhankelijk geassocieerd zijn met hoog zorgverbruik en die als zodanig mogelijk ook beïnvloeden of een patiënt gebaat zou kunnen zijn bij regieondersteuning. De werkgroep denkt dat de behoefte een combinatie is van de complexiteit van de multimorbiditeit en de complexiteit van de patiënt (door overige patiëntgebonden factoren).

 

Als eerste stap om regieondersteuning in het ziekenhuis vorm te gaan geven is het van belang om de populatie(s) met multimorbiditeit in het desbetreffende ziekenhuis of op de desbetreffende poli in kaart te brengen, inclusief het zorgverbruik, de risicofactoren op ongewenste uitkomsten en de behoeftes van de patiënt. Om het nadenken over de organisatie van zorg richting te geven kan het helpen om hierbij onderscheid te maken tussen:

  • Eén belangrijke ziekte met risicofactoren en/of milde complicaties (bijvoorbeeld diabetes mellitus met controles op retinopathie)
  • Duidelijke indexziekte(s) met gerelateerde/concordante aandoeningen (concordante multimorbiditeit: metabool syndroom, hartfalen/COPD, oncologische aandoeningen)
  • Geen duidelijke indexziekte of veel andere discordante aandoeningen naast gerelateerde/concordante aandoeningen (discordante multimorbiditeit: kwetsbare ouderen met hartfalen, visusstoornissen en cognitieve stoornissen, maar dit kunnen ook jongere patiënten zijn met verschillende niet gerelateerde chronische aandoeningen)

 

In de praktijk zullen patiënten vaak niet precies in één categorie vallen. Dit onderscheid kan echter gebruikt worden om specifieke groepen van patiënten met multimorbiditeit in een ziekenhuis te herkennen en na te denken op welke manier de zorg zou kunnen worden aangepast om bij de specifieke behoeftes en risico’s van die populatie aan te sluiten, binnen de mogelijkheden en reeds bestaande organisatiestructuren in een ziekenhuis. De uitkomstmaten die men gebruikt om de zorg te evalueren kunnen ook afgestemd worden op deze specifieke behoeftes en risico’s van de populatie.

 

Drie elementen voor regieondersteuning

Op basis van de elementen die in de literatuur zijn gevonden, de input van verschillende stakeholders zoals medisch specialisten en patiënten en de inventarisatie van de huidige stand van zaken, heeft de werkgroep drie elementen gedestilleerd die van belang zijn om als patiënt de regie te kunnen voeren over de eigen ziektes en zorg in het ziekenhuis: een overkoepelende en afgestemde behandeling, een aanspreekpunt en organisatie en zelfmanagement. Het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt staat centraal bij deze drie elementen en dient als doel en als (hulp)middel.

 

F1

Figuur 1 Drie elementen van regieondersteuning, waarbij het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt centraal staat

 

Hoe kan ondersteuning van regie voor patiënten met multimorbiditeit worden gerealiseerd?

In de lokale zorgorganisatie

Populatie in kaart brengen en nadenken over organisatievorm

Om regieondersteuning te realiseren, zal er per situatie en populatie bekeken moeten worden in hoeverre de drie elementen aanwezig zijn en waar eventueel in ondersteund kan worden door het aanbieden van extra services. Zowel in de gevonden literatuur, als in de ingestuurde ‘best practices’ en input uit de enquête onder medisch en verpleegkundig specialisten herkende de werkgroep dat voor sommige specifieke populaties binnen sommige ziekenhuizen één of meerdere elementen van regieondersteuning reeds geregeld zijn.

 

Zoals bijvoorbeeld in de oncologie, waar een patiënt die een oncologische aandoening heeft vaak in een multidisciplinair overleg besproken wordt met verschillende medisch specialismen om gezamenlijk tot een overkoepelende en afgestemde behandeling te komen en bijvoorbeeld afgestemd wordt bij welk specialisme de focus van de behandeling nu ligt (afhankelijk van de keuze chemotherapie, operatie of bestraling). Er is vaak een oncologieverpleegkundige, die als aanspreekpunt fungeert, waar patiënten terecht kunnen voor vragen en die de patiënt soms intensief vervolgd tijdens het behandeltraject. Er zijn daarnaast ook verschillende mogelijkheden waarop de patiënt ondersteund kan worden waar nodig bij de organisatie en zelfmanagement tijdens het behandeltraject. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm vanuit één (index)-ziekte.

