Chirurgie (CRS en HIPEC) bij peritoneaal mesothelioom
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van cytoreductieve chirurgie (CRS) en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij de behandeling van patiënten met een peritoneaal mesothelioom?
Aanbeveling
Verricht cytoreductieve chirurgie met intraperitoneale spoeling met verwarmde chemotherapie (CRS+HIPEC) bij patiënten met peritoneaal mesothelioom alleen:
- in samenspraak met of op advies van een expertisecentrum of;
- indien patiënt via een HIPEC expertisecentrum kan participeren in een klinische studie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werden geen studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria en het effect van CRS+HIPEC onderzochten in patiënten met peritoneaal mesothelioom. Daarom konden er geen conclusies worden getrokken. Er bestaat hier duidelijk een kennislacune.
Gezien het ontbreken van bewijs voor effectiviteit van CRS+HIPEC bij patiënten met peritoneaal mesothelioom, past in het algemeen terughoudendheid ten aanzien van chirurgische behandeling, tenzij behandeling in studieverband mogelijk is. Voorts zijn de volgende overwegingen gebaseerd op niet-gecontroleerde en retrospectieve studies, en expert opinion.
De standaard geadviseerde behandeling voor patiënten met een peritoneaal mesothelioom is een systemische behandeling. De keuze voor cis- of carboplatin en pemetrexed als chemotherapie voor het peritoneaal mesothelioom is gebaseerd op studies met het pleurale mesothelioom. Kleine ongecontroleerde studies bij patiënten met peritoneaal mesothelioom suggereerden een vergelijkbaar effect (Garcia-Carbonero, 2006).
In Van Kooten (2022) wordt echter gezien dat patiënten met een peritoneaal mesothelioom behandeld met systemische therapie een kortere mediane overleving hebben dan patiënten met een pleuraal mesothelioom (8.9 versus 12.7mnd, p<0.001). Recent onderzoek lijkt te laten zien dat immuuntherapie met nivolumab en ipilimumab overlevingswinst biedt bij patiënten met pleuraal mesothelioom (zie de module ‘Systemische therapie – immuuntherapie’). De nieuwe aanbeveling is om patiënten in eerste lijn te behandelen met ipilimumab en nivolumab, data voor peritoneaal mesothelioom zijn er niet maar gezien de overeenkomsten lijkt het logisch ook patiënten met peritoneaal mesothelioom met deze middelen te behandelen.
Het peritoneaal mesothelioom betreft een lokale aandoening waarbij metastasen buiten de buikholte slechts bij 5 tot 10% van de patiënten (Yan, 2009; ongepubliceerde IKNL data) worden gezien. Gezien dit lokale aspect kan de aandoening, in theorie, lokaal behandeld worden met een combinatie van resectie en intraperitoneale chemotherapie, wat mogelijk kan leiden tot langere lokale controle en daarmee uitstel van systeemtherapie en mogelijk een langere overleving.
Een argument om te kiezen voor chirurgische behandeling is dat in retrospectieve studies - die niet voldoen aan de hierboven genoemde literatuurselectiecriteria - 20% van de patiënten een langetermijnoverleving van meer dan 10 jaar bereikte (Alexander Jr, 2013; Sugarbaker, 2018). Dit lijkt niet haalbaar voor de behandeling met systeemtherapie (Carteni, 2009; Simon, 2008). Het betreft in de chirurgische studies echter een uitermate geselecteerde patiëntenpopulatie, bestaande uit patiënten met een uitstekende conditie en prognostisch gunstige tumorkenmerken. Desondanks biedt een chirurgische behandeling de enige, kleine kans op curatie.
Gezien het gebrek aan bewijs heeft het de voorkeur een chirurgische behandeling voor deze patiënten in studieverband uit te voeren (Auer, 2020).
Het epitheloïde histologische type komt het meest voor en heeft een beduidend betere prognose dan het sarcomatoïde en bifasische type (Tischiff, 2011). Enkele subtypes, zoals well-differentiated papillary mesothelioma (WDPM), zijn geassocieerd met lange overleving, zelfs zonder behandeling.
