Stylet versus bougie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van het gebruik van een stylet of een bougie tijdens het intuberen van de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK?
Aanbeveling
Gebruik bij intubatie van vitaal bedreigde patiënten altijd een hulpmiddel. Dit hulpmiddel kan een stylet of bougie zijn.
Gebruik bij voorkeur een bougie als hulpmiddel bij alle intubaties met een Macintoshblad indien de intubator weinig ervaring heeft en/of weinig intubaties per jaar verricht.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het intuberen met stylet ten opzichte van een bougie bij vitaal bedreigde patiënten bij intubatie buiten de operatiekamer. De gunstige en ongunstige effecten van het gebruik van een stylet bij intubatie werden vergeleken het gebruik van een bougie bij intubatie. Als cruciale uitkomstmaat werd succes bij eerste intubatiepoging meegenomen. Als belangrijke uitkomstmaten is gekeken naar complicaties. Er zijn twee RCT’s gevonden die stylet en bougie vergeleken bij intubatie van de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK. Voor succes bij eerste intubatiepoging werd geen klinisch relevant verschil gevonden tussen stylet en bougie. De bewijskracht van de cruciale uitkomstmaat is laag, omdat de studies niet geblindeerd waren en de resultaten tussen de studies inconsistent waren. Voor complicaties kon geen conclusie worden getrokken, vanwege een zeer lage bewijskracht. Er werden relatief weinig events gerapporteerd.
De BEAM trial laat zien dat met behulp van een bougie een hoog first-pass succespercentage (98%) haalbaar is. Dit hoge percentage werd niet teruggezien in de BOUGIE trial. Twee aspecten zijn hier mogelijk verklarend voor. Ten eerste was de BEAM trial een single-center studie met ervaren intubatoren terwijl de BOUGIE trial een multicenter studie was met relatief onervaren intubatoren en daarmee beduidend minder ervaren vergeleken met de intubatoren van de BEAM trial. Ten tweede was de ervaring met de bougie hoog bij de intubatoren in de BEAM trial terwijl deze gemiddeld laag was bij de intubatoren van de BOUGIE trial. Deze twee factoren hebben mogelijk gezorgd voor het grote verschil in first-pass succes met de bougie tussen de twee trials (98% vs 80%). Een sub-analyse van de BOUGIE trial (Seitz, 2023) toont aan dat ook in de BOUGIE trial ervaring met de bougie geassocieerd was met een hoger succespercentage met de bougie. De sub-analyse van Seitz toonde daarnaast aan dat aanwezigheid van een moeilijke luchtweg een factor was die resulteerde in een hoger succespercentage met de bougie ten opzichte van een stylet. Mogelijk komt dit doordat de bougie een voordeel kan bieden in situaties waarin de stembanden niet goed te visualiseren zijn (Cormack-Lehane 3-4). Bij de introductie van de bougie in de trachea, krijg je (bij een coudétip) een tactiele feedback van de trachearingen en een full-stop bij het vastlopen in de hoofdbronchus. Intubatie door middel van een stylet kan in deze situatie wel mogelijk zijn maar de BEAM trial laat zien dat ook bij ervaren intubatoren het succespercentage met de bougie groter is. Het is mogelijk dat aanwezigheid van een moeilijke luchtweg hierbij een rol gespeeld heeft. Deze bevindingen maken dat de bougie mogelijk voordeel heeft als primair hulpmiddel bij een verwacht moeilijke luchtweg en indien de intubator reeds ervaren is in het gebruik van dit hulpmiddel.
