Startpagina - Miskraam

Opties

Beoordeeld: 24-07-2020

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een miskraam is een zwangerschap die spontaan eindigt voor een zwangerschapsduur van 16 weken (NHG/KNOV, 2017; Kolte, 2015). Het merendeel van de miskramen vindt plaats in het eerste trimester voor een zwangerschapsduur van 12 weken. Ongeveer 15-20% van alle vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam (Wang, 2003; Wilcox, 1988). Een miskraam is daarmee de meest voorkomende zwangerschapscomplicatie. Geschat wordt dat er jaarlijks ongeveer 20.000 vrouwen in Nederland een miskraam doormaken.

Voor veel vrouwen en hun partners is een miskraam een emotionele gebeurtenis en is er tijd nodig om dit – eventueel onder begeleiding – te verwerken. Het belang van vruchtbaarheid en onbekendheid met de oorzaken van een miskraam kunnen invloed hebben op de beleving. Deze kunnen cultureel gekleurd zijn. Bij klachten zoals bloedverlies en buikpijn wordt vaak het ergste gevreesd, zoals “niet meer in verwachting te zijn” en “misschien zelfs wel kinderloos te blijven”. Rekening houdend met deze gevoelens en angsten moet de diagnostiek en behandeling in de jonge zwangerschap 7 dagen per week en 24 uur per dag adequaat en met begrip en compassie worden georganiseerd.

In Nederland bestaat er een grote praktijkvariatie met betrekking tot de behandeling van de eerste trimester miskraam. Hoewel het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en de KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) wel kwaliteitsdocumenten hebben met betrekking tot de behandeling van een eerste trimester miskraam (NHG/KNOV, 2017), ontbreekt vooralsnog een NVOG-richtlijn, die de medisch specialistische zorg beschrijft. Gezien de kans op complicaties op de korte en lange termijn van zowel chirurgische als medicamenteuze behandelopties, is het noodzakelijk te beschikken over een landelijke NVOG-richtlijn die kan bijdragen aan de implementatie van een eenduidiger en mogelijk restrictiever beleid voor de behandeling van een eerste trimester miskraam.

In Groot-Brittannië is er een uitgebreide NICE-richtlijn (2012) verschenen over het onderwerp miskraam. Gezien het tijdrovende en kosten consumerende karakter van richtlijnontwikkeling in het algemeen, zal de NICE-richtlijn uit 2012 als basis dienen voor de Nederlandse NVOG-richtlijn. In 2014 en 2019 zijn er updates van de NICE-richtlijn verschenen, waar relevant is ook informatie uit de herziene versies meegenomen. In de voorliggende NVOG-richtlijn zal de diagnostiek en behandeling van een miskraam (niet-vitale zwangerschap) worden behandeld. Ook zal een voorstel gedaan worden met betrekking tot de organisatie van miskraamzorg. Er zal in de richtlijn aandacht zijn voor de wijze waarop de patiënt met een miskraam zo optimaal mogelijk door de betrokken hulpverleners wordt voorzien van informatie en adviezen met betrekking tot het medische beleid en emotionele ondersteuning (patiëntperspectief).

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Het adapteren, actualiseren en waar nodig uitbreiden van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management’ (Miskraam) naar een voor de NVOG en haar leden geschikte Nederlandse richtlijn. Uit deze richtlijn worden alleen de onderdelen over het onderwerp miskraam meegenomen in de NVOG richtlijn en zal, waar van toepassing, worden verwezen naar de reeds bestaande en recent ontwikkelde richtlijn ‘EUG en ZOL’ (NVOG, 2016).

De belangrijkste doelen van de te ontwikkelen richtlijn zijn: reductie van het optreden van complicaties ten gevolge de behandeling van miskramen, reduceren van de bestaande praktijkvariatie, verhogen van doelmatigheid van zorg door reductie van kosten en het verhogen van de patiënttevredenheid.

