Terug naar zoekresultaten

Lymfoedeem

Volgen
Initiatief: NVDV Aantal modules: 26
Bijlagen
Download richtlijn

Therapeutische Elastische Kousen (TEK)

Beoordeeld: 28-12-2023

Uitgangsvraag

Hoe worden Therapeutisch Elastische Kousen (TEK) toegepast bij patiënten met lymfoedeem?

Aanbeveling

Consolideer de oedeemafname van patiënten met oedeem van een extremiteit of midline regio/hoofdhals regio, bij wie maximale oedeemreductie is verkregen door middel van TEK/compressiehulpmiddel.

  • Vergeet hierbij niet ook aan teenkappen te denken indien de tenen oedemateus zijn.

Kies bij voorkeur een vlakbreikous (met naad) bij de behandeling van lymfoedeem, gezien de druk regelmatiger en effectiever is verdeeld over de extremiteit, minder kans is op insnoering en er hogere stiffness waarden mogelijk zijn dan bij een rondbreikous.

 

Besteed als voorschrijver/aanmeter aandacht aan- en uittrekhulpmiddelen (standaardzorg).

 

Start bij lymfoedeem aan de benen een klasse III-IV TEK en bij armlymfoedeem een klasse II-III TEK. Hierbij gaat de voorkeur uit naar vlakbreikousen met een hoge stiffness (elasticiteits-coëfficiënt). Herbeoordeel de TEK binnen 3 maanden en pas indien nodig de volgende TEK aan. 

 

Bepaal samen met de patiënt de frequentie van follow-up.

 

Zorg ervoor dat TEK/compressiehulpmiddel worden voorgeschreven/aangemeten door een deskundige, die direct of indirect bij de behandeling betrokken is.

 

Overweeg het preventief aanmeten van TEK bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van lymfoedeem of pre-existent oedeem.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De bewijskracht voor de uitkomstmaat verminderen van de ernst van lymfoedeem door een TEK  is vanwege beperkingen in de risk of bias en het feit dat het aantal geïncludeerde patiënten laag is. Daarnaast zijn de cruciale uitkomstmaten ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid t.a.v. de behandeling niet gerapporteerd. Er zijn slechts twee studies met een lage bewijskracht die aantonen dat het dragen van TEK de ernst van lymfoedeem vermindert. Vele studies tonen aan dat met een goede TEK de omvang behouden kan worden. Dit blijkt vooral uit de artikelen rond reductiechirurgie (Brorson et al 2015).

 

Verder laten alle lange termijn studies zien dat het gebruik van TEK een vast onderdeel is van de onderhoudsfase. Onderverdeling naar soort (rond-vlakbrei) of aard van de druk of stiffness is in de meeste artikelen niet gemaakt (met uitzondering van de studies over CSAL).

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Gezien geen van de artikelen de uitkomstmaat bijwerkingen beschreef is er weinig tot geen informatie om een goede uitspraak te doen over de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten van TEK bij patiënten met lymfoedeem. Gewenste effecten bestaan uit het consolideren van het lymfoedeem met de blijvende omvang reductie. De praktijkervaring leert dat ongewenste effecten kunnen bestaan uit pijn, ongemak (bv. knellen), broeien en irritatie van de huid (bv. roodheid en jeuk) (De Maeseneer 2022).

 

Het zelfstandig aan- en uittrekken van TEK kan lastig zijn voor patiënten, met name bij oudere patiënten. Functionele beperkingen door bijvoorbeeld artrose/artritis van de hand, beperkte mobiliteit van de heup/rug en morbide obesitas kunnen het buigen richting de voeten belemmeren (De Maeseneer 2022). Daartoe kunnen aan- en uittrek hulpmiddelen ingezet worden, die door een aanmeter dan wel ergotherapeut kunnen worden uitgekozen en voorgeschreven. Daarnaast kan de thuiszorg worden ingeschakeld. Echter vanwege het dagelijkse karakter van het aan- en uittrekken van de TEK kan dit voor zowel de patiënt als de thuiszorg een belasting vormen en is het aan te bevelen de zelfstandigheid van patiënten te bevorderen indien dit mogelijk is.

 

Professioneel perspectief

Het is de ervaring van de werkgroep, dat in de dagelijkse klinische praktijk, TEK de hoeksteen van de behandeling van lymfoedeem vormen en zeer effectief zijn. Hierbij gaat de voorkeur uit naar vlakbreikousen ten opzichte van rondbreikousen. Dit type kous kent een hogere stiffness of stijfheid waardoor ze een betere pompfunctie genereren (Verdonk 2021). De vlakbreikous geeft daarnaast een regelmatigere druk verdeling en geeft minder aanleiding tot insnoering vanwege de dikkere en minder buigzamere structuur (Verdonk 2021). Dit wordt bereikt door een wisseling van het aantal draden waardoor de kous mee varieert in de omtrek van bv. het been (Verdonk 2021).

 

Alvorens een adequate TEK aangemeten kan worden moet er eerst omvang reductie worden bereikt. Slechts bij kleine omvang toenames kan er direct een TEK worden aangemeten. TEK kan op verschillende momenten in het zorgtraject rondom secundair lymfoedeem bij kanker behandeling worden toegepast. Het preventief aanmeten van TEK bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van lymfoedeem of pre-existent oedeem kan overwogen worden. Echter is hier tot op heden geen onderbouwend wetenschappelijk bewijs voor. Behandeling van lymfoedeem bij kanker dient meer aandacht te krijgen van behandelaren.

 

Voor onderzoeksdoeleinden kan gebruik gemaakt worden van de ICC compressievragenlijsten (Devoogdt 2021). Dit is een gevalideerde vragenlijst over onder andere de kwaliteit van leven in relatie tot het gebruik van een compressiehulpmiddel. De vragenlijst is niet geschikt voor gebruik in de dagelijkse praktijk.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Zonder goede TEK is het niet mogelijk om lymfoedeem van het arm of been onder controle te houden. Daarom moeten patiënten de beschikking krijgen over kwalitatief goede kousen, die vakkundig zijn aangemeten. Hierbij speelt de levensduur van TEK een belangrijke rol. Hoewel fabrikanten van TEK aangeven dat deze een halfjaar meegaan, blijkt uit de praktijk dat twee TEK per jaar te weinig is. Ondanks goed en juist gebruik geven veel patiënten aan dat de TEK voor dat halfjaar toch te slap worden en/of beschadigd raken. Daarnaast is het niet realistisch om 2x per jaar de beschikking te hebben over één paar TEK, aangezien ze elke avond moeten worden gewassen om ze de volgende dag te dragen. Het is daarom wenselijk dat er meerdere keren per jaar een nieuwe TEK verstrekt kan worden.