Zowel de bougie als stylet zijn primair ontworpen als hulpmiddel bij conventionele laryngoscopie met een Macintoshblad. In de BEAM en BOUGIE trial werd bij het merendeel van de patiënten conventionele laryngoscopie of videolaryngoscopie met C-MAC blad gebruikt. In enkele gevallen werd een hyperangulaire videolaryngoscoop gebruikt. Bij gebruik van de hyperangulaire videolaryngoscoop wordt een ander type stylet gebruikt met bijbehorende andere intubatietechniek dan bestudeerd is in beide trials. Het gebruik van de bougie is mogelijk bij een hyperangulaire videolaryngoscoop maar behoeft een andere techniek daar de bocht die genomen moet worden groter is. Bij een anterieure larynx kan het opvoeren van de bougie bij gebruik van de hyperangulaire videolaryngoscoop lastig zijn. In deze gevallen kan een adjustable bougie uitkomst bieden. Vanwege de beperkte literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over het gebruik van de bougie bij gebruik van een hyperangulaire videolaryngoscoop of over de verschillende beschikbare typen bougie. Beide punten kunnen worden aangemerkt als een kennishiaat.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor zowel de patiënt als de intubator, is het van belang dat de intubatie veilig wordt uitgevoerd. Om de kans op een succesvolle eerste intubatie poging te vergoten, is het gebruiken van een hulpmiddel sterk aangeraden. Welk hulpmiddel dit is, is niet afhankelijk van de waarden en voorkeuren van de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een bougie zijn over het algemeen hoger dan de kosten van een stylet. Afhankelijk van de inkoop kan dit variëren van 10 tot 50 euro per stuk. De toename in kosten per jaar hangt van meerdere factoren af. In een ziekenhuis met relatief weinig acute presentaties per jaar waarbij de intubatie wordt verricht met een videolaryngoscoop met hyperangulair blad en reusable stylet zal deze module weinig verandering brengen in de kosten. De bougie zal in die gevallen alleen gebruikt worden indien met de gekozen middelen de intubatie niet gelukt is. In ziekenhuizen waarin spoedintubaties frequent worden verricht met een Macintoshblad en worden uitgevoerd door intubatoren met relatief weinig exposure per jaar zal de aanbeveling resulteren in een kostentoename. De daadwerkelijke kostentoename hangt af van het aantal acute intubaties per jaar, van de lokale afspraken ten aanzien van primair gebruik van Macintosh of hyperangulair, en van hoeveel intubatoren per ziekenhuis de aanbeveling gaan overnemen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Per ziekenhuis en afdeling zal een analyse naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid gedaan moeten worden om tot een weloverwogen besluit te komen in de keus tot primair hulpmiddel. Dit hangt allereerst af van de keus van primaire methode voor laryngoscopie (Macintoshblad met disposable stylet of bougie vs. hyperangulair blad met reusable stylet). Indien lokaal gekozen wordt voor een techniek met behulp van een Macintoshblad dient intern te worden gekeken naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van implementatie van primair gebruik van de bougie. Dit kan qua aanvaardbaarheid per afdeling verschillend zijn en zal afhangen van de ervaring van de intubator. Zo kan een vakgroep met veel ervaring en exposure kiezen voor de stylet als primair hulpmiddel omdat hiermee een snellere intubatie mogelijk is en alleen te upgraden naar een bougie bij het aantreffen van een Cormack-Lehane 3-4 terwijl een vakgroep met minder ervaring en exposure ervoor kiest om altijd de bougie te gebruiken vanwege de tactiele feedback. De werkgroep voorziet geen overkomelijke bezwaren voor het implementeren van het gebruik van een bougie aangezien de bougie door ervaren intubatoren reeds gebruikt wordt bij verwacht en onverwacht moeilijke intubatie en dit daardoor geen nieuw hulpmiddel is. De werkgroep voorziet ook geen onoverkomelijke bezwaren bij relatief onervaren intubatoren omdat deze groep door de geringe ervaring waarschijnlijk geen voorkeur heeft voor een van beide hulpmiddelen en zal kiezen voor een hulpmiddel dat tactiele feedback geeft.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Met bovenstaande overwegingen is de werkgroep van mening dat het gebruik van de bougie de voorkeur heeft boven het gebruik van een stylet wanneer een intubatie wordt verricht met behulp van een Macintoshblad. Omdat ervaring in gebruik van de bougie geassocieerd is met een hoger succespercentage lijkt het zinvol om de bougie altijd primair als hulpmiddel te gebruiken indien de ervaring van de intubator gering is en het intuberen van patiënten geen dagelijkse werkzaamheid is zoals voor SEH-artsen en niet-anesthesioloog intensivisten met geringe ervaring of exposure.
