Diagnosticeren van een Miskraam

Laatst beoordeeld: 24-07-2020

Uitgangsvraag

Hoe moet het diagnostisch traject rondom het vaststellen van niet-vitale intra-uteriene zwangerschappen eruit zien?

Aanbeveling

Bied vaginaal echoscopisch onderzoek aan in de vroege zwangerschap vanaf 6 weken indien er bij de zwangere vrouw zorgen zijn over de vitaliteit van een zwangerschap.

 

In geval van bloedverlies of pijn bij verdenking op ZOL/EUG – zie ook richtlijn ZOL/ EUG (link)

 

De diagnose niet-vitale zwangerschap kan gesteld worden indien er met de vaginale echoscopie sprake is van minimaal een van de onderstaande punten:

  1. Crown-rump lengte ≥ 7mm met afwezige hartactie
  2. De gemiddelde diameter (het liefst in drie dimensies gemeten) van de vruchtzak ≥25mm zonder embryonale delen
  3. Afwezigheid van een embryo met een aanwezige hartactie ≥2 weken na een initiële echoscopie dat een vruchtzak zonder dooierzak toonde
  4. Afwezigheid van een embryo met een aanwezige hartactie ≥11 dagen na een initiële echoscopie dat een vruchtzak met dooierzak toonde

 

Herhaal na een periode van zeven tot veertien dagen de echoscopie bij geringe twijfel aan de vitaliteit van het embryo.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is slechts indirect bewijs gerapporteerd, zonder interne en externe validatie. Het is niet duidelijk of het toepassen van de gerapporteerde afkapwaarden voor het nemen van behandelbeslissingen leidt tot gezondheidswinst. Er zijn vijftien studies gevonden die verschillende afkapwaarden rapporteren, waarbij er sprake was van een heterogene populatie. De bewijskracht is ingeschat als zeer laag wegens indirectheid en heterogeniteit van de studies.

 

De meeste van deze studies zijn verricht in het begin tijdperk van de echoscopie. In de afgelopen 30 jaar is de kwaliteit van de echoscopische beeldvorming drastisch verbeterd. Dit zou kunnen leiden tot eerdere visualisatie en nauwkeurige metingen van de zwangerschap.

 

Gezien de diversiteit van de studies en het gebrek aan mogelijkheid tot een grondige vergelijking heeft de werkgroep gekozen voor een pragmatische aanpak. Mede door gebrek aan bewijs is het soms heel lastig om door middel van een eenmalige echoscopie met zekerheid vast te stellen of het om een vitale of niet-vitale zwangerschap gaat. Het blijft soms noodzakelijk om een echoscopie na een week te herhalen om de diagnose te bevestigen of verwerpen. Dat is met name zo als het om een onregelmatige cyclus gaat of een zeer vroege zwangerschap. Daarom adviseert de werkgroep om bij twijfel een herhalingsecho af te spreken.

 

Aanwezige hartactie is de meest betrouwbare bevinding met betrekking tot het vaststellen van de vitaliteit op dat moment van een zwangerschap. Tevens geeft het een hoge positief voorspellende waarde voor het doorgaand zijn van de zwangerschap. De lokalisatie (bijvoorbeeld EUG) is beschreven in een andere richtlijn (NVOG, 2016). De eerste echoscopie voor het bepalen van de vitaliteit zou, wanneer daar geen alternatieve indicatie voor is, niet eerder dan bij 46 dagen AD (wat overeenkomt met 6w4d) gemaakt moeten worden wegens de kans op fout-negatieve bevindingen. Vanaf 46 dagen is het mogelijk om een aanwezige hartactie waar te nemen. In het geval van de aanwezigheid van een embryo zonder hartactie kan eerst de CRL gemeten worden. Bij een CRL van >6mm wordt verwacht dat een aanwezige positieve hartactie kan worden waargenomen. Bij afwezigheid van een embryo kan een vruchtzak diameter gemeten worden. Bij afmeting van >18 mm wordt verwacht dat er een embryo met ook een hartactie aanwezig is.

 

De werkgroep is van mening dat op het moment van twijfel een herhaalecho afgesproken dient te worden, met een interval van zeven tot veertien.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Doel voor de patiënt is het wegnemen van onrust en het verschaffen van duidelijkheid in de situatie. Het onderzoek wordt meestal door de patiënten niet als belastend ervaren en er wordt hoge waarde gehecht aan de uitkomst van het onderzoek. Een aanwezige hartactie is geruststellend.

 

Patiënt dient geïnformeerd te worden dat het niet altijd bij de eerste afspraak mogelijk is om met een eenmalige echoscopisch onderzoek een correcte diagnose/vitaliteit van een zwangerschap vast te stellen. In die gevallen waar twijfel over de vitaliteit bestaat is het nodig om een echoscopie na zeven tot veertien dagen te herhalen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De inschatting is dat herhaling van deze diagnostische test tot hogere patiënttevredenheid en kwaliteit van zorg zal leiden. Hiermee zullen ook te vroege en mogelijk onnodige (kostenverhogende) interventies voorkomen worden. De uitkomst van een transvaginale echoscopie is, mits gedaan met hoogwaardige echoscopisch apparatuur en door een kundige verloskundige hulpverlener, in hoge mate betrouwbaar (echter geen 100%).

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn geen relevante bezwaren bekend om de interventie aan te bevelen.

 

Haalbaarheid en implementatie

Het verrichten van (transvaginaal) echoscopisch onderzoek voor de vaststelling van de vitaliteit van de vroege zwangerschap, is haalbaar en algemeen aanvaard. Een mogelijk bezwaar zou kunnen zijn dat de zwangerschap nog te jong is om definitieve conclusies te kunnen trekken. Een dergelijke vroege echo zou dus alleen op indicatie (zoals vaststellen zwangerschapslocatie) verricht moeten worden. Inconclusieve bevindingen zouden ertoe kunnen leiden dat het onderzoek na tenminste een week herhaald moet worden.

 

Er zijn geen tot minimale belemmerende factoren die de besluitvorming voor het komen tot aanbevelingen beïnvloeden. Een verloskundig hulpverlener (mits medisch onderlegd) is bevoegd tot het verrichten van transvaginaal echoscopisch onderzoek in het eerste trimester. In iedere echoscopische setting is een transvaginale probe voorhanden en vindt er zo nodig directe en volledige overdracht plaats naar overige disciplines.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Echoscopisch onderzoek is de gouden standaard om de vitaliteit (en lokalisatie) van de vroege zwangerschap te beoordelen. Zeker vroeg in het eerste trimester is het echoscopisch beeld nauwkeuriger en meer betrouwbaar indien er een vaginale echoscopie verricht wordt. Een vaginale echo, na toestemming van de vrouw, heeft dus de voorkeur boven een abdominale echo om de vitaliteit vroeg in de zwangerschap te beoordelen.

 

Het is van groot belang om de diagnose niet-vitale vroege zwangerschap met 100% zekerheid te kunnen stellen. Een behandeling voor een niet-vitale zwangerschap dient niet gestart worden, als er onzekerheid is over de gestelde diagnose. De echoscopische grenzen voor het stellen van de diagnose niet-vitale zwangerschap dienen conservatief te zijn, in die zin dat als er voldaan wordt aan de echoscopische criteria voor een niet-vitale zwangerschap dat er dan niet de mogelijkheid bestaat dat er later toch nog hartactiviteit wordt waargenomen. De kwaliteit van echoscopische apparatuur kan wisselen, bij geringe twijfel aan de vitaliteit van zwangerschap dient de echoscopie herhaald te worden na zeven tot veertien dagen.

 

In de Engelse en Amerikaanse richtlijnen hanteren ze de volgende transvaginale echoscopische grenzen voor het vaststellen van een niet-vitale zwangerschap: CRL ≥7mm zonder hartactiviteit, lege vruchtzak met een gemiddelde diameter van ≥25mm, afwezige embryo met hartactiviteit na minimaal twee weken na een echoscopisch beeld van een lege vruchtzak <25mm en een afwezige embryo met hartactie na minimaal elf dagen na een echoscopisch beeld van een vruchtzak met een dooierzak (ACOG, 2018; NICE, 2012 & 2019).

 

Gezien de beschikbare literatuur is te verwachten dat als men deze criteria hanteert de kans op een foutieve diagnose te verwaarlozen is en is de werkgroep van mening dat deze criteria ook voldoen voor de Nederlandse kliniek. Wel is van belang dat men zich realiseert dat deze criteria gelden voor vaginale echoscopie met degelijk echoscopisch apparatuur en een ervaren verloskundige hulpverlener. Als dat niet het geval is dan is het verstandig om of de echoscopie te herhalen met een interval van zeven tot veertien dagen of de echo mee te laten beoordelen door een verloskundig hulpverlener met voldoende ervaring.