 

Naast een goed gebruik van TEK, is het belangrijk dat behandelaars patiënten informeren over ongewenste effecten, zoals pijn en ongemak (bijvoorbeeld knellen), broeien en huidirritaties (bijvoorbeeld roodheid en jeuk).

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De aanmeter moet adequate TEK verzorgen. De leveringsvoorwaarden kunnen per zorgverzekering verschillen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden het zogenaamde stepped-care principe (module achtergrond (pathofysiologie)). Het is van groot belang dat de kous geen beschadigingen en verlies van elasticiteit heeft voor de meest effectieve werking. Juiste instructie en juist gebruik zijn essentieel voor het behouden van de werking van de TEK. Van groot belang is dat de zorgverlener die de TEK voorschrijft, een duidelijke uitleg geeft over de aandoening en de mogelijke gevolgen en verifieert of deze uitleg voldoende is begrepen door de patiënt. Aandacht voor de motivatie bij patiënten om TEK te dragen is van belang om progressie van lymfoedeem en complicaties, zoals een chronische wond, te voorkomen. Ook dient nagegaan te worden of een patiënt zelfstandig de TEK aan-/uit kan trekken. Hiervoor kunnen zo nodig hulpmiddelen voor worden voorgeschreven. Er zijn specifieke TEK en compressiehulpmiddelen ontwikkeld voor specifieke regio’s en voor bijvoorbeeld het dragen gedurende de nacht.

Onderbouwing

De therapeutisch elastische kousen (TEK) worden volgens specifieke normen gebreid. Ze zijn niet alleen beschikbaar voor de armen en benen, ook kunnen handschoenen, teenkappen, broeken (bermuda’s), thoraxhemden of gelaatsmaskers gemaakt worden. Ze zijn beschikbaar in vier verschillende drukklassen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen TEK met naad (vlakgebreid) en zonder naad (rondgebreid). TEK hebben een drukgradiënt van distaal naar proximaal en worden geclassificeerd naar de druk die ze uitoefenen ter hoogte van de enkel (B maat) gemeten bij een standaard omtrekmaat (19 cm) in een vivo opstelling. In Nederland worden 4 compressieklassen onderscheiden: klasse I (mild) 15-21 mmHg (20-28 hPa), klasse II (gemiddeld) 23-32 mmHg (31-43 hPa), klasse III (sterk) 34-46 mmHg (45-61 hPa), klasse IV (extra sterk) > 49 mmHg (> 65 hPa). Er is overigens variatie in drukklassen tussen de verschillende landen. Drukwaarden van kousen zijn bepaald op basis van in vitro metingen en zeggen niets over de effectieve druk op de huid/weefsels. Men dient zich te realiseren dat in de praktijk niet alle maten beschikbaar zijn. Hierdoor kan bij een grotere omvang de druk lager en bij een kleinere omvang (bv. bij kinderen) de druk hoger uitvallen. Dit maakt standaardisatie nagenoeg onmogelijk. Een TEK kent zowel lengte als breedterek.

 

Naast de drukklasse kan er een bepaalde ‘stiffness’ (“stijfheid”) gekozen worden. Dit is een eigenschap van elastische materialen zoals TEK, zwachtels en bandages. Als het materiaal wordt uitgerekt - bijvoorbeeld door oedeemvorming - neemt de druk toe. De stiffness van een TEK bepaalt samen met spierbeweging de mate van pompwerking en wordt daarom ook wel het ’massage effect‘ van compressie genoemd (dynamische stiffness index; DSI). Om stiffness meer los van de mobiliteit van een patiënt te beoordelen kan men meer gestandaardiseerd de statische stiffness (SSI) bepalen. Hierbij kijkt men naar de druk onder de kous in liggende en staande positie. Hierbij speelt de spierfunctie geen rol.  Een hoge stiffness heeft de voorkeur bij lymfoedeem wegens de hogere weerstand tegen zwelling. Hoe lager de stiffness hoe groter de kans dat het oedeem toch toeneemt door de kous heen. Dit veroorzaakt o.a. discomfort en kan ook een oorzaak zijn van het uiteindelijke snoeren van de kous.

 

Tenslotte speelt de hysteresis nog een rol. Dit is de weerstand die ontstaat door de draden die bij bewegen over elkaar schuren. Bij gladde draden is de hysteresis lager dan bij stroeve draden. Dit effect zal mede de stiffness beïnvloeden. Door deze eigenschap is een vlakbrei kous een geschikt hulpmiddel voor patiënten met lymfoedeem. Ook speelt hierbij het gebruik van natuurrubber of synthetische rubber een rol. Het elastisch geheugen, de mogelijkheid van een draad om na uitrekken snel weer terug te gaan naar de oorspronkelijke lengte, is minder bij synthetische draden dan bij natuurrubber.

 

De rol van de aanmeter is essentieel om een optimale TEK te kiezen en aan te meten waarbij al deze factoren worden meegewogen inclusief de patiënten gebonden aspecten als mobiliteit, lichaamsvorm, diagnose en zelfredzaamheid van een individuele patiënt.

 

Laag

 

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

 

TEK lijken de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars te verminderen

 

McNeely (2011), Daubert (2011)

 

 

-

 

Uitkomstmaten: ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw, beweging/activiteit

 

Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten beschrijven

 

Vergelijking: TEK (+/- standaardzorg)  vs. standaardzorg

Literatuur: McNeely (2011) en Daubert (2011)

Certainty assessment

Samenvatting resultaten

Aantal deelnemers
(studies)
Follow up

Risk of bias

Inconsistentie

Indirect bewijs

Onnauwkeurigheid

Publicatie bias

Overall certainty of evidence

 

  
 

Uitkomstmaat: ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

0
(4 RCTs)

ernstiga

niet ernstigb

niet ernstig

ernstigc

niet gevonden

⨁⨁◯◯
Laag

Drie van de vier studies vonden een positief effect van TEK t.o.v. standaardbehandeling. De grootte van het effect kan niet met zekerheid bepaald worden door ontbrekende gegevens, maar lijkt in één studie matig tot groot te zijn. TEK lijkt de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars te verminderen.

 

Legenda

a. De systematische review had een adequate studieopzet en literatuur-analyse. Er waren echter meerdere tekortkomingen in de primaire studies, zoals onduidelijkheid over allocatie, geen blindering van proefpersonen en zorgverlener, niet verwijzen naar een studie protocol en het in één studie alleen includeren van therapietrouwe patiënten.

b. Er waren enige verschillen in patiëntgroepen (bovenste vs onderste extremiteit), maar alle patiënten hadden lymfoedeem na oncologische oorzaken en de interventies waren vergelijkbaar

c. Het aantal geïncludeerde patiënten is klein (n = 185)

Er werd één systematische review geïncludeerd, met drie RCT’s, die TEK onderzochten bij lymfoedeem (McNeely 2011). Daarnaast werd er één primaire studie geïncludeerd die werd gepubliceerd na de zoekdatum van de systematische reviews (Daubert 2011).

 

TEK (+/- standaardzorg)  vs. standaardzorg

Beschrijving van de studies

Eén systematic review en één RCT onderzochten het effect van TEK bij lymfoedeem (McNeely 2011, Daubert, 2011) bij in totaal 185 patiënten. Eén studie uit de systematische review beschreef lymfoedeem van de onderste extremiteit (n = 65 patiënten) (Brambilla 2006), de overige twee studies beschreven lymfoedeem van de bovenste extremiteit (Hornsby 1995, Irdesel 2007). In de studies uit de systematic review van McNeely werden de TEK overdag of gedurende 24 uur gedragen. In de studie van Daubert werden de TEK gemiddeld 8 uur per dag gedragen. “Standaardzorg” varieerde tussen de groepen en bestond onder andere uit oefeningen, zelf-massage, huidverzorging en voorlichting. In één geval werd compressie vergeleken met geen behandeling (Brambilla 2006). De studie van Daubert had vier studie-armen waarin compressiekous + standaardzorg, MLD + compressie + standaardzorg, MLD + standaardzorg, en kinesio-taping + standaardzorg met elkaar vergeleken werden.

 

Risk of Bias

De systematic review van McNeely et al. (2011) had een adequaat gevormde onderzoeksvraag en adequaat uitgevoerd literatuuronderzoek. De potentieel relevante studies die na full tekst screening werden geëxcludeerd, werden echter niet genoemd, evenmin als redenen voor exclusie. Duur van follow-up en ‘loss to’ follow up werden onvoldoende beschreven en niet alle uitkomstmaten werden voldoende toegelicht. Het is onduidelijk of de studie naar publicatie bias heeft gekeken.

 

In de primaire studies uit de systematic review en de studie van Daubert et al. (2011) werd allocatie niet of onvoldoende beschreven waardoor niet beoordeeld kan worden of dit valide is gedaan. Er was een hoog risico op bias door niet kunnen blinderen van de deelnemers en zorgverleners of uitkomstbeoordelaars. In de studie van Daubert werden de beoordelaars van de uitkomsten geblindeerd, in de overige studies was dit onduidelijk of werd dit niet gedaan. De studies verwezen niet naar een studieprotocol waardoor niet beoordeeld kan worden of er sprake is van selectief rapporteren van uitkomsten. De studie van Daubert had een hoog risico op attrition bias vanwege een hoge ‘loss to’ follow up (16/76) en includeerde alleen therapietrouwe patiënten, waardoor er sprake is van een hoog risico op selectiebias.

 

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'. 

 

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Drie van de vier primaire studies vonden een positief effect van compressiekousen op volume. Vanwege verschillende manieren om volume te meten en ontbrekende gegevens, moest worden afgezien van meta-analyse. Brambilla et al. (2006) vergeleek TEK met een expectatief beleid (dus geen behandeling als controlegroep) en vond een significant verschil ten gunste van de TEK-groep (p < 0,001). 60% van de TEK-groep had een volumeafname (gemiddeld 6,9%; SD 5,1) en in 40% van de TEK groep was een volume toename (gemiddeld 6,7%; SD 6,2) tegenover 100% volumetoename in de controlegroep (gemiddeld 5,82%; SD 2,16). Gegevens om een gemiddeld verschil te berekenen ontbreken. Hornsby et al. (1995) vond een gemiddelde volumeafname van 20% in de TEK groep en een toename van 1% in de controlegroep (p < 0,05; standaarddeviaties en andere gegevens ontbreken). De studie van Daubert et al. (2011) liet een significant verschil in het voordeel van de compressiegroep zien: het gemiddelde verschil in volume was +13,43 ml (SD 175,98) in de MLD-groep, -38,60 ml (SD 164,53) in de MLD + compressie-groep, +5,23 ml (SD 250,63) in de kinesio-taping-groep en -177,93 ml (SD 201,99) in de compressie-groep (p = 0,042). Irdesel et al. (2007) mat de arm-omtrek op vier punten en vond geen significant verschil tussen de interventiegroep en controlegroep.

 

Er waren geen studies die andere uitkomstmaten rapporteerden, die de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars weergeeft.

 

2. Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die de volgende uitkomstmaten beschreven: ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit. Ook wanneer de full text van de primaire studies (indien full text beschikbaar) uit de systematic review van McNeely et al. (2011) werden nageslagen, bleken er geen studies die deze uitkomstmaten rapporteerden.

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

 

P: Patiënten met lymfoedeem of chronisch oedeem.

I: Het dragen van een TEK.

C: Geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lymfoedeem.

O: zie hieronder weergegeven.

