Maagcarcinoom - Routinematige verwijdering milt en pancr
|
Disclaimer In aanvulling op de gebruikersvoorwaarden, die in deze onverkort van toepassing zijn, geldt hetgeen hierna staat. Deze richtlijn is eerder geplaatst geweest op Oncoline en is vooruitlopend op het actualiseren ervan, nu in deze database opgenomen. De richtlijn zoals die nu is opgenomen voldoet nog niet aan alle kwaliteitseisen die aan publicatie in de Richtlijnendatabase worden gesteld en is daarom als PDF geplaatst. De richtlijn zal modulair worden geactualiseerd in nog volgende onderhoudsronden. |
Zie het PDF-bestand 'Routinematige verwijdering milt en pancreas' bij de aanverwante producten.
Onderbouwing
Conclusies
Het is aannemelijk dat het routinematig verwijderen van de milt geen overlevingsvoordeel biedt.
Niveau 2: B Csendes 2002 (2); Yu 2006 (1)
Het is aannemelijk dat het verwijderen van de milt het risico op complicaties verhoogt.
Niveau 2: B Csendres 2002 (2); Hartgrink 2004 (4); Bozetti 1997 (5) en 2001 (9)
Het is aannemelijk dat het verwijderen van het pancreas het risico op complicaties verhoogt.
Niveau 2: B Hartgrink 2004 (4); Kodera 2005 (7)
Er zijn aanwijzingen dat het verwijderen van het pancreas het risico op overlijden verhoogt.
Niveau 3: B Hartgrink 2004 (4)
Samenvatting literatuur
Milt
Er kan gekozen worden om de milt preventief te verwijderen bij een maagresectie met resectie van lymfklieren als er nog geen tekenen zijn van invasie. Het is echter ook mogelijk om de lymfklieren rond de maag goed te verwijderen zonder de milt daarvoor te moeten opofferen (1). Er is geen systematische review gevonden die de risico's van een splenectomie beschrijft. Twee RCT's van matige methodologische kwaliteit vergeleken het wel en niet preventief verwijderen van de milt bij een maagresectie (2) (1). Csendes vindt geen verschil in overleving tussen patiënten met (42%) en zonder (36%) (p>0.05) splenectomie en adviseert daarom om splenectomie alleen uit te voeren bij patiënten met macroscopische verdenking van metastasering in de lymfklieren langs de arteria lienalis, bij directe invasie van de hilus van de milt en in patiënten met stadium IIIB kanker (2). In de studie van Yu was er eveneens geen verschil in overleving (1). De 5-jaars overleving was 48,8% in patiënten zonder en 54,8% in patiënten met splenectomie (logrank test p=0,5).
In een aantal prospectieve cohortstudies wordt een hoger risico op postoperatieve morbiditeit gevonden bij patiënten die een splenectomie ondergingen (3) (4) (5) (6). Wu vond een verhoogd risico op chirurgische complicaties bij een splenectomie (RR 4,19 95% BI 1,33-13,21) (3). Hartgrink rapporteert een relatief risico voor morbiditeit van 3,03 (95% BI 2,19-4,19) en een relatief risico voor mortaliteit van 2,67 (95% BI 1,55-4,62) (4). Bozetti vond een verhoogd risico op postoperatieve events (1,94 95%BI 1,07-3,51) en een slechtere prognose bij patiënten die een splenectomie hadden ondergaan (HR 1,55 95%BI 1,08-2,23) (5) (6). Een vierde prospectieve studie wijst in dezelfde richting met een relatief risico van 2,05 (95% BI 0,52-8,02), hoewel het betrouwbaarheid interval breed is (7). In de RCT van Yu had 8,7% van de patiënten zonder splenectomie postoperatieve complicaties en 15,4% van de patiënten met splenectomie (1). Dit wijst eveneens in de richting van meer postoperatieve morbiditeit na splenectomie, maar ook in deze studie was het verschil niet statistisch significant (p=0,142).
Pancreas
Er is geen systematische review bekend die de gevolgen van een pancreatectomie behandelt. Hartgrink rapporteert, net als bij resectie van milt, ook een hoger risico op morbiditeit (RR 3,43 95% BI 2,49 - 4,72) en een hogere mortaliteit (RR 2,14 95% BI 1,17 - 3,19) na resectie van het pancreas (4). In de studie van Kodera was pancreatecomie de belangrijkste risicofactor voor complicaties na een maagresectie (7). Het relatieve risico om na een maagresectie met verwijdering van het pancreas complicaties te krijgen was 5,62 maal groter (95% BI 1,94-16,27) dan bij een maagresectie met behoud van het pancreas. Het pancreas zou alleen verwijderd moeten worden bij patiënten bij wie het duidelijk is dat het pancreas door de kanker is aangetast. Wu rapporteert een verhoogde postoperatieve morbiditeit (RR 6,21 95% BI 1,87 - 20,63) bij patiënten bij wie zowel de milt als het pancreas werd verwijderd (3) (8). Opgemerkt moet worden dat slechts 4 en 6% van het cohort een pancreatectomie heeft ondergaan.
Referenties
- 1 - Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg 2006; 93(5):559-63.
- 2 - Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Diaz JC, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery 2002; 131(4):401-7.
- 3 - Wu CW, Chang IS, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Lui WY, Whang-Peng J. Complications following D3 gastrectomy. Post hoc analysis of a randomized trial. World J Surg 2006;30(1):12-6.
- 4 - Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Bonenkamp JJ, Klein KE, Songun I, Welvaart K, van Krieken JH, Meijer S, Plukker JT, van Elk PJ, Obertop H, Gouma DJ, van Lanschot JJ, Taat CW, de Graaf PW, von Meyenfeldt MF, Tilanus H, Sasako M. Extended lymph node dissection for gastric cancer. who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol 2004; 22(11):2069-77.
- 5 - Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Crose N, Gennari L. Total versus subtotal gastrectomy. surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1997; 226(5):613-20.
- 6 - Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer. five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230(2):170-8.
- 7 - Kodera Y, Sasako M, Yamamoto S, Sano T, Nashimoto A, Kurita A. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer. Br J Surg 2005; 92(9):1103-9.
- 8 - Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, Lui WY, Whang-Peng J. Nodal dissection for patients with gastric cancer. A randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006;7(4):309-15.
- 9 - Bozzetti F. Principles of surgical radicality in the treatment of gastric cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2001 Oct;10(4):833-54, ix.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 18-05-2009
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld