Behandeling van oligometastase(n) bij stadium IV
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van lokale behandeling voor patiënten met op afstand gemetastaseerd (stadium IV) melanoom?
Aanbeveling
Beschouw een patiënt met progressieve oligometastatische ziekte tijdens of na eerdere immuuntherapie als een potentiële kandidaat voor lokale behandeling (chirurgie of radiotherapie) van de groeiende laesie(s) met als doel langdurige ziektevrije overleving. Bespreek deze behandelopties in een MDO van een melanoomcentrum en in een proces van gedeelde besluitvorming.
Overweeg bij een patiënt die zich primair presenteert met oligometastatische ziekte in eerste instantie immuuntherapie. Bespreek lokale opties als alternatief. Bespreek deze behandelopties in een MDO van een melanoomcentrum en in een proces van gedeelde besluitvorming.
Bespreek met de patiënt met een gemetastaseerd stadium IV melanoom met nog systemische behandelopties lokale behandelopties in de vorm van chirurgie of radiotherapie in geval van te palliëren klachten met als doel symptoombestrijding of preventie symptomen in afwachting van effect van systeemtherapie. Wijs daarbij op de voor- en nadelen van deze behandelmogelijkheden.
Bespreek met patiënten met te palliëren klachten van een gemetastaseerd stadium IV melanoom zonder systeemtherapie opties lokale behandelopties in de vorm van chirurgie of radiotherapie met als doel symptoombestrijding en wijs daarbij op de voor- en nadelen van deze behandelmogelijkheden.
Overwegingen
Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van radiotherapie, laseren, light-based therapie, electrochemotherapie of de behandeling met 90Y radioembolisatie onderzochten bij patiënten met een gemetastaseerd stadium IV melanoom op overall survival, progressie vrije overleving, complicaties en tijd tot volgende behandeling. Voor deze lokale behandelingen kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur.
Er werden twee systematische reviews gevonden die de effecten van chirurgische interventies op overall survival onderzochten (Wankhede, 2022; Yeo, 2022). Wankhede (2022) concludeerde dat er een curatieve metastasectomie een positief effect had op de overall survival. Wankhede (2022) includeerde 1 RCT (Howard, 2012) die liet zien dat meer dan de helft van de patiënten met een melanoom stadium IV die in aanmerking komen voor een operatie een verbetering lieten zien in overall survival, ten opzichte van patiënten die alleen systemische behandeling krijgen, ongeacht de locatie(s) en het aantal metastasen. De mediane overleving was 15,8 versus 6,9 maanden en de overleving na 4 jaar was respectievelijk 20,8% versus 7,0% voor patiënten die alleen systemische behandeling kregen. Een operatie met of zonder systemische therapie gaf een overlevingsvoordeel voor patiënten met M1a (mediaan >60 maanden versus 12,4 maanden. Vierjaarsoverleving 24,1% versus 14,3%) en M1c (mediaan 15,0 versus 6,3 maanden; vierjaarsoverleving 10,5% versus 4,6%). Patiënten met meerdere uitzaaiingen die chirurgisch werden behandelend, hadden een overlevingsvoordeel, en het aantal operaties verminderde de overleving niet bij de 67% patiënten (42%) die meerdere operaties hadden voor metastasen op afstand.
De studie van Yeo (2022) bekeek de effecten van leverresectie op overall survival en deze studie suggereerde een positief effect hiervan op de overall survival. Beide systematic reviews includeerde veelal retrospectieve en niet-gerandomiseerde studies, waardoor de overall bewijskracht op zeer laag uitkomt.
Na de zoekdatum van de geïncludeerde systematic review werden nog een aantal relevante publicaties bekeken (Versluis, 2021; Damen, 2022; Urbanski, 2023; Mor, 2022; Malissen, 2021; Lwin, 2023; Li, 2021; Guerra, 2022; Asare, 2023). Deze publicaties werden niet opgenomen in de literatuuranalyse, maar zullen kort besproken worden ter overweging. Deze korte bespreking geeft wellicht geen compleet literatuuroverzicht van de periode na de systematisch zoekopdracht in deze richtlijnmodule en bevat geen GRADE-beoordelingen.
De gevonden onderzoeken tonen aan dat lokale therapieën, zoals chirurgische resectie van metastasen, gunstige langetermijnresultaten kunnen opleveren voor patiënten met gemetastaseerd melanoom, vooral in een oligometastatische setting (Versluis, 2021; Damen, 2021; Urbanski, 2023). Chirurgische resectie wordt aanbevolen voor patiënten met geïsoleerde ziekteplaatsen, beperkte progressie die resectabel is na therapie, of symptomatische metastasen (Mor, 2022). Ondanks de vooruitgang in medicamenteuze behandelingen, blijft chirurgische controle van levensbedreigende metastasen, zoals die in de dunne darm, van cruciaal belang voor langdurige overleving (Malissen, 2021). Immuuntherapie kan het gebruik van chirurgie verminderen, maar patiënten die zowel chirurgie als immuuntherapie ondergaan, vertonen de hoogste overlevingspercentages, waarbij opgemerkt moet worden dat dit wellicht te wijten valt aan mogelijke selectiebias (Lwin, 2023).
Zelfs wanneer het niet mogelijk is om duidelijke marges te behalen, blijft palliatieve debulkingchirurgie een optie (Li, 2021). Curatieve chirurgische resectie bij patiënten met melanoom dat zich verspreidt naar de alvleesklier of de bijnieren gaat gepaard met lange overleving bij zorgvuldig geselecteerde patiënten (Guerra, 2022; Asare, 2023).
Aangezien het totale bewijs van zeer lage kwaliteit is (ernstige methodologische beperkingen) en onvoldoende is om tot harde conclusies te komen, is het belangrijk dat hier verder onderzoek naar gedaan wordt. Een goede behandelingskeuze heeft aanzienlijke gevolgen voor de kwaliteit van leven en het goed inzetten van de (beschikbare) behandelingsmogelijkheden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Een goed oncologisch resultaat met een goede uitkomst zijn belangrijk. De belasting voor de patiënt is wel verschillend en zal meegewogen moeten worden. De vormen van belasting die in de besluitvorming moeten worden meegenomen zijn oa. effectiviteit, korte termijn en lange termijn bijwerkingen van de gekozen behandeling en tijdsbelasting voor patiënt en mantelzorgers.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies gevonden over de kosteneffectiviteit van de verschillende lokale behandelingen. Het is bekend dat systeemtherapie met immune checkpoint remmers en doelgerichte therapie hoge effectiviteit maar ook hoge kosten met zich meebrengen. In situaties waar een lokale behandeling mogelijk even effectief is als systeemtherapie kan dit een kostenvoordeel hebben.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Alle onderzochte behandelingen worden al langer toegepast in Nederland en zijn in de behandelprotocollen van de melanoomcentra opgenomen. De beschikbaarheid van de beschreven behandelingen is wijd verspreid.
Onderbouwing
Achtergrond
De behandeling van patiënten met een op afstand gemetastaseerd melanoom heeft zich de afgelopen jaren aanzienlijk ontwikkeld. Door de komst van zeer effectieve systeemtherapie is de rol van lokale behandeling in deze setting veranderd. Hoewel lokale behandeling soms wordt overwogen vooraf aan systeemtherapie, is dit nu vaak vooral op het moment van (oligo)progressie op systeemtherapie of bij klachten. Ook zijn er ontwikkelingen geweest in de lokale behandelingen waardoor indicaties en contra-indicaties veranderen. Het ontbreken van een consensus over de rol en timing van lokale behandeling alsmede over welke modaliteit het beste kan worden toegepast bij patiënten met op afstand gemetastaseerd melanoom kan leiden tot ongewenste praktijkvariatie en mogelijk suboptimale resultaten voor patiënten. Om deze reden is in deze module het bewijs ter ondersteuning van lokale behandelingen bij patiënten met een op afstand gemetastaseerd melanoom beschreven en worden aanbevelingen gedaan.