 

Uitkomstmaten         

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Primair (cruciaal):

  • Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars aan het eind van de studie: objectieve gevalideerde parameters 
    • Volumetrische veranderingen;
    • Duur remissie/duur tot volgende behandeling (bij compressiebehandeling);
    • Bewegingsbeperking (met name bij de armen) (goniometrie);
    • Kracht (1 Repetitie Maximaal);
    • Algehele Conditie (Astrand test, CPET, 6 Minuten Wandel Test);
    • Bioimpedance of Tissue Dialectric Constant;
    • BMI / buikomvang / taille / heup ratio;
    • Huid verschuifbaarheid, oppakbaarheid en turgor (littekens);
    • Wonden.
  • Ernst van lymfoedeem volgens patiënten aan het eind van de studie.
    • Pijn (Margolis pijn diagram, pijn algometrie, Central Sensitisation Inventory, Pain Detect, Numeric Rating Scales / Visual Analoge Scale);
    • Vermoeidheid (Multi Dimensionelel Vermoeidheid Vragenlijst);
    • DASH voor schouderproblematiek;
  • Kwaliteit van leven aan het eind van de studie, gevalideerde QoL lijsten; 
    • Quality of life measure for limb lymphoedema (LYMQOL);
    • Quality of life: Rand/SF36, (CES-D), Distress thermometer/lastmeter, 4DKL);
    • the Upper Limb Lymphedema 27 (ULL-27);
    • Freiburg Life Quality Assessment-Lymphedema (FLQA-L);
    • Lymph-ICF armen en benen (LYMPH-ICF-LL / UL);
    • EQ-5D-5L.
  • Patiënttevredenheid t.a.v. behandeling.

Secundair (belangrijk):

  • Proportie patiënten met bijwerking;
  • Kosteneffectiviteit;
  • Onafhankelijkheid/zelfmanagement.

Zoeken en selecteren

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘zoekstrategieën’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

 

Inclusie

  • Uitsluitend studies die gevalideerde meetmethodes gebruiken;
  • Uitsluitend Nederlandstalige, Duitstalige en Engelstalige publicaties;
  • Geen beperking leeftijd patiënten;
  • Interventieduur > 4 weken;
  • De kous werd ten minste 6 uur per dag gedragen.

Exclusie

  • Studies zonder originele gegevens (wel systematische reviews);
  • Case control studies;
  • Studies met minder dan 30 deelnemers (10 bij zeldzame vorm van lymfoedeem);
  • Studies die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn.

Er werd een zoekactie gedaan naar zowel TEK als IPC, waarbij 32 studies werden geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 31 studies geëxcludeerd, en 1 studie betreffende TEK geïncludeerd. Uit de literatuurlijst van de richtlijn versie 2014 betreffende compressietherapie werden 16 studies geëxcludeerd en werd 1 studie geïncludeerd voor TEK. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de 'Evidence tabellen'.

  1. Brambilla L, Tourlaki A, Genovese G. Iatrogenic Kaposi's Sarcoma: a Retrospective Cohort Study in an Italian Tertiary Care Centre. Clinical Oncology. 2017;29(10):e165-e71.
  2. Brambilla L, Tourlaki A, Ferrucci S, Brambati M, Boneschi V. Treatment of classic Kaposi's sarcoma-associated lymphedema with elastic stockings. J Dermatol. 2006 Jul;33(7):451-6. doi: 10.1111/j.1346-8138.2006.00108.x. PMID: 16848816.
  3. Brorson, H. Liposuction Normalizes Lymphedema Induced Adipose Tissue Hypertrophy in Elephantiasis of the Leg - A Prospective Study with a Ten-Year Follow-Up. Plastic and Reconstructive Surgery 136, 133-134 (2015).
  4. Compression therapy unravelled. Thesis J. Schuren 2011 (ISBN 978-3-00-036654-3)
  5. Daubert C, Rude J, Schobersberger W, Hoffmann G. Efficacy of manual lymphatic drainage in the maintenance-phase treatment of unilateral, secondary arm lymphedema - A pilot study. Aktuelle Dermatologie. 2011;37(4):114-8.
  6. Devoogdt N, Partsch H, Heroes AK, De Vrieze T, De Groef A, Geraerts I, Damstra RJ, Hafner J, Keeley V, Becker A, Mosti G, Brouwer E, Thomis S. The ICC Compression Questionnaire: A Comprehensive Tool to Evaluate Compression Materials or Devices Applied in Subjects with Lymphedema or Chronic Venous Disease. Lymphat Res Biol. 2022 Apr;20(2):191-202.
  7. Hornsby R. The use of compression to treat lymphoedema. Prof Nurse. 1995 Nov;11(2):127-8. PMID: 7480054.
  8. Irdesel J, S. KC. Effectiveness of exercise and compression garments in the treatment of breast cancer related lymphegarments in the treatment of breast cancer related lymphedema. Turk J Phys Med Rehab. 2007;53:16-21.
  9. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, Giannoukas A, Gohel M, de Graaf R, Hamel-Desnos C, Jawien A, Jaworucka-Kaczorowska A, Lattimer CR, Mosti G, Noppeney T, van Rijn MJ, Stansby G, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, Bastos Goncalves F, Chakfé N, Coscas R, de Borst GJ, Dias NV, Hinchliffe RJ, Koncar IB, Lindholt JS, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Vermassen F, Wanhainen A, Document Reviewers, Björck M, Labropoulos N, Lurie F, Mansilha A, Nyamekye IK, Ramirez Ortega M, Ulloa JH, Urbanek T, van Rij AM, Vuylsteke ME. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267.
  10. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer. 2011;117(6):1136-48.
  11. Oedeem en oedeemtherapie. Redacteur: Bert Verdonk, Nele Devoogdt, Robert Damstra. Bohn, Stafleu van Loghum 2021. ISBN 978-9-036-82589-4 (hoofdstuk 5.2.3).

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies

Study reference

 

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Daubert 2011

 

Type of study:

RCT

 

Country

Germany

 

Source of funding:

Berufsförderungswerk Mainz

 

Inclusion criteria:

Increase in size of the

affected arm in side comparison for healthy side of at least 2 cm on two consecutive measuring points

(Schünemann-Criteria). Participants in the maintenance phase

(Phase 2) of CDT. Good compliance regarding the compression, movement exercises and the self-carried out skin care. Medical consultation and signed consent form. Start six months after chemotherapy due to
taxanes.
 
