Hemodynamische ondersteuning

Beoordeeld: 23-02-2025

Uitgangsvraag

Welke middelen (medicatie en/of vocht) worden gebruikt buiten de operatiekamer om de hemodynamiek te ondersteunen bij de intubatie van een acuut vitaal bedreigde patiënt?

Aanbeveling

Medicatie

Overweeg het preventief starten van een continue toediening van (bijvoorbeeld) noradrenaline voorafgaande aan de intubatie procedure.

Zorg voor beschikbare vasoactieve medicatie in bolus vorm voor snelle correctie van cardiovasculaire collaps.

Kies het vaso-actieve medicament dat op dat moment passend is bij de fysiologische status van de patiënt.

Dien, in afwezigheid van centraal veneuze toegang in het acute moment, vasopressie toe over een goed functionerende perifere veneuze of intraossale toegang.

Vocht

Dien niet standaard een preventieve, intravasale vochtbolus toe ter voorkoming van een cardiovasculaire collaps.

Optimaliseer de vullingsstatus van een hypovolemische patiënt voorafgaand aan de intubatie procedure.

Zorg voor voldoende en betrouwbare veneuze of intraossale toegangen voor eventuele vulling tijdens procedure.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar ondersteuning van de hemodynamiek van de vitaal bedreigde patiënten bij intubatie buiten de operatiekamer. De gunstige en ongunstige effecten van het toedienen van vasoactieve medicatie en vocht bij intubatie werden vergeleken met geen toediening van vasoactieve medicatie of vocht. Als cruciale uitkomstmaten werden cardiovasculair collaps en mortaliteit meegenomen. Als belangrijke uitkomstmaten is gekeken naar cardiaal arrest, hypotensie, shock, desaturatie en hypertensie.

Er zijn twee observationele studie gevonden over de toediening van vasoactieve medicatie tijdens de intubatie. Voor de cruciale uitkomstmaat mortaliteit werd geen conclusie getrokken, vanwege een zeer lage bewijskracht. Er is afgewaardeerd vanwege brede betrouwbaarheidsintervallen. De andere cruciale uitkomstmaat, cardiovasculair collaps, werd niet separaat gerapporteerd. Hier ligt een kennislacune.

Ook voor cardiaal arrest en hypotensie werd een zeer lage bewijskracht gevonden. Andere uitkomstmaten werden niet gerapporteerd.

Er werden geen studies gevonden die vasoactieve medicatie onderling vergeleken.

Er zijn twee RCT’s, van dezelfde onderzoeksgroep, gevonden die toediening van vocht vergeleken met geen toediening van vocht bij intubatie van de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK. Voor cardiovasculair collaps werd een niet significant, klinisch relevant, verschil gevonden in het voordeel van geen vocht. De bewijskracht van deze cruciale uitkomstmaat is laag, omdat er brede betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd waren. Voor mortaliteit kon geen conclusie getrokken worden, vanwege een zeer lage bewijskracht. Naast de brede betrouwbaarheidsintervallen waren er ook een zeer laag aantal events. Hier ligt een kennislacune.

Voor de belangrijke uitkomstmaten cardiaal arrest, hypotensie, shock en desaturatie werd een zeer lage bewijskracht gevonden. Hypertensie werd niet gerapporteerd in de studies als uitkomstmaat.

De literatuur kan momenteel onvoldoende richting geven aan de besluitvorming omtrent het toedienen van vasoactieve medicatie of vocht bij de intubatie van de vitaal bedreigde patiënt buiten de OK. In de praktijk lijkt het echter geaccepteerd om intraveneus volume en vasoactieve medicatie (preventief) te gebruiken bij hemodynamische instabiliteit rondom intubatie. Het is en blijft onduidelijk wat hiervoor de beste strategie is.

Het concept van de fysiologisch moeilijke luchtweg, waar ‘hemodynamische instabiliteit’ een onderdeel van is, ontvangt toenemende interesse in de literatuur. Er zijn diverse uiteenzettingen waarin strategieën worden aangedragen om peri-intubatie complicaties (onder andere cardiovasculaire collaps) in de vitaal bedreigde patiënt te voorkomen en behandelen (Butler, 2022; de Jong, 2022; Mosier, 2015). Het Montpellier protocol (Jaber, 2010) is hiervan een voorbeeld en pre- vs. post implementatie studies laten inderdaad zien dat het aantal complicaties rondom intubatie van de vitaal bedreigde patiënt vermindert. De losse componenten van het protocol zijn echter nog niet op zichzelf onderzocht.

Volumeresuscitatie is een veel genoemde interventie die aangedragen wordt om peri-procedurele cardiovasculaire collaps te voorkomen of op te vangen rondom intubatie. Er lijkt echter geen voordeel te zijn van het preventief toedienen van 500ml kristalloïden in de verondersteld euvoleme patiënten, zoals gedaan is in de geïncludeerde RCT’s van Janz (2019) en Russell (2022) in bovenstaande literatuuranalyse. Voor het uitblijven van het beoogde effect in deze RCT’s kunnen enkele methodologische verklaringen gezocht worden. Ten eerste wordt er in beide studies niets gerapporteerd over de hoeveelheid geïnfundeerd vocht vóór randomisatie. Door vóór randomisatie reeds vocht toe te dienen, verklein je het mogelijk positieve effect van de studie interventie. Ten tweede beoordelen beide RCT’s de bloeddruk tot 2 minuten na intubatie. Een tijdsframe waarin de bloeddruk nog beïnvloed wordt door de sterke sympathisch activerende prikkel van intubatie. Een significante hypotensie na uitdoven van deze prikkel wordt derhalve gemist in de resultaten. Ten derde is het gebruik van vasopressie en/of inotropie niet gereguleerd. De timing en dosering van vasoactieve middelen om de hemodynamiek te stabiliseren kan wel degelijk significant verschillen tussen de groepen. Ten vierde zijn er geen data over de dosis van de gebruikte anesthetica, welke (gezien de studies niet geblindeerd waren) een factor van bias kan zijn.

Naast mogelijke tekortkomingen in de studieprotocollen, zijn er ook diverse hypotheses over het uitblijven van een ‘fluid-response’ in patiënten. Het geïnfundeerd volume kan te laag zijn om een significant intravasculair expansief effect te bewerkstelligen. Het inschatten van euvolemie is klinisch lastig en kan met name in een acuut kritieke situatie verkeerd ingeschat worden. Ook kan het geïnfundeerde volume juist excessieve vulling van het hart bewerkstelligen en resulteren in het onvermogen om slagvolume te verhogen. Daarnaast zal een deel van intravasaal toegediende kristalloïden zich binnen korte tijd verdelen over het lichaam en het intravasale compartiment grotendeels verlaten. Colloïden hebben in principe een verlengd intravasculair expansief vermogen. Echter, eerdere literatuur heeft reeds de nadelen van synthetische colloïden benadrukt in de IC-populatie, waardoor toediening hiervan in de huidige praktijk uit de gratie is geraakt. De rol van albumine toediening voor de huidige indicatie is nog onbekend.

