Anamnese en risicofactoren EUG

Laatst beoordeeld: 01-12-2016

Uitgangsvraag

Welke vragen dienen gesteld te worden tijdens de anamnese bij een jonge zwangerschap en bij een ZOL en/of verdenking EUG?

Aanbeveling

Vraag in de anamnese bij een vrouw met klachten die passen bij een EUG minimaal naar:

  • Datum eerste positieve zwangerschapstest;
  • Eerste dag laatste menstruatie;
  • Regelmaat menstruatiecyclus;
  • Gewenste zwangerschap;
  • Toekomstige kinderwens;
  • Fertiliteitsbehandeling voorafgaand aan deze zwangerschap of in de voorgeschiedenis of lange periode met subfertiliteit;
  • Transvaginale echo eerder in deze zwangerschap.

 

Besteed in de anamnese aandacht aan mogelijk risicofactoren voor een EUG:

  • EUG in de voorgeschiedenis: Locatie EUG
  • Soort behandeling: medicamenteus of chirurgische behandeling (tubotomie/tubectomie)
  • Tubachirurgie in de voorgeschiedenis;
  • Sterilisatie;
  • IUD in situ;
  • Endometriose;
  • SOA’s of PID;
  • Fertiliteitsstoornis;
  • IVF;
  • Gecompliceerde buikoperaties.

 

Doe bij elke vrouw in haar vruchtbare levensfase met buik(pijn)klachten een zwangerschapstest.

 

Verricht een echoscopie bij vrouwen met een positieve zwangerschapstest en één of meerdere risicofactoren voor een EUG of buikpijnklachten.

 

Verwijs een vrouw met verdenking/vermoeden op een EUG zo spoedig mogelijk naar een gynaecologische afdeling voor verdere diagnostiek.

Overwegingen

Anamnese en risicofactoren

Tijdens het eerste gesprek met een vrouw met een jonge zwangerschap, met of zonder klachten, dienen een aantal zaken duidelijk te worden. Ten eerste is er een (gewenste) zwangerschap aanwezig? Zo ja, ten tweede waar is de zwangerschap gelokaliseerd (intra- vs. extra-uterien)? Ten derde hoever gevorderd is de zwangerschap en ten vierde is het een vitale zwangerschap (tabel 1)? Verder kunnen tijdens de algemene of gynaecologische anamnese risicofactoren naar voren komen die de kans op een EUG vergroten; deze zijn beschreven in tabel 1.

De anamnese is uitgebreid in verschillende diagnostische modellen onderzocht om de diagnostische waarde voor een EUG (locatie zwangerschap) te bepalen (Barnhart, 2008; van Mello, 2012). Hieruit blijkt dat de anamnese een matige voorspeller is voor de locatie van de zwangerschap. Tevens is de amenorroeduur anamnestisch vaak een onbetrouwbaar gegeven door onregelmatige cycli of door een bloeding die voor een menstruatie werd aangezien bij een langere zwangerschapstermijn.

Een echoscopisch leeg cavum bij een vrouw met vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest kan suspect zijn voor een miskraam. De gynaecoloog moet er op bedacht zijn dat er ook sprake kan zijn van een EUG. Verder aanvullend onderzoek in de tweede lijn is dan geïndiceerd.

 

Tabel 1 Zwangerschap en risicofactoren tijdens de anamnese (Ankum, 1996; Barnhart, 2006; Mol, 1995; Murray, 2005; Bouyer, 2003; Rana, 2003; Li, 2014, 2015).

Amenorroeduur:

  • Wanneer was de zwangerschapstest positief?
  • De eerste dag van de laatste menstruatie?
  • Regelmatige natuurlijke cyclus gehad?
  • Is er een fertiliteit behandeling geweest?
  • Is de zwangerschap gewenst?
  • Is er sprake van een toekomstige kinderwens?
  • Eerder of elders een echo gemaakt? Waar was toen de zwangerschap aanwezig?

 

Risicofactoren voor een EUG?:

  • Eerder een EUG gehad? Welke kant? Wat is er toen gedaan: medicamenteuze behandeling, tubotomie of tubectomie?
  • Tubachirurgie of sterilisatie gehad?
  • IUD in situ?
  • Eerder een SOA of PID gehad?
  • Endometriose
  • Fertiliteitstoornis, onderzoek en/of behandeling: HSG, ovariële hormoonstimulatie, IVF- ET?
  • Gecompliceerde buikoperaties

 

Klinische presentatie

Klachten die kunnen passen bij een patiënte met een EUG zijn weergegeven in tabel 2 (NICE CG154, 2012).

 

Tabel 2 Klachten die kunnen samenhangen met een EUG (NICE CG154)

  • Subjectieve zwangerschapsverschijnselen
  • Vaginaal bloedverlies
  • Buik-of bekkenpijn
  • Schouderpijn*
  • Duizeligheid, syncope*
  • Urineweg symptomen
  • Gastro-intestinale symptomen (zoals diarree, misselijkheid en braken)

Klachten die kunnen samenhangen met geruptureerde tuba of een bloeding in de buik zijn boven met een asterisk* aangegeven.