Exclusion criteria:
Patients were excluded from the study, with the appearance of recurrences, acute erysipelas, cardiac
Underlying diseases and patients with a range of
motion (ROM) under 90-degree flexion and abduction.

N total at baseline (n analysed):

N = 76 (60)

 

Baseline characteristics:

Compression group

N = 19

 

CDT+MLD group

N = 19

 

MLD group

N = 19

 

Kinesiotape group

N = 19

 

 

Baseline characteristics

Female: 76, male: 0

 

Mean age (yrs)

62,9 (range 30-75)

 

 

 

 
Compression group
Patients wore a compression stocking. Average wear time 8,2 hours / day [range: 6,7-10,75 hours]).

 

Compressie+MLD group

Treatment consisted of wearing compression stockings and received MLD twice a week (45 min.).

 

 
 
MLD group
Patients received MLD only, twice a week (45 min.).

 

Kinesiotape group

Participants were using the kinesio taping technique.

 

Length of follow-up

0

 

0 measurement; measurement at 1 months, 2 months, End measurement at 3 months of intervention

 

Drop-out (n = 16)

Due to allergic skin reaction (n = 2), incorrect therapy implementation (n = 8), incorrect records (n = 3) or  lack of compliance (n = 3).

Limb volume

Decrease in limb volume, estimated by measuring the circumference of the limb, (mean±SD)

CDT (control): -38,60 ml (SD 164,53)  p > 0,05; exact value is missing.

 

Ankle MLD: +13,43 ml (SD 175,98)  p > 0,05; exact value is missing.

 

Compression stocking:

-177,93 ml (SD 201,99), p < 0,001

 

Kinesiotaping: +5.23 ml (SD 250,63) p > 0,05; exact value is missing .

 

Significant difference between both groups in favor of the compression group (p = 0,042)

Unclear to which group patients who dropped out were assigned and if their data was still analysed.

 

Method of measuring outcome is not clearly described.

 

Study reference

 

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

McNeely 2011

 

A. Brambilla 2006

B. Hornsby 1995

C. Irdesel 2007

Type of study

Systematic review

 

Country

Canada

 

Search date

August 2009

 

Number of included studies

25 studies of which 3 studies regarding compression sleeves

 

Source of funding

This review was supported in part through funding from Alberta Health Services Cancer Care.

 

Inclusion criteria

RCTs examining the effectiveness of a conservative or dietary intervention to a placebo, control, or comparison intervention (Table 1). Trials were included if they involved adult participants with secondary lymphedema from cancer. Studies including noncancer-related participants were considered for inclusion, providing >80% of the sample was composed of secondary lymphedema from cancer. The primary outcome of interest was change in lymphedema volume (e.g., percent reduction, absolute volume reduction in milliliters). Secondary outcomes of interest included quality of life, function, and lymphedema symptoms (pain, tension, heaviness, discomfort). Information was sought on adverse events of interventions.

N total

3 studies regarding compression sleeves totalling 109 participants

 

A. Lower extremity lymphedema after Kaposi sarcoma:

Mean age 71,7 yr.

 

B. Upper extremity lymphedema:

Age not reported.

 

C. Upper extremity lymphedema:

Age not reported.

A.  Below knee compression stockings: 40 mmHg; worn from morning to bedtime for 15 mo, Replaced stockings at 6 mo.

 

B. Compression garment worn 24 hrs/day + exercise + self massage.

 

C. Daytime use of compression garments + exercise + education & skin care.

A. No treatment.

 

B. Exercise + self massage.

 

C. exercise + education and skin care.

Length of follow up

Not reported

 

Loss to follow up

Not reported

A.  30/50 subjects in experimental group had reduction; 20/50 had an increase in volume. Increase in volume in all control subjects Significant difference between groups in favor of compression-stocking group (P < 0,001).

 

B.  CG: 24%; Control: -1%: Significant benefit in favor of compression garment in short term.

 

C.  No significant between-group

differences in measurements

of circumference.

 

 

 

 

Exclusies na full tekst screening. 

 

Artikelen search na 2010

Artikel

Reden van exclusie

Belmonte 2017

Beperkingen in p van PICO

Blumberg 2016

Niet vergelijkend

De Godoy 2014

Patiëntpopulatie te klein

Dunn 2019

Patiëntpopulatie te klein (20)

Feldman 2012

Recentere SR van betere kwaliteit beschikbaar over IPC

Fife 2012

Twee subtypes van dezelfde behandeling vergeleken (IPC)

Gurdal 2012

Follow-up duur te kort

Gutierrez 2019

Niet-vergelijkend

Jonas 2016

Follow-up duur te kort

Karafta, 2018

Te korte follow- up

King 2012

Te weinig patiënten

Leung 2015

Vergelijking tussen combinatie van therapie, interventie niet in PICO (coumarine tabletten)

Mayrovitz 2018

Interventie en follow-up duur te kort

Mestre 2017

Follow-up te kort (vanaf dag 30 krijgen beide groepen dezelfde behandeling)

Miller 2017

Twee subtypes van dezelfde behandeling vergeleken (flat knit vs non- flat knit compression sleeves)

Moffatt 2012

Twee subtypes van dezelfde behandeling vergeleken

Osório 2017

Twee subtypes van dezelfde behandeling vergeleken

Pajer-Otero 2019

Follow up duur te kort (vrij korte cross-over trial)

Phillips 2014

Kwaliteit studies laag

Phillips 2019

Kwaliteit studies laag

Pujol-blaya 2019

Combinatie van therapieën

Ridner 2011

Twee subtypes van dezelfde behandeling vergeleken (IPC arm only vs trunk and arm).