Definitie van oligoprogressie
Oligoprogressie is de situatie waarin er meerdere metastasen zijn die goed reageren op een systemische behandeling, maar dat één of enkele metastasen zijn die zich anders gedragen en gaan groeien. In deze situatie wordt er steeds vaker besloten om die ene metastase of die enkele metastasen lokaal te behandelen, bijvoorbeeld met chirurgie of met stereotactische radiotherapie. De wijze van beoordelen van response danwel progressie op systeemtherapie inclusief immunotherapie valt buiten het bestek van deze richtlijn.
Conclusies / Summary of Findings
Surgical interventions
|
Very Low GRADE |
Curative metastasectomy is associated with long overall survival in very selected metastatic patients with stage IV melanoma, but the evidence is very uncertain.
Source: Wankhede, 2022; Howard, 2012 |
|
Very Low GRADE |
Liver resection is associated with long overall survival in metastatic patients with stage IV melanoma, but the evidence is very uncertain.
Source: Yeo, 2022 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of local treatment on progression free survival, time to next treatment, or (surgical) complications in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: - |
Radiotherapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of radiotherpy on overall survival, progression free survival, time to next treatment, or (surgical) complications in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: - |
Laser and light-based therapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of light-based therapy on overall survival, progression free survival, time to next treatment, or (surgical) complications in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: - |
Electrochemotherapy
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of light-based therapy on overall survival, progression free survival, time to next treatment, or (surgical) complications in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: - |
Radioembolization
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of treatment with 90Y radioembolization on overall survival in metastatic patients with stage IV melanoma. Source: Jia, 2017 |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of treatment with 90Y radioembolization on complications in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: Jia, 2017 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of treatment with 90Y radioembolization on progression free survival or time to next treatment in metastatic patients with stage IV melanoma.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The PICO and important study characteristics of the included systematic reviews can be found in table 1.
Surgical intervention
Wankhede (2022) performed a systematic review and meta-analysis of studies comparing survival for patients who had malignant melanoma (MM) treated with curative metastasectomy versus incomplete metastasectomy or nonsurgical treatment. The literature search was performed from inception until 30 September 2021. Studies with fewer than 30 patients and reporting ocular or mucosal melanoma exclusively were excluded. In total, 40 studies were included, of which 38 retrospective trials, one multicentric randomized phase 3 trial, and one prospective phase 2 trial. The metastatic sites were skin, subcutaneous tissue or distant lymph nodes (27%); lung (30%); abdominal visceral (33%); and brain (10%). Wankhede included two prospective trials (Sosman, 2011 and Howard, 2012). One of the prospective trials (Howard, 2012) compared outcomes between two treatment arms.
Howard (2012) randomized patients to treatment surgery plus systemic medical therapy (SMT) versus SMT alone for melanoma patients developing distant metastases. In total, 291 patients (<60 years) had detailed records of treatment for stage IV recurrence. Patients were treated with surgery alone (n=43, 15%), surgery followed by SMT (n=85, 29%, SMT followed by surgery (n=33, 11%), and SMT alone (n=130, 45%).
Yeo (2022) performed a systematic review and meta-analysis to identify whether surgical or non-surgical therapy has better outcomes in the management of liver metastases in malignant melanoma. The search covered the period from inception to July 17, 2022. Articles that did not utilize a control were excluded. Thirteen non-randomized studies were included, of which eleven retrospective studies, and two prospective studies. One study conducted case–control matching One study did not report the primary tumor site and one study reported unknown location for some cases. The other included studies consisted of cutaneous (55.9%) and uveal (37.6%) melanoma.
Versluis* (2021) performed a retrospective, international, multicentre study to determine the role of local therapy in patients with metastatic melanoma experiencing solitary progression after initial response to immune checkpoint inhibition (ICI). In total, 294 patients treated with ICI between 2010-2019 were included from 17 centres in 9 countries. Patients were treated with a combination of local and systemic treatment in 42%, systemic therapy in 18%, local therapy in 36%, or active surveillance in 4%. The median duration of follow-up was 43 months and median time to solitary progression 13 months. Median OS was not reached. The estimated 3-year OS was 79%. The study showed that in 44% of patients treated for melanoma solitary progression after initial response to ICI, no subsequent progression occurred. Based on the results, the authors suggest that local therapy can benefit patients and may be associated with favourable long-term outcomes. This study did not compare treatment arms in a randomized manner. Therefore, the level of evidence of this study is not graded and this study is not described in more detail in the literature analysis.*
Urbanski* (2023) studied the influence of a surgical approach in treatment of advanced malignant melanoma with visceral metastases. A retrospective analysis was performed of 351 patients treated between 2006 and 2017 at single hospital with a follow-up time of 60 months. Of the included patients 121 had visceral metastases, of which 18 patients with oligometastatic disease (defined as <=5 metastases) and 103 patients with a diffuse pattern (defined as >5 metastases). Of the patients with oligometastatic disease, 13 patients were treated with visceral resection. Of the patients with a diffuse pattern 5 patients were treated with visceral resection. The results demonstrated a significant difference in median overall survival time (13.6 vs. 34.2 months) and in progression-free survival (9.6 vs. 3.8 months) in favor of those patients with resection of visceral metastases. The authors conclude that resection of visceral metastases is a rational treatment option in advanced malignant melanoma, in particular for patients in an oligometastatic stage.
Mor* (2022) undertook a retrospective cohort study of patients with metastatic melanoma undergoing abdominal resection of metastases. The study was performed at a single center tertiary national referral site for malignant melanoma and included all patients who underwent abdominal resection of metastatic melanoma metastases between 2009–2021 (n=80). The therapeutic group (n=43) which mainly included resections resulting in no evidence of disease, had a median age of 62 years (range 19.1–77.3). The palliative group, including patients which resection of one of several lesions due to symptoms or for harvest of tumor material for cell-based therapy, had a median age of 64 years (range 33–90.6). Median follow-up was 13.48 months (range: 0.5–107). The estimated 2- and 5- years survival of the therapeutic group was 76.61% and 69.65%, and 49.01% and 28.01% in the palliative group (p = 0.005). In multivariate analysis, therapeutic resection (HR 2.53, p = 0.042) and major complication score (HR 1.62, p = 0.004) were significant independent factors correlated with survival. The authors state that based on the results, abdominal metastasectomy is a safe and oncologically efficacious therapy in selected patients. They suggest that stage IV patients with isolated disease site, limited resectable progression on therapy, or patients with symptomatic metastases should be considered for surgical resection.
Malissen* (2021) performed a retrospective cohort study to assess the context and outcomes of small bowel melanoma metastases (SBMM) resections. In total, 20 patients who underwent resection of SBMM between 2011 and 2017, in a single referral center were included. Retrospective analyses were carried out by studying the melanoma-specific survival (MSS) defined as the time from small bowel resection to the last assessment or to the date of death from melanoma. Median follow-up was 47.8 months. Three groups were classified by surgical indications: (1) surgery as a pivotal treatment for mono- or oligo-metastases limited to the small bowel (n = 6); (2) salvage surgery for symptomatic patients in order to preserve their chances to switch to an active line of medical treatment (n = 8); (3) surgery of small bowel dissociated metastatic progression for patients otherwise controlled (n = 6), aiming at keeping patients with the same treatment or active follow-up. This study described that in all these three situations, the objective of surgery was usually met, and most patients had a long median MSS after surgery: 70.3 months, 89.5 months and 72.4 months, respectively. The authors conclude that although medical treatments have dramatically improved survival in metastatic melanoma, surgical control of life-threatening localization like small bowel metastases is often a condition for long survival.