Door snelle intravasale vochttoediening lijkt er in sommige gevallen overrekking van het vasculaire compartiment te ontstaan, met ten gevolge schade aan het endotheel en in het bijzonder de glycocalyx. Deze schade lijkt een significante rol te spelen in de ‘capillaire lekkage’ die bij veel vitaal bedreigde patiënten speelt. Tevens kan rek op het intravasculaire component, door een daling van sympathicus en vrijmaken van atriaal natriuretisch peptide (ANP) bij atriale rek, juist vasodilatatoire effecten hebben. Al deze hypotheses dragen mogelijk bij aan de reden waarom het zogenoemde ‘pre-loading’ niet effectief is (Alves, 2023; Byrne, 2018). Vochttoediening ter behandeling van hypotensie werd niet met de huidige vraagstelling onderzocht.

Gezien de tendens in de huidige praktijk om met name een overvloed aan vochttoediening te voorkomen, is het preventief toedienen van een gestandaardiseerde vochtbolus niet aanbevolen. Bij klinische aanwijzingen voor hypovolemie is volumeresuscitatie alsnog de aangewezen therapie en bij verdenking op hemorragie uiteraard transfusie. Het verlies van cardiovasculaire potentie na inductie van anesthesie, intubatie en beademing is multifactorieel waarbij vochttoediening alleen niet afdoende blijkt en vroeg gebruik van vasoactieve middelen noodzakelijk lijkt. De FLUVA trial is een RCT die een strategie onderzoekt van volume of vasopressie, maar deze resultaten zijn nog niet gepubliceerd (NCT05318066).

Binnen de algemene anesthesie zijn er meerdere studies die de effecten van vasoactieve medicatie bewijzen in het voorkomen en behandelen van hypotensie na inductie (Kamenik, 2018; Farhan, 2018; Sofiullah, 2022). De voordelen van vasopressie/inotropie zijn onder andere effectiviteit, snelheid van werking en reversibiliteit van effecten na staken infusie. Ook voor de vitaal bedreigde patiënten lijkt derhalve het gebruik van vasopressoren zinvol (Rotando, 2019). Er zijn verschillende middelen, verschillende sterktes en deze kunnen in bolus of continu (preventief of ad-hoc) worden toegediend. In de geïncludeerde studie van Schmitt (2023) werden patiënten geïncludeerd die binnen 30 minuten na intubatie behandeld werden met noradrenaline infusie, fenylefrine bolus of een combinatie van beide. Dit betreft waarschijnlijk zowel preventieve als ad-hoc toedieningen. In de drie bekeken groepen werden geen verschillen in klinische uitkomsten gezien. Echter, de bewijskracht van deze retrospectieve studie is te laag bij hoog risico op bias en de verschillen zijn te klein om een voorkeur uit te spreken. Een secundaire analyse van de populaties van 2 RCT’s omtrent intubatie van vitaal bedreigde patiënten (Fuchita, 2023) heeft gekeken naar preventief vasopressie gebruik in deze populaties. Er zijn geen data over het soort vasopressie, de methode van toediening of doseringen. Deze analyse liet geen significant verschil zien in het risico op periprocedurele hypotensie (systole <90mmHg binnen 2 minuten na intubatie) tussen het cohort waarin preventieve vasopressoren werden gebruikt ten opzichte van een ‘propensity matched’ cohort zonder preventief vasopressie gebruik (n=374, systole <90mmHg in 41% vs. 32%, respectievelijk, p=0.08). Hierbij is er een niet significant, maar wel klinisch relevant verschil ten nadele van gebruik van profylactische vasopressoren. Ook was er geen significant verschil in cardiaal arrest of mortaliteit. Deze studies zijn niet gerandomiseerd op vasopressie gebruik en het risico op residuele bias ondanks ‘propensity-matching’ is zeer hoog. Het is immers een klinische inschatting waarbij de ziekste patiënten sneller preventief vasopressie zullen ontvangen. De studie benoemt zelf; ‘Since it is unlikely that prophylactic vasopressor administration is harmful among critically ill patients undergoing emergency intubation, we believe that the need for vasopressors may be related to the disease severity and avoidance of prophylactic vasopressors may only exacerbate the subsequent hypotension and the risk of peri-intubation cardiac arrest.’ Waarschijnlijk zullen niet-gerandomiseerde studies onvoldoende kunnen discrimineren in de kwestie. Klinische ervaringen vanuit de werkgroep indiceren dat gebruik van vasoactieve medicatie ter voorkoming van peri-procedurele cardiovasculaire collaps vaak effectief en noodzakelijk is. Het is echter nog niet aangetoond dat het voorkomen van hypotensie (ten opzichte van het behandelen van hypotensie bij een bepaalde drempelwaarde) ook daadwerkelijk de langere termijn uitkomsten verbeterd. Wel wordt er over het algemeen een associatie gevonden tussen de duur van hypotensie en uitkomsten. In de data uit de INTUBE-studie betreffende peri-procedurele collaps had vocht- en medicatietoediening vóór inductie geen beschermend effect (Russotto, 2022). Peri-procedurele hypotensie kan een prognostische factor zijn, in plaats van een oorzakelijke factor.