Bij deze richtlijn is een keuzekaart ontwikkeld. Een keuzekaart geeft een overzicht van opties over screening, diagnose of behandeling en helpt de arts en patiënt bij het samen beslissen. Klik hier voor de keuzekaart.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Patiënten met symptomen welke kunnen duiden op een miskraam of niet-vitale zwangerschap zoals buikpijn en/of bloedverlies tot en met 16 weken amenorroeduur.

• Patiënten met een niet-vitale zwangerschap vastgesteld bij de huisarts, verloskundige of op polikliniek gynaecologie, verloskunde of voortplantingsgeneeskunde.
• Patiënten die na evacuatie (spontaan, medicamenteus of chirurgisch) van de niet-vitale zwangerschap klachten of persisterend bloedverlies houden.

Hoewel het overgrote deel van de miskramen of niet-vitale zwangerschappen in het eerste trimester (tot 12 weken) van de zwangerschap optreedt/wordt vastgesteld is gekozen om voor de afbakening van deze richtlijn een zwangerschapsduur tot en met 16 weken te hanteren. Dit is in lijn met reeds bestaande kwaliteitsdocumenten (NHG/KNOV standaard miskraam), NICE-richtlijn (NICE, 2012) en o.a. ESHRE richtlijnen (Kolte, 2015). Voor herhaalde miskramen is een aparte richtlijn van de NVOG beschikbaar (NVOG, 2007), waarbij onder een herhaalde miskraam wordt verstaan: wanneer een vrouw met haar partner(s) twee of meer geobjectiveerde miskramen heeft doorgemaakt.

Voor wetenschappelijke doeleinden en in de communicatie naar de patiënt kan de internationale definitie tot 20 weken gebruikt worden conform geldende internationale richtlijnen. Dit dient in de voorlichting aan patiënten te worden uitgelegd.

Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen?

Na het vaststellen van de niet-vitale zwangerschap zijn er verschillende behandelopties mogelijk. Dit zijn; afwachten, medicamenteus opwekken van de miskraam of een operatieve verwijdering van het zwangerschapsweefsel middels een chirurgische behandeling. Binnen de medicamenteuze behandeling van een miskraam wordt zowel nationaal als internationaal misoprostol gebruikt. Het betreft echter een off-label toepassing van dit medicament.

• Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?
• succespercentage van elke afzonderlijke behandeling;
• complicatierisico per behandeling;
• patiënttevredenheid;
• pijn en pijnstilling;
• 24/7 beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg;
• voorlichting à met name op het gebied van emotionele ondersteuning en angst;
• shared decision making à regionale afstemming (onder andere via verloskundig samenwerkingsverband) over wijze van voorlichting en bespreken behandelplan;
• sociale impact en gevolgen voor (mogelijke) toekomstige zwangerschappen.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die (mogelijk) een miskraam doormaken. Gebruikers van de richtlijn zijn onder andere gynaecologen, verloskundigen, huisartsen, abortusartsen, echoscopisten en fertiliteitsartsen. Ook patiënten kunnen de richtlijn gebruiken als informatiebron.

Voor patiënten

Artsen hebben met elkaar afgesproken wat ze het beste kunnen doen bij vrouwen bij wie de zwangerschap korter dan 16 weken duurde.

De afspraken staan in deze richtlijn. Zo weet iedereen die zorg verleent aan deze vrouwen hoe ze dat het beste kunnen doen.

Op Thuisarts.nl staat informatie in begrijpelijke taal voor vrouwen die (misschien) een miskraam hebben gehad:

Thuisarts.nl/miskraam

Begrippen & Afkortingen

Biochemische miskraam

Er is een spontane daling/ verdwijning van het zwangerschapshormoon in het bloed of urine zonder dat er een echoscopie verricht is of geen echoscopische waarneming die de zwangerschap bevestigt.

Niet-vitale zwangerschap

Niet intacte intra-uteriene zwangerschap op basis van onderstaande criteria waarbij er nog geen tekenen zijn van een miskraam in gang (van Oppenraaij 2008).

