pTNM-classificatie en AJCC stadiëring

Beoordeeld: 01-08-2025

Uitgangsvraag

Welke pTNM classificatie en AJCC-stadiumindeling dient gebruikt te worden voor de stadiëring van melanoom?

Aanbeveling

Gebruik voor de stadiering van melanoom de 8^e editie van de pTNM-classificatie (2017) en de 8^e editie van de AJCC (2017).

Overwegingen

In 2017 verscheen de achtste editie van de TNM Classification of Malignant Tumours. Het effect van de 8^e stadiëringseditie van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) lijkt geen significante impact te hebben op de onderverdeling in T1a en T1b van dunne melanomen (<1.0 mm) in Nederland (Verver, 2017).

Voor de stadiëring van melanoom wordt daarom aanbevolen om de meest recente editie van het TNM-stadiëringssysteem te gebruiken, zoals die werd gepubliceerd door de American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Keung, 2018; Gershenwald; 2017). Deze editie biedt de meest actuele classificaties en richtlijnen voor het beoordelen van de omvang van de tumor (T), de betrokkenheid van de regionale lymfeklieren (N), en de aanwezigheid van metastasen op afstand (M) bij melanoom.

Onderbouwing

Achtergrond

Nauwkeurige stadiëring van melanoom is cruciaal voor het bepalen van de prognose en het plannen van de behandeling. Een essentieel aspect van dit proces is het gebruik van het TNM-stadiëringssysteem, een wereldwijd erkend classificatiesysteem dat de histologische kenmerken van het primaire melanoom (T), de betrokkenheid van de regionale lymfeklieren (N), en de aanwezigheid van metastasen op afstand (M) classificeert. De huidige standaard voor de stadiëring van melanoom is gebaseerd op de 8e editie van de AJCC (American Joint Committee on Cancer) stadiumindeling. Deze editie introduceert belangrijke updates in de TNM-classificatie, zoals de differentiatie van T-stadia op basis van de Breslow-dikte en ulceratie, evenals aanpassingen in de N-stadia die rekening houden met de aanwezigheid van microscopische versus macroscopische lymfeklierbetrokkenheid. Deze AJCC-stadiumindeling is van groot belang bij het pathologisch stadiëren van melanoom, omdat het zorgt voor een nauwkeurige inschatting van de ziektelast en daarmee de keuze van de behandeling en prognose bepaalt. Echter, met verschillende edities van het de pTNM-classificatie en de AJCC-stadiumindeling rijst de vraag welke editie het meest geschikt is voor de stadiëring van melanoom. Deze module geeft hier een antwoord op.

Samenvatting literatuur

In 2017 verscheen de achtste editie van de pTNM Classification of Malignant Tumours. Deze nieuwe editie bevat herzieningen met betrekking tot pT1 (Keung, 2018; Gershenwald; 2017).

Tabel 1. pTNM classificatie melanoom (8e editie, 2017)

T – Primaire tumor
TX	Primaire tumor kan niet worden bepaald
T0	Geen bewijs van primaire tumor
Tis	Melanoom in situ
T1	Tumor ≤ 1.0 mm in dikte	T1a: <0.8 mm en zonder ulceratie T1b: 0.8 – 1.0 mm met of zonder ulceratie
T2	Tumor > 1.0 – 2.0 mm in dikte	T2a: zonder ulceratie T2b: met ulceratie
T3	Tumor > 2.0 – 4.0 mm in dikte	T3a: zonder ulceratie T3b: met ulceratie
T4	Tumor > 4.0 mm in dikte	T4a: zonder ulceratie T4b: met ulceratie
N – Regionale lymfeklieren
NX	Regionale lymfeklieren kunnen niet worden bepaald
N0	Geen regionale lymfekliermetastasen
N1	Metastase in één regionale lymfeklier of loco regionale metastase zonder lymfekliermetastasen	N1a: Micrometastase (klinisch occult) N1b: Macrometastase (Klinisch detecteerbaar) N1c: In transit metastasen of satellieten zonder aangedane lymfeklieren
N2	Metastase in twee of drie regionale lymfeklieren of locoregionale metastasen met lymfekliermetastasen	N2a: Micrometastase (klinisch occult) N2b: Macrometastase (Klinisch detecteerbaar) N2c: In transit metastasen of satellieten met enkel één regionale lymfekliermetastase
N3	Metastase in vier of meer regionale lymfeklieren, of gematteerde metastatische regionale lymfeklieren, of satelliet(en) of in-transit-metastasen met twee of meer regionale lymfeklier(en)	N3a: Micrometastase (klinisch occult) N3b: Macrometastase (Klinisch detecteerbaar) N3c: In transit metastasen of satellieten met twee of meer regionale lymfekliermetastase
M – Metastasen op afstand
M0	Geen metastasen op afstand
M1	Metastasen op afstand*	M1a: Huid-, subcutane of lymfekliermetastasen op afstand M1b: long metastasen M1c: andere niet-centrale zenuwstelsel locaties M1d: Centrale zenuwstelsel locaties
* Suffixen voor categorie M: (0) lactaatdehydrogenase (LDH) - niet verhoogd (1) LDH - verhoogd zodat M1a(1) een metastase is in de huid, het onderhuidse weefsel of de lymfeklier(en) buiten de regionale lymfeklieren met verhoogde LDH . Er wordt geen suffix gebruikt als LDH niet is geregistreerd of niet is gespecificeerd.

