Beeldvormend onderzoek (stadium III)
Uitgangsvraag
Welke beeldvorming dient te worden ingezet bij melanoom stadium III (AJCC 8e editie)?
NB. Irresectabel stadium III kan voor wat betreft aanbeveling met betrekking tot beeldvorming worden beschouwd als stadium IV.
Aanbeveling
Voer een [18F]FDG-PET/CT uit bij patiënten met een 8e-AJCC stadium III huidmelanoom, ongeacht het pT- en pN-stadium na een schildwachtklierprocedure, eventueel gecombineerd met een ceCT van thorax en abdomen (en eventueel uitgebreid bij primaire melanoomlokalisaties in het hoofd-halsgebied of de extremiteiten).
Overweeg bij stadium IIIA met een lymfeklier metastase <1mm aanvullende beeldvorming achterwege te laten.
Zie ook het stroomschema Beeldvormend onderzoek t.b.v. stadiëring melanoom.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat aanvullende beeldvorming bij stadium III melanoom middels [18F]FDG-PET/CT aan is te bevelen, tijdens initiele stadiering bij voorkeur gecombineerd met ceCT, en dat de hiermee gemoeide kosten en belasting voor de patiënt te verantwoorden zijn.
Onderbouwing
In zijn algemeenheid kunnen bij de stadiëring van huidmelanoom de volgende beeldvormende technieken worden ingezet: CT, [18F]FDG-PET/CT, MRI, echografie. De aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op systematische reviews en individuele studies zoals aangegeven in de verwijzing naar literatuur. Tevens zijn internationale richtlijnen, zoals de European consensus-based guidelines for melanoma (Garbe, 2025; Amaral, 2025) en de daarin gebruikte onderbouwing meegenomen in het formuleren van deze aanbevelingen. De module geeft antwoord op de vraag of er (aanvullend) beeldvormend onderzoek ingezet dient te worden bij een stadium III melanoom.
Beeldvormend onderzoek bij stadium III huidmelanoom
Bij stadium III melanoom is er sprake van aangetoonde regionale lymfkliermetastasering en/of satellieten of in-transit metastasen, zonder afstandmetastasen. De pTNM classificatie en AJCC stadiëring wordt nader toegelicht in de module over stadiëring [module pTNM-classificatie en AJCC stadiëring] (Keung 2018).
In de diagnostiek naar locoregionale lymfekliermetastasen kan noch een echografie, noch [18F]FDG-PET/CT een schildwachtklierprocedure, zie Module Schildwachtklierprocedure, vervangen. Echter, gezien de hogere a priori kans van ongeveer 40% op locoregionale lymfekliermetastasen bij pT4b tumoren, kan worden overwogen om beeldvorming naar afstandsmetastasen middels een [18F]FDG-PET/CT en/of ceCT thorax-abdomen vooraf aan de schildwachtklierprocedure te verrichten. Eerdere studies hebben aangetoond dat in tot 20% van de patiënten deze leidt tot verandering van behandelplan, op basis van verdenking op afstandsmetastasen (Hardie, 2021).
De werkgroep erkent dat er argumenten bestaan om aanvullende beeldvorming achterwege te laten in het geval van 8e-AJCC pathologisch stadium IIIA, oftewel micrometastasen pN1a of pN2a op basis van schildwachtklierprocedure, aangezien het verwachte risico op afstandmetastasen minder dan 2% is, en een betere 10-jaar ziektespecifieke overleving (88%) dan stadium IIB (82%) en IIC (75%) (Keung 2018). De 8e-AJCC geeft geen grootte criterium voor onderscheid tussen micro- macrometastase bij schildwachtklierprocedure, daarom stelt de werkgroep voor het algemeen gebruikte criterium <1mm voor micrometastase te hanteren.