 

Er bestaat een verdenking op een niet-vitale vroege zwangerschap indien er met de vaginale echoscopie sprake is van minimaal een van de onderstaande punten:

  1. Crown-rump lengte <7mm met afwezige hartactie
  2. De gemiddelde diameter van de vruchtzak 16-24mm is zonder embryonale delen
  3.  Afwezigheid van een embryo met een aanwezige hartactie 7-10 dagen na een initiële echoscopie dat een vruchtzak met een dooierzak toonde
  4.  Afwezigheid van een embryo ≥6 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie

In deze situaties is er een indicatie voor een herhaal echo zeven tot veertien dagen na de initiële echoscopie (ACOG, 2018).

Inleiding

De eerste weken van zwangerschap zijn spannend voor een vrouw en haar partner. Ongeveer 15-20% van alle vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam (Wang, 2003; Wilcox, 1988). Vaststellen van de diagnose miskraam kan soms erg lastig zijn, bijvoorbeeld door: 1. zwangerschap is minder ver dan gedacht, 2. de beeldvorming is niet duidelijk (apparaat moet technisch voldoende up-to-date zijn), 3. er moet voor de 10 weken een vaginale echo gemaakt worden. Snelle maar verkeerde interpretatie kan leiden tot beëindiging van een gezonde zwangerschap, afwachtend beleid kan veel onzekerheid en angst bij de patiënt te weeg brengen.

 

Er is geen eenduidige Nederlandse richtlijn met afkapwaarden met betrekking tot wanneer precies een niet-vitale zwangerschap (miskraam) vastgesteld kan worden. Een intra-uteriene vruchtzak kan echoscopisch zichtbaar zijn vanaf de 4+2 weken, een dooierzak vanaf de 5+0 weken en hartactie vanaf de 5+3 weken zwangerschapsduur. Dit is afhankelijk van de kwaliteit van de beeldvorming die beïnvloed kan worden door meerdere factoren. Er bestaat veel praktijkvariatie: gebruik van kwalitatief verschillende soorten echoapparatuur, transvaginaal versus abdominaal echoscopisch onderzoek en bekwaamheid van de onderzoeker/echoscopist.

Conclusies

1. Uitkomstmaat ‘Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende CRL waarden’ (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een hartactie kan worden waargenomen bij een CRL vanaf 6 mm vaginaal en een CRL vanaf 9 mm abdominaal.

 

Bronnen (Abaid, 2007; Brown, 1990; Hassan, 2009; Levi, 1990; Goldstein 1992; Pennel, 1999; Preisler, 2015; Rempen, 1990)

 

2. Uitkomstmaat ‘Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende afmeting vruchtzak’ (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een hartactie kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter vanaf 18 mm.

 

Bronnen (Bree, 1989; Cacciatore, 1999; de Crespigny, 1988; Levi, 1988; Preisler, 2015; Rempen, 1990; Rowling, 1999; Steinkampf, 1997)

 

3. Uitkomstmaat ‘Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende zwangerschapsduur’ (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een hartactie kan worden waargenomen vanaf 46 dagen (6w4d) AD.

 

Bronnen (Bree, 1989; Cacciatore, 1990; Ferazzi, 1993; Rempen, 1990; Steinkampf, 1997)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal zijn er vijftien studies meegenomen in de literatuuranalyse. Veertien studies waren al opgenomen in de NICE-richtlijn uit 2012 (Abaid, 2007; Abdallah, 2011; Bree, 1989; Brown,1990; Cacciatore, 1990; de Crespigny, 1988; Ferrazzi, 1993; Goldstein, 1992; Hassan, 2009; Levi, 1988; Levi, 1990; Pennell,1991; Rempen, 1990; Rowling, 1999; Steinkampf, 1997). Een studie, Preisler (2015) is een update van de studie van Abdallah (2011), deze studie includeerde de 1060 patiënten uit de studie van Abdallah (2011) en beschreef een additionele groep van 1865 patiënten.

 

De geïncludeerde studies waren negen prospectieve observationele studies (Abdallah, 2011; Bree, 1989; Cacciatore, 1990; de Crespigny, 1988; Goldstein, 1992; Hassan, 2009 ; Pennell, 1991; Rempen, 1990; Rowling, 1999) en vijf retrospectieve observationele studies (Abaid, 2007; Ferrazzi, 1993; Levi, 1988; Levi, 1990; Steinkampf, 1997) en een gedeeltelijk retrospectieve observationele studie (Brown, 1990).

 

Alle geïncludeerde studies evalueerden transvaginale echoscopie voor het visualiseren van hartactie bij intra-uteriene zwangerschappen en stratificeerden de resultaten naar zwangerschapsduur, kruin-stuitlengte (CRL) of afmeting van de vruchtzak. Twee studies vergeleken daarnaast abdominale echoscopie (Ferrazzi, 1993; Pennell, 1991).

 

Abaid (2007) includeerde vrouwen (n=179) die een echoscopie hadden gehad met een CRL ≤ 5mm met als voornaamste indicatie voor echoscopie het vaststellen van vitaliteit of indien bloedverlies was opgetreden.

Abdallah (2011) includeerde vrouwen met een intra-uteriene zwangerschap met onbekende vitaliteit gedefinieerde als: vruchtzak < 20 mm zonder dooierzak of embryo, embryo met CRL < 6 mm zonder hartactie (n=1060).

Bree (1989) includeerde vrouwen uit een IVF programma (n=53) met vastgestelde vitale zwangerschappen.

Brown (1990) includeerde vrouwen die waren verwezen vanwege verdenking op extra-uteriene zwangerschap, miskraam of bevestiging van vroege zwangerschap (n=375).

Cacciatore (1990) includeerde gezonde zwangere vrouwen met spontane conceptie terwijl ze onder behandeling waren in een fertiliteitskliniek (n=20). Echoscopie werd elke 2-4 dagen uitgevoerd vanaf een positieve zwangerschapstest. Het eerste moment waarop embryonale hartactie werd waargenomen is gerapporteerd.

De Crespigny (1988) includeerde vrouwen ongeacht indicatie voor echoscopie (niet-vitale zwangerschap, fertiliteitsproblemen, klinische verdenking op extra-uteriene zwangerschap) met een gemiddelde vruchtzakdiameter van 1,0-2,0 cm (n=353).

Ferrazzi (1993) includeerde vrouwen (n=290) die genetische counseling kregen en vrouwen met een geplande zwangerschapsbeëindiging (n=308). Vrouwen met een niet-vitale zwangerschap werden geëxcludeerd.

Goldstein (1992) includeerde vrouwen met een vroege zwangerschap waarbij echoscopisch onderzoek verricht werd en die geen bloedverlies hadden (n=96).

Hassan (2009) includeerde vrouwen die een Early Pregnancy Assessment Unit bezochten met een embryo met een CRL ≤ 6mm ongeacht klinische presentatie (n=1174).

Levi (1988) includeerde vrouwen met een AD < 10 weken op het moment van de echoscopie en waarbij de vruchtzak echoscopisch zichtbaar was.

Levi (1990) includeerde vrouwen met echoscopie ongeacht klinische presentatie en een CRL < 5,0 mm (n=71).

Pennell (1991) includeerde vrouwen met verwijzing voor echoscopie in het eerste trimester met een zichtbare vruchtzak en intra-uteriene zwangerschap (n=175).

Rempen (1990) includeerde vrouwen met een normale intra-uteriene zwangerschap (n=363). Vrouwen met een zwangerschap die eindigde in een miskraam werden geëxcludeerd.

Rowling (1999) includeerde vrouwen met een positieve zwangerschapstest en een echoscopie waarop een intra-uteriene vruchtzak zonder embryo zichtbaar was (n=39).

Steinkampf (1997) includeerde vrouwen die een fertiliteitsbehandeling hadden ondergaan en waarbij de zwangerschap ten minste 20 weken in stand bleef (n=82).

 

De studie van Preisler (2015) is een multicenter prospectieve observationele studie (n=2845) en includeerde vrouwen met intra-uteriene zwangerschap met onbekende vitaliteit. Primaire uitkomstmaten van de studie waren CRL, diameter vruchtzak en aan- of afwezigheid van hartactie tijdens de initiële en herhaalde transvaginale echoscopie na 7-14 dagen. De uitkomstmaat was vitale zwangerschap bij een AD van 11-14 weken. Daarnaast rapporteerde de studie de vruchtzakdiameter en CRL-waarden gestratificeerd voor AD.

 

Resultaten

Uitkomstmaat ‘Bevestigde diagnose’ is gedefinieerd als de drempelwaarde waarop 100% van de embryo’s vitaal bleken (specificiteit 100%). Bij alle hieronder beschreven resultaten betreft het metingen met transvaginale echoscopie (TVE) tenzij expliciet anders vermeld.

Uitkomstmaat 1. Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende CRL waarden (cruciaal)
CRL waarop bij 100% van de embryo’s die later een positieve hartactie bleken te hebben kon worden waargenomen.

Een studie (Rempen, 1990) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 3 mm.

Een studie (Pennel, 1999) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 5 mm met transvaginale echoscopie en ten minste 9 mm met transabdominale echoscopie.

Een studie (Hassan, 2009) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 6,0 mm.