Lwin* (2023) performed a follow-up analysis to characterize national trends and outcomes after surgical resection used for stage IV melanoma, with or without the use of immunotherapy. Patients who received surgery were compared to those who did not. The study identified 9800 patients with stage IV melanoma from the National Cancer Database (NCDB) data from 2012 to 2017. Of these patients, 2160 (22%) underwent surgery. The patients who received both surgery and immunotherapy had a better overall survival rate (hazard ratio [HR], 0.41; 95 % CI, 0.36–0.46; P < 0.01) than the patients who received neither immunotherapy nor surgery. The authors conclude that the use of immunotherapy was associated with a lower use of surgery for patients with stage IV melanoma. The patients with stage IV disease who received both surgery and immunotherapy had the highest overall survival rates, likely representing selection of a patient population more favorable for surgical resection.
Li*(2021) performed a retrospective cohort study to study the outcomes of salvage metastasectomy for patients who had undergone systemic therapy. The study identified 190 patients with stage 3 or 4 melanoma with extracranial disease progression after at least 4 weeks of systemic treatment between 2009 and 2020. The patients were categorized as resected to no evidence of disease (NED), non-progressive residual disease (NPRD), or progressive residual disease (PRD). Systemic therapy comprised BRAF-targeted therapy, immune checkpoint inhibitor immunotherapy, or both. The study showed a 5-year OS from metastatectomy of 52%, and a 3-year PFS of 21%. After resection to NED, NPRD, and PRD, the 5-year OS was 69%, 62% and 8%, and the 3-year PFS was 23%, 24% and 10%, respectively. The authors conclude that salvage metastasectomy was associated with durable survival and disease control, particularly after resection to NED, preoperative immunotherapy, and fewer lines of preoperative systemic therapy. They observed that histologically clear margins were not significantly associated with local disease control The authors believe that inability to obtain clear margins should not be a barrier to palliative debulking surgery.
Guerra (2022) performed a comprehensive literature search to assess the evidence of outcomes of resection in patients with melanoma metastasis to the pancreas. The study included 109 patients that were surgically treated for pancreatic metastases, identified from 72 articles. Mean age was 51.8 years at diagnosis of pancreatic disease. The 1, 3 and 5 years cumulative survival was 71%, 38%, and 26%, with an estimated median survival of 24 months. The authors conclude that within the limitations of a review of non-randomized reports, curative surgical resection confers a survival benefit in carefully selected patients with pancreatic dissemination of melanoma. This study did not perform a systematic literature review. Therefore, the level of evidence of this study is not graded and this study is not described in more detail in the literature analysis.
Asare* (2023) performed a retrospective case series of consecutive patients (n=74) that were treated with adrenalectomy between 1/1/2007–1/1/2019. The patients were compared to patients treated with systemic therapy alone (n=69) in the same time period. A longer survival was observed among patients that were surgically treated (116.9 vs. 11.0 months after adrenal metastasis diagnosis, p < 0.001). The authors conclude that selective application of adrenal metastasectomy is associated with prolonged survival benefit and remains an important consideration in the multidisciplinary management of patients with metastatic melanoma.
Radiotherapy
Versluis (2021): see study description above under the heading ‘surgical intervention’
*Damen 2022 performed a retrospective study of to determine the long-term efficacy and toxicity of combined (stereotactic) body radiotherapy and anti-PD1 In consecutive oligoprogressive melanoma and non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (n=361) who were irradiated for 1 to 3 progressive metastasis during anti-PD-1 between January 2017 and January 2019. Eleven melanoma patients and five NSCLC patients were included in this series. Radiotherapy was applied after a median 11 months (range: 1-30 months) from the start of the anti-PD1 treatment. This retrospective study did not compare treatment arms in a randomized manner. Therefore, the level of evidence of this study is not graded and this study is not described in more detail in the literature analysis.
*This study did not compare treatment arms in a randomized manner. Consequently, the level of evidence of this study is not graded, and it is not described in detail in the literature analysis. The results of this study were solely used for the consideration section.
Laser and light-based therapy
Austin (2017) performed a systematic review to evaluate the evidence about laser and light-based palliative therapy for metastatic melanoma patients. The literature search was conducted on March 10, 2016 and included RCTs, cohort studies, case series and case reports. Articles studying non-cutaneous melanoma and stage I/II cutaneous melanomas were excluded. Treatment site of the included studies were not specified in this review. The study characteristics are described in table 1. For more details about the included studies, please see Austin (2017). Twenty-seven articles were included, of which 17 case series and 10 case reports. They found no RCTs or cohort studies evaluating the safety and efficacy of LLBT for the palliative care of metastatic melanoma. The article provides a narrative summary of the results. The study results are therefore not described in this literature analysis.
Electrochemotherapy
Aguado-Romeo (2016) performed a systematic review with qualitative synthesis to study the effectivity and safety of electrochemotherapy for the treatment of unresectable locally advanced cutaneous melanoma at any site in adults. The literature search was conducted during February 2015 and included studies in English, Spanish, French, and German. Studies published before the year 2000 were excluded. Seven studies were included, of which three systematic reviews and four case series. The study characteristics are described in table 1. For more details about this review, please see Aguado-Romeo (2016). The article provides a narrative summary of the results. The study results are therefore not described in this literature analysis.
Radioembolization
Jia (2017) performed a systematic review of clinical evidence to study the effectiveness of 90Y radioembolization for the treatment of unresectable liver metastasis of melanoma. The literature search covered the period between January 1, 1991 and March 15. 2016. Articles were included if the overall survival or 1-year survival rate (with overall survival calculated from the date of first 90Y treatment to the date of death or last follow-up) was reported. Review articles, animal studies, laboratory investigations, case series, case reports, and duplicated clinical studies were excluded. This systematic review included 12 articles, of which three studied cutaneous melanoma. These three studies (Piduru, 2012; Memon, 2014, Xing, 2017) are used in this literature analysis and the study characteristics are described in table 1. For more details about the included studies, please see Jia (2017).
Piduru (2012), Memon (2014) and Xing (2017) reported an overall survival of 10, 7.6, and 10.1 months respectively, after treatment with 90Y radioembolization. Piduru (2012), Memon (2014), and Xing (2017) reported a 1-year survival rate of 23.0%, 31.0%, and 34.6%.
Table 1. Study characteristics of systematic reviews for local therapy in metastatic melanoma
|
Author, Year, Study design |
Number of included studies in this literature analyses and study design |
Patients, age
|
Intervention vs control |
Follow-up |
Outcomes |
Author’s conclusion |
|
Surgical intervention |
|
|||||
|
Wankhede, 2022
SR & MA |
Total: n=40
|
Patients with metastatic melanoma with cutaneous melanoma as the primary subtype. n= 31.282
Median age: 46 - 70 years
|
Intervention: Curative metastasectomy (complete resection of metastatic deposit from the organ site under investigation) n= 9.958
Control: Non-curative treatment (R1/R2 resection, palliative surgery, systemic therapy, radiotherapy, and end-of-life care) n=21.324 |
Median: 6.3 to 93 months |
|
“Curative metastasectomy for MM is associated with a lower risk of death than non-curative treatment methods. Selection bias and underlying weakness of studies reduced the strength of evidence in this review. However, CM should be a part of the multimodality treatment of MM whenever technically feasible.” |
|
Yeo, 2022
SR & MA
|
Total: n=13
|
Patients with liver metastases from malignant melanoma. n= 3.422
Mean age, years:
43.5 ± 10.9
53.1 ± 16.1 |
Intervention: Liver resection n= 749 (21.9%)
Control: Non-surgical arm n= 2.673 (78.1%) |
Mean in months:
54.6 ± 11.6
52.9 ± 16.4. |
|
“This study suggests that surgical treatment of melanoma liver metastases could offer better OS outcomes compared with non-surgical treatment.” |
|
Laser and light-based therapy |
|
|||||
|
Austin, 2017
SR
|
Total: n=27
|
Metastatic melanoma patients. n= 397
Age: NR |
Intervention:
Control: Not applicable |
|
|
“Additional clinical research with standardized outcome measures involving contemporary LLBT devices may yield promising results. The evidence demonstrates that LLBT could an be effective palliative option in combination with standard of care treatment for MM and may improve patient’s quality-of-life and MM burden without subjecting patients to costly procedures, long hospital stays and significant AEs.” |
|
Electrochemotherapy |
|
|||||
|
Aguado-Romeo, 2016
SR |
Total: n=7
|
Unresectable cutaneous and/or subcutaneous metastatic melanoma (in transit, satellite, distant) at any site.