Bij bewezen N1b, N2b of hoger lymfkliermetastase of in-transit metastasen kan worden uitgegaan van (ten minste) stadium III melanoom en is er een indicatie voor aanvullende beeldvorming. Het is algemeen geaccepteerd dat [18F]FDG-PET bij voorkeur gecombineerd ceCT thorax-abdomen het meest geschikt is voor definitieve stadiering (8e-AJCC criteria, 2018; Sundararajan, 2024; Dinnes, 2019; Zamani-Siahkali, 2024). De hoge negatief voorspellende waarde van [18F]FDG-PET op patiënt niveau, met een sensitiviteit van 87% (95%CI 69-95%) en specificiteit van 96% (95%CI 92-98%) voor het vaststellen van afstandmetastasen (Zamani-Siahkali, 2024), is aanvullend op een ceCT van thorax en abdomen. In de praktijk worden met name bot-, weke delen- en lymfekliermetastasen vaker middels [18F]FDG gedetecteerd (Bastiaannet, 2009; Zamani-Siahkali, 2024).
De werkgroep ziet geen meerwaarde van MRI-hersenen bij stadium III melanoom vanwege de a priori lage opbrengst (Derks, 2022). Uitzondering is bijvoorbeeld bij uitgebreid of irresectabel stadium III melanoom waarbij de meerwaarde voor MRI-hersenen dient te worden besproken en besloten in een multidisciplinair overleg.
Indien er geen afstandmetastasen worden aangetoond op basis van beeldvorming en klinisch onderzoek (cM0) kan worden uitgegaan van stadium III ziekte.
Onderlinge vergelijkingen van de verschillende modaliteiten:
- Echografie is laagdrempelig, goedkoop en veelal eerste aanvulling op lichamelijk onderzoek bij palpabele afwijkingen/lymfklieren. Het verrichten van metingen middels echografie is ‘operator-dependent’ en wordt in de praktijk niet toegepast in de setting van melanoom. Daarnaast geeft de echografie anatomische context ter geleiding van gerichte biopsie of FNA.
- CT zonder intraveneus contrast wordt niet aanbevolen als afzonderlijke modaliteit, maar wordt wel standaard verricht bij [18F]FDG-PET/CT als lage-dosis CT bedoeld voor attenuatiecorrectie en anatomische correlatie. Tegenwoordig wordt veelal (in studies) toegestaan om referentielaesies te definiëren op lage-dosis CT, mits adequaat meetbaar.
- CT met intraveneus contrast (ceCT) bedoeld voor stadiëring heeft standaard het bereik van thorax en abdomen en wordt verricht in (porto-)veneuze fase. Het hypervasculaire aspect van de meeste melanoommetastasen suggereert dat detectie in (laat-)arteriële fase meer sensitief is dan detectie in (porto-)veneuze fase. Op basis van de beschikbare literatuur is geen eenduidig advies te geven of de bovenbuik/lever in (laat-)arteriële fase standaard dient te worden afgebeeld. Uiteraard kan het scanbereik van de ceCT worden uitgebreid om de locoregionale situatie te beoordelen, zoals bijvoorbeeld naar CT-hals bij een primaire melanoom lokalisatie in het hoofd/hals gebied.
- [18F]FDG-PET/CT wordt standaard verricht van schedelbasis tot en met de liezen, en uitgebreid naar maximaal kruin t/m tenen afhankelijk van de lokalisatie primaire melanoom, of bij onbekende primaire lokalisatie. Er zijn ‘nieuwe generatie’ PET-systemen in opkomst zoals de ‘long-axis field of view’ PET/CT waarmee een groter bereik van het lichaam simultaan kan worden afgebeeld, wat de duur van het onderzoek aanzienlijk verkort kan worden (en/of de dosis activiteit verlaagt). Tevens zijn er hybride PET/MRI systemen die simultaan PET en MRI-metingen van het gehele lichaam mogelijk maken.