Indien een chirurgische behandeling overwogen wordt, moeten patiënten, naar het oordeel van de werkgroep, verwezen worden naar een centrum met expertise op het gebied van CRS +HIPEC, alwaar het (ontbreken van) bewijs en de voor- en nadelen van chirurgische behandeling worden besproken en, in een proces van ‘shared decision making’, een keuze voor behandeling wordt gemaakt. Criteria voor operabiliteit en resectabiliteit zijn opgesteld door de internationale peritoneal surface oncology groep (www.psogi.com) (Kusamura, 2021). Globaal zijn dit:
- WHO performance status: 0 tot 1.
- Geen sarcomatoïd subtype.
- Ziekte beperkt tot de peritoneaal-holte.
- Geen aangedane retroperitoneale en/of cardiophrenische lymfeklieren.
- Kans op R0/R1 resectie op basis van Ki-67, peritoneal cancer index (PCI) en serosale betrokkenheid van de dunne darm.
Matig tot ernstige complicaties (graad 3/4 volgens Clavien-Dindo, tabel 1) (Kyang, 2019; Pinto (2019) treden op bij 30 tot 40% van de patiënten die een CRS+HIPEC ondergaan. De meest voorkomende complicaties zijn ileus en gastroparese, intra-abdominaal abces en naadlekkage. De gemiddelde opnameduur na CRS+HIPEC bedraagt 14 dagen. De perioperatieve mortaliteit is 2 tot 5% (Kyang, 2019; Glockzin, 2009; Simon, 2009). De kwaliteit van leven na CRS+HIPEC bij patiënten met een peritoneaal mesothelioom (Ali, 2010) vermindert na de operatie, maar was 3 tot 12 maanden na de operatie weer op of boven baseline.
Tabel 1 Clavien-Dindo classificatie
|
Grade |
Beschrijving |
|
I |
Anders dan standaard postoperatieve zorg zonder interventie |
|
II |
Medicamenteuze interventie, TPV of bloedproducten |
|
III |
Radiologische, chirurgische of endoscopische interventie |
|
IV |
Levensbedreigende complicaties met IC opname |
|
V |
Overleden |
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De belangrijkste doelen van een interventie voor de patiënt zijn genezing of langdurige overleving met, zolang als mogelijk, behoud van de kwaliteit van leven.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen literatuur beschikbaar over de kosten voor een behandeling van patiënten met een peritoneaal mesothelioom. De directe kosten voor een CRS-HIPEC zijn hoog en bedragen circa 50.000 Euro. De groep die in aanmerking komt voor CRS-HIPEC betreft echter een relatief kleine patiëntengroep van hooguit 30 patiënten per jaar. Daardoor blijven de totale kosten beheersbaar. Chemotherapie inclusief de supplementen die worden voorgeschreven kost ongeveer 3018 of 6591 Euro per kuur, voor respectievelijk dagbehandeling of klinische toediening. Bij respons of stabiele ziekte wordt gestreefd om 4 kuren toe te dienen. Bij uitzonderlijk goede respons wordt wel eens een 5de en 6de kuur gegeven. Het totaalbedrag varieert dan van 12.072 tot 39.546 Euro.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
CRS+HIPEC is voor een aantal andere aandoeningen (zoals colorectaal carcinoom en ovariumcarcinoom) effectief gebleken en veilig geïmplementeerd in expertisecentra in Nederland, derhalve is het in die zin een haalbare en aanvaardbare interventie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen bewijs voor de effectiviteit van cytoreductieve chirurgie en intraperitoneale spoeling met verwarmde chemotherapie (CRS+HIPEC) bij patiënten met peritoneaal mesothelioom. Gezien de slechte overleving die bereikt wordt met systemische therapie en het feit dat een chirurgische behandeling de enige, kleine, kans op curatie biedt, kan CRS+HIPEC in een proces van ‘shared decision making’ worden overwogen. Op basis van bovenstaande overwegingen kan voor patiënten met een goede conditie (WHO 0 tot 1), epitheliaal type mesothelioom, en beperkte ziekte zonder uitbreiding naar lymfeklieren of buiten de buikholte een (HIPEC) expertisecentrum geconsulteerd worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Peritoneaal mesothelioom komt jaarlijks in Nederland bij circa 30 mensen voor. De meeste patiënten met een peritoneaal mesothelioom worden behandeld met systemische therapie, analoog aan de behandeling van patiënten met een pleuraal mesothelioom. De mediane overleving in gepubliceerde series patiënten met een peritoneaal mesothelioom varieert van 4 tot 12 maanden. Er vindt onderzoek plaats naar chirurgische behandeling, bestaande uit het verwijderen van alle zichtbare peritoneale metastasen (CRS = debulking) in combinatie met intraperitoneale spoeling met verwarmde chemotherapie (HIPEC).