• Gestopte hartactie: Afwezigheid van positieve hartactie bij een embryo met een CRL ≥ 7 mm of een embryo <7 mm zonder groei in twee opvolgende echoscopieën met een interval van minimaal 1 week (NICE, 2019).
• Lege vruchtzak: Echoscopisch beeld van een intra-uteriene vruchtzak met een gemiddelde diameter van ≥25mm zonder dooierzak en embryonale delen of een vruchtzak met een gemiddelde diameter van <25 mm zonder groei in twee opvolgende echoscopieën met een interval van minimaal 1 week (NICE, 2012).

Complete miskraam

Klinisch beeld passend bij een complete miskraam of een echoscopisch leeg cavum uteri na een spontane of medicamenteus geïnduceerde miskraam of na een chirurgische behandeling van een voorafgaande (bewezen) niet-vitale intra-uteriene zwangerschap (NICE, 2012).

Chirurgische behandeling

Een chirurgische behandeling kan worden gedaan om een spontane miskraam of een ongewenste zwangerschap (Abortus Provocatus Lege Artis, een APLA) te beëindigen.

Hierbij wordt vaak een zuigbuisje verbonden aan een zuigslang op onderdruksysteem waarmee het zwangerschapsweefsel uit de binnenkant van de baarmoeder wordt leeggezogen. Dit wordt een zuigcurettage genoemd.

Een stompe curettage of ook wel klassieke curettage genoemd

Een chirurgische behandeling kan ook verricht worden met een metalen curette, waarmee het zwangerschapsweefsel wordt weggeschraapt uit de baarmoeder vandaar de naam curettage.

Vacuümaspiratie

Dit is aspiratie met een flexibelzuigbuisje waarmee de inhoud van de baarmoeder leeggezogen wordt. Het kan gebruikt worden bij een APLA of bij de operatieve behandeling van een miskraam. Het kan hierbij gaan om een elektrische of een manuele vacuümaspiratie en komt overeen met de hiervoor genoemde zuigcurettage.

Extra-uteriene zwangerschap

Vitale of niet-vitale zwangerschap buiten de uterusholte.

Herhaalde miskramen

Twee of meer geobjectiveerde (met minimaal positieve zwangerschapstest) miskramen (ESHRE, 2020).

Incomplete miskraam/ miskraamrest

Echoscopisch aanwijzing van een intra-uteriene zwangerschapsrest (inclusief cervicaal kanaal) bestaande uit alleen een placentarest of placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen na een spontane of medicamenteus geïnduceerde miskraam of na een chirurgische behandeling van een niet-vitale zwangerschap (NICE, 2012).

Zwangerschapsafbreking (Abortus provocatus)

Actief beëindigen van een vitale intra-uteriene zwangerschap.

Zwangerschap met onbekende lokalisatie (ZOL)

Als bij een positieve zwangerschapstest de zwangerschap echoscopisch zowel intra-uterien als extra-uterien niet zichtbaar is (van Oppenraaij 2008, Barnhart 2011).

Zwangerschapsrest

Echoscopisch aanwijzing van een intra-uteriene zwangerschapsrest (inclusief cervicaal kanaal) bestaande uit alleen een placentarest of placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen na een doorgemaakte miskraam, zwangerschapsafbreking of partus.

Literatuurlijst

Barnhart K.T. et al. Pregnancy of Unknown Location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-66

ESHRE. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. 2020

Johns J, Jauniaux E. Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):845-50.

Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, Stephenson MD, Eshre Special Interest Group EP. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Hum Reprod 2015a;30: 495-498 .

NICE. NICE-guideline ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management’. 2012 & Update in 2019.

NHG & KNOV. NHG-standaard Miskraam. 2017

NVOG. Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL). 2016.

NVOG. Richtlijn Herhaalde miskramen. 2007

van Oppenraaij RFH, Goddijn M, Lok CAR, Exalto N. De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:20-4

van Oppenraaij RH, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, et al.; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Hum Reprod Update. 2009 Jul-Aug;15(4):409-21.

Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH et al.; FASTER Consortium. Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):745-50.

Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003 Mar;79(3):577-84. PubMed PMID: 12620443.

Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988 Jul 28;319(4):189-94. PubMed PMID: 3393170.