Onderbouwing
Achtergrond
Intubatie ten behoeve van beademing van vitaal bedreigde patiënten kan lastig zijn gezien de relatief korte apneutijd waarbij de patiënt nog voldoende geoxygeneerd blijft. Om de kans op succesvolle snelle intubatie te vergroten wordt geadviseerd om bij de eerste poging reeds een hulpmiddel te gebruiken (Grape, 2017). De meest gebruikte hulpmiddelen zijn een stylet, een buigbare voerder die in de endotracheale tube wordt gedaan waardoor de vorm en stugheid van de endotracheale tube aan te passen is, en een bougie, een lange buigbare voerder die eerst in de trachea wordt gepositioneerd waarover vervolgens de endotracheale tube wordt geschoven. De recente STYLETO-trial toonde aan dat gebruik van een stylet tijdens intubatie van vitaal bedreigde patiënten resulteert in een first-pass succespercentage dat ruim 6% hoger was in vergelijking met intubatie met een endotracheale tube zonder stylet (Jaber, 2021). Op basis van eerdere literatuur is gebruik van een hulpmiddel als stylet en bougie bij intubatie van een vitaal bedreigde patiënt gebruikelijk geworden (Sorbello, 2020). Deze module richt zich op de vraag of het beter is om primair een stylet of bougie te kiezen. De module richt zich alleen op het gebruik van een hulpmiddel bij gebruik van een Macintosh blad. Bij gebruik van een videolaryngoscoop met een hyperangulair blad wordt een speciaal bijpassend stylet gebruikt. Dit type stylet wordt in deze module buiten beschouwing gelaten.
Conclusies
Critical outcome
|
Low GRADE |
Using a bougie for intubation may result in little to no difference in first pass success when compared with a stylet in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Driver, 2018; Driver, 2021. |
Important outcome
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of using a stylet for intubation on complications when compared with a bougie in critically ill patients who are intubated outside the operating room.
Source: Driver, 2018; Driver, 2021. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the benefits and harms of primarily using a stylet versus a bougie during intubation of a critically ill patient who are intubated outside the operating room?
| P: |
Critically ill patient who are intubated outside the operating room |
| I: |
Intubation by using a stylet |
| C: |
Intubation by using a bougie |
| O: |
First pass success, complications |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered first pass success as a critical outcome measure for decision making; and complications as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined 10% as a minimal clinically (patient) important differences for first pass success (relative risk <0.91 or >1.10) and 25% for complications (relative risk <0.8 or >1.25).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2013 until October 30th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 51 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) randomized controlled studies, systematic reviews thereof or comparative observational studies, 2) comparing intubation with a stylet with intubation with bougie, reporting the predefined outcome measures.
Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Description of studies
Driver (2018) performed the Bougie Use in Emergency Airway Management (BEAM) trial, a single-center RCT in the emergency department of an urban, academic department in the United States. They compared orotracheal intubation by bougie (N=381) versus an endotracheal tube with stylet (N=376) at first attempt. Patients were eligible if they were 18 years and older and underwent emergency orotracheal intubation with a Macintosh laryngoscope blade (either direct or videolaryngoscope) for respiratory arrest, difficulty breathing or airway protection. The primary outcome was first-attempt intubation success in patients with at least 1 difficult airway characteristic. Secondary outcomes were first-attempt success in all patients, first-attempt intubation success without hypoxemia, first-attempt duration, and esophageal intubation. There were some concerns regarding the risk of bias as the study was open label.
Driver (2021) performed the Bougie or Stylet in Patients Undergoing Intubation Emergently (BOUGIE) trial, a multi-center RCT in 7 emergency departments and 8 intensive care units in the United States. They compared orotracheal intubation by bougie (N=556) versus an endotracheal tube and stylet (N=546). Patients were eligible if they were undergoing tracheal intubation with the planned use of sedation and a non-hyperangulated (e.g., Macintosh [curved] or Miller [straight]) laryngoscope blade. The primary outcome was successful intubation on the first attempt. The secondary outcome was the incidence of severe hypoxemia. There were some concerns regarding the risk of bias as the study was open label.