Rinehart 2010

Kwaliteit studies laag

Rogan 2016

Te slechte kwaliteit geïncludeerde studies review: 2/5 studies alleen compressie tijdens exercise, 1/5 controlegroep zonder lymfoedeem. Primaire studies geïncludeerd indien voldoen aan inclusiecriteria

 

Haghighat 2010

Zit in SR Shao 2014

Johansson 2005

Alleen compressiekous tijdens exercise

 

Stout 2008

Controlegroep gezonde mensen zonder lymfoedeem

Szuba 2002

Zit in SR Shao 2014

Vale 2011

Alleen compressiekous tijdens exercise

Sanal-Toprak 2019

Geen full tekst beschikbaar

Sugisawa 2016

Verkeerde patiëntpopulatie (healthy volunteers)

Tastaban 2019

Follow-up duur te kort

Torres-Lacomba 2020

Follow-up duur te kort

Uzkeser 2013

Follow-up duur te kort

 

Artikelen search richtlijn 2014

Artikel

Reden van exclusie

Badger 2000

Voldoet niet aan te onderzoeken interventie

Berlin 1999

Geen full tekst beschikbaar

Bertelli 1991

Voldoet niet aan te onderzoeken interventie

Brambilla 2006

Zit in SR van McNeely

Damstra 2009

Betreft zwachtelen, geen TEK

Damstra 2013

Soort vergelijking

Haghighat 2010

Zit in SR Shao

Hornsby 1995

Zit in SR McNeely

Irdesel 2007

Te weinig deelnemers

Kozanoglu 2009

Zit in SR McNeely

Lamprou 2011

Voldoet niet aan te onderzoeken interventie

Maiya 2008

Zit in SR McNeely

Ridner 2012

Slechte kwaliteit SR

Stout 2008

Vergelijkt patiënten met gezonde controles

Szolnoky 2009

Patiëntenpopulatie te klein

Szuba 2002

Te weinig patiënten

Tsai 2009

Betreft zwachtelen

 

Risico op bias

Randomized controlled trial (RCT)

Beoordeling risk of bias door middel van Cochrane collaboration tool.

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Random sequence generation (selection bias)2

 

 

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)3

 

 

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6

All outcomes

 

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6

All outcomes

 

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)7

All outcomes

 

 

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)8

 

 

 

(high/unclear/low risk)

 

Other bias9

 

 

 

 

(high/unclear/low risk)

Pujol-blaya 2019

A unique computer-generated balanced randomization list at a ratio of 1:1 was obtained from the research service. Only one researcher received the list and was responsible for the allocation of all the patients at the four hospitals.

Low

Unclear

only 1 researcher received the list and was responsible for the allocation of all the patients at the four hospitals

High

The patients, physiotherapists and rehabilitation specialists in charge of the patients were not blinded to the allocated treatment.

Low

The outcome assessors and the statistician in charge of the analysis were blinded to the allocated treatments.

Low/unclear

 

Allocated to precast group n = 24, declined to participate = 2, declined because started working = 1, lost due to worsening limb oedema = 1, analysed = 22

 

 

Low

Low

Daubert (2011)

Randomisatie gebeurde extern

Unclear

unclear

High risk

 

Blinderen van patienten en behandelaren niet mogelijk

Low risk

 

Therapeut die metingen doet op U0 en U3 heeft geen kennis van groep en eerdere metingen patiënt

Unclear

 

16 pt lost to follow up (hoog percentage); wv 2 allergische huidreactie (feitelijk adverse effect). Unclear to which group patients who dropped out were assigned and if their data was still analysed.

 

unclear

 

Hoewel standaardafwijkingen niet in grafiek zichtbaar, worden deze in tekst en discussie wel benoemd. P-waardes ontbreken maar alleen van de variabelen wb geen effect; van variabelen waarbij wel effect is ook p-waarde omschreven.

High

Alleen pt met hoge therapietrouw geincludeerd voor studie; selectiebias

 

Systematic reviews:

Beoordeling risk of bias door middel van AMSTAR.

Study reference

 

(first author, publication year)

Appropriate and clearly focused question? 1

 

 

 

 

 

 

Yes/no

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/partial yes/ no

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/partial yes/ no

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/partial yes/no

Assessment of scientific quality of included studies?5

 

 

 

 

Yes/partial yes/no

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6

 

Yes/partial yes/ no

Potential risk of publication bias taken into account?7

 

 

 

 

 

Yes/partial yes/ no

Potential conflicts of interest reported?8



 

 

 

Yes/partial yes/ no

Rogan, 2016

Yes

Yes

No

Lacks list and description of excluded studies

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Shao, 2014

Yes

Partial yes

Did not search reference lists of included studies

No

Lacks list and description of excluded studies

Yes

Yes

Yes

No

Not mentioned

Yes

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 28-12-2023

Laatst geautoriseerd  : 28-12-2023

Geplande herbeoordeling  :

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

 

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn lymfoedeem en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Borstkankervereniging Nederland
  • Stichting Olijf
  • Huid Nederland
  • NLNet Het Nederlands Netwerk voor Lymfoedeem en Lipoedeem

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn lymfoedeem in 2020-2023 herzien. Ten opzichte van de richtlijn van 2014 zijn er nieuwe inzichten rondom chronisch oedeem, alsmede vragen rond de effectiviteit van nieuwe en bestaande behandeltechnieken zoals lymfchirurgie en MLD. De benadering van diagnostiek en behandeling is meer in een holistische benadering geplaatst met accent op functioneren van de patiënt in al zijn aspecten (participatie/activiteiten niveau/persoonlijke en omgevingsfactoren).

 

De benadering van de patiënt hierbij berust meer op een co-activiteit met aandacht voor shared decision making, “ samenmanagement” en coaching.

 

Afbakening onderwerp 

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van lymfoedeem en begeleiding bij lymfoedeem en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met lymfoedeem.

 

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle

zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland zijn hiertoe twee

beroepsgroepen bevoegd: de huid- en oedeemtherapeut en de oedeemfysiotherapeut.

 

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

 

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

 

Overige inleidende teksten

Lymfoedeem is een vorm van de verzamelnaam ‘chronisch oedeem’: oedeem dat langer dan 3 maanden bestaat. Vroeger werd lymfoedeem vaak als diagnose gezien maar dat is niet juist. Het betreft een symptoom van zwelling door lymfstasis met (non) pitting oedeem en/of weefselverandering. Lange tijd werden in epidemiologische studies vooral gelet op chronische zwelling na bijvoorbeeld kanker waarbij de eventueel bijkomende oorzaken van chronisch oedeem niet vermeld worden. Echter, de groep is heterogeen waarbij vele factoren een rol spelen die deels gerelateerd zijn aan de initiële factoren die het lymfesysteem hebben beschadigd (bijvoorbeeld een operatie en bestraling) maar vaak spelen persoons- en omgevingsfactoren een erg belangrijke rol (bijvoorbeeld overgewicht en gebrek aan mobiliteit/spierkracht/conditie).