Conclusies
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn as no studies meeting the inclusion criteria were found investigating the effectivity of CRS+HIPEC in patients with peritoneal mesothelioma. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies meeting the inclusion criteria were found investigating the effectivity of CRS+HIPEC in patients with peritoneal mesothelioma.
Results
No results could be analyzed as no studies meeting the inclusion criteria were found investigating the effectivity of CRS+HIPEC in patients with peritoneal mesothelioma.
Level of evidence of the literature
No level of evidence could be determined as no studies meeting the inclusion criteria were found investigating the effectivity of CRS+HIPEC patients with peritoneal mesothelioma.
Zoeken en selecteren
The following research question was defined:
What is the effectivity of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal mesothelioma.
P: patients with proven peritoneal mesothelioma;
I: CRS and HIPEC;
C: best supportive care, palliative care (like ascites-drainage, palliative debulking), systemic therapy, no/placebo treatment;
O: overall survival (follow-up at least six months), treatment related mortality/in-hospital mortality (within 90 days), treatment related morbidity, quality of life (after at least six months), re-hospitalization (within 90 days), disease-free survival (follow-up at least six months).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival and treatment related mortality/in-hospital mortality as critical outcome measures for decision making; and treatment related morbidity, quality of life, re-hospitalization and disease-free survival as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Overall survival: 0.7 <HR> 1.3, MD: 12 weeks.
- Treatment related mortality/in-hospital mortality: RD: 5%.
- Treatment related morbidity: RD: 25%.
- Quality of life: MD: 20% of the maximum score of a validated scale.
- Re-hospitalization: RD: 25%.
- Disease-free survival: 0.7 <HR> 1.3.
Search and select (Methods)
Recently, a broad systematic review (Auer, 2020) on this topic was performed. The working group decided to use the literature search of this review for their analysis. No additional search was performed.
In Auer (2020), literature was searched with relevant search terms from 1985 until July 19, 2019 and selected two relevant studies based on the following selection criteria:
- Studies were RCTs (if not RCTs, then prospective and retrospective comparative studies with at least 30 participants and controlled for confounders) written in English.
- Abstracts of non-randomized studies (single-arm clinical trials, case series et cetera), abstracts of interim analyses, letters and editorials were excluded.
- Assessing adult patients with a diagnosis of mesothelioma.
- Comparing CRS+HIPEC with systemic chemotherapy, CRS alone or any combination of the listed.
- Reporting the following clinical outcomes: overall survival, progression-free survival, recurrence-free survival, adverse events and quality of life.
The working group reviewed the selection of two papers based on the following criteria:
- Studies were systematic reviews or randomized controlled trials or prospective cohort studies with an intervention and control cohort included or case-control studies written in English and published in peer-reviewed journals. In observational studies, analyses had to be adjusted for disease stage and type of mesothelioma.
- Patients with proven peritoneal mesothelioma were included.
- CRS+HIPEC was compared with best supportive care, no/placebo treatment, palliative care and/or systemic therapy.
- At least one of the following outcome measures was investigated: overall survival (follow-up at least six months), treatment related mortality/in-hospital mortality (within 90 days), quality of life (after at least six months), re-hospitalization (within 90 days), disease-free survival (follow-up at least six months).
After reading the full text, two studies were excluded and no studies were included. Reasons for exclusion are a retrospective and a wrong design in which no comparison was made. For details see the exclusion tables.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Alexander Jr, H. R., Bartlett, D. L., Pingpank, J. F., Libutti, S. K., Royal, R., Hughes, M. S.,... & Zhu, Y. (2013). Treatment factors associated with long-term survival after cytoreductive surgery and regional chemotherapy for patients with malignant peritoneal mesothelioma. Surgery, 153(6), 779-786.
- Ali, Y. M., Sweeney, J., Shen, P., Votanopoulos, K. I., McQuellon, R., Duckworth, K.,... & Levine, E. A. (2020). Effect of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy on quality of life in patients with peritoneal mesothelioma. Annals of surgical oncology, 27(1), 117-123.