Number of patients, mean age in years
|
Intervention: ECT as monotherapy and as therapy combined with isolated limb perfusion in patients with high tumor load n=1.181
Control: NR |
|
Period, overall survival, recurrence rate, stable disease)
|
“There is no evidence that electrochemotherapy alters the natural course of the disease and it should therefore be considered a palliative treatment. With an evidence level of 1- (minus), electrochemotherapy can be recommended for the palliative treatment of unresectable, locally advanced melanoma (grade B recommendation).” |
|
Radioembolization |
|
|||||
|
Jia, 2017
SR
|
Total: n=3
|
Patients with unresectable liver metastasis of melanoma.
Number of patients, age in years
n=16 (4 cutaneous and 7 ocular, 3 rectal, 2 unknown), age: 57
n=28 (13 cutaneous and 15 ocular), age: 49.5 |
Intervention: 90Y radioembolization n=56
Control: Not applicable |
39.6 months |
|
“In conclusion, 90Y radioembolization therapy is an effective treatment for unresectable liver metastases of melanoma, with encouraging effects on disease control and survival. However, prospectively gathered data are needed to further demonstrate the benefit of 90Y radioembolization in this patient population. |
SR: Systematic review; MA: Meta-analysis; NR: Not reported; ICI: Immunotherapy; stereotactic radiation therapy (SRS/SBRT); ECT: Electrochemotherapy
Results
Surgical intervention
Two studies reported outcomes after surgical intervention (Wankhede, 2022 and Yeo, 2022).
Overall survival - Critical outcome
The systematic review of Wankhede (2022) reported the median overall survival of 31 of the 40 included studies. The median survival of patients with curative metastasectomy was 4–53 months. Patients without curative metastasectomy had a median survival of 0–31 months. The 5-year OS was 10–75% for patients with curative metastasectomy and 0–38.9% for patients without curative metastasectomy. Full details of the meta-analyses can be found in Wankhede (2022).
In the prospective study by Howard (2012) a median survival of 15.8 months was reported for patients receiving surgery plus SMT vs. 6.9 months for patients receiving SMT alone. The 4-year survival was 20.8% vs. 7.0% for patients receiving surgery plus SMT vs. SMT alone (p<0.0001; HR 0.406).
The meta-analysis of Yeo (2022) showed that patients who underwent liver resection had a longer overall survival than patients without liver resection. 10 of the 13 included studies reported the 3-year OS, of which 6 studies were included in the meta-analysis. The meta-analysis indicated a statistically significant difference in 3-year OS, favouring patients undergoing liver resection as compared with patients without liver resection (HR = 0.07, 95%CI 0.03–0.19, p < 0.00001). 12 of the 13 included studies reported the 5-year OS, of which 4 were included in the meta-analysis. The meta-analysis showed a statistically significant difference in 5-year OS, favouring patients undergoing liver resection as compared with patients without liver resection (HR = 0.07, 95%CI 0.02–0.22, p < 0.00001). Full details of the meta-analyses can be found in Yeo (2022).
Progression free survival - Critical outcome
The included systematic reviews did not report the effect of surgical intervention on PFS.
Time to next treatment – Important outcome:
The included systematic reviews did not report the effect of surgical intervention on time to next treatment.
(Surgical) complications– Important outcome:
The included systematic reviews did not report the effect of surgical intervention on surgical complications.
Radiotherapy
No study reported the effect of radiotherapy on overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Laser and light-based therapy
The included systematic reviews did not (quantitively) report the overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Electrochemotherapy
The included systematic reviews did not (quantitively) report the overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Radioembolization
The systematic review by Jia (2017) reported outcomes after treatment with 90Y radioembolization.
Overall survival - Critical outcome
Piduru (2012), Memon (2014) and Xing (2017) reported an overall survival of 10, 7.6, and 10.1 months respectively, after treatment with 90Y radioembolization. Piduru (2012), Memon (2014), and Xing (2017) reported a 1-year survival rate of 23.0%, 31.0%, and 34.6%.
Progression free survival - Critical outcome
The included systematic review did not report the effect of treatment with 90Y radioembolization on progression free survival.
Time to next treatment – Important outcome:
The included systematic review did not report the effect of treatment with 90Y radioembolization on time to next treatment.
Complications – Important outcome:
Memon (2014) reported side effects in 16 cases. Most reported side effects were fatigue (n=7, 44%), nausea (n=3, 19%), vomiting (n=2, 12%), and abdominal pain (n=1, 7%).
Xing (2017) reported side effects in 28 cases. Fatigue was reported in 4 cases (14.3%) and abdominal pain in 5 cases (17.8%).
Level of evidence of the literature
Surgical intervention
Overall survival - Critical outcome
The level of evidence for the outcome measure overall survival was based on observational studies and therefore started as low. The level of evidence was downgraded by one level because of risk of bias (selection bias, -1). The level of evidence is therefore very low.
Progression free survival - Critical outcome
The level of evidence was not assessed for the outcome progression free survival because of the lack of studies reporting this outcome.
Time to next treatment – Important outcome:
The level of evidence was not assessed for the outcome time to next treatment, because of the lack of studies reporting this outcome.
Complications – Important outcome:
The level of evidence was not assessed for the outcome complications, because of the lack of studies reporting this outcome.
Radiotherapy
The level of evidence was not assessed for the outcome overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Laser and light-based therapy
The included systematic reviews did not (quantitively) report the overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Electrochemotherapy
The included systematic reviews did not (quantitively) report the overall survival, progression free survival, time to next treatment and complications.
Radioembolization
Overall survival - Critical outcome
The level of evidence for the outcome measure overall survival was based on observational studies and therefore started as low. The level of evidence was downgraded by one level because of imprecision (low number of participants, -1). The level of evidence is therefore very low.
Progression free survival - Critical outcome
The level of evidence was not assessed for the outcome progression free survival because of the lack of studies reporting this outcome.
Time to next treatment – Important outcome:
The level of evidence was not assessed for the outcome time to next treatment, because of the lack of studies reporting this outcome.
Complications – Important outcome:
The level of evidence for the outcome measure overall survival was based on observational studies and therefore started as low. The level of evidence was downgraded by one level because of imprecision (low number of participants, -1). The level of evidence is therefore very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of local treatment in comparison to wait and see policy, systemic therapy (continued, switch, or restart), or other type of treatment for metastatic patients with stadium IV melanoma?
| P (patients): | Patients with metastatic (stage IV) melanoma |
| I (intervention): | local treatment: radiotherapy, surgery, ablative treatments (RFA) |
| C (control): | wait and see policy, systemic therapy (continued, switch, or restart), other type of treatment |
| O (outcome measure): |
progression free survival, overall survival, time to next treatment, (surgical) complications, complications due to radiotherapy |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered progression free survival, overall survival, time to next treatment, (surgical) complications, and complications from radiotherapy as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
On the 7th of November 2022, relevant search terms were used to search for systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies about the best local therapy for patients with stage IV melanoma in the databases Embase.com and Ovid/Medline. The search resulted in 936 unique hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews or randomized controlled trials
- Patients with metastatic (stage IV) cutaneous melanoma
- Local treatment
- Published in English
Studies were excluded if the following criteria were fulfilled:
- Articles reporting on solely ocular or mucosal melanoma
- Studies in patients with brain metastases
- Articles in which the effect of radiotherapy and immunotherapy synergy is studied
For brain metastases a separate guideline exists, which can be find through the following link:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hersenmetastasen/startpagina_-_hersenmetastasen.html
This literature analysis is restricted to studies reporting outcomes for local treatment of patients with metastatic (stage IV) focusing on other treatment sites than the brain. Studies only analyzing local treatment of the brain were excluded.
Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and five studies were included.
Additionally, in cases where a systematic review included randomized controlled trials (RCTs) or prospective studies detailing outcomes for subgroups fulfilling our inclusion criteria, only such studies were included in the literature analysis and subjected to the GRADE approach.
Results
Five studies were included in the literature analysis. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (under the tab Evidence tables).
Referenties
- 1 - Aguado-Romeo MJ, Benot-López S, Romero-Tabares A. Electrochemotherapy for the Treatment of Unresectable Locoregionally Advanced Cutaneous Melanoma: A Systematic Review. Actas Dermosifiliogr. 2017 Mar;108(2):91-97. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2016.08.008. Epub 2016 Oct 18. PMID: 27769538.
- 2 - Asare EA, Fisher SB, Chiang YJ, Haydu LE, Patel SH, Keung EZ, Lucci A, Wargo J, Gershenwald JE, Ross MI, Lee JE. Melanoma metastatic to the adrenal gland: An update on the role of adrenalectomy in multidisciplinary management. J Surg Oncol. 2023 Aug;128(2):313-321. doi: 10.1002/jso.27267. Epub 2023 Apr 3. PMID: 37010038.
- 3 - Austin E, Mamalis A, Ho D, Jagdeo J. Laser and light-based therapy for cutaneous and soft-tissue metastases of malignant melanoma: a systematic review. Arch Dermatol Res. 2017 May;309(4):229-242. doi: 10.1007/s00403-017-1720-9. Epub 2017 Mar 17. PMID: 28314913.
- 4 - Damen PJJ, Suijkerbuijk KPM, VAN Lindert ASR, Eppinga WSC, El Sharouni SY, Verhoeff JJC. Long-term Local Control and Overall Survival After Radiotherapy in Oligoprogressive Patients During Treatment With Checkpoint Inhibitors. Anticancer Res. 2022 Oct;42(10):4795-4804. doi: 10.21873/anticanres.15984. PMID: 36191990.
- 5 - Guerra F, Coletta D, Deutsch GB, Giuliani G, Patriti A, Fischer TD, Coratti A; Collaborators. The role of resection for melanoma metastases to the pancreas. HPB (Oxford). 2022 Dec;24(12):2045-2052. doi: 10.1016/j.hpb.2022.08.012. Epub 2022 Sep 5. PMID: 36167766.
- 6 - Howard JH, Thompson JF, Mozzillo N, Nieweg OE, Hoekstra HJ, Roses DF, Sondak VK, Reintgen DS, Kashani-Sabet M, Karakousis CP, Coventry BJ, Kraybill WG, Smithers BM, Elashoff R, Stern SL, Cochran AJ, Faries MB, Morton DL. Metastasectomy for distant metastatic melanoma: analysis of data from the first Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I). Ann Surg Oncol. 2012 Aug;19(8):2547-55. doi: 10.1245/s10434-012-2398-z. Epub 2012 May 31. PMID: 22648554; PMCID: PMC3405182.
- 7 - Jia Z, Jiang G, Zhu C, Wang K, Li S, Qin X. A systematic review of yttrium-90 radioembolization for unresectable liver metastases of melanoma. Eur J Radiol. 2017 Jul;92:111-115. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.05.005. Epub 2017 May 4. PMID: 28624008.
- 8 - Li AT, Vakharia K, Lo SN, Varey AHR, Carlino MS, Saw RPM, Shannon KF, Howle JR, Pennington TE, Stretch JR, Nieweg OE, Spillane AJ, Long GV, Menzies AM, Scolyer RA, Thompson JF, Ch'ng S. Survival Outcomes of Salvage Metastasectomy After Failure of Modern-Era Systemic Therapy for Melanoma. Ann Surg Oncol. 2021 Oct;28(11):6109-6123. doi: 10.1245/s10434-021-10489-x. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34347220.
- 9 - Lwin TM, Kaelberer Z, Ruan M, Molina G, Boland G. Surgical Utilization and Outcomes for Patients with Stage IV Melanoma in the Modern Immunotherapy Era. Ann Surg Oncol. 2023 Aug;30(8):5005-5012. doi: 10.1245/s10434-023-13543-y. Epub 2023 May 1. Erratum in: Ann Surg Oncol. 2024 Jun 23. doi: 10.1245/s10434-024-15641-x. PMID: 37121988.
- 10 - Malissen N, Farvacque G, Duconseil P, Birnbaum DJ, Falque C, Macagno N, Grob JJ, Gaudy-Marqueste C, Moutardier V. Surgery of small bowel melanoma metastases in the era of efficient medical therapies: a retrospective cohort study. Melanoma Res. 2021 Aug 1;31(4):358-365. doi: 10.1097/CMR.0000000000000737. PMID: 34039940.
- 11 - Memon K, Kuzel TM, Vouche M, Atassi R, Lewandowski RJ, Salem R. Hepatic yttrium-90 radioembolization for metastatic melanoma: a single-center experience. Melanoma Res. 2014 Jun;24(3):244-51. doi: 10.1097/CMR.0000000000000051. PMID: 24638152.
- 12 - Mor E, Laks S, Assaf D, Asher N, Ben-Betzalel G, Grynberg S, Stoff R, Adileh M, Steinberg-Silman Y, Shapira-Frommer R, Schachter J, Nissan A, Zippel D. The increasing role of abdominal metastesectomy for malignant melanoma in the era of modern therapeutics. Surg Oncol. 2022 Sep;44:101808. doi: 10.1016/j.suronc.2022.101808. Epub 2022 Jul 9. PMID: 35932622.
- 13 - Piduru SM, Schuster DM, Barron BJ, Dhanasekaran R, Lawson DH, Kim HS. Prognostic value of 18f-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography in predicting survival in patients with unresectable metastatic melanoma to the liver undergoing yttrium-90 radioembolization. J Vasc Interv Radiol. 2012 Jul;23(7):943-8. doi: 10.1016/j.jvir.2012.04.010. Epub 2012 May 19. PMID: 22609292.
- 14 - Urbanski A, Minnemann J, Mauch C, Schmidt T, Kreuzberg N, Schlaak M, Bruns CJ, Stippel DL, Wahba R. Oligometastatic disease and visceral resections in advanced malignant melanoma: a propensity-matched analysis. Langenbecks Arch Surg. 2023 Jan 21;408(1):53. doi: 10.1007/s00423-023-02804-9. PMID: 36680624; PMCID: PMC9867670.
- 15 - Versluis JM, Hendriks AM, Weppler AM, Brown LJ, de Joode K, Suijkerbuijk KPM, Zimmer L, Kapiteijn EW, Allayous C, Johnson DB, Hepner A, Mangana J, Bhave P, Jansen YJL, Trojaniello C, Atkinson V, Storey L, Lorigan P, Ascierto PA, Neyns B, Haydon A, Menzies AM, Long GV, Lebbe C, van der Veldt AAM, Carlino MS, Sandhu S, van Tinteren H, de Vries EGE, Blank CU, Jalving M. The role of local therapy in the treatment of solitary melanoma progression on immune checkpoint inhibition: A multicentre retrospective analysis. Eur J Cancer. 2021 Jul;151:72-83. doi: 10.1016/j.ejca.2021.04.003. Epub 2021 May 7. PMID: 33971447.
- 16 - Wankhede D, Grover S. Outcomes After Curative Metastasectomy for Patients with Malignant Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2022 Jun;29(6):3709-3723. doi: 10.1245/s10434-022-11351-4. Epub 2022 Feb 6. PMID: 35128602.
- 17 - Xing M, Prajapati HJ, Dhanasekaran R, Lawson DH, Kokabi N, Eaton BR, Kim HS. Selective Internal Yttrium-90 Radioembolization Therapy (90Y-SIRT) Versus Best Supportive Care in Patients With Unresectable Metastatic Melanoma to the Liver Refractory to Systemic Therapy: Safety and Efficacy Cohort Study. Am J Clin Oncol. 2017 Feb;40(1):27-34. doi: 10.1097/COC.0000000000000109. PMID: 25089529.