Een studie (Brown, 1990) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 5 mm.

Een studie (Abaid, 2007) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 3,5 mm, zowel bij vrouwen met als zonder bloedverlies.

Een studie (Preisler, 2015) liet zien dat niet-vitaliteit kan worden vastgesteld bij alle embryo’s met een CRL van ten minste 7 mm zonder zichtbare hartactie en bij ten minste 3 mm zonder zichtbare hartactie na 70 dagen AD.

Twee studies (Levi, 1990; Goldstein, 1992) lieten zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een CRL van ten minste 4 mm.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende CRL waarden is met drie niveaus verlaagd, van hoog naar zeer laag gezien bias als gevolg van beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, niet altijd duidelijk welke referentietest/gouden standaard is toegepast om de diagnose te stellen), bias t.g.v. indirectheid (slecht gedefinieerde in-/exclusiecriteria, een beperkt aantal studies includeerde vrouwen met verdenking op miskraam, en heterogeniteit van de geïncludeerde studies (inconsistentie).

 

Uitkomstmaat 2. Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende afmeting vruchtzak (cruciaal)

Afkapwaarden/drempelwaarden van vruchtzakdiameter waarbij 100% van de embryo’s een hartactie betrouwbaar kon worden waargenomen met behulp van echoscopie.

Een studie (Rempen, 1990) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter van ten minste 18,3 mm.

Een studie (Preisler, 2015) liet zien dat niet-vitaliteit kan worden gediagnosticeerd bij alle zwangerschappen met een vruchtzak diameter van ten minste 25 mm waarbij de vruchtzak leeg is en bij een vruchtzakdiameter van ten minste 18mm zonder embryo vanaf een AD van 10 weken.

Een studie (Bree, 1989) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter van meer dan 9 mm.

Twee studies (De Crespigny, 1988; Rowling, 1999) lieten zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter van ten minste 13 mm of meer dan 12 mm.

Een studie (Levi, 1988) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter van ten minste 16 mm

Een studie (Steinkampf, 1997) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij 99% van vitale embryo’s met een vruchtzakdiameter van ten minste 19 mm.

Een studie (Cacciatore, 1999) liet zien dat hartactie betrouwbaar kan worden waargenomen bij een vruchtzakdiameter boven de 18 mm.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Bevestigde diagnose - hartactie bij verschillende afmeting vruchtzak is met drie niveaus verlaagd, van hoog naar zeer laag gezien bias als gevolg van beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, niet altijd duidelijk welke referentietest/gouden standaard is toegepast om de diagnose te stellen), bias t.g.v. indirectheid (slecht gedefinieerde in-/exclusiecriteria, een beperkt aantal studies includeerde vrouwen met verdenking op miskraam, en heterogeniteit van de geïncludeerde studies (inconsistentie).

 

Uitkomstmaat 3. Bevestigde diagnose -hartactie bij verschillende zwangerschapsduur (cruciaal)

Drempelwaarden van zwangerschapsduur waarop bij 100% van de vitale zwangerschappen hartactie zichtbaar is op de echoscopie.

 

Een studie (Rempen, 1990) laat zien dat er hartactie kan worden waargenomen in alle vitale embryo’s met een AD van ten minste 46 dagen.

Een studie (Bree, 1989) laat zien dat er hartactie kan worden waargenomen in alle vitale embryo’s met een AD van ten minste 40 dagen.

Een studie (Steinkampf, 1997) laat zien dat in 99% van vitale embryo’s hartactie kan worden waargenomen bij een AD van ten minste 45,5 dagen.

Een studie (Ferazzi, 1993) laat zien dat er hartactie kan worden waargenomen in alle vitale embryo’s met een AD van ten minste 35 dagen met behulp van transvaginale echo en van ten minste 37 dagen met behulp van transabdominale echoscopie.

Een studie (Cacciatore, 1990) laat zien dat hartactie kan worden waargenomen bij een AD boven de 43 dagen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Bevestigde diagnose -hartactie bij verschillende AD is met drie niveaus verlaagd, van hoog naar zeer laag gezien bias als gevolg van beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, niet altijd duidelijk welke referentietest/gouden standaard is toegepast om de diagnose te stellen), bias t.g.v. indirectheid (slecht gedefinieerde in-/exclusiecriteria, een beperkt aantal studies includeerde vrouwen met verdenking op miskraam, en heterogeniteit van de geïncludeerde studies (inconsistentie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is de diagnostische waarde van echoscopisch onderzoek voor het vaststellen van vitale- en niet-vitale intra-uteriene zwangerschappen?

 

P zwangere vrouwen met pijn en/of bloedverlies tijdens het eerste trimester, of met signalen/symptomen geassocieerd met een miskraam of met predisponerende factoren voor een miskraam;

I echoscopisch onderzoek (Echo toont aanwezigheid/afwezigheid van embryonale hartslag, bij verschillende CRL, verschillende afmetingen van de vruchtzak en verschillende zwangerschapsduur;

C gouden standaard (herhalen van scan);

O bevestigde diagnose.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte bevestigde diagnose een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 24 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar echoscopisch onderzoek naar aanwezigheid/ afwezigheid van embryonale hartslag bij verschillende CRL, verschillende afmetingen van de vruchtzak en verschillende zwangerschapsduur. Voor deze vraag is gebruikt gemaakt van beschikbare literatuur (veertien studies) over deze vergelijking uit de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage’ (NICE, 2012). In de NICE-richtlijn is tot begin 2012 gezocht naar literatuur. Deze search is aangevuld met een literatuursearch uitgevoerd door de werkgroep. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 297 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • gepubliceerd tussen 2012 en november 2018;
  • full-tekst beschikbaar in het Nederlands of Engels.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 25 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd (Presiler, 2015).

 

In totaal zijn vijftien onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Veertien studies waren reeds beschreven in de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012 (Abaid, 2007; Bree, 1989; Brown, 1990; Cacciatore, 1990; de Crespigny, 1988; Ferrazzi, 1993; Goldstein, 1992; Hassan, 2009; Levi, 1988; Levi, 1990; Pennell,1991; Rempen, 1990; Rowling, 1999; Steinkampf, 1997) en een studie is naar voren gekomen in de literatuursearch van de werkgroep na 2012 (Preisler, 2015). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. ACOG. Early pregnancy loss. ACOG Practice Bulletin No. 200. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e197–207.
  2. Abaid LN, As-Sanie S, Wolfe HM. Relationship between crown-rump length and early detection of cardiac activity. J Reprod Med. 2007 May;52(5):375-8. PubMed PMID: 17583234.
  3. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, Gould D, Ahmed S, Guha S, Syed S, Bottomley C, Timmerman D, Bourne T. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov;38(5):497-502. doi: 10.1002/uog.10109. Epub 2011 Oct 13. PubMed PMID: 21997898.
  4. Bree RL, Edwards M, Böhm-Vélez M, Beyler S, Roberts J, Mendelson EB. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation with HCG level. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jul;153(1):75-9. PubMed PMID: 2660539.
  5. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith WC. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med. 1990 Nov;9(11):631-6. PubMed PMID: 2258994.
  6. Cacciatore B, Tiitinen A, Stenman UH, Ylöstalo P. Normal early pregnancy: serum hCG levels and vaginal ultrasonography findings. Br J Obstet Gynaecol. 1990 Oct;97(10):899-903. PubMed PMID: 2223680.
  7. de Crespigny LC. Early diagnosis of pregnancy failure with transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 1988 Aug;159(2):408-9. PubMed PMID: 3044112.
  8. Ferrazzi E, Garbo S, Sulpizio P, Ghisoni L, Levi Setti P, Buscaglia M. Miscarriage diagnosis and gestational age estimation in the early first trimester of pregnancy: transabdominal versus transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993 Jan 1;3(1):36-41. PubMed PMID: 12796900.
  9. Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):670-2. PubMed PMID: 1407892.
  10. Hassan,R., Sandu,AanaL, Rich,K., Lal,S. 2009. Is transvaginal ultrasound a reliable test in the diagnosis of early embryonic demise? Outcomes of embryos less than 6mm in crown-rump length without cardiac activity. International Journal of Gynecology and Obstetrics; S536
  11. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology. 1990 Jul;176(1):71-4.
  12. NICE. NICE-guideline ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management’. 2012 & Update in 2019.
  13. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Extra Uteriene Graviditeit (EUG) of Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL). 2016
  14. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, Kurtz AB. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med. 1991 Feb;10(2):63-7. PubMed PMID: 2020050.
  15. Preisler J, Kopeika J, Ismail L, Vathanan V, Farren J, Abdallah Y, Battacharjee P, Van Holsbeke C, Bottomley C, Gould D, Johnson S, Stalder C, Van Calster B, Hamilton J, Timmerman D, Bourne T. Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ. 2015 Sep 23;351:h4579. doi: 10.1136/bmj.h4579. PubMed PMID: 26400869; PubMed Central PMCID: PMC4580727.
  16. Rempen A. Diagnosis of viability in early pregnancy with vaginal sonography. J Ultrasound Med. 1990 Dec;9(12):711-6. PubMed PMID: 2277400.
  17. Rowling SE, Langer JE, Coleman BG, Nisenbaum HL, Horii SC, Arger PH. Sonography during early pregnancy: dependence of threshold and discriminatory values on transvaginal transducer frequency. AJR Am J Roentgenol. 1999 Apr;172(4):983-8. PubMed PMID: 10587132.
  18. Steinkampf MP, Guzick DS, Hammond KR, Blackwell RE. Identification of early pregnancy landmarks by transvaginal sonography: analysis by logistic regression. Fertil Steril. 1997 Jul;68(1):168-70. PubMed PMID: 9207605.
  19. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003 Mar;79(3):577-84. PubMed PMID: 12620443.
  20. Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988 Jul 28;319(4):189-94. PubMed PMID: 3393170.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Preisler, 2015

Type of study:

prospective

observational trial

 

Setting and country:

Multicentre, Seven hospital based early pregnancy assessment

Units, UK

 

Funding and conflicts of interest:

 

Funding: ‘TB is supported by the National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre, London.’