- MRI is algemeen geaccepteerd als gouden standaard voor de detectie van hersenmetastasen bij huidmelanoom. Verder kan gerichte MRI van waarde zijn in specifieke gevallen om bijvoorbeeld lokale tumor uitbreiding en resectabiliteit te beoordelen, of laesies in bijvoorbeeld de lever beter te karakteriseren. MRI ‘whole body’ lijkt een alternatief voor CT te kunnen worden, mede gezien mogelijk betere weefsel karakterisering, maar heeft inherent wel lagere detectie van kleine long noduli (Zeng 2020). Op basis van de beschikbare literatuur is geen eenduidig advies over de positionering van ‘whole body’ MRI ten opzichte van ceCT mogelijk.
Items in een beeldvorming aanvraag
- gewenste beeldvorming modaliteit
- locatie van primaire melanoom locatie en metastasen indien bekend
- relevante neven diagnoses, voorgeschiedenis, behandelingen
- vraagstelling (bijvoorbeeld: lokale situatie, aanwijzing voor in-transit-, lymfklier- en/of afstandmetastasen).
Items in een beeldvorming verslag
- de ziekte (orgaan) locaties (primaire tumorlocatie, in-transit-, lymfklier- en afstand metastasen), en per locatie een indruk van het aantal, grootte en uitgebreidheid zoals eventuele invasieve kenmerken.
- gebruik RECIST 1.1 wanneer noodzakelijk
- conclusie met antwoord op de vraagstelling.
Gezien het beperkt aantal nieuwe relevante publicaties heeft de werkgroep weloverwogen besloten om geen systematisch literatuuronderzoek (PICO) uit te voeren voor deze vraag. De aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op systematische reviews (o.a. de meest recente Cochrane Review; Dinnes, 2019), internationale richtlijnen en individuele studies zoals aangegeven in de verwijzing naar literatuur. Binnen de GRADE-methodiek is het systematisch literatuuronderzoek gebaseerd op vergelijkend onderzoek, veelal gerandomiseerd onderzoek. Het is niet aannemelijk dat onze uitgangsvraag met dit type onderzoek beantwoord kan worden, of dat dergelijk onderzoek in dit kader is verricht.
- 1 - Amaral T, Ottaviano M, Arance A, Blank C, Chiarion-Sileni V, Donia M, Dummer R, Garbe C, Gershenwald JE, Gogas H, Guckenberger M, Haanen J, Hamid O, Hauschild A, Höller C, Lebbé C, Lee RJ, Long GV, Lorigan P, Muñoz Couselo E, Nathan P, Robert C, Romano E, Schadendorf D, Sondak V, Suijkerbuijk KPM, van Akkooi ACJ, Michielin O, Ascierto PA; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025 Jan;36(1):10-30. doi: 10.1016/j.annonc.2024.11.006. Epub 2024 Nov 14. PMID: 39550033.
- 2 - Bastiaannet E, Wobbes T, Hoekstra OS, van der Jagt EJ, Brouwers AH, Koelemij R, de Klerk JM, Oyen WJ, Meijer S, Hoekstra HJ. Prospective comparison of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography in patients with melanoma with palpable lymph node metastases: diagnostic accuracy and impact on treatment. J Clin Oncol. 2009 Oct 1;27(28):4774-80. doi: 10.1200/JCO.2008.20.1822. Epub 2009 Aug 31. PMID: 19720925.
- 3 - Derks SHAE, de Joode K, Mulder EEAP, Ho LS, Joosse A, de Jonge MJA, Verhoef C, Grünhagen DJ, Smits M, van den Bent MJ, van der Veldt AAM. The meaning of screening: detection of brain metastasis in the adjuvant setting for stage III melanoma. ESMO Open. 2022 Dec;7(6):100600. doi: 10.1016/j.esmoop.2022.100600. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36265261; PMCID: PMC9808474.