- Auer, R. C., Sivajohanathan, D., Biagi, J., Conner, J., Kennedy, E., & May, T. (2020). Indications for hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with cytoreductive surgery: a systematic review. European Journal of Cancer, 127, 76-95.
- Carteni, G., Manegold, C., Garcia, G. M., Siena, S., Zielinski, C. C., Amadori, D.,... & Stahel, R. (2009). Malignant peritoneal mesothelioma—results from the International Expanded Access Program using pemetrexed alone or in combination with a platinum agent. Lung cancer,64(2), 211-218.
- Dodson, R. M., McQuellon, R. P., Mogal, H. D., Duckworth, K. E., Russell, G. B., Votanopoulos, K. I.,... & Levine, E. A. (2016). Quality-of-life evaluation after cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Annals of surgical oncology, 23(5), 772-783.
- Garcia-Carbonero, R., & Paz-Ares, L. (2006). Systemic chemotherapy in the management of malignant peritoneal mesothelioma. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 32(6), 676-681.
- Glockzin G, Schlitt HJ, Piso P. (2009) Peritoneal carcinomatosis: patients selection, perioperative complications and quality of life related to cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Surg Oncol. 7(5). Published 2009 Jan 8. doi:10.1186/1477-7819-7-5
- Hill, A. R., McQuellon, R. P., Russell, G. B., Shen, P., Stewart, J. H., & Levine, E. A. (2011). Survival and quality of life following cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis of colonic origin. Annals of surgical oncology, 18(13), 3673-3679.
- Van Kooten J.P., Belderbos R.A., von der Thüsen J.H., Aarts M.J., Verhoef C., Burgers J.A., Baas P., Aalbers A.G.J., Maat A.P.W.M., Aerts J.G.J.V., Cornelissen R., Madsen E.V.E. (2022). Incidence, treatment and survival of malignant pleural and peritoneal mesothelioma: a population-based study. Thorax 2022, 11, 000- 000.
- Kusamura, S., Kepenekian, V., Villeneuve, L., Lurvink, R. J., Govaerts, K., De Hingh, I. H. J. T.,... & Yu, Y. (2021). Peritoneal mesothelioma: PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. European Journal of Surgical Oncology, 47(1), 36-59.
- Kyang, L. S., Alzahrani, N. A., Valle, S. J., Rahman, M. K., Arrowaili, A., Liauw, W., & Morris, D. L. (2019). Long‐term survival outcomes of cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: Single‐institutional experience with 1225 cases. Journal of surgical oncology, 120(4), 794-802.
- Pinto, A., & Pocard, M. (2019). Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with cisplatin and mitomycin C for colorectal cancer peritoneal metastases: A systematic review of the literature. Pleura and peritoneum, 4(2).
- Simon, G. R., Verschraegen, C. F., Janne, P. A., Langer, C. J., Dowlati, A., Gadgeel, S. M.,... & Kindler, H. L. (2008). Pemetrexed plus gemcitabine as first-line chemotherapy for patients with peritoneal mesothelioma: final report of a phase II trial. Journal of clinical oncology, 26(21), 3567-3572.
- Sugarbaker, P. H. (2018). Update on the management of malignant peritoneal mesothelioma. Translational lung cancer research, 7(5), 599.
- Tischoff I, Neid M, Neumann V, Tannapfel A. Pathohistological diagnosis and differential diagnosis. Recent Results Cancer Res. 2011;189:57-78.
- Yan, T. D., Deraco, M., Baratti, D., Kusamura, S., Elias, D., Glehen, O.,... & Sugarbaker, P. H. (2009). Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-institutional experience. Journal of Clinical Oncology, 27(36), 6237-6242.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author, year |
Reasons for exclusion |
|
Verma, 2018 |
Retrospective studydesign |
|
Yan, 2009 |
No comparison (wrong design) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-03-2022
Laatst geautoriseerd : 09-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een mesothelioom.