 

Competing interests: ‘no support from any organisation for the submitted work; no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous three years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work’.

 

Inclusion criteria:

Women attended because of vaginal bleeding or pain, or both, hyperemesis, and for reassurance after a previous miscarriage or ectopic pregnancy.

They were included if transvaginal ultrasonography revealed a

singleton intrauterine pregnancy of uncertain viability.

 

Exclusion criteria: women who were clinically unstable, required

intervention, or underwent termination of pregnancy.

 

Sample size

N= 2845

 

Characteristics

Women with pregnancies where the final outcome was

non-viable presented at later gestations with higher mean gestational sac diameter and crown-rump

lengths (if an embryo was visualised) than women with pregnancies that were subsequently viable.

Women with pregnancies of

uncertain viability with an embryo presented at later

gestations and with higher mean gestational sac

diameters than others.

 

All women underwent transvaginal ultrasonography

using Voluson E8 (GE Medical System, Zipf, Austria), Accuvix XG (Samsung Medison, Korea), or SSD 5000 (Aloka, Japan) machines.

The final outcome and reference standard for the study was viability at 11-14 weeks to establish whether pregnancies of uncertain viability that were shown to be viable on repeat scans subsequently went on to fail in any event.

 

The following indicated a miscarriage at initial scan:

mean gestational sac diameter ≥25 mm with an empty sac (364/364 specificity: 100%, 95% confidence interval 99.0% to 100%),

Mean gestational sac diameter ≥18 mm for gestational sacs without an embryo presenting after 70 days’ gestation (907/907 specificity: 100%, 99.6% to 100%),

 

embryo with crown-rump length ≥7 mm without visible embryo heart activity (110/110 specificity: 100%, 96.7% to 100%),

 

embryo with crown-rump length ≥3 mm without visible heart activity presenting after 70 days’ gestation (87/87 specificity: 100%, 95.8% to 100%).

 

 

The following were indicative of miscarriage at a repeat scan:

initial scan and repeat scan (>=7 days):

embryo without visible heart activity (103/103 specificity: 100%, 96.5% to 100%),

 

pregnancies without an embryo and mean gestational sac diameter <12 mm where the mean diameter has not doubled after 14 days or more (478/478 specificity: 100%, 99.2% to 100%),

 

pregnancies without an embryo and mean gestational sac diameter ≥12 mm showing no embryo heartbeat after seven days or more (150/150 specificity: 100%, 97.6% to 100%).

For clarity the immediate outcome was the outcome that was used to establish if a pregnancy was viable and to clinically manage the patients.

Steinkampf, 1997

Type of study:

Retrospective cohort study,

 

Setting and country:

Private practice, USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

Inclusion criteria:

First trimester ultrasound examination performed

 

Pregnancy continuing

beyond 20 weeks gestation

 

Ovulation achieved by hCG injection

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

Sample size

N=82

(82 women had a total of 215 scans)

 

Characteristics

Age/years (mean (range)):

32.3 (25-44)

 

Fertility treatment received during conception cycle (number of women/total (%))

Clomiphene citrate: 5/82 (6.1) Ovulation induction with gonadotrophins: 64/82 (78.0) GIFT or IVF: 10/82 (12.2) (Note: details of the remaining three patients are not given)

Describe intervention:

 

Transvaginal ultrasound

 

 

All scans were performed as part of early pregnancy surveillance in a reproductive endocrinology private practice over a 2-year period. All scans were performed under the supervision of one of the authors using a 5-MHz transvaginal probe.

 

Pregnancy outcome was confirmed by repeat scanning after the first trimester and/or obstetric delivery records.

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Visualisation of fetal heart motion, by % probability

 

Note: Data for the 25%, 50% and 75% probabilities were calculated by the technical team using the graphs.

Data for the 95% and 99% probabilities and 5-95% intervals were reported by the authors in the text.

 

a.By gestational age/days

25% probability: 41 days

50% probability: 42 days

75% probability: 43 days

95% probability: 44.5 days

>99% probability: 45.5 days

Interval between 5% and 95% probability: 4.9 days

 

b.By mean gestation sac diameter/cm

25% probability: 0.95 cm 50% probability: 1.1 cm 75% probability: 1.3 cm

The authors report the point at which fetal heart motion or gestational sac can be seen with 95% and 99% probability, but no other details are given. Therefore, these values were calculated by the technical team from the logistic regression graph (NICE guideline, 2012).

 

 

Pennel, 1991

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria

Referred for indicated first trimester ultrasound

 

Normal outcome

Gestation sac visualised on both vaginal and abdominal ultrasound

 

Exclusion criteria

The criteria are not stated directly, but patients were excluded from the study for the following reasons:

- No clinical diagnosis (n=40) (Note: this refers to patients who did not return to their referring physician and were unavailable when the authors attempted to

contact them)

- Multiple tests (all but the first test were excluded) (n=18)

- No sac on abdominal scan (n=18)

- Twins (n=9)

- Ectopic pregnancy (n=8)

- Inadequate test (n=3)

- Not pregnant (n=3)

- Other abnormality (n=2)

- Incomplete follow-up (n=2)

- Mole (n=1)

- Not per protocol (n=1)

 

N total at baseline: n=175

Important prognostic factors

Vaginal ultrasound

Abdominal ultrasound

 

 

Of the 224 patients with adequate clinical follow-up, and abdominal and vaginal scans performed according to protocol, there were 175 patients with a sonographically visible intrauterine gestation sac using both vaginal and abdominal techniques that also had a normal outcome proven (by delivery of a normal infant, or performance of elective abortion).

 

Embryo size (in mm) at which 100% of embryos had a visualised heartbeat, split by ultrasound type

Vaginal: 5 mm or larger Abdominal: 9 mm or larger

 

Note: - 149/168 embryos had a size of 5 mm. 18 embryos had a CRL of < 5 mm on vaginal scan, of which 12 (67%) had visualised cardiac activity - 132/146 embryos had a size of 9 mm. 14 embryos had a CRL of < 9 mm on abdominal scan, of which 11 (79%) had visualised cardiac activity

For the abdominal and vaginal studies, all CRL and gestation sacs were analysed to determine the size below which normal embryos do not consistently show a heartbeat and normal sacs do not show an embryo.

 

The 175 study participants only included those with a gestation sac visualised on both abdominal and vaginal ultrasound.

 

 

Abaid, 2007

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

Source of funding not reported, authors state they have no connection to any companies or products mentioned in the paper

Inclusion criteria:

Singleton pregnancy

 

Crown-rump length ≤ 5mm

 

Exclusion Criteria

Outcome not documented

 

Sample size:

N=179

 

Characteristics

Maternal age/years (mean

(SD)):

All women (N=179): 29.8

(6.2)

Women with viable

pregnancy (n=113): 28.9

(6.0)

Women with embryonic

demise (n=66): 31.4 (6.3)

Note: those with embryonic

demise were an average of

2.5 years older (p=0.01)

Crown-rump length/mm

(mean (range)): 3.6 (2-5)

Most common

indications for

ultrasound (%)

Confirmation of viability: 35

Vaginal bleeding: 26

Note: 48/179 presented

with bleeding

Ultrasound exams were performed using an 8-MHz transvaginal ultrasound probe utilising both gray scale and colour or power Doppler imaging to evaluate embryonic cardiac activity.

Embryonic viability was confirmed by either a repeat ultrasound examination after 6 weeks of gestation confirming the presence or absence of cardiac activity, or by documentation of the pregnancy outcome. If cardiac activity was present any time after 6 weeks gestation, the pregnancy was considered viable.