Results
First-pass success
Driver (2018) reported first pass success in 328 out of 376 (87.2%) patients in the stylet group, and 373 out of 381 (97.9%) in the bougie group. The relative risk is 0.89 (95% CI 0.85 to 0.93) in favor of bougie.
Driver (2021) reported first pass success in 453 out of 546 (83.0%) patients in the stylet group, and 447 out of 556 (80.4%) in the bougie group. The relative risk is 1.03 (95% CI 0.98 to 1.09) in favor of stylet.
Complications
Both Driver (2018) and Driver (2021) reported several complications that may have been related to the intubation procedure. In Table 1, an overview of the complications is presented.
Table 1. Complications reported in Driver (2018) and Driver (2021)
|
Outcome |
Study |
Stylet, N (%) |
Bougie, N (%) |
RR [95% CI] |
|
Any complication |
Driver (2018) |
63/376 (17%) |
66/381 (17%) |
0.97 [0.71, 1.32] |
|
Intubation complication |
Driver (2021) |
10/546 (2%) |
10/556 (2%) |
1.02 [0.43, 2.43] |
|
Esophageal intubation |
Driver (2018) |
3/376 (1%) |
0/381 (0%) |
7.09 [0.37, 136.85] |
|
Driver (2021) |
5/546 (1%) |
4/556 (1%) |
1.27 [0.34, 4.72] |
|
|
Hypoxemia |
Driver (2018) |
50/364 (14%) |
47/371 (13%) |
1.08 [0.75, 1.57] |
|
Pneumothorax after intubation |
Driver (2018) |
9/376 (2%) |
9/381 (2%) |
1.01 [0.41, 2.52] |
|
Driver (2021) |
15/546 (3%) |
14/556 (2.5%) |
1.09 [0.53, 2.24] |
|
|
Aspiration |
Driver (2018) |
1/376 (<1%) |
3/381 (1%) |
0.34 [0.04, 3.23] |
|
Driver (2021) |
3/546 (<1%) |
0/556 (0%) |
7.13 [0.37, 137.67] |
|
|
Cardiovascular collapse (within 1 hour) |
Driver (2021) |
91/546 (17%) |
68/556 (12%) |
1.36 [1.02, 1.82] |
|
Cardiac arrest (within 1 hour) |
Driver (2021) |
10/546 (2%) |
10/556 (2%) |
1.02 [0.43, 2.43] |
|
Dental trauma |
Driver (2018) |
1/376 (<1%) |
1/381 (<1%) |
1.01 [0.06, 16.14] |
|
Iatrogenic bleeding from oropharynx or perilaryngeal |
Driver (2018) |
2/376 (1%) |
2/381 (1%) |
1.01 [0.14, 7.16] |
|
Lip laceration |
Driver (2018) |
3/376 (1%) |
7/381 (2%) |
0.43 [0.11, 1.67] |
|
Injury to oral glottic or thoracic structures |
Driver (2021) |
3/546 (<1%) |
0/556 (0%) |
7.13 [0.37, 137.67] |
Level of evidence of the literature
For all outcome measures, the level of evidence was based on RCTs and therefore started at high.
The level of evidence regarding the outcome measure first pass success was downgraded by two levels to LOW because of study limitations (risk of bias due to no blinding, -1); and conflicting results (inconsistency, -1).
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded by three levels to VERY LOW because of study limitations (risk of bias due to no blinding, -1); few events and wide confidence intervals crossing the thresholds of clinical relevance (imprecision, -2).