- 18 - Yeo M, Masuda Y, Calvo MP, Di Martino M, Ielpo B, Ye-Xin K. Surgery for liver metastases from primary melanoma: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2022 Dec;407(8):3235-3247. doi: 10.1007/s00423-022-02658-7. Epub 2022 Oct 6. PMID: 36201022.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Nr. |
Reference |
Reason for exclusion |
|
1 |
Alexander H, Wen D, Chu M, Han C, Hadden P, Thomas R, Bartlett A. Selective internal radiation therapy for hepatic metastases of uveal melanoma: a systematic review. Br J Radiol. 2022 Jan 1;95(1129):20210200. doi: 10.1259/bjr.20210200. Epub 2021 Nov 10. PMID: 34757824; PMCID: PMC8722257. |
Wrong population |
|
2 |
Ben Shimol J, Guzman-Prado Y, Karlinskaya M, Davidson T. Effectiveness and safety of immune checkpoint inhibitors in combination with palliative radiotherapy in advanced melanoma: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2021 Nov;167:103499. doi: 10.1016/j.critrevonc.2021.103499. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34687896. |
Wrong intervention |
|
3 |
Hameed AM, Ng EE, Johnston E, Hollands MJ, Richardson AJ, Pleass HC, Lam VW. Hepatic resection for metastatic melanoma: a systematic review. Melanoma Res. 2014 Feb;24(1):1-10. doi: 10.1097/CMR.0000000000000032. PMID: 24300091. |
Systematic review with more recent literature search and similar PICO available |
|
4 |
Aubin JM, Rekman J, Vandenbroucke-Menu F, Lapointe R, Fairfull-Smith RJ, Mimeault R, Balaa FK, Martel G. Systematic review and meta-analysis of liver resection for metastatic melanoma. Br J Surg. 2013 Aug;100(9):1138-47. doi: 10.1002/bjs.9189. Epub 2013 Jun 17. PMID: 23775340. |
Systematic review with more recent literature search and similar PICO available. |
|
5 |
Baker JJ, Stitzenberg KB, Collichio FA, Meyers MO, Ollila DW. Systematic review: surgery for patients with metastatic melanoma during active treatment with ipilimumab. Am Surg. 2014 Aug;80(8):805-10. PMID: 25105403. |
Systematic review with more recent literature search and similar PICO available |
|
6 |
Anahid, S. M., & Afra, O. (2020). The Combination of Radiotherapy with Pembrolizumab in the Treatment of Metastatic Melanoma Patients: a Systematic Review. SN Comprehensive Clinical Medicine, 2(4), 432-438. |
Wrong intervention |
|
7 |
Rodríguez Plá M, Dualde Beltrán D, Ferrer Albiach E. Immune Checkpoints Inhibitors and SRS/SBRT Synergy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer and Melanoma: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2021 Oct 27;22(21):11621. doi: 10.3390/ijms222111621. PMID: 34769050; PMCID: PMC8584181. |
Wrong intervention |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/ Not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Surgical interventions |
|||||||||
|
Wankhede, 2022 |
Yes
Reason: A systematic review and meta-analysis was performed to ascertain the role of CM compared with incomplete or nonsurgical treatment for patients with MM. |
Yes
Reason: Multiple databases were searched. Search period was described. |
No (partially)
Reason: Excluded studies were not described or referenced, however reasons for exclusion were provided in the study selection flow diagram. |
Yes
Reason: Table 2 provides the study characteristics. |
No
|
Yes
Reason: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for cohort studies was used. |
Yes
Reason: The meta-analysis of all 40 studies indicated a significantly decreased risk of death after CM, with a pooled HR of 0.42 (95% CI, 0.38–0.47; p<0.00001), although it was associated with significant heterogeneity (I2 = 76%; p<0.00001; Fig. 2). |
No
Reason: Publication bias was assessed with the Egger’s and Begg’s test. Publication bias was detected in the final results, with a deficiency of studies showing negative results. |
No
Reason: It was reported for the systematic review authors, but not for the included studies. |
|
Yeo, 2022 |
Yes
Reason: A systematic review and meta-analysis was performed to evaluate the difference in surgical versus non-surgical options for melanoma liver metastases. |
Yes
Reason: Multiple databases were searched. Search period was described. |
No (partially)
Reason: Excluded studies were not described or referenced, however reasons for exclusion were provided in the study selection flow diagram. |
Yes
Reason: Table 1 provides the study characteristics. |
No
|
Yes
Reason: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for cohort studies was used. |
Yes
Reason: The Meta-analysis of eight studies showed a statistically significant difference in 1-year OS, favouring patients undergoing surgery as compared with non-surgery (HR=0.29, 95%CI 0.19–0.44, p<0.00001, I2 = 33%; Fig. 2) |
No
Reason: Publication bias could not be assessed as there were fewer than ten studies reporting each outcome. |
No
Reason: It was reported for the systematic review authors, but not for the included studies. |
|
Laser and light-based therapy |
|||||||||
|
Austin, 2017 |
Yes
Reason: A systematic review was performed to evaluate the published literature and provide evidence-based recommendations regarding LLBT for MM. |
Yes
Reason: Multiple databases were searched. Search period was described. |
No (partially)
Reason: Excluded studies were not described or referenced, however reasons for exclusion were provided in the study selection flow diagram. |
Yes
Reason: Table 2 provides the study characteristics. |
No
|
No
Reason: No quality assessment was performed. |
No
Reason: Authors were unable to perform a meta-analysis. The systematic review include non-uniform inclusion/exclusion criteria, subjects treated with multiple previous therapies, and few validated palliative/quality-of-life outcome measures. Ten of the twenty-seven reviewed clinical studies are case reports, and conclusions from these studies are limited due to a small sample size of one or two patient outcomes. |
No
Reason: Publication bias was not assessed |
No
Reason: It was reported for the systematic review authors, but not for the included studies. |
|
Electrochemotherapy |
|||||||||
|
Aguado-Romeo, 2017 |
Yes
Reason: A systematic review was performed to evaluate the evidence that supports the use of electrochemotherapy as a therapeutic strategy in melanoma. |
Yes
Reason: Multiple databases were searched. Search period was described. |
No (partially)
Reason: Excluded studies were not described or referenced, however reasons for exclusion were provided in the study selection flow diagram. |
Yes
Reason: Table 2 provides the study characteristics. |
No
|
No
Reason: The AMSTAR checklist was applied to assess the quality of the included SR. However, no quality assessment was performed for the observational studies. |
No
Reason: The study populations were small, and the studies were not designed to compare effectiveness with other alternatives. |
No
Reason: Publication bias was not assessed |
No
Reason: It was reported for the systematic review authors, but not for the included studies. |
|
Radioembolization |
|||||||||
|
Jia, 2017 |
Yes
Reason: A systematic review was performed to assess the effectiveness of yttrium-90 (90Y) radioembolization in the treatment of unresectable liver metastases of melanoma. |
Yes
Reason: Multiple databases were searched. Search period was described. |
No (partially)
Reason: Excluded studies were not described or referenced, however reasons for exclusion were provided in the study selection flow diagram. |
Yes
Reason: Table 2 provides the study characteristics. |
No
|
No
Reason: The quality of the included reports were assessed. |
No
Reason: The heterogeneous patient selection, treatment algorithms, and combinations with other therapies in these studies may have also affected the results. |
No
Reason: Publication bias was not assessed |
No
Reason: It was reported for the systematic review authors, but not for the included studies. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 09-10-2025
Beoordeeld op geldigheid : 01-08-2025
De richtlijnmodules zijn geautoriseerd door de: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Melanoom.