 

 

Visualisation of cardiac activity

 

a. In fetuses with cardiac

activity seen at repeat

ultrasound (number/total (%))

2.0 - 2.9 mm

Cardiac activity seen: 22/29 (75.9) Cardiac activity not seen: 7/29 (24.1)

3.0 - 3.4 mm

Cardiac activity seen: 21/24 (87.5) Cardiac activity not seen: 3/24 (12.5) (Note: the authors report that the CRL for the 3 fetuses in whom

cardiac activity was not seen was 3.0mm in all cases)

3.5 - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 13/13 (100)

Cardiac activity not seen: 0/13 (0)

4.0 - 4.4 mm

Cardiac activity seen: 21/21 (100)

Cardiac activity not seen: 0/21 (0)

4.5 - 4.9 mm

Cardiac activity seen: 16/16 (100)

Cardiac activity not seen: 0/16 (0)

5.0 mm

Cardiac activity seen: 9/9 (100) Cardiac activity not seen: 0/9 (0)

 

b. In fetuses with no cardiac

activity seen at repeat

ultrasound (number/total (%))

2.0 - 2.9 mm

Cardiac activity seen: 3/11 (27.3) Cardiac activity not seen: 8/11 (72.7)

3.0 - 3.4 mm

Cardiac activity seen: 0/19 (0) Cardiac activity not seen: 19/19 (100)

3.5 - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 2/8 (25)

Cardiac activity not seen: 6/8 (75)

4.0 - 4.4 mm Cardiac activity seen: 0/13 (0) Cardiac activity not seen: 13/13 (100)

4.5 - 4.9 mm Cardiac activity seen: 0/3 (0) Cardiac activity not seen: 3/3 (100)

5.0 mm Cardiac activity seen: 2/13 (15.4) Cardiac activity not seen: 11/13 (84.6)

Visualisation of cardiac activity by crown-rump length/mm, stratified by presence of vaginal bleeding

 

a. In fetuses with cardiac activity seen at repeat ultrasound (number/total (%))

2.0 - 2.9 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 6/8 (75) Cardiac activity not seen: 2/8 (25)

Without bleeding Cardiac activity seen: 16/21 (76.2) Cardiac activity not seen: 5/21 (23.8)

3.0 - 3.4 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 5/6 (83.3) Cardiac activity not seen: 1/6 (16.7)

Without bleeding Cardiac activity seen: 16/18 (88.9) Cardiac activity not seen: 2/18 (11.1)

3.5 - 3.9 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 1/1 (100) Cardiac activity not seen: 0/1 (0)

Without bleeding Cardiac activity seen: 12/12 (100) Cardiac activity not seen: 0/12 (0)

4.0 - 4.4 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 4/4 (100) Cardiac activity not seen: 0/4 (0)

Without bleeding Cardiac activity seen: 17/17 (100) Cardiac activity not seen: 0/17 (0)

4.5 - 4.9 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 3/3 (100) Cardiac activity not seen: 0/3 (0)

Without bleeding Cardiac activity seen: 13/13 (100) Cardiac activity not seen: 0/13 (0)

5.0 mm

With bleeding Cardiac activity seen: 1/1 (100) Cardiac activity not seen: 0/1 (0)

Without bleeding Cardiac activity seen: 8/8 (100) Cardiac activity not seen: 0/8 (0)

 

b. In fetuses with no cardiac activity seen at repeat ultrasound (number/total (%)) Because of the way the data is presented, without knowing more about patterns of vaginal bleeding in each group, it is not possible to stratify by vaginal bleeding in the group of embryos with no visible cardiac activity at 6 weeks.

Most common indications for ultrasound (%) Confirmation of viability: 35

Vaginal bleeding: 26

 

Goldstein, 1992

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion Criteria

Positive monoclonal antibody pregnancy test

Available for follow-up until delivery or completion of a failed pregnancy

Discernible embryonic structure of 1-10 mm in size

 

Exclusion Criteria

Not reported, but in the discussion they state that they only studied women with no antecedent bleeding.

 

Sample size

N=96

 

Characteristics

No participants had a history of bleeding

Pregnancy outcome (number/total (%))

Delivery of a healthy newborn: 81/96 (84.4%) Miscarriage: 15/96 (15.6%)

Initial visualisation of cardiac activity (number/total (%))

Cardiac activity present: 74/96 (77.1) Cardiac activity absent: 22/96 (22.9)

 

 

Endovaginal ultrasound

Authors report that miscarriage was diagnosed when spontaneous miscarriage occurred, or through analysis of curettage material. However, it is not reported how long they waited before performing curettage in the case of miscarriage, and hence whether women received the gold standard of diagnosis.

 

Visualisation of cardiac activity by early embryonic size/mm

 

a.In pregnancies resulting in delivery (number/total (%))

1 mm

Cardiac activity seen: 0/6 (0)

Cardiac activity not seen: 6/6 (100)

2 mm

Cardiac activity seen: 8/13 (61.5)

Cardiac activity not seen: 5/13 (38.5)

3 mm

Cardiac activity seen: 12/15 (80)

Cardiac activity not seen: 3/15 (20)

4 mm

Cardiac activity seen: 6/6 (100)

Cardiac activity not seen: 0/6 (0)

5 mm

Cardiac activity seen: 6/6 (100)

Cardiac activity not seen: 0/6 (0)

6 mm

Cardiac activity seen: 9/9 (100)

Cardiac activity not seen: 0/9 (0)

7 mm

Cardiac activity seen: 9/9 (100)

Cardiac activity not seen: 0/9 (0)

8 mm

Cardiac activity seen: 5/5 (100)

Cardiac activity not seen: 0/5 (0)

9 mm

Cardiac activity seen: 7/7 (100)

Cardiac activity not seen: 0/7 (0)

10 mm

Cardiac activity seen: 5/5 (100)

Cardiac activity not seen: 0/5 (0)

 

b.In pregnancies that ended in miscarriage (number/total (%))

 

1 mm

No miscarriages in this group

2 mm

No miscarriages in this group

3 mm

Cardiac activity seen: 1/2 (50)

Cardiac activity not seen: 1/2 (50)

 

4 mm

Cardiac activity seen: 2/4 (50)

Cardiac activity not seen: 2/4 (50)

 

5 mm

Cardiac activity seen: 1/3 (33.3)

Cardiac activity not seen: 2/3 (66.7)

6 mm

Cardiac activity seen: 1/2 (50)

Cardiac activity not seen: 1/2 (50)

7 mm

Cardiac activity seen: 1/2 (50)

Cardiac activity not seen: 1/2 (50)

8 mm

No miscarriages in this group

9 mm

Cardiac activity seen: 0/1 (0)

Cardiac activity not seen: 1/1 (100)

10 mm

Cardiac activity seen: 1/1 (100)

Cardiac activity not seen: 0/0 (0)

 

Total in miscarriage group

Cardiac activity seen: 7/15 (46.7)

Cardiac activity not seen: 8/15 (53.3)

Authors report that miscarriage was diagnosed when spontaneous miscarriage occurred, or through analysis of curettage material. However, it is not reported how long they waited before performing curettage in the case of miscarriage, and hence whether women received the gold standard of diagnosis.

Levi, 1991

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Canada

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion Criteria

Presenting for diagnostic sonography in the first trimester of pregnancy

Crown-rump length less than 5.0 mm

 

Exclusion Criteria

Undergoing elective termination of pregnancy

Lost to follow-up

 

Sample size

N=71

 

Characteristics

Presence of vaginal bleeding Present: 32/71 (45.1%)

(22/32 (68.8%) had a first trimester embryonic death) Absent: 39/71 (54.9%) (9/39 (23.1%) had an embryonic death) (Note: 19/71 (26.8%) patients were asymptomatic; none of the patients had undergone IVF)

 

Endovaginal ultrasound

 

All patients with CRL <5.0mm at initial transvaginal ultrasound exam were followed up until termination of pregnancy (for whatever reason) or, in patients with normal embryos, until the late second trimester.

 

Diagnosis of miscarriage

It is unclear how the diagnosis of miscarriage was judged, and therefore whether women received gold standard diagnosis of multiple ultrasounds.

 

Other information

For the fetuses that ended in miscarriage, in whom cardiac activity was visible at the first scan, it is not possible to elucidate whether the original scan was interpreted incorrectly, or whether miscarriage had occurred in between the first scan and the later diagnosis of miscarriage.