Referenties
- Driver BE, Semler MW, Self WH, Ginde AA, Trent SA, Gandotra S, Smith LM, Page DB, Vonderhaar DJ, West JR, Joffe AM, Mitchell SH, Doerschug KC, Hughes CG, High K, Landsperger JS, Jackson KE, Howell MP, Robison SW, Gaillard JP, Whitson MR, Barnes CM, Latimer AJ, Koppurapu VS, Alvis BD, Russell DW, Gibbs KW, Wang L, Lindsell CJ, Janz DR, Rice TW, Prekker ME, Casey JD; BOUGIE Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube With Stylet on Successful Intubation on the First Attempt Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2488-2497. 10.1001/jama.2021.22002. PMID: 34879143; PMCID: PMC8655668.
- Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 5;319(21):2179-2189. doi: 10.1001/jama.2018.6496. PMID: 29800096; PMCID: PMC6134434.
- Grape S, Schoettker P. The role of tracheal tube introducers and stylets in current airway management. J Clin Monit Comput. 2017 Jun;31(3):531-537. doi: 10.1007/s10877-016-9879-8. Epub 2016 Apr 16. PMID: 27084676.
- Jaber S, Rollé A, Godet T, Terzi N, Riu B, Asfar P, Bourenne J, Ramin S, Lemiale V, Quenot JP, Guitton C, Prudhomme E, Quemeneur C, Blondonnet R, Biais M, Muller L, Ouattara A, Ferrandiere M, Saint-Léger P, Rimmelé T, Pottecher J, Chanques G, Belafia F, Chauveton C, Huguet H, Asehnoune K, Futier E, Azoulay E, Molinari N, De Jong A; STYLETO trial group. Effect of the use of an endotracheal tube and stylet versus an endotracheal tube alone on first-attempt intubation success: a multicentre, randomised clinical trial in 999 patients. Intensive Care Med. 2021 Jun;47(6):653-664. doi: 10.1007/s00134-021-06417-y. Epub 2021 May 25. PMID: 34032882; PMCID: PMC8144872.
- Seitz KP, Spicer AB, Casey JD, Buell KG, Qian ET, Graham Linck EJ, Driver BE, Self WH, Ginde AA, Trent SA, Gandotra S, Smith LM, Page DB, Vonderhaar DJ, West JR, Joffe AM, Doerschug KC, Hughes CG, Whitson MR, Prekker ME, Rice TW, Sinha P, Semler MW, Churpek MM. Individualized Treatment Effects of Bougie versus Stylet for Tracheal Intubation in Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Jun 15;207(12):1602-1611. doi: 10.1164/rccm.202209-1799OC. PMID: 36877594; PMCID: PMC10273111.
- Sorbello M, Hodzovic I. In: Core topics in airway management. 3rd ed. Cambridge University Press; 2021. p. 130-9.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van een stylet ten opzichte van een bougie bij intubatie van vitaal bedreigde patiënten buiten de OK?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Driver, 2018
BEAM trial |
Type of study: Single-center RCT
Setting and country: Emergency department of an academic level I trauma center, USA
Funding and conflicts of interest: Dr Miner reported grant funding from Securisyn Medical. No other conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Patients 18 years and older consecutively admitted to the ED undergoing orotracheal intubation were eligible if the emergency physician planned to use a Macintosh laryngoscope blade on the 1st attempt (either direct or video laryngoscope)
Exclusion criteria: Prisoners, patients known or assumed to be pregnant, and patients with known distortion of the upper airway or glottic structures (eg, angioedema, epiglottitis, laryngeal mass, or malignancy) were excluded
N total at baseline: Intervention: 376 Control: 381
Important prognostic factors2: For example age (SD): I: 46 (18) C:46 (18)
Sex: I: 68% M C: 71% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
First attempt intubation with use of an endotracheal tube + stylet.
In the endotracheal tube + stylet group, the operator attempted to intubate the trachea with an endotracheal tube + stylet with a “straight-to-cuff” shape and a bend angle of 25° to 35°. If difficulty in passage was encountered, the intubator could withdraw, rotate, or reshape the tube and stylet as needed. The stylet was left in place until the tube was advanced to the desired position in the trachea |
Describe control (treatment/procedure/test):
First attempt intubation with use of the bougie.