Werkgroep
- Dr. J.M.M.F. Quispel, longarts, NVALT (voorzitter)
- Dr. J.A. Burgers, longarts, NVALT
- Dr. R. Cornelissen, longarts, NVALT
- Drs. B.I. Hiddinga, longarts, NVALT
- Dr. H.M. Klomp, chirurg, NVvH
- Dr. E.V.E. Madsen, oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, NVvH
- Prof. dr. D.K.M. de Ruysscher, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
- Drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Dr. J.H. von der Thüsen, patholoog, NVVP
- Dr. M. Nielsen, klinisch geneticus, VKGN
- C.J. van den Boom-Bernaards, patiëntvertegenwoordiger, Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (tot en met januari 2021)
- T.J.H. Koopman, patiëntvertegenwoordiger/bestuurslid, Asbestslachtoffers Vereniging Nederland
Meelezers:
- Dr. A. Bartels-Rutten, radioloog, NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. J. Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot en met oktober 2020)
- Drs. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf november 2020)
- Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. M. van der Maten, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Quispel-Janssen (voorzitter) |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum Antoniushoeve |
* lid Sectie Asbestgerelateerde Aandoeningen, onbetaald |
Subinvestigator bij Investigator Initiated trial NivoMes (nivolumab in mesothelioma) mede gefinancierd met unrestricted grant van BMS. Eerst auteur bij studie, gepubliceerd in 2018; Bijdrage voor het drukken van mijn proefschrift ontvangen waarvoor presentatie gegeven bij BMS over NivoMes studie |
Restrictie, uitsluiten met betrekking tot besluitvorming nivolumab. Vicevoorzitter Hiddinga neemt het hier over. |
|
Madsen |
Oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
Geen |
"Extern gefinancierd onderzoek door KWF en stichting Coolsingel: trial naar de feasibility van dendritische cel immunotherapie (DCBI) als adjuvante behandeling na chirurgische behandeling vanwege peritoneaal mesothelioom.
Extern gefinancierd onderzoek door Machiel vd Wouden stipendium (IAS) om het effect van tumor debulking op de effectiviteit van DCBI te beoordelen." |
Restrictie; wordt niet betrokken bij de literatuurselectie en literatuurbeoordeling van modules ten aanzien van immunotherapie na chirurgische behandeling vanwege peritoneaal mesothelioom en modules ten aanzien van immunotherapie en tumor debulking |
|
Nielsen |
Klinisch Geneticus LUMC |
Geen |
"In het LUMC wordt, onder andere door werkgroeplid, onderzoek gedaan naar erfelijke aanleg voor mesothelioom (en oog/huidmelanoom en nierkanker) veroorzaakt door kiembaan mutaties in het BAP1-gen,. Het betreft beschrijvend onderzoek van het phenotype (type tumoren, kanker risico's). Tevens is wordt er een database bijgehouden waarin data worden geregistreerd van patiënten met een BAP1 mutatie wat de uitkomsten zijn van de jaarlijkse controles van de betrokken organen.
Er is een kleine subsidie van het oogfonds (ongeveer 80000 euro) vanuit de oogheelkunde verkregen voor een PhD student die de database en families bijhoudt.
Ik kan op dit moment geen conflict verzinnen / of belang van een bepaalde uitkomst van deze richtlijn direct" |
Geen |
|
Boom, van den |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Ruysscher, de |
Radiotherapeut-Oncoloog Maastro |
Alle volgende nevenwerkzaamheden worden betaald aan Maastro (dus geen persoonlijke inkomsten): |
Research Funding (nooit persoonlijke ontvangsten): Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, AstraZeneca, Philips, Olink, KWF, ZonMw, EU |
Geen, nevenwerkzaamheden betreffen niet mesothelioom.