 

Initial visualisation of cardiac activity, by outcome (number/total (%))

 

Visualised: 46/71 (64.8) Normal outcome: 35/46 (76.1)

Miscarriage: 11/46 (23.9)

 

Non-visualised: 25/71 (35.2)

Normal outcome: 5/25 (20) Miscarriage: 20/25 (80)

 

Visualisation of cardiac activity by crown-rump length/mm

 

a.In "normal" (viable into second trimester) embryos (number/total (%))

 

0 - 0.9 mm No pregnancies in this group

 

1.0 - 1.9 mm Cardiac activity seen: 0/3 (0) Cardiac activity not seen: 3/3 (100)

 

2.0 - 2.9 mm Cardiac activity seen: 12/12 (100) Cardiac activity not seen: 0/12 (0)

 

3.0 - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 11/13 (84.6)

Cardiac activity not seen: 2/13 (15.4)

 

(Note: the authors report that for one of the two without cardiac activity, the yolk sac diameter was outside the 9%% CI of the mean for normal embryos)

 

4.0 - 4.9 mm

Cardiac activity seen: 12/12 (100)

Cardiac activity not seen: 0/12 (0)

 

b.In embryos with a subsequent first trimester miscarriage (number/total (%))

 

0 - 0.9 mm

No pregnancies in this group

1.0     - 1.9 mm

Cardiac activity seen: 1/1 (100)

Cardiac activity not seen: 0/1 (0)

2.0     - 2.9 mm

Cardiac activity seen: 1/9 (11.1)

Cardiac activity not seen: 8/9 (88.9)

3.0     - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 6/12 (50)

Cardiac activity not seen: 6/12 (50)

4.0     - 4.9 mm

Cardiac activity seen: 3/9 (33.3)

Cardiac activity not seen: 6/9 (66.7)

Vaginal bleeding

Out of the 15 patients with vaginal bleeding and demonstrable cardiac activity, 5/15 subsequently miscarried. In 17 patients with vaginal bleeding and no demonstrable cardiac activity, all 17 ended in miscarriage.

 

deCrespigny, 1988

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Australia

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

Inclusion Criteria

Ultrasound examination performed within study period

Mean gestation sac diameter of 1.0 - 2.0 cm

 

Exclusion Criteria

Not reported

 

Sample size

N=353

 

Characteristics

Clinical indications for ultrasound exam (number of women/total (%))

Threatened miscarriage: 172/353 (48.7)

Previous bad obstetric history: 70/353 (19.8)

Previous infertility: 43/353 (12.2)

Doubtful dates: 39/353 (11.0)

 

Clinical suspicion of ectopic pregnancy: 29/353 (8.2)

Transvaginal ultrasound

Criteria for diagnosis of miscarriage: The authors report that uterine curettage was done in pregnancies with gestation sac diameter of 1.0 - 2.0 cm when miscarriage was diagnosed clinically, however they do not state the criteria used for clinical diagnosis of a miscarriage.

 

Visualisation of fetal heart movement, by gestation sac diameter/cm (number/total (%))

 

1.0-1.5 cm (n=171)

Fetal heart seen: 129/171 (75.4)

(Note: the outcome of these pregnancies is not reported)

 

Fetal heart absent (n=42):

Continuing pregnancy: 10/42 (23.8)

Miscarriage: 32/42 (76.2)

(Note: all 10 continuing pregnancies had sac diameter of 1.0-1.2 cm; the authors report that foetal life was always demonstrated in an ongoing pregnancy when mean sac diameter was >1.2 cm)

 

1.6-2.0 cm (n=182)

Fetal heart seen: 164/182 (90.1)

(Note: the outcome of these pregnancies is not reported)

 

Fetal heart absent (n=18): Continuing pregnancy: 0/18 (0) Miscarriage: 18/18 (100)

Population: The women had a transabdominal ultrasound scan, on which fetal heart movements could not be demonstrated. Any women with a sac diameter < 1 cm or > 2 cm were also not included in this study, and their outcomes are unknown.

 

 

Bree, 1989

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

USA

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion Criteria

Subsequently proved normal pregnancy

 

Exclusion Criteria

Not reported

 

Sample size

N=53

(comprising 75 separate ultrasound exams)

 

Characteristics

Not reported

 

Transvaginal ultrasound

41 out of the 53 patients had an initial or follow-up scan showing an embryo with a heartbeat. The remaining 12 patients had only single scans in the first trimester, but subsequent scans in the second or third trimester confirmed normal pregnancy. 10 patients had multiple sequential scans performed at 3-day intervals beginning 4 to 6 days after a missed menstrual period. The scanning was discontinued when an embryo with a heartbeat was discovered.

 

Visualisation of an embryo with a heartbeat (number/total (%))

 

a.By mean gestation sac diameter/mm

 

1-5 mm:

Seen: 0/16 (0)

Not seen: 16/16 (100)

6-9 mm:

Seen: 4/16 (25)

Not seen: 12/16 (75)

>9 mm:

Seen: 39/39 (100)

Not seen: 0/39 (0)

Note: only 71 examinations are reported because four patients had no sac identified

 

b.By gestation/days

 <32 days:

Seen: 0/4 (0)

Not seen: 4/4 (100)

32-36 days:

Seen: 0/13 (0)

Not seen: 13/13 (100)

37-40 days:

Seen: 8/20 (40)

Not seen: 12/20 (60)

>40 days:

Seen: 17/17 (100)

Not seen: 0/17 (0)

 

Note: only 54 examinations are reported because of unreliable menstrual histories in the other patients

 

Brown, 1990

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion critria

First trimester pregnant patients in whom the

gestational sac contained a yolk sac or an embryo with a crown-rump length of 12 mm or less, as determined by vaginal ultrasound

 

Exclusion criteria

No follow-up available

 

Sample size

N=375

(this is the number of participants - 398 initial and follow-up examinations were performed)

 

Characteristics

Not reported

 

Vaginal ultrasound

When cardiac activity was absent, clinical and often sonographic follow-up was done. Confirmation of demise was made in all cases by the demonstration of declining serum hCG levels, in combination with either spontaneous passage of material or a dilatation and curettage with removal of gestational material. Many patients also had a follow-up ultrasound scan, usually at least 1 week after the initial scan.

All of the study participants had been referred for evaluation of possible ectopic pregnancy, failed pregnancy or confirmation of early pregnancy. During the study period, 405 sonograms were performed. Follow-up could not be obtained in 7 patients in whom embryonic cardiac activity was absent. In all seven, the gestational sac contained a yolk sac with no observable embryo. Excluding these patients, 398 initial and follow-up scans were performed on 375 patients.

 

Many of the other patients had follow-up scans later in their pregnancies, but 23 were during the time period at which the embryo had a CRL of 12 mm or less. In these 23 patients, the initial scan showed no embryo and absent cardiac activity. Of the 298 sonograms, 259 were evaluated retrospectively and 139 were evaluated prospectively.

Visualisation of cardiac activity by crown-rump length/mm, in normal fetuses (number/total (%))

 

0 mm (yolk sac present with no identifiable embryo) Cardiac activity present: 24/82 (29.3)

Cardiac activity absent: 58/82 (70.7)

1 mm

No embryos with CRL of 1 mm were identified in this study

2 mm

Cardiac activity present: 12/13 (92.3)

Cardiac activity absent: 1/13 (7.7)

3 mm

Cardiac activity present: 31/31 (100)

Cardiac activity absent: 0/31 (0)

4 mm

Cardiac activity present: 28/29 (96.6)

Cardiac activity absent: 1/29 (3.4)

5mm

Cardiac activity present: 32/32 (100)

Cardiac activity absent: 0/32 (0)

6 mm

Cardiac activity present: 33/33 (100)

Cardiac activity absent: 0/33 (0)

7 mm

Cardiac activity present: 25/25 (100)

Cardiac activity absent: 0/25 (0)

8 mm

Cardiac activity present: 33/33 (100)

Cardiac activity absent: 0/33 (0)

9 mm

Cardiac activity present: 22/22 (100)

Cardiac activity absent: 0/22 (0)

10 mm

Cardiac activity present: 19/19 (100)

Cardiac activity absent: 0/19 (0)

11 mm

Cardiac activity present: 20/20 (100)

Cardiac activity absent: 0/20 (0)

12 mm

Cardiac activity present: 13/13 (100)

Cardiac activity absent: 0/13 (0)

The authors state that, due to their inability to visualise cardiac activity in one 2-mm and one 4-mm embryo that progressed normally, the diagnosis of embryonic demise should not be made based on a single sonogram until the crown-rump length is at least 5 mm.

 

Note: in addition to the scans detailed above, which resulted in normal pregnancies, there were 46 scans with absent cardiac activity which were confirmed as embryonic demise.

The authors did not routinely follow-up those women in whom cardiac activity was initially seen to confirm that the pregnancy was continuing. However, this may not be a clinically significant limitation, because even if they had followed up the women and

had found an error, it would be impossible to tell whether the initial scan was incorrect or whether miscarriage had occurred between scans.