The bougie used for this study is a 70-cm long, 15 French (5-mm diameter), malleable, semirigid, straight, single-use bougie with a coudé tip (SunMed). Bougie bending was not stipulated; intubating physicians chose whether and how to bend the bougie. |
Length of follow-up: 5 minutes following intubation
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: Hypoxemia data is missing in some patients, since a valid pulse oximetry waveform during intubation was not available. Missing data: I: 12/376 C: 10/381 |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
first pass success I: 328/376 C:373/381
Any complication I: 63/376 (17%) C:66/381 (17%)
Hypoxemia I: 50/364 (14%) C:47/371 (13%)
Pneumothorax after intubation I: 9/376 (2%) C: 9/381 (2%)
Lip laceration I: 3/376 (1%) C: 7/381 (2%)
Aspiration during intubation I: 1/376 (<1%) C: 3/381 (1%)
Iatrogenic bleeding from oropharynx or perilaryngeal structures I: 2/376 (1%) C: 2/381 (1%)
Dental trauma I: 1/376 (<1%) C: 1/381 (<1%)
Esophageal intubation I: 3/376 (1%) C: 0/381
Direct airway injury I: 0/376 C: 0/381 |
Author’s conclusion:
In this emergency department, use of a bougie compared with an endotracheal tube + stylet resulted in significantly higher first-attempt intubation success among patients undergoing emergency endotracheal intubation.
Notes: this emergency department has a history of bougie use, and is therefore very familiar with it. It was not possible to conceal group allocation by blinding the emergency physicians and research assistants to the device used for the initial intubation attempt. Patients who underwent intubation with hyperangulated laryngoscopes were excluded; thus, the results do not generalize to these devices |
|
Driver, 2018
STYLET trial |
Type of study: Multicenter RCT
Setting and country: ED and ICUs across the USA
Funding and conflicts of interest: Institutional grants were received, but the sponsors had no role in the design and conduct of the study. |
Inclusion criteria: Patients were eligible if they were undergoing tracheal intubation with the planned use of sedation and a nonhyperangulated (eg, Macintosh [curved] or Miller [straight]) laryngoscope blade
Exclusion criteria: Patients were excluded if they were pregnant, were incarcerated, had an immediate need for tracheal intubation without time for randomization, or if the intubator determined that use of a bougie or a stylet was either required or contraindicated
N total at baseline: Intervention: 546 Control: 556
Important prognostic factors2: For example age (IQR): I: 58 (44-67) C: 58 (42-69)
Sex: I: 58% M C: 60% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Operators were instructed to use an endotracheal tube with a malleable stylet for the first attempt at tracheal intubation. The trial protocol recommended shaping the stylet straight with a distal bend of 25° to 35° |
Describe control (treatment/procedure/test):
Operators were instructed to use a bougie for the first attempt at tracheal intubation. Operators were instructed to pass the bougie into the trachea, have an assistant load the endotracheal tube (without a stylet) onto the bougie, advance the tube over the bougie through the vocal cords to the desired depth, and withdraw the bougie and the laryngoscope. |
Length of follow-up: Directly after intubation, except for cardiovascular collapse (within 1 hour), cardiac arrest (within 1 hour), pneumothorax (within 48 hours)
Loss-to-follow-up: Intervention: N = 2 (<1%) Reasons (describe): discovered to be prisoners after enrolment (N=2)
Control: N = 2 (<1%) Reasons (describe): discovered to be prisoners after enrolment (N=2)
Incomplete outcome data: Not reported, not assumed
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Successful intubation at first attempt I: 453/546 (83%) C: 447/556 (80%)
Intubation complications I: 10/546 (2%) C: 10/556 (2%)
Esophageal intubation I: 5/546 (1%) C: 4/556 (1%)
Injury to oral glottic or thoracic structures I: 3/546 (0.5%) C: 0/556
Aspiration I: 3/546 (0.5%) C: 6/556 (1%)
cardiovascular collapse (within 1 hour) I: 91/546 (16.7%) C: 68/556 (12%)
Cardiac arrest (within 1 hour) I: 10/546 (2%) C: 10/556 (2%)
Pneumothorax after intubation I: 15/546 (3%) C: 14/556 (2.5%) |