 

Deze benadering maakt een goede medische diagnose van het chronische oedeem en een gezondheidsprofiel van de patiënt essentieel voordat een behandelplan wordt gesteld. Een multidisciplinaire samenwerking is hiervoor zeer belangrijk.

 

De prevalentie van chronisch oedeem wisselt sterk binnen de volgende groepen:

  • Veneus oedeem;
  • Primair en secundair lymfoedeem;
  • Dependency oedeem;
  • Chronisch oedeem door vergevorderde kanker;
  • Chronische zwelling door obesitas;
  • Chronische zwelling bij vasculaire malformaties.

Dit maakt dat als er naar studies rond prevalentie wordt gekeken, het bredere perspectief van chronisch oedeem/lymfoedeem en de complexe oorzaken daarvan dient mee te worden genomen (Moffatt 2019).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lymfoedeem.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: NVDV, NVPC, NVOG, NVNG, NVRO, NVvH, NVH, V&VN, NIP, NVFL, KNGF, NVD en andere betrokkenen i.e. dermatologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, huidtherapeuten en (dermatologie) verpleegkundigen. Voor patiënten is informatie op thuisarts.nl en een patiënten folder ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden – versie 2023

Vereniging

Dr. R.J. Damstra (voorzitter)

NVDV

Dr. C. van Montfrans

NVDV

Dr. C.J.M. van der Vleuten

NVDV

Dr. S.S. Qiu Shao

NVPC

Dr. M.E.E. Bröker

NVVH

Drs. E.B.L. van Dorst

NVOG

Drs. N. Groen

NVNG

Dr. B. Kreike

NVRO

 

Mevr. C. Alberts-Hoeben

NVH

 

Mevr. S. van Beusekom

NVH

 

Mevr. W. den Hollander

V&VN

 

Mevr. J.E.W.M. van Dongen-Melman
(start t/m 11 dec 2022)*

NIP

 

Mevr. F. Potijk
(ondersteund door Mevr. E. Brouwer (NVFL))

NVFL en KNGF

 

Mevr. B. Pinkert

NVD

 

Mevr. C. Hovenier

Stichting Olijf

 

Mevr. A Diepstraten

Stichting Olijf

 

Drs. J.M.G. Fijn

Borstkankervereniging Nederland (BVN)

 

Drs. M. Velting

Borstkankervereniging Nederland (BVN)

 

Drs. W.F. Hoelen

NLNet

 

Drs. P.A.M. van den Broek

Huid Nederland

 

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

 

Dr. A. van Enst

NVDV

 

Drs. E. de Booij              Start t/m juni 2021

Arts-onderzoeker NVDV

 

Drs. E. van der Veen Sep 2021 t/m apr 2022

Arts-onderzoeker NVDV

 

Drs. S.L. Wanders      Jul 2021 t/m dec 2022

Arts-onderzoeker NVDV

 

Drs. A.C. de Waal      Apr 2022 t/m dec 2022

Arts-onderzoeker NVDV

 

Drs. C. Smit                 Dec 2022 t/m heden

Arts-onderzoeker NVDV

 

* Zie toelichting in ‘Tabel: Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening) 2023’

 

Werkgroepleden - versie 2014

 Vereniging

Dr. R.J. Damstra (voorzitter)

NVDV

Drs. A.B. Halk (secreatris)

NVDV

Dr. J.P. van den Berg

VRA

Mevr. Y. Born

NVH

Mevr. E.S.F.A. Butter

V&VN oncologie

Drs. E.B.L. van Dorst

NVOG

Dr. J.J.E. van Everdingen

NVDV

mevr. C. Feenstra

NVH

 

Drs. P. Gielink

NVFL

 

Drs. M.J. de Haas

NVNG

 

Dhr. A. Hendrickx

Kon. Nederlandse Gen. voor Fysiotherapie

 

Drs. J.T. Hidding

NVFL

 

Drs. J.B. Storm van Leeuwen

NVPC

 

Mevr. S. Nijland

V&VN dermatologie

 

Mevr. E. Oskam

Borstkankervereniging Nederland (BVN)

 

Mevr. I. Paulusma

V&VN oncologie

 

Dr. N. Russell

NVRO

 

Mevr. K. Rutgers- van Wijlen

BPSW

 

Mevr. I. Sissingh

VATEK / NVOS-Orthobanda

 

Dr. L.J.A. Strobbe

NVVH

 

Drs. C.J.A. Verhoeff-Braat

Nederlands netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem

 

Dhr. R. Verwaard

NVOS

 

Dr. C.J.M. van der Vleuten

NVDV

 

Drs. H.G.J.M. Voesten

NVVV

 

Drs. A. Hartog

Arts-onderzoeker NVDV

 

Drs. M.C. Urgert

Arts-onderzoeker NVDV

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werk-groeplid

Hoofdfunctie(s)

Nevenfunctie(s)

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Dhr. R.J. Damstra (voorzitter)
  • Dermatoloog vrijgevestigd ziekenhuis Nij Smellignhe.
  • Lid expertise centrum lymfo-vasculaire geneeskunde Drachten.
  • Voorzitter werkgroep aangeboren- en kinder lymfoedeem van de European Reference Network (ERN).

Medisch manager zorgverantwoordelijke eenheid in ziekenhuis Nij Smellinghe (1e dag/week).

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

De lymfologie is een klein vakgebied en primair lymfoedeem is internationaal als "Rare disease" erkend(Orphanet). Vanuit de samenwerking op Europees niveau zijn meerdere leden lid van landelijke organisaties op het gebied van lymfoedeem. Ik beschouw dat vooral als bundelen van expertise en kennis wat uiteindelijk de zorg voor de patiënt verbeterd.

n.v.t.