Rempen, 1990

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Germany

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

 

Inclusion criteria

Normal, intrauterine, singleton pregnancy

 

Had a detailed vaginal sonogram performed by

the author between 4 and 13 complete weeks menstrual age

 

Exclusion criteria

Pregnancies ending miscarriage

 

Major congenital malformation or chromosomal aberration

 

Termination of pregnancy

 

Lost to follow-up (no information about birth)

 

Sample size

N=363

 

Characteristics

Not reported

 

 

 

Transvaginal ultrasound

 

 

Detection of embryonic heart action (% (number/total)) (Note: total and % were reported in the paper - the number visualised was calculated by the technical team NICE guideline)

 

a.By menstrual age/weeks

 

4 weeks: 0% (0/4)

5 weeks: 19% (7/36)

6 weeks: 89% (56/63) 7 weeks: 100% (39/39)

8 weeks: 100% (34/34)

9-13 weeks: 100% (68/68)

 

(Note: the authors report that at and beyond a gestational age of 46 days (6 weeks, 4 days), heart motion was always visible)

 

b.By mean chorionic cavity diameter/mm

 

< 5 mm: 0% (0/28)

5 - 9 mm: 3% (1/29) 10 - 14 mm: 77% (33/43)

15 - 19 mm: 90% (38/42)

20 - 24 mm: 100% (50/50)

≥ 25 mm: 100% (162/162)

 

(Note: the authors report that cardiac motion was always visible at and beyond a chorionic cavity size of 18.3 mm)

 

c.By crown-rump length/mm

< 5 mm: 94% (34/36)

5 - 9 mm: 100% (58/58)

10 - 14 mm: 100% (41/41)

15 - 19 mm: 100% (42/42)

20 - 24 mm: 100% (29/29)

≥ 25 mm: 100% (86/86)

 

(Note: the authors report that heart motion was always visible at and beyond a CRL of 3 mm)

 

Levi, 1988

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Canada

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

Inclusion Criteria

Pregnancy less than 10 weeks menstrual age at the time of ultrasound

Intrauterine gestation sac identified on either endovaginal or transvesicle ultrasound

Both endovaginal and transvesicle ultrasound performed during the same visit

 

Exclusion Criteria

Not reported

 

Sample size

N=62

(However only 35 of them have the presence/absence of cardiac activity reported and hence are the population of interest for this review question)

 

Characteristics

Not reported

 

 

Endovaginal ultrasound

 

 

 

Visualisation of cardiac pulsations in gestation sac >=16 mm

 

In pregnancies with cardiac pulsations visualised on a subsequent scan (number/total (%))

 

Cardiac pulsations seen: 29/29 (100) Cardiac pulsations not seen: 0/29 (0)

 

Note: Embryos with cardiac pulsations were identified in gestation sacs as small as 9.5mm. However, endovaginal ultrasound failed to identify an embryo in three gestation sacs between 9.5 and 16mm. The mean diameters of these gestation sacs were 10.1, 13.0

and 15.8mm. Cardiac pulsations and the embryo were subsequently demonstrated in all three cases.

 

In pregnancies with no cardiac pulsations visualised on a subsequent scan (number/total (%))

 

Cardiac pulsations seen: 0/6 (0)

Cardiac pulsations not seen: 6/6 (100)

 

Hassan, 2009

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

UK

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion Criteria

All ultrasound examinations with single embryos with CRL ≤ 6mm

 

Exclusion Criteria

Not reported

 

Sample size

N=1174

 

Characteristics

Not reported

 

Transvaginal ultrasound

 

Embryonic viability was determined by a repeat ultrasound scan after one week and further outcomes at the dating scan.

 

Results

Visualisation of cardiac activity by crown-rump length/mm

 

a. In subsequently viable fetuses (number/total (%))

1.0     - 1.9 mm

Cardiac activity seen: 9/11 (81.8)

Cardiac activity not seen: 2/11 (18.2)

2.0     - 2.9 mm

Cardiac activity seen: 157/160 (98.1)

Cardiac activity not seen: 3/160 (1.9)

3.0 - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 156/158 (98.7)

Cardiac activity not seen: 2/158 (1.3)

4.0 - 4.9 mm

Cardiac activity seen: 221/224 (98.7)

Cardiac activity not seen: 3/224 (1.3)

5.0 - 5.9 mm

Cardiac activity seen: 198/200 (99)

Cardiac activity not seen: 2/200 (1)

6.0 mm

Cardiac activity seen: 206/206 (100)

Cardiac activity not seen: 0/206 (0)

 

Therefore, in total, 12 embryos

without detectable cardiac activity that had a crown-rump length of ≤ 5mm were subsequently found to be viable.

 

b. In pregnancies ending in embryonic demise (number/total (%))

 

1.0     - 1.9 mm

Cardiac activity seen: 3/4 (75)

Cardiac activity not seen: 1/4 (25)

2.0     - 2.9 mm

Cardiac activity seen: 26/38 (68.4)

Cardiac activity not seen: 12/38 (31.6)

3.0     - 3.9 mm

Cardiac activity seen: 37/57 (64.9)

Cardiac activity not seen: 20/57 (35.1)

4.0     - 4.9 mm

Cardiac activity seen: 13/31 (41.9)

Cardiac activity not seen: 18/31 (58.1)

5.0     - 5.9 mm

Cardiac activity seen: 26/45 (57.8)

Cardiac activity not seen: 19/45 (42.2)

6.0     mm

Cardiac activity seen: 30/40 (75)

Cardiac activity not seen: 10/40 (25)

 

Symptoms in patients with absent cardiac activity, by outcome (n=92)

 

a. Viable (number/total (%))

 

Pain: 7/12 (58.3)

Bleeding: 2/12 (16.7)

Pain and bleeding: 0/12 (0)

Anxiety: 2/12 (16.7)

Unknown: 1/12

 

b.Non-viable (number/total (%)) Pain: 7/80 (8.8)

Bleeding: 43/80 (53.8)

Pain and bleeding: 16/80 (20)

Anxiety: 7/80 (8.8)

Unknown: 6/80 (7.5)

 

The authors state that the absence of cardiac activity at a crown-rump length of 6 mm had 100% specificity and PPV for embryonic demise. They also report that the presence of vaginal bleeding does not affect this cut-off, but pain and vaginal bleeding together increase the likelihood of embryonic demise.

Generally lacking details about methodology, because it is a poster abstract.

 

Ferazzi, 1993

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Italy

 

Funding and conflicts of interest:

Source of funding

Associazione Italiana per lo Studio delle Malformazioni

 

Inclusion Criteria

Not reported

 

Exclusion Criteria

Irregular menses

Threatened miscarriage

 

Sample size

N=598

 

Characteristics

290 patients requiring genetic counselling were examined by transabdominal ultrasound. 32/290 (11.0%) ended in miscarriage.

308 patients scheduled for early termination of pregnancy were examined by transvaginal ultrasound. 26/308 (8.4%) ended in miscarriage.

Transabdominal ultrasound

 

Transvaginal ultrasound

Criteria for "continuing pregnancy" The data is reported for women in whom pregnancy was continuing, however the methods and criteria for judging this outcome are not reported. Visualisation rates are reported by gestational age, and it is not reported how

this was calculated.

 

Note: the following % are estimated from bar graphs plotting visualisation rate against gestational age in days

 

Visualisation of embryo with visible heart activity within the chorionic sac in continuing pregnancies, by gestational age/days (number visualised/total (%))

 

Day 31:

Transabdominal: 0/2 (0) Transvaginal: 1/3 (33.3)

Day 34:

Transabdominal: 4/6 (66.7) Transvaginal: 5/6 (83.3)

Day 35:

Transabdominal: 3/5 (60) Transvaginal: 5/5 (100)

Day 36:

Transabdominal: 3/6 (60) Transvaginal: 7/7 (100)

Day 37:

Transabdominal: 2/2 (100) Transvaginal: NR

Day 38:

Transabdominal: NR Transvaginal: 3/3 (100)

Day 39:

Transabdominal: 7/7 (100) Transvaginal: 5/5 (100)

Day 40:

Transabdominal: NR Transvaginal: 3/3 (100)

Day 41:

Transabdominal: 5/5 (100) Transvaginal: 4/4 (100)

Day 42:

Transabdominal: 3/3 (100) Transvaginal: 5/5 (100)

 

Note: it is unclear whether these are scans performed on different women of different gestational ages, or whether women were scanned multiple times during the study period.

Population Women were presenting for genetic counselling or elective termination of pregnancy, therefore are not exactly the population of interest for this review question.

 

 

 

Cacciatore, 1999

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting and country:

Finland

 

Funding and conflicts of interest:

Source of funding

Academy of Finland

Finnish Social Security Institute

 

Inclusion criteria:

Healthy pregnant woman

Conceived while attending infertility clinic at the hospital

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Sample size

N=22

 

Important prognostic factors2:

 

Method of conception (number of women/total (%))

Ovulation induction with clomiphene citrate:

12/22 (54.5) Conceived without assistance:

10/22 (45.5)

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

Vaginal ultrasound

 

 

 

Describe control:

 

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Point of first detection of fetal heart beat (in the 20 singleton pregnancies)

 

Gestational age/days

Mean (SEM): 41.1 (0.3)

Range: 39 - 43

 

The authors report that vaginal ultrasound can reliably detect fetal echoes with visible heart motion by 43 days gestation.

 

Mean sac diameter/mm Mean (SD): 15.1 (1.4) Range: 10 - 18

The authors report that fetal heart motion was always detected when the diameter of the gestation sac exceeded 18mm.

 

(Note: the smallest embryo in which heart motion could be detected had a length of 2mm)

The participants were all scanned as part of an IVF programme.