Author’s conclusions: Among critically ill adults undergoing tracheal intubation, use of a bougie did not significantly increase the incidence of successful intubation on the first attempt compared with use of an endotracheal tube with stylet. Notes: the trial excluded patients for whom the urgency of intubation precluded performance of trial procedures, patients intubated using a hyperangulated laryngoscope, and patients for whom use of a bougie was specifically indicated. Most operators in this trial had limited previous experience intubating using a bougie, and some had limited experience performing intubation overall |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question: Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van een stylet ten opzichte van een bougie bij intubatie van vitaal bedreigde patiënten buiten de OK?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH |
|
Driver, 2018
BEAM trial |
Definitely yes;
Reason: computer-generated assignment sequence in permuted blocks of random sizes was used |
Definitely yes;
Reason: Opaque, sealed envelopes were used and opened by a research associate. |
Definitely no;
Reason: Open-label trial (patients, health care providers and research assistants not blinded). Only the abstractor reviewing the chest radiograph for pneumothorax was blinded. |
Definitely yes;
Reason: No loss to follow-up |
Definitely yes;
Reason: Study protocol is available. All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns
Reason: lack of blinding |
|
Driver, 2018
BOUGIE trial |
Definitely yes;
Reason: Randomization according to a computer-generated list using randomly permuted blocks |
Definitely yes;
Reason: Opaque, sealed envelopes were used. |
Definitely no
Reason: Open-label trial (patients, health care providers and research personnel not blinded). |
Probably yes
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group (<1%). |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns
Reason: No blinding |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Sheu YJ, Yu SW, Huang TW, Liu FL, Lin YK, Tam KW. Comparison of the efficacy of a bougie and stylet in patients with endotracheal intubation: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Trauma Acute Care Surg. 2019 May;86(5):902-908. doi: 10.1097/TA.0000000000002216. PMID: 30741881. |
5 RCTs; Driver 2018 only ED study |
|
von Hellmann R, Fuhr N, Ward A Maia I, Gerberi D, Pedrollo D, Bellolio F, Oliveira J E Silva L. Effect of Bougie Use on First-Attempt Success in Tracheal Intubations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2023 Sep 19:S0196-0644(23)01141-1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.08.484. Epub ahead of print. PMID: 37725023. |
wrong comparison |
|
Tollman J, Ahmed Z. Efficacy of tracheal tube introducers and stylets for endotracheal intubation in the prehospital setting: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Jun;48(3):1723-1735. doi: 10.1007/s00068-021-01762-5. Epub 2021 Jul 31. PMID: 34333690; PMCID: PMC9192420. |
partly other comparison |
|
Bougie-assisted C-MAC video laryngoscope versus C-MAC video stylet for awake endoscopic intubation in anticipated difficult airways: A randomized controlled trial |
wrong publication type |
|
Thevar Manoharan NS, Varghese N, Krishna Bhat RR. Comparison between stylet and bougie with the C-MAC D-blade in cervical simulated immobility. A prospective randomized controlled trial. Colombian Journal of Anestesiology. 2023 Jun;51(2). |
wrong population: simulated restricted cervical mobility |
|
Puthenveettil N, Vijayaraghavan S, Rahman S, Rajan S, Paul J, Kumar L. Comparison of aerosol box intubation with styletted endotracheal tube and intubation over bougie: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023 Jan-Mar;39(1):121-126. doi: 10.4103/joacp.joacp_222_21. Epub 2022 Feb 10. PMID: 37250259; PMCID: PMC10220176. |
intubation for COVID-19 in presence of aerosol box |
|
Osman YM, Abd El-Aziz RA. Effectiveness of C-MAC video-stylet versus C-MAC D-blade video-laryngoscope for tracheal intubation in patients with predicted difficult airway: Randomized comparative study. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2023 Dec 31;39(1):233-40. |
wrong comparison: C-MAC VL vs CMAC D-Blade |
|
BAWA C, RAINA J, DUREJA M, SINGH A, YADAV N, KUMAR A. Intubation Performance with Stylet and Preloaded Bougie for Rapid Sequence Intubation in Patients Undergoing General Anaesthesia: A Randomised Clinical Trial. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2022 Jul 1;16(7). |
patients undergoing surgery |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-02-2025
Laatst geautoriseerd : 23-02-2025
Geplande herbeoordeling : 23-02-2028
De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen heeft de richtlijn onder voorbehoud geautoriseerd.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK.