Huidige samenstelling van de werkgroep:
- Dr. A.A.M. (Astrid) van der Veldt, voorzitter, internist-oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NIV
- Dr. M.J.B. (Maureen) Aarts, internist-oncoloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, NIV
- Prof. dr. A.J.M. (Fons) van den Eertwegh, internist-oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NIV
- Dr. M. (Hilde) Jalving, internist-oncoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- Dr. S. (Sofie) Wilgenhof, internist-oncoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NIV
- Dr. J.J. (Han) Bonenkamp, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Radboudumc, NVvH
- Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvH
- Dr. A.B. (Anne Brecht) Francken, chirurgisch oncoloog, werkzaam in het Isala, NVvH
- Dr. E.I. (Elsemieke) Plasmeijer, dermatoloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVDV
- Dr. R. (Remco) van Doorn, dermatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV
- Dr. Q.G. (Quido) de Lussanet de la Sablonière, nucleair radioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, NVvR
- Dr. E.H.J.G. (Erik) Aarntzen, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVNG
- Drs. B.A. (Beatrijs) Seinstra, radioloog, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVvR
- H.C. (Hanna) van der Pol, MSC, verpleegkundig specialist melanoom, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, V&VN
- Dr. T.P. (Thomas) Potjer, klinisch geneticus, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN
- Dr. W.A.M. (Willeke) Blokx, patholoog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
- Dr. A.M.L. (Anne) Jansen, klinisch moleculair bioloog in de pathologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVVP
- K. (Koen) van Elst, Stichting Melanoom
Met speciale dank aan:
- Dr. B. Leeneman, Universitair docent, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum (bijdrage aan de doelmatigheidsmodule)
Met ondersteuning van:
- Dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. (Lisanne) Verbruggen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. F. (Fieke) Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Voormalig betrokken werkgroepleden:
- Drs. J.G.M. (Anne) van den Hoek, radiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, NVRO (tot en met juni 2024)
- Drs. B. (Bernies) van der Hiel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, NVNG (tot en met mei 2024)
- Drs. A. (Annemarie) Bruining, radioloog, werkzaam in het Nederlands Kanker Instituut, NVVR (tot en met mei 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Veldt, van der (voorzitter) |
Internist-oncoloog, afdeling Interne Oncologie (0,8 fte) en afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde (0,2 fte) Erasmus MC, Rotterdam |
Adviesraden: BMS, MSD, Merck, Novartis, Pfizer, Eisai, Sanofi, Pierre-Fabre en Ipsen. Betaald aan het instituut (Erasmus MC) |
A.A.M. van der Veldt is principal investigator van meerdere studies van firma's (BMS, Exelexis, Novartis, Roche) en investigator-initiated studies (o.a. Safe Stop Trials) die financieel worden ondersteund door onder andere de zorgverzekeraars en non-profit organisaties Participatie aan NADINA-trial
|
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Aarts |
Internist-oncoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum |
* Bestuurslid WIN-O (Werkgroep Immunotherapie Nederland voor Oncologie) melanoom en nierkanker (onbetaald)
|
* Pfizer - Tyrosine Inhibitor effect op trombocyten - Co-promotor Participatie aan NADINA-trial
|
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Eertwegh, van den |
Medisch-oncoloog, afdeling medische oncologie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam Voorzitter DMTR (Dutch Melanoma Treatment registry)(vacatiegeld aan Amsterdam UMC)
|
Adviesraad (betaald aan Amsterdam UMC): Bristol-Myers Squibb, MSD Oncology, Ipsen, Pierre Fabre, Janssen Cilag BV |
* Sanofi - Prostaat studies (cabazipet en RECAB) - Projectleider * TEVA - prostaat studie (RECAB) - Projectleider * Bristol-Myers Squibb - Onco-kompas - Geen projectleider Huidig:" * Idera - INTRIM melanoom studie - Projectleider * Roche - REPOSIT melanoom studie - Projecteider * Novartis, Pierre Fabre, MSD, BMS en ziektekosten - DMTR - Geen projectleider
PI NADINA-trial |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Jalving |
Internist-oncoloog, UMCG Groningen |
Adviesraden: Bristol-Myers Squibb, AstraZenica,Pierre Fabre (betaald aan instituut (UMCG)
|
* KWF - TAMIC: Dichloroacetate in patients with metastatic melanoma prior to treatment with immune-checkpoint inhibition - Projectleider |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Wilgenhof |
Internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenziekenhuis |
Adviesraden: Eisai, Bristol-Myers Squibb, Pierre Fabre, Novartis, Pfizer en lpsen (betaald aan instituut (AVL)); educatief symposium: MSD en Bristol-Myers Squibb (betaald aan insituut (AVL)) |
* EU Horizon 2020 (no 875052) - CAPABLE: Pilot study of the eHealth application Cancer Patients Better Life Experience - Geen Projectleider * EU (101104801) - CARE-1: Optimizing Treatmensts for Metastatic Renal Carcinoma - Geen Projectleider
Studies: principal investigator: CA224020 studie (Clinicalîrials.gov number, NCT01968109) R3767-ONC-2011 studie (NCT05352672) E2139 (NCT05270044) vorinostat studie (NCT02836548)
subinvestigator: TIL studie (Clinicalîrials.gov number, NCT02278887) NADINA studie (Clinicalîrials.gov number, NCT04949113) safe stop studie safe stop ipi-nivo (NCT05652673) E1325 (NCT02362594) NIVEC studie (NCT04330430) NKTR-214 + nivolumab (NCT03635983) EBIN (NCT03235245) DONIMI (NCT04133948) MASTERKEY-115 (NCT04068181) IOB-013 (NCT05155254) |
Actie ondernomen bij modules over systemische behandelingen Zie hiervoor ‘Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom’
|
|
Bonenkamp |
Chirurgisch oncoloog, RadboudUMC Nijmegen |
* Lid DB TFG Melanoom (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Grünhagen |
Chirurg, Erasmus MC |
Lid bestuur WIN-O melanoom, onbetaald |
Deelname NADINA-trial |
Geen actie |
|
Francken |
Chirurgisch oncoloog, Isala |
* Voorzitter werkgroep audit NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Plasmeijer |
Dermatoloog, AVL |
* Bestuurslid Win-O: onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Doorn, van |
Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum |
Onbetaald lid van enkele besturen (European Society for Dermatological Research, Nederlandse Vereniging voor Experimentele Dermatologie) |
Stichting KiKA - Therapeutic targeting of congenital melanocytic naevus and childhood melanoma using FOXO4 anti-senescence peptides - Projectleider |
Geen actie |
|
Lussanet de la Sablonière |
Nucleair- en Abdomen radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Aarntzen |
Nucleair geneeskundige, UMC Groningen (0,8 fte) * UMCGroningen, nucleair geneeskundige (0,8 fte) * Radboudumc, post-doc onderzoeker (0,1 fte) * Eberhard Karls University, Tuebingen, Duitsland (0,5 fte) |
* Post-doc onderzoeker Radboudumc, betaald (0,1 fte) * Post-doc onderzoeker Eberhard Karls University Tuebingen (Duitsland), betaald (0,05 fte)
|
* EU Innovatieve Health Initiative (IHI) - IMAGIO - IMAGING and advanced guidance for workflow optimalization in interventionaal oncology - Projectleider * Bergh in het Zadel/ Radboud oncologie Fonds - 'Breek de barrière: 'een nieuwe lokale en gerichte behandelmethode voor alvleesklierkanker' - Projectleider * ImaginAB Inc - iPREDICT, Trial: A phase IIB, Open Label, Study of 89Zr-crefmirlimab berdoxam PET/CT in Subjects with Selected Advanced or Metastetic Malignancies to ? - Geen projectleider site PI * Bergh in het Zadel/Radboud oncologie Fonds - Inzet AI voor betere overleving niet-kleincellig longkanker - Projectleider * ImaginAB Inc - (89Zr)Df-lAB22MC anti-CD8 minibody PET/CT-imaging to assess the in vivo distribution of CD8+ T-cells in COVID-19 patienst (NCT04874818) - Projectleider * KWF - Imaging tumor-infiltrating CD8+ T-cells in non-small cell lung cancer patienst upon neo-adjuvant treatment with Durvalumab - Projectleider |
Geen actie |
|
Seinstra |
Radioloog - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Betrokken bij NADINA-trial als mede-auteur |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Pol |
Verpleegkkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Potjer |
Klinisch Geneticus, LUMC |
Cluster expertisegroep Maligniteiten van de huid |
Geen |
Geen actie |
|
Blokx |
Klinisch patholoog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jansen |
Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie, UMC Utrecht |
Bestuurslid Stichting PALGA (vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
Leeneman |
Universitair docent, Erasmus Universiteit Rotterdam |
Geen |
* ZIN - Ontwikkeling van ziektemodel voor melanoom - Geen projectleider * ZIN - Actualisatie van ziektemodel voor melanoom - Projectleider |
Geen actie |
|
Van der Elst |
Manager Quality and Improvement, Contour Advanced Systems B.V. |
Bestuurslid Stichting Melanoom |
Geen |
Geen actie |
Werkwijze en toelichting belangen richtlijn Melanoom
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
De NIV heeft vastgesteld dat het niet mogelijk was werkgroepleden af te vaardigen met voldoende expertise zonder potentiële belangenverstrengeling. Het gaat daarbij met name om werkgroepleden die deelnemen aan adviesraden/kennisuitwisselingsbijeenkomsten met de farmaceutische industrie of deel nemen of hebben genomen als onderzoeker van een klinische studie. Gedurende de ontwikkeling van de [richtlijn / modules] heeft daarom afstemming plaatsgevonden tussen de werkgroepvoorzitter, de belangencommissie van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en de NIV over passende acties naar aanleiding van de gemelde belangen.