Naast de vraag óf preventieve vasoactieve medicatie gegeven moet worden, is een vergelijking tussen de verschillende middelen onderling mogelijk ook relevant. In een pre-hospitale studiepopulatie zijn vasopressine en fenylefrine met elkaar vergeleken tijdens rapid sequence intubation (RSI), hoewel dit geen willekeurige randomisatie betrof, waarbij beide middelen ‘feasible’ waren (Davis, 2023). Additionele vergelijkende literatuur werd niet gevonden. Er is dus een kennislacune binnen de literatuur betreffende dit onderwerp. Echter, de IC-populatie is enorm heterogeen. Het is van belang naar de farmacologische kenmerken van het middel te kijken en deze op individueel niveau aan te passen aan de fysiologische kenmerken van de patiënt op dat moment. Indien vasopressie/inotropie noodzakelijk wordt geacht is aan te bevelen om dit continu te starten en eventueel aan te vullen met bolus. De studies die hieromtrent gedaan zijn, kijken vaak maar een korte periode rondom intubatie, maar het instellen van continue sedativa en positieve mechanische ventilatie veroorzaken vaak een langdurige inbreuk op de hemodynamiek. De werkgroep is van mening dat de gecombineerde alfa- en bèta-effecten van noradrenaline zouden kunnen pleiten voor dit middel als eerste keus indien continue vasopressie noodzakelijk blijkt. Zo hebben ook de richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign noradrenaline gekozen als eerste keus middel (Evans, 2021). Gezien het acute aspect van een intubatie bij de vitaal bedreigde patenten, en de evidentie van veiligheid van perifere vasopressie in de spoedsituaties, is het verkrijgen van een centraal veneuze lijn voor het starten van noradrenaline niet noodzakelijk geacht door de werkgroep.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor de acuut vitaal bedreigde patiënt, en diens familie, is het overleven van de procedure het meest van belang. Daarnaast is het beschermen van orgaansystemen die gevoelig zijn voor verminderde perfusiedrukken van belang. Schade aan onder andere cerebrum en nieren kunnen op de langere termijn grote inbreuk hebben op de kwaliteit van leven (denk hierbij aan cognitieve capaciteiten en dialyse behoeftigheid ). Het voorkomen van peri-procedureel cardiaal arrest en ernstige hypotensie lijkt dus het voornaamste doel. Er lijken geen patiëntvoorkeuren te spelen voor de manier waarop dit gebeurt en met welke middelen. Het voornaamste is dat de methode passend is bij de situatie van de individuele patiënt en dat de zorgverlener ervaring heeft met de desbetreffende methode. De kans op ernstige hypertensieve episodes bij onjuist gebruik van vasoactieve medicatie in onervaren handen, is derhalve nog een noemenswaardig aspect. Tevens is een verlengde opnameduur door excessieve vochttoediening een nadelig aspect voor patiënten en familie.

Kosten (middelenbeslag)

Gezien het uitgebreide gebruik van zowel vocht als vasoactieve middelen in de huidige Intensive Care praktijk, zullen de additionele kosten van het preventieve gebruik van deze middelen nihil zijn. De individuele kosten van de specifieke middelen zullen mogelijk de primaire keuze voor soort vasopressor of soort vocht beïnvloeden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zoals reeds eerder benoemd is het gebruik van vochttoediening en vasopressie/inotropie reeds ‘standard practice’ op de intensive care. Het gebruik van vasoactieve medicatie komt voldoende aan bod in de opleiding voor de intensivist en anesthesioloog. Ervaring met het toedienen van vasoactieve middelen is vereist voor veilig gebruik. Op de SEH zal de ervaring met gebruik van vasoactieve medicatie nog wisselend zijn. Dit is afhankelijk van de grootte van de afdeling, de patiëntpopulatie die zich hier presenteert en de aanwezigheid van SEH-artsen. Hier zou mogelijk extra scholing voor gewaarborgd moeten worden. Voor de implementatie zal ook het verpleegkundig personeel geschoold moeten zijn in het klaarmaken van de medicatie vóór toediening. Voor met name medicatie die continu moet worden toegediend, kan dit tijd kosten, wat er in de acute situatie niet altijd is. Een mogelijke oplossing hiervoor is het aanleveren van kant-en-klare spuiten, eventueel voorbereid door de apotheek. Al met al lijkt een interventie gericht op preventie van peri-procedurele hypotensie zeer aanvaardbaar en haalbaar.

Rationale van aanbevelingen over medicatie: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Vasoactieve medicatie heeft een rol in de behandeling van peri-procedurele cardiovasculaire collaps rondom de intubatie van een vitaal bedreigde patiënt buiten de OK. Uit de literatuur-analyse, met evidentie van zeer lage kwaliteit, kan niet worden geconcludeerd dat preventieve toediening van vasoactieve medicatie een cardiovasculaire collaps voorkomt. De klinische ervaring van de werkgroep is echter dat preventief gebruik van vasopressoren effectief is. Mogelijk kan ernstige hypotensie voorkomen worden of de duur ervan verkort worden.

Rationale van aanbevelingen over vocht: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gestandaardiseerde vochttoediening rondom de intubatie van een vitaal bedreigde patiënt buiten de OK wordt, op basis van de gevonden literatuur, niet aanbevolen. Vochttoediening moet worden gezien als een interventie met specifieke indicaties.

Onderbouwing

Achtergrond

Prospectieve cohort data uit de INTUBE-studie indiceert dat cardiovasculaire collaps in de vitaal bedreigde patiënt die geïntubeerd wordt een vaak voorkomend fenomeen is. Noodzaak tot (additionele) vulling en/of vasopressie werd benoemd in 43,4%, levensbedreigende cardiovasculaire collaps (gedefinieerd als systole <65mmHg of cardiaal arrest tijdens procedure tot 30 minuten erna) in 8,3% en peri-procedureel overlijden was 1,6%. Tevens bleek uit deze data dat peri-procedurele cardiovasculaire instabiliteit geassocieerd was met 28-dagen mortaliteit (aOR 2,52 (95%CI 1,72-3,68). Met deze wetenschap anticiperen we op hemodynamische instabiliteit met het doel ernstige cardiovasculaire collaps te voorkomen. Uitgaand van de opleiding en ervaring omvat de huidige voorbereiding onder andere; voldoende en adequate intraveneuze toegang, intraveneuze vloeistoffen paraat of lopende, en (pre-emptieve) vasopressie om hypotensie op te vangen. Indien mogelijk kan gekozen worden voor het inbrengen van intra-arteriële bloeddrukmeting vóór de procedure. Rekening houdend met de specifieke reden voor intubatie kiest men voor hemodynamische stabiele inductiemedicatie (zie module medicatie). Er is echter onduidelijkheid en praktijkvariatie omtrent de optimale preventie en opvang van peri-procedurele hypotensie rondom acute intubatie.

Conclusies

PICO 1: Vasoactive medication

Critical outcomes

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of vasoactive medication on cardiovascular collapse when compared with no use of vasoactive medication, or when comparing different vasoactive agents, in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: -

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of vasoactive medication on mortality when compared with no use of vasoactive medication, or when comparing different vasoactive agents, in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: Fuchita, 2023; Schmitt, 2023.

Important outcomes

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of vasoactive medication on cardiac arrest and hypotension when compared with no use of vasoactive medication, or when comparing different vasoactive agents, in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: Fuchita, 2023; Schmitt, 2023.

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of vasoactive medication on shock, desaturation and hypertension when compared with no use of vasoactive medication, or when comparing different vasoactive agents, in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: -

PICO 2: Fluid bolus

Critical outcomes

Low GRADE

Administration of a fluid bolus may result in a higher incidence of cardiovascular collapse when compared with no fluid bolus in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: Janz, 2019; Russell, 2022.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of administration of a fluid bolus on mortality when compared with no fluid bolus in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: Janz, 2019; Russell, 2022.

Important outcomes

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of administration of a fluid bolus on cardiac arrest, hypotension, shock, and desaturation when compared with no fluid bolus in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: Janz, 2019; Russell, 2022.

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of administration of a fluid bolus on hypertension when compared with no fluid bolus in critically ill patients who are intubated outside the operating room.

Source: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

PICO 1: Vasoactive medication

Schmitt (2023) performed a retrospective cohort study to compare different vasopressor strategies for peri-intubation hypotension. Emergency department patients across three academic medical centers and smaller health system sites in the USA who received vasopressors for hypotension within 30 min of intubation were included. Patients either received continuous infusion norepinephrine (NE) alone (n=35), push-dose phenylephrine (PDPE) alone (n=35) or a combination of NE and PDPE (n=35). Baseline patient characteristics had no significant differences between groups. The primary outcome was a composite of the incidence of hypotension (systolic blood pressure < 90 mmHg), bradycardia (HR < 60 beats per minute), and cardiac arrest within 2 h following initiation of vasopressors. The study was assessed as ‘some concerns’ regarding risk of bias, since the authors did not adjust for confounding variables.

Fuchita (2023) performed a secondary analysis of two multicenter randomized clinical trials (BOUGIE and PREPARE II trials). The objective of the study was to examine the association between prophylactic vasopressor administration and the incidence of peri-intubation hypotension and other clinical outcomes. The clinical effect of prophylactic vasopressor administration was estimated using a one-to-one propensity-matched cohort of patients with and without prophylactic vasopressors. Critically ill adult patients who underwent emergency intubation in seven emergency departments and seventeen ICUs across the United States were included (n=1,789). Ten per cent of patients (n=187) received bolus dose vasopressors or an increase in continuous vasopressor administration simultaneous with administration of anesthetics. The primary outcome was peri-intubation hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg occurring between induction and 2 minutes after tracheal intubation). The study was assessed as low risk of bias.

PICO 2: Fluid bolus

Janz (2019) performed the PrePARE trial to evaluate administration of an intravenous fluid bolus to prevent cardiovascular collapse during intubation of critically ill adults. A pragmatic, multicenter, unblinded, randomized trial in eight ICUs and one emergency department across the USA was performed. Patients were randomly assigned to receive either a 500-mL intravenous crystalloid solution bolus (n = 168) or no fluid bolus (n = 169). Both groups were comparable at baseline. The primary outcome was cardiovascular collapse (defined as a new systolic blood pressure <65 mmHg; new or increased vasopressor receipt between induction and 2 minutes after tracheal intubation; or cardiac arrest or death within 1 hour of tracheal intubation). Secondary outcomes included lowest systolic blood pressure, lowest arterial oxygen saturation and number of laryngoscopy attempts, among others. The study was assessed as low risk of bias for all outcome measures.

Russell (2022) performed a multicenter, parallel-group, unblinded, pragmatic randomized clinical trial in eleven ICUs across the USA (PrePARE II trial). The objective was to determine the effect of fluid bolus administration on the incidence of severe hypotension, cardiac arrest, and death. Patients were randomly assigned to receive either a 500-mL intravenous fluid bolus (n = 538) or no fluid bolus (n = 527). Baseline characteristics of the patients were comparable. The primary outcome was cardiovascular collapse (defined as new or increased receipt of vasopressors or a systolic blood pressure <65 mmHg between induction of anesthesia and 2 minutes after tracheal intubation, or cardiac arrest or death between induction of anesthesia and 1 hour after tracheal intubation). The secondary outcome was the incidence of death prior to day 28, which was censored at hospital discharge. The study was assessed as low risk of bias for all outcome measures.

Results

PICO 1: Vasoactive medication

Cardiovascular collapse (overall)

The incidence of overall cardiovascular collapse was not reported separately; however, sub outcomes (e.g., cardiac arrest, hypotension/shock) are reported below.

Mortality

Schmitt (2023) reported death within 2 hours after administration of the vasoactive agent. In the norepinephrine group, mortality was reported in 1 out of 35 (2.9%) patients, compared to 0 out of 35 (0%) in the phenylephrine group (RR 3.00; 95% CI 0.13 to 71.22).

In the group that received both norepinephrine and phenylephrine, the mortality rate was 1 out of 35 (2.9%) patients. This result was compared to the norepinephrine only group (RR 1.00; 95% CI 0.07 to 15.36) and phenylephrine only group (RR 3.00; 95% CI 0.13 to 71.22).

Fuchita (2023) reported 30-day mortality. In the propensity-matched cohort of the vasopressor group, the mortality rate was 106 out of 187 (57%), compared to 88 out of 187 (47%) in the no vasopressor group (RR 1.20; 95% CI 0.99 to 1.47).

Since half of the propensity matched cohort were already receiving continuous vasopressor infusions prior to enrollment, a post-hoc analysis was performed in a group of patients without a pre-enrollment vasopressor receipt (n=84 per group). This post-hoc subgroup analysis was in line with the previous outcome (RR 1.29; 95% CI 0.93 to 1.80).

Cardiac arrest

Schmitt (2023) reported cardiac arrest within 2 hours after administration of the vasoactive agent. In the norepinephrine group, cardiac arrest occurred in 3 out of 35 (8.8%) patients, compared to 1 out of 35 (2.9%) in the phenylephrine group (RR 3.00; 95% CI 0.33 to 27.46).

Fuchita (2023) reported cardiac arrest within 1 hour. In the propensity-matched cohort of the vasopressor group, cardiac arrest occurred in 7 out of 187 (4%) patients, compared to 5 out of 187 (3%) in the no vasopressor group (RR 1.40; 95% CI 0.45 to 4.33).

In the post-hoc analysis of patients without pre-enrollment receipt of vasopressors, very few events of cardiac arrest were reported in both the vasopressor and no vasopressor cohort (1% vs. 4%, respectively).

Hypotension

Schmitt (2023) reported hypotension within 2 hours after administration of the vasoactive agent. In the norepinephrine group, the incidence of hypotension was 29 out of 34 (85.3%) patients, compared to 27 out of 35 (77.1%) in the phenylephrine group (RR 1.11; 95% CI 0.88 to 1.39). In the group that received both norepinephrine and phenylephrine, the incidence of hypotension was 31 out of 35 (88.6%) patients. This result was compared to the norepinephrine only group (RR 1.04; 95% CI 0.86 to 1.25) and phenylephrine only group (RR 1.15; 95% CI 0.93 to 1.43).