Veranderingen T-classificatie

Voor het onderscheid tussen T1a en T1b wordt - in de 8e versie - de tumordikte nader gedifferentieerd (<0.8 mm, 0.8-1.0mm); de mitose-index (aantal mitosen/1 mm² ) is vervallen als indelingscriterium.

Veranderingen N-classificatie

De classificatie N1c (satelliet of in-transit metastase zonder aangedane lymfeklieren) is nieuw toegevoegd.
De classificatiesN3a, N3b en N3c zijn nieuw toegevoegd.

Veranderingen M-classificatie

De classificatie M1d (metastasen in centraal zenuwstelsel) is nieuw toegevoegd.
Verhoogd LDH betekent niet langer per definitie M1c. Achter elke M1 (zowel a, b, c als ook d) kan nu (0) - oftewel niet-verhoogd LDH - of (1) - oftewel verhoogd LDH - worden toegevoegd. De toevoeging ontbreekt als LDH niet gerapporteerd c.q. gespecificeerd wordt.

Bij de onderstaande tabel wordt de indeling van het pathologische en klinische stadium van melanoom weergegeven volgens de richtlijnen van het TNM-systeem (8^e editie 2017) en de AJCC-stadiumindeling versie 2017. Het TNM-systeem (Tumor, Node, Metastasis) wordt wereldwijd gebruikt om de ernst van kanker in te delen, waarbij de grootte en uitgebreidheid van de tumor (T), de betrokkenheid van de lymfeklieren (N), en de aanwezigheid van metastasen (M) worden geëvalueerd. Deze tabel geeft een gedetailleerd overzicht van de verschillende stadia van melanoom, variërend van stadium 0 (in situ melanoom) tot en met stadium IV (uitgezaaide melanoom), met bijbehorende T-, N-, en M-classificaties.

Tabel 2. Pathologisch en klinisch stadium melanoom volgens pTNM (8^e editie 2017) en AJCC-stadiumindeling 2017

AJCC	T	N	M
Stadium 0	Tis	N0	M0
Stadium IA	T1a	N0	M0
Stadium IA	T1b	N0	M0
Stadium IB	T2a	N0	M0
Stadium IIA	T2b	N0	M0
Stadium IIA	T3a	N0	M0
Stadium IIB	T3b	N0	M0
Stadium IIB	T4a	N0	M0
Stadium IIC	T4b	N0	M0
Stadium IIIA	T1a/b, T2a	N1a, N2a	M0
Stadium IIIB	T0	N1b, N1c	M0
	T1a/b, T2a	N1b/c, N2b	M0
	T2b, T3a	N1a/b/c, N2a/b	M0
Stadium IIIC	T0	N2b/c, N3b/c	M0
	T1a/b, T2a/b, T3a	N2c, N3a/b/c	M0
	T3b, T4a	Elke N ≥ N1	M0
	T4b	N1a/b/c, N2a/b/c	M0
Stadium IIID	T4b	N3a/b/c	M0
Stadium IV	Elke T, Tis	Elke N	M1

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek (PICO) uit te voeren voor deze vraag.

Referenties

1 - Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, Lazar AJ, Faries MB, Kirkwood JM, McArthur GA, Haydu LE, Eggermont AMM, Flaherty KT, Balch CM, Thompson JF; for members of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Expert Panel and the International Melanoma Database and Discovery Platform. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017 Nov;67(6):472-492. doi: 10.3322/caac.21409. Epub 2017 Oct 13. PMID: 29028110; PMCID: PMC5978683.
2 - Keung EZ, Gershenwald JE. The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther. 2018 Aug;18(8):775-784. doi: 10.1080/14737140.2018.1489246. PMID: 29923435; PMCID: PMC7652033.
3 - Verver D, Louwman WJ, Koljenović S, Verhoef C, Grünhagen DJ, van Akkooi ACJ. Improved stratification of pT1 melanoma according to the 8th American Joint Committee on Cancer staging edition criteria: A Dutch population-based study. Eur J Cancer. 2018 Mar;92:100-107. doi: 10.1016/j.ejca.2017.10.031. Epub 2017 Dec 5. PMID: 29217356.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2025

De richtlijnmodules zijn geautoriseerd door de: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling Vrouw en Kind

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Melanoom.

Huidige samenstelling van de werkgroep:

Dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt, voorzitter, internist-oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NIV
Dr. M.J.B. (Maureen) Aarts, internist-oncoloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, NIV
Prof. dr. A.J.M. (Fons) van den Eertwegh, internist-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NIV
Dr. M. (Hilde) Jalving, internist-oncoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
Dr. S. (Sofie) Wilgenhof, internist-oncoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NIV
Dr. J.J. (Han) Bonenkamp, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVvH
Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvH
Dr. A.B. (Anne Brecht) Francken, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Isala, NVvH
Dr. E.I. (Elsemieke) Plasmeijer, dermatoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVDV
Dr. R. (Remco) van Doorn, dermatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV
Dr. Q.G. (Quido) de Lussanet de la Sablonière, nucleair radioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvR
Dr. E.H.J.G. (Erik) Aarntzen, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVNG
Drs. B.A. (Beatrijs) Seinstra, radioloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVvR
H.C. (Hanna) van der Pol, MSC, verpleegkundig specialist melanoom, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, V&VN
Dr. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN
Dr. W.A.M. (Willeke) Blokx, patholoog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
Dr. A.M.L. (Anne) Jansen, klinisch moleculair bioloog in de pathologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
K. (Koen) van Elst, Stichting Melanoom

Met speciale dank aan:

Dr. B. Leeneman, Universitair docent, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum (bijdrage aan de doelmatigheidsmodule)

Met ondersteuning van:

Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. L. (Lisanne) Verbruggen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. F. (Fieke) Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Voormalig betrokken werkgroepleden:

Drs. J.G.M. (Anne) van den Hoek, radiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVRO (tot en met juni 2024)
Drs. B. (Bernies) van der Hiel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVNG (tot en met mei 2024)
Drs. A. (Annemarie) Bruining, radioloog, werkzaam in het Nederlands Kanker Instituut, NVVR (tot en met mei 2024)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Veldt, van der (voorzitter)	Internist-oncoloog, afdeling Interne Oncologie (0,8 fte) en afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (0,2 fte) Erasmus MC, Rotterdam	Adviesraden: BMS, MSD, Merck, Novartis, Pfizer, Eisai, Sanofi, Pierre-Fabre en Ipsen. Betaald aan het instituut (Erasmus MC) Roche (ook betaald aan het instituut Erasmus MC)	A.A.M. van der Veldt is principal investigator van meerdere studies van firma's (BMS, Exelexis, Novartis, Roche) en investigator-initiated studies (o.a. Safe Stop Trials) die financieel worden ondersteund door onder andere de zorgverzekeraars en non-profit organisaties Participatie aan NADINA-trial	Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
Aarts	Internist-oncoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum	* Bestuurslid WIN-O (Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie) melanoom en nierkanker (onbetaald) * Bestuurslid TFG (tumor focus groep)-melanomen (Integraal kankercentrum Nederland) (onbetaald) * Bestuurslid PRO-RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) * Bestuurslid OncoZON (Oncologisch netwerk Zuid-Oost Nederland) melanoom * Adviesraad (betaald) BMS, Novartis, AMGEN, MSD, Roche, Ispen, Pfizer, Eisai, Merck, Sanofi, Astellas	* Pfizer - Tyrosine Inhibitor effect op trombocyten - Co-promotor Participatie aan NADINA-trial	Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
Eertwegh, van den	Medisch-oncoloog, afdeling medische oncologie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam Voorzitter DMTR (Dutch Melanoma Treatment registry)(vacatiegeld aan Amsterdam UMC)	Adviesraad (betaald aan Amsterdam UMC): Bristol-Myers Squibb, MSD Oncology, Ipsen, Pierre Fabre, Janssen Cilag BV	* Sanofi - Prostaat studies (cabazipet en RECAB) - Projectleider * TEVA - prostaat studie (RECAB) - Projectleider * Bristol-Myers Squibb - Onco-kompas - Geen projectleider Huidig:" * Idera - INTRIM melanoom studie - Projectleider * Roche - REPOSIT melanoom studie - Projecteider * Novartis, Pierre Fabre, MSD, BMS en ziektekosten - DMTR - Geen projectleider PI NADINA-trial	Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
Jalving	Internist-oncoloog, UMCG Groningen	Adviesraden: Bristol-Myers Squibb, AstraZenica,Pierre Fabre (betaald aan instituut (UMCG)	* KWF - TAMIC: Dichloroacetate in patients with metastatic melanoma prior to treatment with immune-checkpoint inhibition - Projectleider * KWF - FORCE: Infrastructure for rare Cancers in the Netherlands - Geen projectleider	Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
Wilgenhof	Internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenziekenhuis	Adviesraden: Eisai, Bristol-Myers Squibb, Pierre Fabre, Novartis, Pfizer en lpsen (betaald aan instituut (AVL)); educatief symposium: MSD en Bristol-Myers Squibb (betaald aan insituut (AVL))	* EU Horizon 2020 (no 875052) - CAPABLE: Pilot study of the eHealth application Cancer Patients Better Life Experience - Geen Projectleider * EU (101104801) - CARE-1: Optimizing Treatmensts for Metastatic Renal Carcinoma - Geen Projectleider Studies: principal investigator: CA224020 studie (Clinicalîrials.gov number, NCT01968109) R3767-ONC-2011 studie (NCT05352672) E2139 (NCT05270044) vorinostat studie (NCT02836548) subinvestigator: TIL studie (Clinicalîrials.gov number, NCT02278887) NADINA studie (Clinicalîrials.gov number, NCT04949113) safe stop studie safe stop ipi-nivo (NCT05652673) E1325 (NCT02362594) NIVEC studie (NCT04330430) NKTR-214 + nivolumab (NCT03635983) EBIN (NCT03235245) DONIMI (NCT04133948) MASTERKEY-115 (NCT04068181) IOB-013 (NCT05155254)	Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
Bonenkamp	Chirurgisch oncoloog, RadboudUMC Nijmegen	* Lid DB TFG Melanoom (onbetaald) * Lid bestuur WIN-O (onbetaald) * Lid DB DMTR (onbetaald) * Lid DB Dutch sarcoma Group	Geen	Geen actie
Grünhagen	Chirurg, Erasmus MC	Lid bestuur WIN-O melanoom, onbetaald	Deelname NADINA-trial	Geen actie
Francken	Chirurgisch oncoloog, Isala	* Voorzitter werkgroep audit NVvH * Lid werkgroep endocriene chirurgue * Lid werkgroep mammachirurgie	Geen	Geen actie
Plasmeijer	Dermatoloog, AVL	* Bestuurslid Win-O: onbetaald * Lid JongCBG: 1500 EUR/jaar onkostenvergoeding * Bestuurslid SCOPE (Skin Care in organ transplantrecipients Europe): onbetaald * Lid NCI Keratinocyte Cancer Consortium (KeraCon) Immunosuppression Group: onbetaald * Lid domeingroep NVDV dermatotherapie: onbetaald * Raad van Advies HUKA's: onbetaald * Raad van Advies Lacune NVDV (kennisagenda)	Geen	Geen actie
Doorn, van	Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum	Onbetaald lid van enkele besturen (European Society for Dermatological Research, Nederlandse Vereniging voor Experimentele Dermatologie) adviseur van Stichting Melanoom (onbetaald)	Stichting KiKA - Therapeutic targeting of congenital melanocytic naevus and childhood melanoma using FOXO4 anti-senescence peptides - Projectleider Zeldzame Ziekten Fonds, onderzoek naar Familial Atypical Multiple Mole Melanoma syndrome -Stichting Dioraphte, onderzoek naar farmacologische therapie voor congenitale melanocytaire nevi	Geen actie
Lussanet de la Sablonière	Nucleair- en Abdomen radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam	Geen	Geen	Geen actie
Aarntzen	Nucleair geneeskundige, UMC Groningen (0,8 fte) * UMCGroningen, nucleair geneeskundige (0,8 fte) * Radboudumc, post-doc onderzoeker (0,1 fte) * Eberhard Karls University, Tuebingen, Duitsland (0,5 fte)	* Post-doc onderzoeker Radboudumc, betaald (0,1 fte) * Post-doc onderzoeker Eberhard Karls University Tuebingen (Duitsland), betaald (0,05 fte)	* EU Innovatieve Health Initiative (IHI) - IMAGIO - IMAGING and advanced guidance for workflow optimalization in interventionaal oncology - Projectleider * Bergh in het Zadel/ Radboud oncologie Fonds - 'Breek de barrière: 'een nieuwe lokale en gerichte behandelmethode voor alvleesklierkanker' - Projectleider * ImaginAB Inc - iPREDICT, Trial: A phase IIB, Open Label, Study of 89Zr-crefmirlimab berdoxam PET/CT in Subjects with Selected Advanced or Metastetic Malignancies to ? - Geen projectleider site PI * Bergh in het Zadel/Radboud oncologie Fonds - Inzet AI voor betere overleving niet-kleincellig longkanker - Projectleider * ImaginAB Inc - (89Zr)Df-lAB22MC anti-CD8 minibody PET/CT-imaging to assess the in vivo distribution of CD8+ T-cells in COVID-19 patienst (NCT04874818) - Projectleider * KWF - Imaging tumor-infiltrating CD8+ T-cells in non-small cell lung cancer patienst upon neo-adjuvant treatment with Durvalumab - Projectleider	Geen actie
Seinstra	Radioloog - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	Betrokken bij NADINA-trial als mede-auteur	Geen	Geen actie
Van der Pol	Verpleegkkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam	Geen	Geen	Geen actie
Potjer	Klinisch Geneticus, LUMC	Cluster expertisegroep Maligniteiten van de huid	Geen	Geen actie
Blokx	Klinisch patholoog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen actie
Jansen	Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie, UMC Utrecht	Bestuurslid Stichting PALGA (vacatiegelden)	Geen	Geen actie
Leeneman	Universitair docent, Erasmus Universiteit Rotterdam	Geen	* ZIN - Ontwikkeling van ziektemodel voor melanoom - Geen projectleider * ZIN - Actualisatie van ziektemodel voor melanoom - Projectleider	Geen actie
Van der Elst	Manager Quality and Improvement, Contour Advanced Systems B.V.	Bestuurslid Stichting Melanoom	Geen	Geen actie

Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom

De NIV heeft vastgesteld dat het niet mogelijk was werkgroepleden af te vaardigen met voldoende expertise zonder potentiële belangenverstrengeling. Het gaat daarbij met name om werkgroepleden die deelnemen aan adviesraden/kennisuitwisselingsbijeenkomsten met de farmaceutische industrie of deel nemen of hebben genomen als onderzoeker van een klinische studie. Gedurende de ontwikkeling van de [richtlijn / modules] heeft daarom afstemming plaatsgevonden tussen de werkgroepvoorzitter, de belangencommissie van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NIV over passende acties naar aanleiding van de gemelde belangen.

Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:

Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).

Aansluitend op de reguliere commentaarronde bij de achterban van de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, hebben (een aantal) leden van richtlijn- en kwaliteitscommissie van de NIV en een methodoloog van het Kennisinstituut die niet betrokken waren bij ontwikkeling van de modules, aanvullend beoordeeld of de aanbevelingen logischerwijs aansluiten bij het gevonden bewijs en de overwegingen, om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen.

Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij elke module is het patiëntperspectief meegenomen door de werkgroep. Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de Stichting Melanoom, in de werkgroep te laten participeren.

NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen

Voor huisartsen is de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen leidend. Deze sluit aan op de richtlijn Melanoom.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
pTNM-classificatie en AJCC stadiëring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.