Restricties voor de modules over onderwerpen (medicamenteuze behandeling) waar de adviesraden betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Aansluitend op de reguliere commentaarronde bij de achterban van de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen, hebben (een aantal) leden van richtlijn- en kwaliteitscommissie van de NIV en een methodoloog van het Kennisinstituut die niet betrokken waren bij ontwikkeling van de modules, aanvullend beoordeeld of de aanbevelingen logischerwijs aansluiten bij het gevonden bewijs en de overwegingen, om de onafhankelijkheid van de richtlijn te waarborgen.
Wellicht ten overvloede willen wij erop wijzen dat medisch specialistische richtlijnen niet worden vastgesteld door de betreffende richtlijnwerkgroep maar door de besturen/ledenvergadering van de betrokken verenigingen.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij elke module is het patiëntperspectief meegenomen door de werkgroep. Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging, de Stichting Melanoom, in de werkgroep te laten participeren.
NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen
Voor huisartsen is de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen leidend. Deze sluit aan op de richtlijn Melanoom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling van oligometastase(n) bij stadium IV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Literature search strategy
Zoekperiode: 2010 - 7 november 2022.
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SRs |
77 |
68 |
92 |
|
RCT |
114 |
102 |
141 |
|
Observationele studies |
550 |
430 |
703 |
|
Totaal |
741 |
600 |
936 |
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#19 |
#16 OR #17 OR #18 |
741 |
|
#18 |
#11 AND #15 NOT (#16 OR #17) |
550 |
|
#17 |
#11 AND #14 NOT #16 |
114 |
|
#16 |
#11 AND #13 |
77 |
|
#15 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
13545102 |
|
#14 |
'randomized controlled trial'/exp OR random*:ti,ab OR (((pragmatic OR practical) NEAR/1 'clinical trial*'):ti,ab) OR ((('non inferiority' OR noninferiority OR superiority OR equivalence) NEAR/3 trial*):ti,ab) OR rct:ti,ab,kw |
1839814 |
|
#13 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
733409 |
|
#12 |
#5 AND #11 |
4 |
|
#11 |
#6 AND (#7 OR #8 OR #9 OR #10) AND ([english]/lim OR [dutch]/lim) AND [2010-2022]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
1343 |
|
#10 |
'radiofrequency ablation'/exp OR 'tumor ablation'/exp/mj OR ablation:ti,kw OR ablative:ti,kw OR rfa:ti,kw |
109109 |
|
#9 |
'metastasis resection'/exp/mj OR 'surgery'/exp/mj OR 'surgical patient'/exp/mj OR 'surgical risk'/exp/mj OR surgic*:ti,kw OR surger*:ti,kw OR operation*:ti,kw OR operative:ti,kw OR resect*:ti,kw OR dissect*:ti,kw OR metastasectom*:ti,kw |
3495339 |
|
#8 |
'radiotherapy'/exp/mj OR 'bioradiant therapy':ti,kw OR 'bucky ray':ti,kw OR 'bucky therapy':ti,kw OR 'radio therapy':ti,kw OR 'radio treatment':ti,kw OR 'radiohypophysectomy':ti,kw OR 'radiotherapy':ti,kw OR 'roentgen therapy':ti,kw OR 'roentgen treatment':ti,kw OR 'rontgen therapy':ti,kw OR 'therapeutic radiology':ti,kw OR 'x radiotherapy':ti,kw OR 'x ray therapy':ti,kw OR 'x ray treatment':ti,kw OR 'x-ray therapy':ti,kw OR irradiati*:ti,kw OR radiati*:ti,kw |
534736 |
|
#7 |
'local therapy'/exp OR (((local OR locoregional) NEAR/3 (treat* OR therap*)):ti,kw) |
19333 |
|
#6 |
'metastatic melanoma'/exp/mj OR (('metastasis'/exp/mj OR metasta*:ti,kw OR ((stage NEAR/3 ('iv*' OR four OR '4*')):ti,ab,kw) OR advanced:ti,kw) AND ('melanoma'/exp/mj OR melanoma*:ti,kw)) |
32389 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
16 |
13 or 14 or 15 |
600 |
|
15 |
(9 and 12) not (13 or 14) |
430 |
|
14 |
(9 and 11) not 13 |
102 |
|
13 |
9 and 10 |
68 |
|
12 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5283487 |
|
11 |
exp randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or random*.ti,ab. or rct?.ti,ab. or ((pragmatic or practical) adj "clinical trial*").ti,ab,kf. or ((non-inferiority or noninferiority or superiority or equivalence) adj3 trial*).ti,ab,kf. |
1559694 |
|
10 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
628085 |
|
9 |
limit 8 to ((english language or dutch) and yr="2010 -Current") |
1314 |
|
8 |
7 not (comment/ or editorial/ or letter/ or ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/)) |
2296 |
|
7 |
1 and 6 |
2575 |
|
6 |
2 or 3 or 4 or 5 |
3305121 |
|
5 |
exp Radiofrequency Ablation/ or (ablation or ablative or RFA).ti,kf. |
70644 |
|
4 |
exp *Surgical Procedures, Operative/ or exp *Specialties, Surgical/ or surgic*.ti,kf. or surger*.ti,kf. or operation*.ti,kf. or operative.ti,kf. or *Metastasectomy/ or (resect* or dissect* or metastasectom*).ti,kf. |
2934647 |
|
3 |
exp *Radiotherapy/ or exp *Radiotherapy Dosage/ or (bioradiant therapy or bucky ray or bucky therap* or radio therap* or radio treatment or radiohypophysectomy or radiotherap* or roentgen therap* or roentgen treatment or rontgen therap* or therapeutic radiology or x radiotherapy or x ray therap* or x ray treatment or x-ray therapy or irradiati* or radiati*).ti,kf. |
370972 |
|
2 |
((local or locoregional) adj3 (treat* or therap*)).ti,ab,kf. |
40166 |
|
1 |
(exp *Melanoma/ or melanoma*.ti,kf.) and (exp *Neoplasm Metastasis/ or metasta*.ti,kf. or (stage adj3 ('iv*' or four or '4*')).ti,kf. or advanced.ti,kf.) |
18556 |