 

Alertheid is geboden omdat een atypische presentatie van een patiënte met een EUG kan voorkomen; met name in die gevallen is er vaak sprake van ernstige morbiditeit omdat vertraging ontstaat in het stellen van de diagnose.

Indien een vrouw in haar vruchtbare levensfase zit en er een vermoeden bestaat dat er sprake is van een EUG, met of zonder klachten, moet er een zwangerschapstest gedaan worden. De snelheid waarmee verdere analyse moet plaatsvinden hangt af van de klinische toestand of van de verslechtering ervan. Indien symptomen aanwezig zijn die kunnen wijzen op een geruptureerde tuba of bloedverlies in de buik zoals schouderpijn, syncope, bleekheid, tachycardie en hypotensie dient de patiënte zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar een gynaecoloog voor verdere diagnostiek en behandeling. Bij hemodynamische instabiliteit kan het nodig zijn direct (na minimale aanvullende diagnostiek) een operatieve ingreep te verrichten.

 

Samenvattend is de kans om een EUG te missen doordat er niet aan een EUG wordt gedacht- zoals bij gebruik van anticonceptie of bij een echoscopisch leeg cavum- aanwezig. Het is belangrijk dat bij de anamnese duidelijk wordt hoever de zwangerschap gevorderd is, zodat bepaald kan worden of een zwangerschap echoscopisch gezien kan worden. De anamnese is weliswaar niet de meest betrouwbare factor in diagnostiek van een EUG maar de kans op een EUG is verhoogd bij aanwezigheid van een aantal risicofactoren. Met name een eerder doorgemaakte EUG, adnexoperatie, chlamydia-infectie of IVF- behandeling geven een hogere kans op een EUG.

Vaginaal bloedverlies en/of buik(pijn)klachten bij vrouwen in de fertiele levensfase kunnen veroorzaakt worden door een EUG. Een urine zwangerschapstest is dan de eerste stap in de diagnostiek, ongeacht gebruik van anticonceptie. Indien de zwangerschapstest positief is bij een vrouw met een of meerdere risicofactoren, dient bij de vrouw echoscopisch onderzoek uitgevoerd te worden bij voorkeur door een gynaecoloog met expertise op gebied van de jonge zwangerschap.

Inleiding

Tijdens de eerste intake van een patiënte met een jonge zwangerschap wordt naast algemene zaken zoals de datum van de laatste menstruatie, eerdere onderzoeken, eerdere zwangerschappen en bevallingen ook aandacht besteed aan eventuele klachten en risicofactoren die de kans op aanwezigheid van een EUG vergroten.

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft besloten geen systemische literatuuranalyse te verrichten om de uitgangsvraag te beantwoorden. Anamnese vindt altijd plaats bij contact met een patiënte met een jonge zwangerschap. Artikelen over de risicofactoren voor een EUG werden gezocht in Pubmed. Nederlandse overzichtsartikelen (Ankum, 1996; Mol, 2005) werden gebruikt en de artikelen die daarna nog over dit onderwerp zijn verschenen.

De recente NICE guideline (2012) is als achtergrond gebruikt voor de klinische presentatie. Daarnaast is vanaf die tijd van publicatie een oriënterend literatuuronderzoek gedaan om te kijken of er additionele studies zijn gepubliceerd om de bovenstaande vraag te beantwoorden.

Referenties

  1. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta- analysis. Fertil Steril. 1996 Jun;65(6):1093-9.
  2. Barnhart KT, Casanova B, Sammel MD, Timbers K, Chung K, Kulp JL. Prediction of location of a symptomatic early gestation based solely on clinical presentation. Obstet Gynecol. 2008 Dec;112(6):1319-26.
  3. Barnhart KT. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril;2006: 36-43
  4. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003 Feb 1;157(3):185-94.
  5. Li C, Zhao WH, Zhu Q, Cao SJ, Ping H, Xi X, Qin GJ, Yan MX, Zhang D, Qiu J, Zhang J. Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015; 15:187.
  6. Li C, Meng CX, Zhao WH, Lu HQ, Shi W, Zhang J. Risk factors for ectopic pregnancy in women with planned pregnancy: a case–control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 181:176–182.
  7. Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun;55(2):376-86.
  8. Moini A, Hosseini R, Jahangiri N, Shiva M, Akhoond MR. Risk factors for ectopic pregnancy: A case- control study. J Res Med Sci. 2014 Sep;19(9):844-9.
  9. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception. 1995;52:337–341.
  10. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005 Oct 11;173(8):905-12.
  11. Rana P, Kazmi I, Singh R, Afzal M, Al-Abbasi FA, Aseeri A, Singh R, Khan R, Anwar F. Ectopic pregnancy: a review. Archives of gynecology and obstretrics 2013. 288 (4): 747-57.
  12. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guidelines [CG154] Published date: December 2012, update 02 april 2015.
  13. Van Mello NM, Mol F, Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Ectopic pregnancy: how the diagnostic and therapeutic management has changed. Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1066-73.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd : 01-12-2016