- 4 - Dinnes J, Ferrante di Ruffano L, Takwoingi Y, Cheung ST, Nathan P, Matin RN, Chuchu N, Chan SA, Durack A, Bayliss SE, Gulati A, Patel L, Davenport C, Godfrey K, Subesinghe M, Traill Z, Deeks JJ, Williams HC; Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy Group. Ultrasound, CT, MRI, or PET-CT for staging and re-staging of adults with cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 1;7(7):CD012806.
- 5 - Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, Bastholt L, Bataille V, Brochez L, Del Marmol V, Dréno B, Eggermont AMM, Fargnoli MC, Forsea AM, Höller C, Kaufmann R, Kelleners-Smeets N, Lallas A, Lebbé C, Leiter U, Longo C, Malvehy J, Moreno-Ramirez D, Nathan P, Pellacani G, Saiag P, Stockfleth E, Stratigos AJ, Van Akkooi ACJ, Vieira R, Zalaudek I, Lorigan P, Mandala M; European Association of Dermato-Oncology (EADO), the European Dermatology Forum (EDF), and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics - Update 2024. Eur J Cancer. 2025 Jan 17;215:115152. doi: 10.1016/j.ejca.2024.115152. Epub 2024 Nov 28. PMID: 39700658.
- 6 - Sundararajan S, Thida AM, Yadlapati S, Mukkamalla SKR, Koya S. Metastatic Melanoma. 2024 Feb 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29262232.
- 7 - Zamani-Siahkali N, Mirshahvalad SA, Pirich C, Beheshti M. Diagnostic Performance of [18F]F-FDG Positron Emission Tomography (PET) in Non-Ophthalmic Malignant Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of More Than 10,000 Melanoma Patients. Cancers. 2024; 16(1):215. https://doi.org/10.3390/cancers16010215
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 27-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 27-01-2026
De richtlijnmodules zullen worden geautoriseerd door de: Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Vereniging van Klinische Genetica Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. De richtlijnmodules zullen ter goedkeuring worden voorgelegd aan Stichting Melanoom.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/ kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen
Voor huisartsen is de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen leidend. Deze sluit aan op de richtlijn Melanoom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Melanoom.
Huidige samenstelling van de werkgroep:
- Dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt, voorzitter, internist-oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NIV
- Dr. M.J.B. (Maureen) Aarts, internist-oncoloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, NIV
- Prof. dr. A.J.M. (Fons) van den Eertwegh, internist-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NIV
- Dr. M. (Hilde) Jalving, internist-oncoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- Dr. S. (Sofie) Wilgenhof, internist-oncoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NIV
- Dr. J.J. (Han) Bonenkamp, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVvH
- Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvH
- Dr. A.B. (Anne Brecht) Francken, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Isala, NVvH
- Dr. E.I. (Elsemieke) Plasmeijer, dermatoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVDV
- Dr. R. (Remco) van Doorn, dermatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV
- Dr. Q.G. (Quido) de Lussanet de la Sablonière, nucleair radioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvR
- Dr. E.H.J.G. (Erik) Aarntzen, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVNG
- H.C. (Hanna) van der Pol, MSC, verpleegkundig specialist melanoom, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, V&VN
- Dr. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN
- Dr. W.A.M. (Willeke) Blokx, patholoog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
- Dr. A.M.L. (Anne) Jansen, klinisch moleculair bioloog in de pathologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
Met ondersteuning van:
- Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
De NIV heeft vastgesteld dat het niet mogelijk was werkgroepleden af te vaardigen met voldoende expertise zonder potentiële belangenverstrengeling. Het gaat daarbij met name om werkgroepleden die deelnemen aan adviesraden/kennisuitwisselingsbijeenkomsten met de farmaceutische industrie of deel nemen of hebben genomen als onderzoeker van een klinische studie. Gedurende de ontwikkeling van de [richtlijn / modules] heeft daarom afstemming plaatsgevonden tussen de werkgroepvoorzitter, de belangencommissie van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NIV over passende acties naar aanleiding van de gemelde belangen.
Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:
• Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
• Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
• In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
• Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Aansluitend op de reguliere commentaarronde bij de achterban van de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, hebben (een aantal) leden van richtlijn- en kwaliteitscommissie van de NIV en een methodoloog van het Kennisinstituut die niet betrokken waren bij ontwikkeling van de modules, aanvullend beoordeeld of de aanbevelingen logischerwijs aansluiten bij het gevonden bewijs en de overwegingen, om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Veldt, van der (voorzitter) |
Internist-oncoloog, afdeling Interne Oncologie (0,8 fte) en afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (0,2 fte) Erasmus MC, Rotterdam |
Adviesraden: BMS, MSD, Merck, Novartis, Pfizer, Eisai, Sanofi, Pierre-Fabre en Ipsen. Betaald aan het instituut (Erasmus MC) |
A.A.M. van der Veldt is principal investigator van meerdere studies van firma's (BMS, Exelexis, Novartis, Roche) en investigator-initiated studies (o.a. Safe Stop Trials) die financieel worden ondersteund door onder andere de zorgverzekeraars en non-profit organisaties Participatie aan NADINA-trial
|
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Bonenkamp |
Chirurgisch oncoloog, RadboudUMC Nijmegen |
* Lid DB TFG Melanoom (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Aarts |
Internist-oncoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum |
* Bestuurslid WIN-O (Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie) melanoom en nierkanker (onbetaald)
|
* Pfizer - Tyrosine Inhibitor effect op trombocyten - Co-promotor Participatie aan NADINA-trial
|
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Doorn, van |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum |
Onbetaald lid van enkele besturen (European Society for Dermatological Research, Nederlandse Vereniging voor Experimentele Dermatologie) |
Stichting KiKA - Therapeutic targeting of congenital melanocytic naevus and childhood melanoma using FOXO4 anti-senescence peptides - Projectleider |
Geen actie |
|
Francken |
Chirurgisch oncoloog, Isala |
* Voorzitter werkgroep audit NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Jalving |
Internist-oncoloog, UMCG Groningen |
Adviesraden: Bristol-Myers Squibb, AstraZenica,Pierre Fabre (betaald aan instituut (UMCG)
|
* KWF - TAMIC: Dichloroacetate in patients with metastatic melanoma prior to treatment with immune-checkpoint inhibition - Projectleider |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Wilgenhof |
Internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenziekenhuis |
Adviesraden: Eisai, Bristol-Myers Squibb, Pierre Fabre, Novartis, Pfizer en lpsen (betaald aan instituut (AVL)); educatief symposium: MSD en Bristol-Myers Squibb (betaald aan insituut (AVL)) |
* EU Horizon 2020 (no 875052) - CAPABLE: Pilot study of the eHealth application Cancer Patients Better Life Experience - Geen Projectleider * EU (101104801) - CARE-1: Optimizing Treatmensts for Metastatic Renal Carcinoma - Geen Projectleider
Studies: principal investigator: CA224020 studie (Clinicalîrials.gov number, NCT01968109) R3767-ONC-2011 studie (NCT05352672) E2139 (NCT05270044) vorinostat studie (NCT02836548)
subinvestigator: TIL studie (Clinicalîrials.gov number, NCT02278887) NADINA studie (Clinicalîrials.gov number, NCT04949113) safe stop studie safe stop ipi-nivo (NCT05652673) E1325 (NCT02362594) NIVEC studie (NCT04330430) NKTR-214 + nivolumab (NCT03635983) EBIN (NCT03235245) DONIMI (NCT04133948) MASTERKEY-115 (NCT04068181) IOB-013 (NCT05155254) |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Grünhagen |
Chirurg, Erasmus MC |
Lid bestuur WIN-O melanoom, onbetaald |
Deelname NADINA-trial |
Geen actie |
|
Plasmeijer |
Dermatoloog, AVL |