Advies om adviesraden te stoppen tijdens de richtlijnontwikkeling. |
|
Koopman |
* Bestuurslid bij Asbestslachtoffer Vereniging Nederland (AVN). |
Geen |
Ik heb alleen belang bij een duidelijke richtlijn als mede bestuurslid van het AVN |
Geen |
|
Klomp |
Chirurg, NKI - AVL |
Raad van Toezicht IJsselland Ziekenhuis Peer review – onbetaald
Vertrouwenspersoon – onbetaald
Docent AVL academie – onbetaald
Docent CASH – onbetaald
Geen persoonlijke inkomsten, contracten via Technology Transfer NKI-AVL
|
(patent (ongerelateerd aan mesothelioom) WO2010116003), dus: Geen
Educational grants, consultancy, speaker fees via Pfizer, Roche, Medtronic uitsluitend contracten via Technology Transfer NKI-AVL |
Geen, patent wordt niet in de richtlijn aangehaald en/of benoemd |
|
Maat |
Cardiothoracaal chirurg Erasmus MC Rotterdam, full time dienstverband |
Onbetaald: |
“Geen”
Betaald: * voordrachten tijdens diverse ROTS review symposia * organisator landelijke cursussen voor VATS segmentectomie en VATS lobectomie (inkomsten gaan naar onze afdeling) * lessen aan de Amstel Academie voor de landelijke opleiding OK en anesthesie assistenten van de cardio-thoracale chirurgische centra * reviewer voor wetenschappelijke aanvragen van de DLCA-S werkgroep * incidenteel uitvoeren van expertises bij medische aansprakelijkheid zaken" |
Geen |
|
Cornelissen |
Longarts Erasmus MC |
Geen |
"* Speakers fee Roche, Pfizer, BMS * Advisory board Roche, MSD, Boehringer "; subinvestigator: NVALT (NVALT 5 en 19) Boehringer (Lume meso studie) Novocure (stellar studie) Astra (determine studie) Verastem (command studie) Bayer (anetumab ravitansine versus vinorelbine) |
Restrictie: Wordt geen trekker van modules ten aanzien van immunotherapie (nivolumab +ipilimab) |
|
Burgers |
Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* Voorzitter SAGA, onbetaald |
Lid van een Independent Data Monitoring Committee bij een studie van Hoffmann-La Roche Ltd. Het AVL krijgt hiervoor een financiële tegemoetkoming. Lidmaatschap van een adviesraad van Astra Zeneca en Boehringer Ingelheim. Beide voor het laatst in 2017. Het AVL kreeg hiervoor een financiële tegemoetkoming. Geen van deze taken betreft/betrof de ziekte mesothelioom; Mijn studie 'Lenvatinib and pembrolizumab in malignant pleural mesothelioma: a singel arm phase II trial'. Wordt gefinancierd door Merck & Co met een unrestricted grant. Mijn studie 'Switch maintenance gemcitabine after first line platinum pemetrexed therapy': a randomised phase II study wordt gefinancierd door het KWF.
Geeft aan dat er ‘actieve’ conflicten zijn met Roche (IDMC) en die met MSD (sponsoring investigator initiated studie) |
Restrictie; uitsluiten bij besluitvorming over lenvatinib and pembrolizumab. |
|
Hiddinga |
Longarts UMCG Groningen |
NVALT, lid sectie asbest gerelateerde aandoeningen, onbetaald; lid sectie Oncologie, onbetaald; lid sectie Endoscopie, onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Von der Tűssen |
Patholoog, Erasmus MC |
Geen |
Geen
Geeft aan bezig te zijn met mesothelioom gerelateerde aanvraag bij BMS, maar is nog niet toegekend. |
Geen |
|
Bartels-Rutten |
Radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boschman Tot oktober 2020 |
(senior) adviseur kennisinstituut
Managing Editor/Researcher Cochrane Work, Amsterdam UMC |
Geen |
Financiering Health research (NIHR, UK): Projectleider updaten van Cochrane review over stress-interventies voor werknemers in de gezondheidszorg |
|
|
Hofstede Vanaf oktober 2020 |
(senior) adviseur kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Maas |
Adviseur kennisinstituut |
Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald; Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1 januari 2014 tot en met 31 augustus 2019; Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1 september 2018 tot en met 31 juli 2019 |
Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het opnemen van afgevaardigden namens Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (die tevens een enquête onder leden hebben uitgestuurd waarvan een verslag is opgenomen in de bijlagen) in de werkgroep. Daarnaast zijn de Asbestslachtoffers Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland uitgenodigd voor het deelnemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De resultaten hiervan zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Asbestslachtoffers Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [Erfelijkheid] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Diagnostiek - pathologie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Diagnostiek – beeldvormende technieken] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - immuuntherapie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - gemcitabine] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - onderhoudsbelandeling] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling – startpunt van de behandeling] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Chirurgie - peritoneaal] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Chirurgie - pleuraal] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie - chirurgie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie – adjuvante radiotherapie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie – radiotherapie symptoomreductie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Informatieverstrekking aan de patiënt] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Organisatie van zorg] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een mesothelioom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een vragenlijst. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.