Fuchita (2023) reported the incidence of peri-intubation hypotension. In the propensity-matched cohort of the vasopressor group, hypotension occurred in 76 out of 187 (41%) patients, compared with 60 out of 187 (32%) in the no vasopressor group (RR 1.27; 95% CI 0.97 to 1.66).

In the post-hoc analysis of patients without pre-enrollment receipt of vasopressors, the incidence of hypotension was similar in both cohorts (RR 1.04; 95% CI 0.68 to 1.58).

Desaturation

The incidence of desaturation was not reported.

Hypertension

The incidence of hypertension was not reported.

PICO 2: Fluid bolus

Cardiovascular collapse (overall)

Janz (2019) reported cardiovascular collapse, consisting of cardiac arrest within 1 hour of intubation, death within 1 hour of intubation, systolic blood pressure <65mmHg within 2 minutes of intubation and new/increased vasopressor use within 2 minutes of intubation. In the fluid bolus group, cardiovascular collapse was reported in 33 out of 168 (20%) patients, compared to 31 out of 169 (18%) in the no fluid group (RR 1.07; 95% CI 0.69 to 1.66).

Russell (2022) also reported cardiovascular collapse, with the same definition as used by Janz (2019). In the fluid bolus group, the incidence of cardiovascular collapse was 113 out of 538 (21.0%) patients, compared to 96 out of 527 (18.2%) in the no fluid group (RR 1.15; 95% CI 0.90 to 1.47). This difference is clinically relevant in favor of no fluid bolus administration.

Mortality

Janz (2019) reported mortality within 1 hour of intubation. In the fluid bolus group, mortality was reported in 2 out of 168 (1%) patients, compared to 1 out of 169 (1%) in the no fluid group (RR 2.01; 95% CI 0.18 to 21.98).

Russell (2022) also reported mortality within 1 hour of intubation. In the fluid bolus group, mortality was reported in 4 out of 538 (0.7%) patients, compared to 3 out of 527 (0.6%) in the no fluid group (RR 1.31; 95% CI 0.29 to 5.81).

Cardiac arrest

Janz (2019) reported cardiac arrest within 1 hour of intubation. In the fluid bolus group, cardiac arrest was observed in 7 out of 168 (4%) patients, compared to 2 out of 169 (1%) in the no fluid group (RR 3.52; 95% CI 0.74 to 16.70).

Russell (2022) also reported cardiac arrest within 1 hour of intubation. In the fluid bolus group, cardiac arrest was observed in 9 out of 538 (1.7%) patients, compared to 8 out of 527 (1.5%) in the no fluid group (RR 1.10; 95% CI 0.43 to 2.83).

Hypotension

Janz (2019) reported the number of patients with a new systolic blood pressure <90 mmHg between induction and 2 minutes after intubation. In the fluid bolus group, incidence of low systolic blood pressure was 34 out of 168 (20%) patients, compared to 34 out of 169 (20%) in the no fluid group (RR 1.01; 95% CI 0.66 to 1.54). The incidence of severe hypotension, defined as a systolic blood pressure <65mmHg, was 11 out of 168 (7%) in the fluid bolus group, compared to 10 out of 169 (6%) in the no fluid group (RR 1.11; 95% CI 0.48 to 2.54).

Russell (2022) reported the number of patients with a systolic blood pressure <65 mmHg between induction and 2 minutes after intubation. In the fluid bolus group, incidence of low systolic blood pressure was 21 out of 535 (3.9%) patients, compared to 22 out of 524 (4.2%) in the no fluid group (RR 0.93; 95% CI 0.52 to 1.68).

Shock

Janz (2019) reported new or worsening shock (defined as a composite of new mean arterial blood pressure <65 mmHg, new vasopressor use and increased dose of previous vasopressor). In the fluid bolus group, the incidence of new or worsening shock was 53 out of 168 (32%) patients, compared to 47 out of 169 (28%) in the no fluid group (RR 1.13; 95% CI 0.82 to 1.58).

Desaturation

Janz (2019) reported desaturation >3% between induction and 2 minutes after intubation. In the fluid bolus group, the incidence of desaturation was 77 out of 168 (43%) patients, compared to 72 out of 169 (43%) in the no fluid group (RR 1.08; 95% CI 0.85 to 1.37).

Hypertension

The incidence of hypertension was not reported.

Level of evidence of the literature

PICO 1: Vasoactive medication

For all outcome measures, the level of evidence was based on observational studies and therefore started at low.

The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance (imprecision, -2).

The level of evidence regarding the outcome measure cardiovascular arrest was downgraded to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance (imprecision, -2).

The level of evidence regarding the outcome measure hypotension was downgraded to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance (imprecision, -2).

The level of evidence regarding the outcome measures (overall) cardiovascular collapse, shock, desaturation and hypertension could not be assessed, as the outcome measure was not reported.

PICO 2: Fluid bolus

For all outcome measures, the level of evidence was based on RCTs and therefore started at high.

The level of evidence regarding the outcome measure cardiovascular collapse was downgraded by two levels to LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance (imprecision, -2).

The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by three levels to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance and a very low number of events (imprecision, -3).

The level of evidence regarding the outcome measure cardiac arrest was downgraded by three levels to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance and a very low number of events (imprecision, -3).

The level of evidence regarding the outcome measure hypotension was downgraded by three levels to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing two thresholds for clinical relevance and a very low number of events (imprecision, -3).

The level of evidence regarding the outcome measure shock was downgraded by three levels to VERY LOW because of a wide confidence interval crossing one threshold for clinical relevance and since only one study was included (imprecision, -3).

The level of evidence regarding the outcome measure desaturation was downgraded by three levels to VERY LOW because of d a wide confidence interval crossing one threshold for clinical relevance and since only one study was included (imprecision, -3).

The level of evidence regarding the outcome measure hypertension could not be assessed, as the outcome measure was not reported.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

1. What are the benefits and harms of administrating vasoactive agents (((nor)epinephrine, phenylephrine or ephedrine) peri-intubation in critically ill patients who are intubated outside the operating room?

P:	Critically ill patients who are intubated outside the operating room
I:	Peri-intubation administration of vasoactive agents (push dose and/or continuous administration)
C:	No administration of vasoactive agents or administration of a comparative agent ((nor)epinephrine vs. phenylephrine vs. ephedrine either separate or combined), different dose or different method of administration
O:	Mortality, cardiovascular collapse (cardiac arrest, deep hypotension/shock), hypotension, hypertension, desaturation

2. What are the benefits and harms of administrating a fluid bolus pre-intubation in critically ill patient intubated outside the operating room?