02-06-2020

Mw. C. van Montfrans
  • Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC
  • Voorzitter Patient Working Group EADV.
  • Lid scientific programming committee EADV co-opted.
  • Lid EADV school comité.
  • Lid domeingroep Vaten NVDV
  • Lid COCOM commissie NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

25-07-2020

Mw. C. van der Vleuten

Dermatoloog RadboudUMC (0.8 fte)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

22-06-2020

Mw. S.S. Qiu Shao
  • Plastisch chirurg in Maastricht UMC
  • Staflid van plastische chirurgie afdeling.
  • Co-promotor van PhD onderzoekers
  • Begeleider van assistenten en studenten op werkplek.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

03-06-2020

Mw. M.E.E. Bröker

Oncologisch chirurg Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

01-12-2022

Mw. E.B.L van Dorst

Staflid gynaecologische oncologie UMC Utrecht

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

18-06-2020

Dhr. N. Groen

Nucleair geneeskundige, Amphia ziekenhuis

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

19-06-2020

Dhr. B. Kreike

Radiotherapeut, radiotherapie-groep, locatie Arnhem/Ede

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

04-06-2020

Mw. C. Alberts-Hoeben

Huid- en oedeemtherapeut Huidtherapie Limburg

Lid Expertgroep Oedeem NVH (vrijwilligers- en onkostenvergoeding)

Dienstverband van een bedrijf met doelgroep oedeem-patiënten (Huidtherapie Limburg)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

15-06-2020

Mw. S. Beusekom

Huid- en oedeemtherapeut Heerlen

NPI zelfmanagement cursus, advies functie bij de NVH, novomundo: examinator opleiding TEK

Ik werk in een oedeempraktijk; maar conformeer mij aan de richtlijn. Ik verwacht geen toename van financiële stromen door de uitkomst van de richtlijn

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

12-11-2022

Mw. W. den Hollander

Verpleegkundig specialist Jeroen Bosch Ziekenhuis, expertisegebied: Mamma-oncologie

Consulent transmuraal Palliatief Advies Team

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

11-09-2023

Mw. F. Potijk
  • MSc. Oncologie en oedeem-fysiotherapeut bij Cancer Care Center Amsterdam
  • Freelance docent voor o.a. Oedeem-therapie Vodder / Fysiotape

Wetenschap Oncologie en Oedeem (WOO) commissie NVFL (vrijwillig met gedeeltelijke vergoeding)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

18-06-2020

Mw. B. Pinkert

Diëtist, Additief voiding diet & leefstijl (zelfstandige praktijk)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Ik vertegenwoordig de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) in deze werkgroep.

n.v.t.

23-06-2020

Mw. C. Hovenier

Volledig arbeidsongeschikt, formeel tot 15-08-2020 in dienst bij EMMA Communicatie te Den Haag als senior redacteur

Stichting Olijf (vrijwilliger, onbezoldigd).

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Ik ben vrijwilliger bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Daarvoor zijn we gevraagd.

Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.

n.v.t.

23-06-2020

Mw. A. Diepstraten

Zelfstandig ondernemer en eigenaar Praktijk ‘de Vormende Hand: consulent hulpverlener & beeldend therapeut.

n.v.t.

n.v.t.

Ik ben betrokken naaste van een persoon met lymfoedeem n.a.v. kankerbehandeling. We hebben ons echter allebei te houden aan het zorgvuldig behandelen van ontvangen informatie via Stichting Olijf, omdat we beiden bij Stichting Olijf zijn aangesloten.

n.v.t.

Ik ben vanuit mijn eigen bedrijf ingehuurd als coördinator Kwaliteit van Zorg bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie de NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.

n.v.t.

22-06-2020

Mw. J.M.G. Fijn

Gepensioneerd

Ervaringsdeskundige bij de Expertgroep late Gevolgen bij Borstkankervereniging Nederland (vrijwilligerswerk)

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

16-09-2020

Mw. M. Velting

Belangenbehartiger borstkankervereniging Nederland (24 uur).

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

16-11-2022

Dhr. W.F. Hoelen
  • (Oncologie & oedeem) fysiotherapeut
  • Directeur de Berekuyl Academy
  • o.a. MSC lymfologie en oncologie (universitair traject)

(Inter)nationaal docent oedeem en oncologie fysiotherapie, voorzitter oncologisch netwerk (KM) Onco in balans, Vicepresident Casley Smith  international adviseur Medi, bestuurslid NLNet.

Adviseur Medi (compressie hulpmiddelen) en opleidings-directeur Berekuyl Academy

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

12-11-2022

Dhr. P.A.M. van den Broek

  • Eigenaar Van den Broek Advies & Interim
  • Adviseur/projectleider werkzaam voor Huidpatiënten Nederland

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

21-09-2020

Mw. E. de Booij

Arts-onderzoeker NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

02-06-2020

Mw. E. van Veen

Arts-onderzoeker NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

01-09-2021

Mw. S.L. Wanders

Arts-onderzoeker NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

01-07-2021

Mw. A.C. de Waal

Arts-onderzoeker NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

01-04-2022

Mw. C. Smit

Arts-onderzoeker NVDV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

06-12-2022

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van verschillende patiënten van meerdere patiëntenverenigingen (stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland) in de werkgroep en de opname van informatie over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betreffende patiëntenverenigingen.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

 

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst Raming

Toelichting

Achtergrond (pathofysiologie) (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Risicofactoren (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Indocyanine groen lymfografie (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Conservatieve behandeling (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Zwachtelen en bandageren (2014)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Intermitterende Pneumatische Compressie (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Therapeutische Elastische Kousen (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Manuele lymfedrainage (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Oefentherapie (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Reductiechirurgie (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Reconstructieve (micro)chirurgie (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Therapeutische Elastische Kousen (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Leefstijlinterventies: preventie, ondersteunende zorg en voorlichting (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Organisatie van zorg (2023)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

 

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NVPC, NVVH, NVOG, NVNG, NVRO, NVH, V&VN, NVFL, NVD, NIP, Stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

 

Definitie

 

Hoog

 
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

 
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

 
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

 

Zeer laag

 
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

 

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter becommentariëring. De commentaren zijn  verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Chirurgische behandeling lymfoedeem