 

Een ander voorbeeld is een dyspneu-polikliniek, waarbij de longarts en cardioloog samenwerken bij klachten van dyspneu. Zij werken samen om een gezamenlijk snel tot de juiste diagnose en een overkoepelende en afgestemde behandeling te komen. De andere twee elementen van regieondersteuning komen hier nog minder duidelijk in naar voren. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm rondom concordante multimorbiditeit.

 

Als laatste kan ook de in veel ziekenhuizen aanwezig zijnde geriatrie-polikliniek gezien worden als een voorbeeld waarin de overkoepelende en afgestemde behandeling door middel van het Comprehensive Geriatric Assessment de basis is van de zorg die daar geleverd wordt. Ook bij deze vorm zijn de andere twee elementen van regieondersteuning niet altijd standaard onderdeel van de geboden zorg. Dit is een voorbeeld van een organisatievorm rondom discordante multimorbiditeit.

 

In veel lokale zorgorganisaties voldoen de reguliere overlegstructuren om afstemming te bereiken voor patiënten met één (index)-ziekte/hoofdprobleem en/of meerdere eenvoudige problemen waarbij verschillende medisch specialisten betrokken zijn. Het zwaartepunt van de zorg ligt in de eerste lijn, de huisarts fungeert als overkoepelend aanspreekpunt vanuit de eerste lijn en bij problemen is de individuele medisch specialist of de behandelaar van het hoofdprobleem het aanspreekpunt binnen het ziekenhuis. In Figuur 2 staat dit schematisch (in de groene onderdelen) weergegeven. In het schema van Figuur 2 zijn ook andere soorten multimorbiditeit opgenomen, uitgesplitst op basis van complexiteit zoals eerder toegelicht. Het advies van de werkgroep met betrekking tot de organisatie van afstemming van zorg en een aanspreekpunt in het ziekenhuis is ook opgenomen in het figuur. De klinische geriatrie/interne ouderengeneeskunde is opgenomen als huidige praktijk voor de populatie kwetsbare ouderen met multimorbiditeit met meerdere discordante/niet-gerelateerde problemen. Wat zichtbaar wordt in het figuur, is dat er voor een deel van de patiënten met meer complexe multimorbiditeit momenteel geen ‘huidige praktijk’ voor afstemming en aanspreekpunt is (er zijn wel enkele voorbeelden uit ziekenhuizen opgenomen).

 

De werkgroep adviseert om in de lokale zorgorganisatie te starten met het in kaart brengen welke specifieke populaties met multimorbiditeit vóórkomen. Start bij voorkeur met de hoog risicogroepen, zoals patiënten met discordante multimorbiditeit en/of veel ziekenhuisbezoeken (poliklinisch/ziekenhuisopnames/spoedeisende hulpbezoeken). Door daarna na te denken over hoe de drie elementen voor regieondersteuning gefaciliteerd worden en welke rol ieder teamlid daarin speelt, kan geïdentificeerd worden welke elementen nog missen of onvoldoende duidelijk aanwezig zijn. De werkgroep denkt dat het van belang is dat goede initiatieven rondom de organisatie van zorg voor deze specifieke populaties gedeeld worden, bijvoorbeeld door middel van een landelijk platform.