P:	Critically ill patients who are intubated outside the operating room
I:	Fluid bolus pre-intubation
C:	No fluid bolus pre-intubation
O:	Mortality, cardiovascular collapse (cardiac arrest, deep hypotension/shock), hypotension, hypertension, desaturation

Relevant outcome measures

The guideline development group considered cardiovascular collapse and mortality, as critical outcome measures for decision making; hypotension, hypertension and desaturation as important outcome measures for decision making.

The working group defined cardiovascular collapse as systole <65mmHg and hypotension as <90mmHg. All complications were defined as peri-procedural, except for mortality, since both short-term and long-term mortality rates were of interest.

The working group defined 5% as a minimal clinically (patient) important differences for mortality and cardiovascular collapse (relative risk <0.95 or >1.05), and 25% difference for all other outcome measures (relative risk <0.8 or >1.25).

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until September 5^th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1,193 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) randomized controlled studies, systematic reviews thereof or observational studies, 2) comparing peri-intubation administration of vasoactive agents with no administration of vasoactive agents or administration of a comparative agent or comparing fluid bolus with no fluid bolus, 3) reporting the predefined outcome measures.

Due to the low level of evidence, observational studies are only included if no relevant RCTs are available.

Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.

Results

One retrospective cohort study, one secondary analysis of randomized trials, and two original RCTs were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Alves JAM, Magalhães MR, Zampieri FG, Veiga VC, Maia IS, Cavalcanti AB. Physiological and clinical effects of different infusion rates of intravenous fluids for volume expansion: A scoping review. J Crit Care. 2023 Aug;76:154295. doi: 10.1016/j.jcrc.2023.154295. Epub 2023 Mar 29. PMID: 37001320.
Butler K, Winters M. The Physiologically Difficult Intubation. Emerg Med Clin North Am. 2022 Aug;40(3):615-627. doi: 10.1016/j.emc.2022.05.011. Epub 2022 Jul 9. PMID: 35953220.
Byrne L, Obonyo NG, Diab SD, Dunster KR, Passmore MR, Boon AC, Hoe LS, Pedersen S, Fauzi MH, Pimenta LP, Van Haren F, Anstey CM, Cullen L, Tung JP, Shekar K, Maitland K, Fraser JF. Unintended Consequences: Fluid Resuscitation Worsens Shock in an Ovine Model of Endotoxemia. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1043-1054. doi: 10.1164/rccm.201801-0064OC. PMID: 29882682; PMCID: PMC7613331.
Byrne L, Obonyo NG, Diab SD, Dunster KR, Passmore MR, Boon AC, Hoe LS, Pedersen S, Fauzi MH, Pimenta LP, Van Haren F, Anstey CM, Cullen L, Tung JP, Shekar K, Maitland K, Fraser JF. Unintended Consequences: Fluid Resuscitation Worsens Shock in an Ovine Model of Endotoxemia. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1043-1054. doi: 10.1164/rccm.201801-0064OC. PMID: 29882682; PMCID: PMC7613331.
Davis DP, Olvera D, Selde W, Wilmas J, Stuhlmiller D. Bolus Vasopressor Use for Air Medical Rapid Sequence Intubation: The Vasopressor Intravenous Push to Enhance Resuscitation Trial. Air Med J. 2023 Jan-Feb;42(1):36-41. doi: 10.1016/j.amj.2022.09.004. Epub 2022 Oct 20. PMID: 36710033.
De Jong A, Myatra SN, Roca O, Jaber S. How to improve intubation in the intensive care unit. Update on knowledge and devices. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1287-1298. doi: 10.1007/s00134-022-06849-0. Epub 2022 Aug 20. PMID: 35986748; PMCID: PMC9391631.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643.
Farhan M, Hoda MQ, Ullah H. Prevention of hypotension associated with the induction dose of propofol: A randomized controlled trial comparing equipotent doses of phenylephrine and ephedrine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Oct-Dec;31(4):526-30. doi: 10.4103/0970-9185.169083. PMID: 26702213; PMCID: PMC4676245.
Fuchita M, Pattee J, Russell DW, Driver BE, Prekker ME, Barnes CR, Brewer JM, Doerschug KC, Gaillard JP, Gandotra S, Ghamande S, Gibbs KW, Hughes CG, Janz DR, Khan A, Mitchell SH, Page DB, Rice TW, Self WH, Smith LM, Stempek SB, Trent SA, Vonderhaar DJ, West JR, Whitson MR, Williamson K, Semler MW, Casey JD, Ginde AA. Prophylactic Administration of Vasopressors Prior to Emergency Intubation in Critically Ill Patients: A Secondary Analysis of Two Multicenter Clinical Trials. Crit Care Explor. 2023 Jul 12;5(7):e0946. doi: 10.1097/CCE.0000000000000946. PMID: 37457916; PMCID: PMC10344527.
Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, Verzilli D, Jonquet O, Eledjam JJ, Lefrant JY. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):248-55. doi: 10.1007/s00134-009-1717-8. Epub 2009 Nov 17. PMID: 19921148.
Janz DR, Casey JD, Semler MW, Russell DW, Dargin J, Vonderhaar DJ, Dischert KM, West JR, Stempek S, Wozniak J, Caputo N, Heideman BE, Zouk AN, Gulati S, Stigler WS, Bentov I, Joffe AM, Rice TW; PrePARE Investigators; Pragmatic Critical Care Research Group. Effect of a fluid bolus on cardiovascular collapse among critically ill adults undergoing tracheal intubation (PrePARE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019 Dec;7(12):1039-1047. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30246-2. Epub 2019 Oct 1. PMID: 31585796; PMCID: PMC8852295.
Kamenik M, Kos D, MÖLLER PETRUN A, Green DW, ZORKO N, MEKI D. Haemodynamic stability during anaesthesia induction with propofolimpact of phenylephrine. A double-blind, randomised clinical trial. Signa vitae: journal for intensive care and emergency medicine. 2018 Jun 1;14(1):20-6.
Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valenzuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015 Dec;16(7):1109-17. doi: 10.5811/westjem.2015.8.27467. Epub 2015 Dec 8. PMID: 26759664; PMCID: PMC4703154.
Rotando A, Picard L, Delibert S, Chase K, Jones CMC, Acquisto NM. Push dose pressors: Experience in critically ill patients outside of the operating room. Am J Emerg Med. 2019 Mar;37(3):494-498. doi: 10.1016/j.ajem.2018.12.001. Epub 2018 Dec 3. PMID: 30553634.
Russell DW, Casey JD, Gibbs KW, Ghamande S, Dargin JM, Vonderhaar DJ, Joffe AM, Khan A, Prekker ME, Brewer JM, Dutta S, Landsperger JS, White HD, Robison SW, Wozniak JM, Stempek S, Barnes CR, Krol OF, Arroliga AC, Lat T, Gandotra S, Gulati S, Bentov I, Walters AM, Dischert KM, Nonas S, Driver BE, Wang L, Lindsell CJ, Self WH, Rice TW, Janz DR, Semler MW; PREPARE II Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Effect of Fluid Bolus Administration on Cardiovascular Collapse Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):270-279. doi: 10.1001/jama.2022.9792. PMID: 35707974; PMCID: PMC9204618.
Russotto V, Tassistro E, Myatra SN, Parotto M, Antolini L, Bauer P, Lascarrou JB, Szu?drzy?ski K, Camporota L, Putensen C, Pelosi P, Sorbello M, Higgs A, Greif R, Pesenti A, Valsecchi MG, Fumagalli R, Foti G, Bellani G, Laffey JG. Peri-intubation Cardiovascular Collapse in Patients Who Are Critically Ill: Insights from the INTUBE Study. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Aug 15;206(4):449-458. doi: 10.1164/rccm.202111-2575OC. PMID: 35536310.
Schmitt CJ, Mattson AE, Brown CS, Mara KC, Cabrera D, Sandefur BJ, Wieruszewski ED. The incidence of cardiovascular instability in patients receiving various vasopressor strategies for peri-intubation hypotension. Am J Emerg Med. 2023 Mar;65:104-108. doi: 10.1016/j.ajem.2022.12.020. Epub 2022 Dec 21. PMID: 36603354.
Sofiullah M, Kumar Nayak S, Ghosh S, Nath M, Haldar P, Neogi M, Roy J. Comparative Study between Preloading with Fluids Vs Phenylephrine in the Management of the Hypotensive Effects of Propofol in Patients Undergoing Rapid Sequence Intubation. International Journal of Toxicological and Pharmacological Research. 2022 Dec; 12(12), 176184. doi: 10.5281/zenodo.7538159.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])