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Morin, 2016

richtlijn

Bucuri, 2016

narrative

Arleo, 2015

voldoet niet aan PICO, chorionic bump

Dántonio, 2013

voldoet niet aan PICO

Newbatt, 2012

summary guideline

Bourne, 2012

narrative

Suguna, 2018

voldoet niet aan PICO, vergelijking size and shape yolk sac

Ross, 2018

voldoet niet aan PICO, molar pregnancy

Peixoto, 2018

voldoet niet aan PICO, IUH

Kapfhamer, 2018

voldoet niet aan PICO, IVF

Bogers, 2018

voldoet niet aan PICO, curvature metingen niet juiste vergelijking

Young, 2017

voldoet niet aan PICO, ectopic pregnancy

Uduma, 2017

voldoet niet aan PICO

Gabbay-Benziv, 2017

voldoet niet aan PICO, IVF

Datta, 2017

voldoet niet aan PICO, predictie

Yi, 2016

voldoet niet aan PICO, predictiemodel

Alptekin, 2016

voldoet niet aan PICO, predictiemodel

Wie, 2015

voldoet niet aan PICO

Hu, 2014

voldoet niet aan PICO, niet juiste uitkomstmaat

Salamanca, 2013

voldoet niet aan PICO

Guha, 2013

voldoet niet aan PICO

Abeia, 2013

voldoet niet aan PICO, ectopic pregnancy

Ross, 2012

letter

Jurkovic

letter

Hessert, 2012

voldoet niet aan PICO, geen US data

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2020

Laatst geautoriseerd : 24-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de verschillende richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Diagnostische waarde van echoscopisch onderzoek

NVOG

2020

2025

1x per 5 jaar

NVOG

-

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een miskraam hebben doorgemaakt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. E. Hink, gynaecoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter).
  • M.M.J. van den Berg MSc., fertiliteitsarts, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. F.M. van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Prof. dr. M. Goddijn, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde & gynaecoloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • M. Hermus, verloskundige, werkzaam bij Verloskundigen Oosterhout, Oosterhout, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (tot april 2019)
  • Drs. A. B. Hooker, gynaecoloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. S. Kuc, fertiliteitsarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. M. Lemmers, AIOS gynaecologie, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. R.H.F. van Oppenraaij, gynaecoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • A.J.Y. van Sluis, echoscopist, oa. werkzaam bij Rivas Zorggroep, Gorinchem, Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland.
  • K. Spijkers, patiëntvertegenwoordiger, Utrecht, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezer

  • A. Beuckens, Beleidsmedewerker KNOV, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (vanaf mei 2019)

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Overzicht Belangenverklaringen

Achternaam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie?

van den Berg

Fertiliteitsarts, Amsterdam UMC locatie AMC

ESHRE, Bestuurslid SIG Implantation & Ectopic Pregnancy (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2021

geen

geen

geen

geen

geen

18-7-2018

Geen actie nodig

Dunné

Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag

Lid Werkgroep Otterlo (landelijke richtlijnen commissie Obstetrie) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen actie nodig.

Goddijn

Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, gynaecoloog, pijlerhoofd Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC

-Bestuurslid SIG Fertiliteitspreservatie NVOG (vice-voorzitter/ onbetaald)
-ESHRE, Exco lid, bestuurswerkzaamheden. (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2019.
-Voorzitter stichting NNF: beheer Pink Ribbon subsidie, landelijke fertiliteitspreservatie tools/logistiek ontwikkelen.
(Onbetaald)

geen

geen

Onderzoeks financiering vanuit ZonMw en KWF/Pink Ribbon. Niet conflicterend met onderwerp richtlijn.

Sinds mei 2019 werkzaam bij Locatie VUMC en AMC (Amsterdam UMC).
Locatie VUMC ontving research en onderwijs grants van
Guerbet, Merck & Ferring, niet conflicterend met onderwerp RL.

geen

geen

5-3-2018

Geen actie nodig.

Hink

Gynacoloog perinatoloog Radboudumc te Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-3-2018

Geen actie nodig

Hooker

Gynaecoloog, Zaans Medisch Centrum (ZMC), te Zaandam.
Arts-onderzoeker verbonden aan het VU medisch centrum, te Amsterdam

Docent 2-daagse cursus Zicht op Ziekenhuizen, studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Onderwerp: kwaliteit en veiligheid in de zorg en veranderde positie van de medisch specialist. (betaald).
-Consultant bij firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie
intra-uteriene verklevingen (betaald)

Adviseur firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie intra-uteriene verklevingen (betaald).
-Tot 2013 lid geweest van advies commissie van Nordic Pharma, leverancier van Hyalobarier® in Nederland (onbetaald). Nu geen relatie met firma.

geen

Was hoofdonderzoeker van de Post Abortion Prevention of Adhesion
(PAPA-studie) een gerandomiseerde studie naar preventie van verklevingen na chirurgische behandeling van een miskraam. Vrouwen, na herhaalde chirurgische behandeling werden tussen 2011 en 2015 gerandomiseerd voor chirurgische behandeling met Hyaluronzuur (Hyalobarrier ®) of alleen chirurgische behandeling. Hyaluronzuur werd destijds door de firma Anika Therapeutics, fabrikant van Hyalobarrier ® beschikbaar gesteld

Zie kolom extern gefinancierd onderzoek

geen

12-5-2018

Besloten dat indien er een vraag over dit specifieke onderwerp in het raamwerk wordt opgenomen Angelo Hooker hier geen voortrekker van zal zijn.

Verder geen actie nodig

Klapwijk-Hermus

Verloskundigen Oosterhout – eerstelijns verloskundige, eigenaar praktijk

Promotietraject, onderwerp: evaluatie van geboortecentra in Nederland. Afrondend, (onbetaald)
-Protocollencommissie Annature Geboortezorg, (vacatiegeld)
-Annature commissie Wetenschap en Onderwijs,(vacatiegeld)
-Lokale Perinatal Audit, (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie nodig

Kuc

Fertiliteitsarts , St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein

Bestuurslid vereninging van fertiliteitsartsen VVf (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

3-5-2018

Geen actie nodig

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie nodig

Lemmers

AIOS Gynaecologie VUMC te Amsterdam

Arts-onderzoeker (onbetaald). Uitvoeren Cochrane review medicamenteuze behandeling miskraam tot 20 weken.

geen

geen

geen

geen

geen

15-3-2018

Geen actie nodig.
Extra kennis wegens Cochrane review is een voordeel.

Oppenraaij

Gynaecoloog, Maasstad Ziekenhuis, te Rotterdam

Bestuurslid werkgroep jonge zwangerschap NVOG (onbetaald)

geen

geen

Deelname ahrends studie van Bayer onderzoek naar nieuwe medicatie bij vrouwen met endometriose. Onderzoek is inmiddels gesloten zonder enige inclusie in ons ziekenhuis.

geen

geen

5-5-2018

Geen actie nodig.
Onderzoek heeft slechts twee weken in het betreffende ziekenhuis gelopen zonder inclusie. Geen relatie met onderwerp richtlijn.

Sluis

Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Fara te Ede (8u per week)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem (10u per week)
-Praktijkdocente Echoscopie Basis (obst.&gyn) bij Fontys Hogeschool te Eindhoven (gemiddeld 8u per maand)
-Mede-eigenaar Echopraktijk EyeBaby te Arnhem (1e lijns-echoscopie/opleiding)- (12u per week)

Bestuurslid BEN, (onbetaald)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Esperance te Arnhem tot 01-09-18 (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

1-6-2018

Geen actie nodig

Spijkers

Senior Beleidsadviseur/ projectmanager Patiëntenfederatie Nederland

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne, (onbetaald)
-Lid Community Advisory Board Duchenne Muscular Dystrophy, (onbetaald)
-Fellow EUPATI (European Patient Academy for Technological Innovation, R&D medicines), (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

24-5-2018

Geen actie nodig

Viester

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie nodig

Beuckens (meelezer)

Beleidsmedewerker kwaliteit en implementatie KNOV

Coaching/luisterend oor - betaald (minder dan 5 keer per jaar)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Patiëntenverenigingen Freya en VSOP zijn eveneens gevraagd zitting te nemen in de werkgroep, zij gaven echter aan de voorkeur te hebben om alleen bij de invitational conference aanwezig te zijn en input te leveren tijdens de commentaarfase. Er is in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland op 1 mei 2019 een focusgroep georganiseerd, de resultaten hiervan zijn meegenomen in de richtlijntekst. Een verslag van de bijeenkomst is als aanverwant product opgenomen bij de richtlijn. Er heeft een invitational conference plaatsgevonden aan de start van het traject waar verschillende patiëntenorganisaties voor waren uitgenodigd (Freya, VSOP, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind&Ziekenhuis). Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VSOP, Freya en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Voor deze richtlijn is waar mogelijk uitgegaan van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012. Bruikbare onderdelen zijn van een update voorzien zodat ook recente evidence is meegenomen.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 1 februari 2019 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief) in de databases Medline (Ovid) & Embase (Elsevier). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende hoeveelheid studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van Zorg’ en onder het kopje Patiëntenperspectief.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. 2012. Update in 2019.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.