 

F2

Figuur 2 Schematische weergave van verschillende populaties die onderscheiden kunnen worden o.b.v. de complexiteit van multimorbiditeit en de bijbehorende adviezen van de werkgroep en voorbeelden ten aanzien van de organisatie van de afstemming van de zorg en het aanspreekpunt in het ziekenhuis. Voor de groen gekleurde populaties patiënten met multimorbiditeit is de organisatie van afstemming en het aanspreekpunt reeds huidige praktijk, maar voor de geel tot rode populaties is uitsluitend voor de kwetsbare ouderen (die bij de klinisch geriater terecht kan) de afstemming van de zorg huidige praktijk. Voor de overige patiënten uit de geel tot rode populaties zijn er slechts voorbeelden uit enkele ziekenhuizen.

 

Het faciliteren van de drie elementen van regieondersteuning

Na het in kaart brengen van de specifieke populatie met multimorbiditeit in het desbetreffende ziekenhuis of op de desbetreffende poli, inclusief het zorgverbruik, de risicofactoren op ongewenste uitkomsten en de behoeftes van de patiënt, kan nagedacht worden op welke manier de drie elementen van regieondersteuning gefaciliteerd worden. De behoefte aan regieondersteuning kan per individuele patiënt verschillen, dus in de praktijk hoeft mogelijk niet bij iedere patiënt ieder element ondersteund te worden. Indien men tot de conclusie komt dat één of meerdere elementen beter gefaciliteerd kan/kunnen worden, kan worden nagedacht over vernieuwingen of aanpassingen en welke rol ieder teamlid daarin speelt.

 

Om een overkoepelende en afgestemde behandeling voor patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen te bereiken, kan volgens de werkgroep ingezet worden op het verbeteren van interdisciplinaire aanpak, door meer multidisciplinaire zorg/samenwerking en een patiëntgerichte aanpak, door bijvoorbeeld een holistisch assessment te doen en/of een individueel zorgplan op te stellen. Daarbij is het van belang om het effect van de veranderingen te meten en goed na te denken welke (eerder gedefinieerde) specifieke risico’s op ongewenste uitkomsten men wenst te verkleinen. De werkgroep adviseert hierbij om niet alleen ziekte-gebonden uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven of dagelijks functioneren te meten, maar ook te evalueren wat de veranderingen opleveren ten aanzien van de zorg (verandering in aantal betrokken specialisten, verandering aantal medicatie(interacties), duidelijk plan voor follow-up) en de tevredenheid van patiënt, naaste(n) en arts hierover.

 

Voor het realiseren van een aanspreekpunt en ondersteuning van organisatie en zelfmanagement heeft de werkgroep geen uitgangsvragen geformuleerd en uitgewerkt. Zowel patiënten als medisch specialisten/verpleegkundig specialisten gaven aan dat er patiënten met multimorbiditeit zijn met behoefte aan een aanspreekpunt binnen het ziekenhuis. In de voorbeelden uit de praktijk zien we ook dat voor sommige populaties een aanspreekpunt reeds geregeld is, maar voor andere patiëntengroepen is meestal niet gerealiseerd. De werkgroep is van mening dat voor sommige populaties van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis een aanspreekpunt van meerwaarde kan zijn wanneer daar behoefte aan is. Er zullen wellicht ook patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis zijn voor wie het voldoende is wanneer de huisarts het eerste aanspreekpunt blijft. Dit geldt mogelijk ook voor de ondersteuning bij de organisatie en zelfmanagement. Het expliciteren van wie deze rol vervult voor de individuele patiënt is de eerste stap. Er zou in vervolgprojecten en/of wetenschappelijke onderzoeken verder uitgezocht en uitgewerkt kunnen worden bij welke specifieke kenmerken van de populatie deze elementen van regieondersteuning van meerwaarde kunnen zijn.

 

In de eigen specifieke populatie

Iedere vakgroep kan nagaan in hoeverre de zorg die door hem/haar/hen geleverd wordt, tegemoet komt aan de specifieke behoeftes van patiënten met multimorbiditeit ten aanzien van ondersteuning van regie. Op basis van de inzichten in dit project, adviseert de werkgroep iedere medisch specialist om voor zijn/haar populatie patiënten met multimorbiditeit na te gaan hoe de drie elementen van regieondersteuning gewaarborgd zijn. Dit kan door de volgende vier vragen te beantwoorden:

  • Heb ik voldoende overzicht over de problematiek van mijn patiënt, zijn hulpvragen en de betrokken zorgverleners?
  • Is er iemand die voor mijn patiënt zorg draagt voor een duidelijke overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis?