Research questions:

What are the favorable and unfavorable effects of administrating vasoactive agents peri-intubation in critically ill patient intubated outside the operating room?

What are the favorable and unfavorable effects of administrating a fluid bolus pre-intubation in critically ill patient intubated outside the operating room?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Janz, 2019

Type of study:

multicentre, unblinded, randomized trial

Setting and country:

eight ICUs and one emergency department at tertiary-care medical centres across the USA

Funding and conflicts of interest:

US National Institutes of Health. No competing interests

Inclusion criteria:

Critically ill adults (≥18 years) undergoing tracheal intubation

Exclusion criteria:

If awake intubation was planned, if intubation was required too immediately to permit randomisation, if treating clinicians felt administration of a fluid bolus was required or contraindicated for the optimal care of the patient, or if patients were prisoners or pregnant.

N total at baseline:

Intervention: 168

Control: 169

Important prognostic factors²:

For example

age (IQR):

I: 61 (47–70)

C: 58 (46–68)

Sex:

I: 48% M

C: 43% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

For patients assigned to the fluid bolus group, the treating team initiated intravenous administration of 500 mL of crystalloid solution before induction of anaesthesia.

The study protocol recommended the fluid bolus be placed above the level of the intravenous access, infused by both gravity and bag pressure, and infused to completion of 500 mL through induction and laryngoscopy

Describe control (treatment/procedure/test):

For patients randomly assigned to the no fluid bolus group, the study protocol recommended against the administration of any new crystalloid solutions between enrolment and 2 min after completion of tracheal intubation. Intravenous fluid administration initiated as a part of clinical care before enrolment was continued in either study group.

Length of follow-up:

Complications until 1 hour

Mortality until discharge

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (1.8%)

Reasons (describe): did not receive a fluid bolus owing to urgency of procedure (N=3)

Control:

N=2 (1.2%)

Reasons (describe): received a fluid bolus owing to hemodynamic decompensation (N=2)

Incomplete outcome data:

None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Cardiac arrest within 1 h of intubation

I: 7/168 (4%)

C: 2/169 (1%)

Desaturation >3% between induction and 2 min after intubation

I: 72/168 (43%)

C: 72/169 (43%)

Cardiovascular collapse

I: 33/168 (20%)

C: 31/169 (18%)

Death within 1 h of intubation

I: 2/168 (1%)

C: 1/169 (1%)

New or worsening shock in 1 h after intubation

I: 53/168 (32%)

C: 47/169 (28%)

New systolic blood pressure <90 mmHg between induction and 2 min after intubation

I: C: 34/169 (20%)

C: 34/168 (20%)

Conclusion:

Administration of an intravenous fluid bolus did not decrease the overall incidence of cardiovascular collapse during tracheal intubation of critically ill adults compared with no fluid bolus in this trial.

Russell, 2022

Type of study:

multicenter, parallel-group, unblinded, pragmatic randomized clinical trial

Setting and country:

11 ICUs in the USA

Funding and conflicts of interest:

Funders and sponsors had no role in the design and conduct of the study. No conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Adult patients (aged ≥18 years) were eligible if they were undergoing tracheal intubation with the planned use of (1) medications to induce anesthesia and (2) positive pressure ventilation with either a bag-mask device or a noninvasive ventilator between induction of anesthesia and laryngoscopy

Exclusion criteria:

if they were pregnant, were incarcerated, had an immediate need for tracheal intubation that precluded randomization, or if the clinician performing the tracheal intubation procedure (referred to as the operator) determined that administration of a fluid bolus during tracheal intubation was either required or contraindicated

N total at baseline:

Intervention: 538

Control: 527

Important prognostic factors²:

For example

Age (IQR):

I: 61 (51-70)

C:62 (51-71)

Sex:

I: 59% M

C: 57% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

For patients assigned to the fluid bolus group, operators were instructed to intravenously infuse 500 mL of an isotonic crystalloid solution of the operator’s choice. Operators were instructed to: (1) infuse the fluid from above the level of the intravenous or intraosseous access by gravity, manual pressure, or bag pressure; (2) infuse as much of the 500-mL solution before induction of anesthesia could be achieved without delaying the tracheal intubation procedure; and (3) infuse any of the 500-mL solution that remained after induction of anesthesia during the tracheal intubation procedure.

Describe control (treatment/procedure/test):

For patients assigned to the no fluid bolus group, initiation of a new intravenous fluid bolus was not permitted except as treatment for hypotension or if the operator determined that an intravenous fluid bolus was necessary for the safety of the patient.