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en op de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze richtlijn noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten  een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Een vrouw met een extra-uteriene graviditeit (EUG) kan zich presenteren zonder of met klachten. Klassieke klachten zijn buikpijn en/of bloedverlies bij een positieve zwangerschapstest. De echoscopische bevindingen kunnen daarbij direct bevestigend zijn voor de diagnose waarbij een zwangerschapsweefsel wel of niet intra/extra-uterien wordt gezien. Een minderheid van deze patiënten zal een EUG hebben. In deze situatie van Zwangerschap met Onbekende Lokalisatie (ZOL; pregnancy with unknown location (PUL)) is het van belang om de diagnose EUG of vroege vitale of niet vitale intra-uteriene zwangerschap accuraat en in een vroeg stadium rond te krijgen. Het serum- hCG in combinatie met een transvaginale echoscopie speelt hierbij een grote rol.

Er zijn verschillende behandelingsopties voor een EUG: een afwachtend beleid (monitoren), een niet- invasieve methotrexaat (MTX) behandeling of een operatieve behandeling. Geprobeerd moet worden de meest effectieve behandeling te kiezen die aansluit bij een (eventueel toekomstige) kinderwens. In deze richtlijn wordt besproken hoe de diagnose EUG te stellen en worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van de behandelingsmogelijkheden. Deze richtlijn moet ertoe bijdragen dat elke hulpverlener die een patiënte met een mogelijke ZOL/EUG ziet deze zo effectief en veilig mogelijk kan onderzoeken en behandelen, dan wel verwijzen (zie multidisciplinaire richtlijn “Diagnostiek acute buikpijn bij volwassenen”). Hierdoor kan zwangerschap gerelateerde morbiditeit en mortaliteit worden gereduceerd (Van Mello, 2012).

De NVOG richtlijn “Tubaire EUG, diagnostiek en behandeling” werd in 2001 goedgekeurd. Inmiddels zijn er relevante studies verricht op het gebied van diagnostiek en de niet-invasieve en chirurgische interventies die patiënten met een EUG mogelijk een betere behandeling kunnen bieden.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair geschreven voor gynaecologen maar kan gebruikt worden door andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een zwangerschap en ZOL/EUG, zoals huisartsen, verloskundigen, SEH-artsen (en andere specialisten die betrokken zijn bij een acute buik), echoscopisten en abortusartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een Monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG. De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Namens de NVOG

Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Havenziekenhuis, Rotterdam (voorzitter) Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen Dr. F. Mol, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

Dr. A. J.C.M. van Dongen, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen Dr. N. M. van Mello, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen

Dr. I. A.J. van Rooij, gynaecoloog, ETZ, Tilburg

Dr. S. J. Tanahatoe, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

Drs. H. Visser, gynaecoloog, Ter-Gooi Ziekenhuis, Hilversum

 

Methodologische begeleiding van de werkgroep

Mw. A. Rozeboom MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht Drs. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie- management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Van der Gaast

Voorzitter, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Ankum

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Coppus

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Mol

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Dongen

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Mello

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Rooij

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Tanahatoe

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Visser

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Rozeboom

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Den Breejen

Adviseur Kennis- instituut van Medisch Specialisten

Promovendus, Radboudumc, Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het vragen van input op het raamwerk van de richtlijn en de daaruit voortvloeiende belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie  van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers namens de NVOG, NHG, NPCF, KNOV, IGZ en ZN via een enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen:(AHRQNICE, CBO, SUMsearch en SIGN) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

 

  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE- methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg bij EUG en ZOL'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met  de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd of geaccordeerd.

 

Literatuur

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3224-30.

Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2006;21:2216-22.

Jurkovic D, Mavrelos D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 1–7.

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod. Update 2014 20 (2): 250 – 61.

RCOG Green-top Guideline No 21. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. July 2015.

Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW, Santema JG, de Boer K, Pel M, Vermeulen G, Visser W, van Roosmalen J. Netherlands Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG. 2010 Mar;117(4):399-406.

Van Mello NM, Zietse CS, Mol F, Zwart JJ, van Roosmalen J, Bloemenkamp KW, Ankum WM, van der Veen F, Mol BW, Hajenius PJ. Severe maternal morbidity in ectopic pregnancy is not associated with maternal factors but may be associated with quality of care. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):623-9.

Van Oppenraaij RHF, Goddijn M, Lok CAR Exalto N. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:20-4.

Wilkinson H; Trustees and Medical Advisers. Saving mothers' lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011 Oct;118(11):1402-3; 1403-4.