Indien dit niet duidelijk is, ga na bij patiënt, huisartsen en/of andere betrokken medisch specialisten of er behoefte is aan ondersteuning bij het verkrijgen van een overkoepelende en afgestemde behandeling en wie de meest geschikte zorgverlener is hiervoor

  • Is er een aanspreekpunt voor vragen over en monitoren van de overkoepelende en afgestemde behandeling vanuit het ziekenhuis nodig, of heeft de huisarts hiervoor reeds voldoende informatie en ondersteuning?
  • Is mijn patiënt voldoende op de hoogte van zijn ziektes en behandelplan en kan mijn patiënt de gehele organisatie en zelfmanagement zelf oppakken of is hierbij ondersteuning gewenst?

 

Randvoorwaarden voor het realiseren van regieondersteuning vanuit het ziekenhuis

Om regieondersteuning te realiseren vanuit het ziekenhuis, zal kritisch gekeken moeten worden naar de randvoorwaarden. Het overzicht over alle zorg, betrokken zorgverleners en actuele medicatie is hierbij een belangrijk middel, waarbij ook het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), ICT en de Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) een belangrijke faciliterende en ondersteunende rol kunnen spelen. Daarnaast is het belangrijk dat er duidelijkheid komt over de inhoud van de zorg en de benodigde competenties van de betrokken zorgverleners. Ook zal deze zorg gefaciliteerd moeten worden door de juiste inrichting, samenwerking en afspraken over de verantwoordelijkheden van een medisch specialist of afdeling die regieondersteuning op zich neemt zijn allen genoemd door medisch specialisten als belangrijke randvoorwaarden.

 

Voor zowel de patiënt als de betrokken zorgverleners is een zorgoverzicht essentieel, met actuele informatie over ziektes, zorgverleners en medicatie/behandelingen. Informatie-documentatie in het EPD is vaak net zo gefragmenteerd en monodisciplinair als de zorgorganisatie zelf. Daarom adviseert de werkgroep in te zetten op een overkoepelend overzicht, inzichtelijk voor alle betrokken zorgverleners én de patiënt en zijn/haar naasten. Ook het reeds bekende, vaak aangekaarte knelpunt ten aanzien van ICT en het EPD, de gebrekkige gegevensuitwisseling binnen en tussen zorginstellingen, zal aangepakt moeten worden als men met een real-time zorgoverzicht wil werken. Maar gegevensuitwisseling en informatie van alle zorgprofessionals kunnen inzien is één essentieel onderdeel van een integraal en up-to-date zorgoverzicht. Een andere belangrijk aandachtspunt is dat een overzicht niet vanzelf ontstaat wanneer iedere betrokken zorgverlener zijn eigen deel van de behandeling voor zichzelf noteert. Er zal dus ook innovatie van dossiervoering en EPD-inrichting nodig zijn om een toekomstbestendig zorgoverzicht te bewerkstelligen. De werkgroep heeft als eerste opzet de minimale onderdelen van een zorgoverzicht binnen het ziekenhuis opgenomen in het plan voor de start implementatie.

 

De werkgroep adviseert om in vervolgprojecten de inhoud van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit verder uit te werken om helder te maken wat specifieke aandachtspunten zijn bij de zorg voor deze patiënten. Hierbij kan worden gedacht aan handvatten voor de individuele specialist bij het opstellen van een behandelplan bij patiënten met multimorbiditeit, verdieping hoe je als multidisciplinair werkend team binnen een ziekenhuis een multidisciplinaire beoordeling bewerkstelligd en wat aandachtspunten hierbij zijn of bijvoorbeeld het ontwikkelen van keuzehulpen die geschikt zijn voor gebruik bij patiënten met multimorbiditeit. Uit de inhoud van deze vervolgprojecten volgen ook de specifieke competenties en vaardigheden die zorgprofessionals nodig hebben om deze zorg te kunnen leveren en welke aanvullende scholing eventueel nodig zal zijn. De invulling van dit soort vervolgprojecten viel buiten de scope van dit project.