Werkgroep
Dr. J.A.M. (Joost) Labout (voorzitter tot september 2023), intensivist, NVIC
Drs. J.H.J.M. (John) Meertens (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. P. (Peter) Dieperink (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Drs. M.E. (Mengalvio) Sleeswijk (interim-voorzitter), intensivist, NVIC
Dr. F.O. (Fabian) Kooij, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. Y.A.M. (Yvette) Kuijpers, anesthesioloog-intensivist, NVA
Drs. C. (Caspar) Müller, anesthesioloog/MMT-arts, NVA
Drs. M.E. (Mark) Seubert, internist-intensivist, NIV
Drs. S.J. (Sjieuwke) Derksen, internist-intensivist, NIV
Dr. R.M. (Rogier) Determann, internist-intensivist, NIV
Drs. H.J. (Harry) Achterberg, anesthesioloog-SEH-arts, NVSHA
Drs. M.A.E.A. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dr. C.L. (Christiaan) Meuwese, cardioloog-intensivist, NVVC
Drs. J.T. (Jeroen) Kraak, KNO-arts, NVKNO
Drs. H.R. (Harry) Naber, anesthesioloog, NVA
Drs. H. (Huub) Grispen, anesthesiemedewerker, NVAM
Met ondersteuning van
dr. M.S. Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Caspar Müller |
Anesthesioloog/MMT-arts ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Fabian Kooij |
Anesthesioloog/MMT-arts, Amsterdam UMC |
Chair of the Board, European Trauma Course Organisation |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Achterberg |
SEH-arts, Isala Klinieken, fulltime - 40u/w (~111%) |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
John Meertens |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Secretaris Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Joost Labout |
Intensivist |
Redacteur A & I |
Geen |
Geen restricties. |
|
Marianne Brackel |
Patiëntvertegenwoordiger Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect |
Geen |
Voormalig voorzitter IC Connect |
Geen restricties. |
|
Mark Seubert |
Internist-intensivist, |
Waarnemend internist en intensivist |
Lid Sectie IC van de NIV |
Geen restricties. |
|
Mengalvio Sleeswijk |
Internist-intensivist, Flevoziekenhuis |
Medisch Manager ambulancedienst regio Flevoland Gooi en Vecht / TMI Voorzitter Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Peter Dieperink |
Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen |
Lid Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care |
Geen |
Geen restricties. |
|
Rogier Determann |
Intensivist, OLVG, Amsterdam |
Docent Amstelacademie en Expertcollege |
Geen |
Geen restricties. |
|
Sjieuwke Derksen |
Intensivist - MCL |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Yvette Kuijpers |
Anesthesioloog-intensivist, CZE en MUMC + |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Christiaan Meuwese |
Cardioloog intensivist, Erasmus MC, Rotterdam |
Section editor Netherlands Journal of Critical Care (onbetaald) |
Extern gefinancierd onderzoek: - REMAP ECMO (Hartstichting) - PRECISE ECLS (Fonds SGS) |
Geen restricties. |
|
Jeroen Kraak |
KNO-arts & Hoofd-halschirurgie |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Huub Grispen |
Anesthesiemedewerker Zuyderland MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Harry Naber |
Anesthesioloog MSB Isala |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en deelname aan de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Ter onderbouwing van de module Aanwezigheid van naaste heeft IC Connect een achterbanraadpleging uitgevoerd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Stylet vs. Bougie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.