* Bestuurslid Win-O: onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Eertwegh, van den |
Medisch-oncoloog, afdeling medische oncologie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam Voorzitter DMTR (Dutch Melanoma Treatment registry)(vacatiegeld aan Amsterdam UMC)
|
Adviesraad (betaald aan Amsterdam UMC): Bristol-Myers Squibb, MSD Oncology, Ipsen, Pierre Fabre, Janssen Cilag BV |
* Sanofi - Prostaat studies (cabazipet en RECAB) - Projectleider * TEVA - prostaat studie (RECAB) - Projectleider * Bristol-Myers Squibb - Onco-kompas - Geen projectleider Huidig:" * Idera - INTRIM melanoom studie - Projectleider * Roche - REPOSIT melanoom studie - Projecteider * Novartis, Pierre Fabre, MSD, BMS en ziektekosten - DMTR - Geen projectleider
PI NADINA-trial |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Potjer |
Klinisch Geneticus, LUMC |
Cluster expertisegroep Maligniteiten van de huid |
Geen |
Geen actie |
|
Blokx |
Klinisch patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jansen |
Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie, UMC Utrecht |
Bestuurslid Stichting PALGA (vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
Lussanet de la Sablonière |
Nucleair- en Abdomen radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Aarntzen |
Nucleair geneeskundige, UMC Groningen (0,8 fte) * UMCGroningen, nucleair geneeskundige (0,8 fte) * Radboudumc, post-doc onderzoeker (0,1 fte) * Eberhard Karls University, Tuebingen, Duitsland (0,5 fte) |
* Post-doc onderzoeker Radboudumc, betaald (0,1 fte) * Post-doc onderzoeker Eberhard Karls University Tuebingen (Duitsland), betaald (0,05 fte)
|
* EU Innovatieve Health Initiative (IHI) - IMAGIO - IMAGING and advanced guidance for workflow optimalization in interventionaal oncology - Projectleider * Bergh in het Zadel/ Radboud oncologie Fonds - 'Breek de barrière: 'een nieuwe lokale en gerichte behandelmethode voor alvleesklierkanker' - Projectleider * ImaginAB Inc - iPREDICT, Trial: A phase IIB, Open Label, Study of 89Zr-crefmirlimab berdoxam PET/CT in Subjects with Selected Advanced or Metastetic Malignancies to - Geen projectleider site PI * Bergh in het Zadel/Radboud oncologie Fonds - Inzet AI voor betere overleving niet-kleincellig longkanker - Projectleider * ImaginAB Inc - (89Zr)Df-lAB22MC anti-CD8 minibody PET/CT-imaging to assess the in vivo distribution of CD8+ T-cells in COVID-19 patienst (NCT04874818) - Projectleider * KWF - Imaging tumor-infiltrating CD8+ T-cells in non-small cell lung cancer patienst upon neo-adjuvant treatment with Durvalumab - Projectleider |
Geen actie |
|
Van der Pol |
Verpleegkkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Elst |
Manager Quality and Improvement, Contour Advanced Systems B.V. |
Bestuurslid Stichting Melanoom |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de Stichting Melanoom, in de werkgroep te laten participeren.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Beeldvormend onderzoek (stadium III) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Zie ook https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Algemeen:
Richtlijnen vormen de professionele standaard en hebben mede daardoor een juridische betekenis, maar het zijn geen wetten of juridisch dwingende voorschriften. Richtlijnen bevatten expliciete, op evidence en ervaringen gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen die passend is binnen het Nederlandse zorglandschap. Richtlijnen lopen per definitie achter op recent gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en verder zijn de aanbevelingen in de richtlijn vaak gericht op de ‘gemiddelde patiënt’ en kan de praktijk complexer kan zijn dan in de richtlijn is weergegeven. Daardoor kunnen zorgverleners in individuele gevallen afwijken van de aanbevelingen in een richtlijn. Dat moet dan beargumenteerd en gedocumenteerd worden in het patiënten-/cliëntendossier.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.