 

Daarnaast is één van de belangrijkste randvoorwaarden die medisch specialisten herhaaldelijk noemden het faciliteren van deze zorg, en dan met name door middel van tijd. Afstemmen van behandelingen met collega’s vraagt extra tijdsinvestering naast de consulttijd met de patiënt, maar dit is momenteel niet standaard gerealiseerd. Om lokale zorgorganisaties en medisch specialisten te ondersteunen bij het realiseren van regieondersteuning voor hun patiënten, zal er in vervolgprojecten aandacht moeten zijn voor het faciliteren van regieondersteuning. Dat betekent ook dat er duidelijke afspraken over samenwerking met en de verantwoordelijkheden van een medisch specialist of afdeling die regieondersteuning op zich neemt. Daarbij zal specifiek aandacht moeten zijn voor de tijd die er nodig is om af te stemmen met elkaar. De werkgroep adviseert om naar aanleiding van dit project met alle belanghebbenden/zorgpartijen in het Nederlandse zorglandschap in gesprek te gaan over het faciliteren van regieondersteuning, met specifieke aandacht voor de tijd die afstemming en samenwerking vragen.

Onderbouwing

  1. Federatie Medisch Specialisten. (2017). FMS Visiedocument Medisch Specialist 2025. Ambitie, vertrouwen, samenwerken. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Visiedocument%20Medisch%20Specialist%202025-DEF.pdf
  2. Kremer, J. A. M., Leerink, C. B., Reerink, A. T., & Vermunt, N. P. C. A. (2020). Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen, Reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen. Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. file:///C:/Users/MarliesVerhoeff/Downloads/Hoor+mij+nou!+Briefadvies+RVS%20(1).pdf
  3. Rijken, M., Struckmann, V., van der Heide, I., Hujala, A., Barbabella, F., van Ginneken, E., & Schellevis, F. (2016). How to improve care for people with multimorbidity in Europe? Policy brief 23. On behalf of the ICARE4EU consortium. NIVEL and TU Berlin. https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/337585/PB_23.pdf?ua=1

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-04-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van dit adviesrapport werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van het adviesrapport is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die vaak betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

Werkgroep:

  • Mw. prof. dr. B.C. van Munster, internist-geriater, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. O.M. Smit, internist-ouderengeneeskunde, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater bij Havenue/Maasstadziekenhuis, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) namens de NVKG
  • Mw. W.M.E. Bil, MANP, verpleegkundig specialist AGZ, namens de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Mw. drs. A.M.J. Coremans, internist, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Dhr. drs. C. van Daelen, adviseur Patiëntbelang, namens de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
  • Mw. drs. M. Maas, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiesartsen (VRA)
  • Mw drs. E.M. Meulenberg, klinisch geriater Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. M. Verhoeff, MSc., adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dhr. Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mw. D. Tennekes, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Bij het opstellen van dit document heeft de volgende persoon namens zijn partij meegelezen als agendalid:

  • Dhr. prof. dr. J.S. Burgers, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Bijzonder hoogleraar ‘Promoting Personalised Care in Clinical Practice Guidelines’ aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Meijer-Smit*

Internist ouderengeneeskunde, Zaans Medisch Centrum

Bestuurslid NIV Ouderengeneeskunde

Geen

Geen actie

van Munster*

04/2015 - heden: Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen (20%), vanaf

2019 fulltime

2019 - heden: Hoogleraar Interne Geneeskunde, ihb. Ouderengeneeskunde/Geriatrie

2019 - heden: Plaatsvervangend opleider geriatrie

2010 – 2019 Afdeling Geriatrie, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn (80%):

2017 - 2019: Voorzitter expertise centrum ouderengeneeskunde (ECO)

2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

2016 - 2017: Voorzitter werkgroep toekomstgerichte chronische zorg

2014 - 2019 Medisch manager vakgroep geriatrie

2014 - 2019 Bestuurslid Commissie chronische zorg

2010 - 2019 Wetenschappelijke Advies Raad, vanaf 2018 voorzitter• 2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

Onbetaalde nevenwerkzaamheden:

2020 - heden Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen

2020 - heden Afgevaardigde NIV DHFA

2020 - heden Board member ‘European Academy of Medicine of Ageing’

2019 - heden Expertgroep ‘Aging Academy'

2016 - heden Voorzitter (2019 lid) werkgroep kwaliteit en richtlijnen, kerngroep

ouderengeneeskunde

2016 - heden Redacteur 'Tijdschrift gerontologie en geriatrie'

2017 - heden Lid platform kwaliteit NIV namens kerngroep

ouderengeneeskunde

2015 - heden Lid werkgroep wetenschap Nederlandse Vereniging Klinische

Geriatrie

Regievoering bij multimorbiditeit is een van mijn aandachtsgebieden binnen de zorg en mijn onderzoekslijn

Geen actie

Bil

Verpleegkundig specialist AGZ, fulltime werkzaam bij OLVG sinds 2018 (2011-2018 MC Slotervaart)

Gastdocent (betaald)

Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (betaald)

Lid Landelijk Netwerk Klinische Geriatrie (V&VN) Onbetaald

Lid/vicevoorzitter Landelijk Verpleegkundig Specialisten Klinische Geriatrie (V&VN VS) (onbetaald)

Lid werkgroep/lid begeleidingscommissie Doorontwikkeling signaleringsinstrument oudermishandeling (VWS) (vacatiegelden)

Lid Codecommissie geneesmiddelen en hulpmiddelen (GMH) (vactiegelden)

Lid Kamer Verpleegkundig specialisten Capaciteitsorgaan (vacatiegelden)

Geen

Geen actie

Arends

klinisch geriater, Maasstadziekenhuis en medisch manager

voorzitter NVKG (vacatiegelden) vanaf 5-2-2019

secretaris kwaliteit NVKG (vacatiegelden) tot 5-2-2019

Secretaris bestuur Dutch Hip Fracture Audit (vacatiegelden)

voorzitter project Modulair onderhoud (vacatiegelden) tot 31-12-2020

Geen

Geen actie

Van Daelen

Programma-coördinator Kwaliteitsgelden Patiëntenfederatie bij Patiëntenfederatie Nederland (ca 28 uur/week)

Adviseur Patiëntenbelang bij Patiëntenfederatie Nederland (ca. 4 uur/week)

Geen

Geen

Geen actie

Coremans

Internist MedischLeider Chronische Zorg
Ziekenhuis Bernhoven

Geen

In Bernhoven betrokken bij het opzetten van een poli Intensieve Chronische Zorg

Geen actie

Maas

Revalidatiearts, contract bij klimmendaal. Volledig gedetacheerd naar Gelre ziekenhuizen

Lid VRA, Werkgroep WCN, bijeenkomst ziekenhuis revalidatie (allemaal ontbetaald)

Geen

Geen actie

Meulenberg

Klinisch geriater,

Elisabeth TweeSteden ziekenhuis

Detachering vanuit ETZ naar NVKG, kwaliteitszaken

Geen

Geen actie

Verhoeff

Adviseur bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek naar multimorbiditeit, regie en zorgorganisatie in het ziekenhuis (gefinancierd door het Kennisinstituut)

Geen

Geen actie

Barneveld

Algemeen Directeur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Raad van Advies SKML

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een invitational conference voor patiëntenverenigingen in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland, een focusgroep, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en een schriftelijke inventarisatie door de Patiëntenfederatie Nederland. De verslagen hiervan [zie bijlagen] zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Het concept adviesrapport is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een enquête onder medisch specialisten en een schriftelijke inventarisatie onder patiëntenorganisaties. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via invitational conferences voor wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.