Length of follow-up:

Complications until 1 hour

Mortality until discharge

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (0.6%)

Reasons (describe): did not receive a new fluid bolus (N=3)

Control:

N=6 (1.1%)

Reasons (describe): received a new fluid bolus for hypotension (N=6)

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Collapse

I: 113/538 (21.0%)

C: 96/527 (18.2%)

Cardiac arrest

I: 9/538 (1.7%)

C: 8/527 (1.5%)

Death

I: 4/538 (0.7%)

C: 3/527 (0.6%)

Authors’ conclusion:

Among critically ill adults undergoing tracheal intubation, administration of an intravenous fluid bolus compared with no fluid bolus did not significantly decrease the incidence of cardiovascular collapse.

Schmitt, 2023

Type of study:

Retrospective cohort study

Setting and country:

EDs across 3 academic medical centers and smaller health system sites in USA

Funding and conflicts of interest:

Partially funded by pharmacy research committee. No declarations of interest.

Inclusion criteria:

Patients undergoing endotracheal intubation in the ED, receiving NE or PDPE within 30 minutes pre- or post-intubation for a systolic BP <90 mmHg.

Exclusion criteria:

Patients were excluded if they were intubated for cardiac arrest, declined Minnesota research authorization or those belonging to a vulnerable population.

N total at baseline:

Intervention: 35

Control 1: 35

Control 2: 35

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 62.7 (13.2)

C: 60.5 (16.7)

Sex:

I: 51.4% M

C: 74.3% M

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

continuous infusion norepinephrine (NE)

Describe control (treatment/procedure/test):

1) push-dose phenylephrine (PDPE) alone

or 2) NE + PDPE

Length of follow-up:

2 hours for complications, mortality was reported until discharge

Loss-to-follow-up:

Not reported, not assumed

Incomplete outcome data:

Not reported, not assumed

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Cardiac arrest within 2 h

I: 3/35 (8.8%)

C: 1/35 (2.9%)

Hypotension within 2 h

I: 29/35 (85.3%)

C: 27/35 (77.1%)

Died within 2 h

I: 1/35 (2.9%)

C: 0/35 (0%)

Authors’ conclusion:

Cardiovascular instability following vasopressor initiation for peri-intubation hypotension was no different depending on the selected vasopressor strategy. This held true in patients with a sepsis or septic shock diagnosis. Selection of vasopressors should continue to include patient specific factors and product availability.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Research question: What are the favorable and unfavorable effects of administrating a fluid bolus pre-intubation in critically ill patient intubated outside the operating room?

Study reference

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

Were patients blinded?

Were healthcare providers blinded?

Were data collectors blinded?

Were outcome assessors blinded?

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

LOW

Some concerns

HIGH

Janz, 2019

Probably yes;

Reason: A study investigator generated the allocation sequence using Sealed Envelope randomisation.

Definitely yes;

Reason: group assignment was concealed in opaque envelopes at each study site until after the decision had been made by the treating team to enrol a patient in the trial

Definitely no;

Reason: The trial is not blinded

Probably yes;

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes;

Reason: All relevant outcomes were reported

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW (mortality)

Some concerns (all other outcomes)

Russell, 2022

Probably yes;

Reason: a computer-generated list that used randomly permuted block sizes of 2, 4, and 6 and stratified patients according to trial site was used

Definitely yes;

Reason: Trial group assignments were placed in sequentially numbered opaque envelopes and remained concealed until after enrollment

Definitely no;

Reason: The trial is not blinded

Probably yes

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

LOW (mortality)

Some concerns (all other outcomes)

Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)

Author, year

Selection of participants

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

Exposure

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

Can we be confident in the assessment of confounding factors?

Confounding-analysis

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

Co-interventions

Were co-interventions similar between groups?

Overall Risk of bias

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Schmitt, 2023

Definitely yes

Reason: Participants were selected from a registry

Definitely yes

Reason: data were extracted from electronic health record.

Probably no

Reason: shock index including blood pressure was measured at baseline, but hypotension was not a reason to exclude

Probably yes

Reason: Comprehensive matching with propensity score.

Definitely no

Reason:

Various confounders were not taken into account (use of agents which may worsen hypotension or bradycardia and differences in underlying shock state)

Probably yes

Reason: manual validation of data from the health record was completed in 10% of patients

Probably yes

Reason: Only a short follow-up was required, 2 hours was sufficient

No information whether a standardized protocol was used.

LOW (mortality)

Some concerns (other outcomes)

Fuchita, 2023

No information

Reason: data from two RCTs were used. Patient selection is not described.

Probably yes;

Reason: data was registered for the original RCTs

Probably yes;

Reason: patients who had cardiac arrest preceding the intubation were excluded, but patients with e.g. shock and hypertension were included. This was mentioned in the baseline characteristics.

Probably yes

Reason: Comprehensive matching with propensity score

Probably no:

Reason: adjusted for 13 covariates. However, marked differences were found in the characteristics of patients who did and did not receive prophylactic vasopressors prior to propensity matching. This raises the possibility that patients who received prophylactic vasopressors had residual confounding from indications that rendered them at higher risk for poor outcomes

No information

Probably yes

Reason: missing data were handled with pairwise deletion, given limited missing values in the dataset

No information whether a standardized protocol was used.

LOW

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Guyette FX, Martin-Gill C, Galli G, McQuaid N, Elmer J. Bolus Dose Epinephrine Improves Blood Pressure but is Associated with Increased Mortality in Critical Care Transport. Prehosp Emerg Care. 2019 Nov-Dec;23(6):764-771. doi: 10.1080/10903127.2019.1593564. Epub 2019 Apr 9. PMID: 30874471.	wrong population
Sofiullah M, Kumar Nayak S, Ghosh S, Nath M, Haldar P, Neogi M, Roy J. Comparative Study between Preloading with Fluids Vs Phenylephrine in the Management of the Hypotensive Effects of Propofol in Patients Undergoing Rapid Sequence Intubation. International Journal of Toxicological and Pharmacological Research. 2022 Dec; 12(12), 176–184. doi: 10.5281/zenodo.7538159	wrong population
Jain K, Sethi SK, Jain N, Saini S, Khare A. Comparison of intubating conditions and hemodynamics during rapid sequence induction and intubation using propofol and rocuronium with low dose ephedrine and without ephedrine. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2019 Jan 22:320-7.	wrong population
Myrberg T, Lindelöf L, Hultin M. Effect of preoperative fluid therapy on hemodynamic stability during anesthesia induction, a randomized study. Acta Anaesthesiol Scand. 2019 Oct;63(9):1129-1136. doi: 10.1111/aas.13419. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31240711.	wrong population
Davis DP, Olvera D, Selde W, Wilmas J, Stuhlmiller D. Bolus Vasopressor Use for Air Medical Rapid Sequence Intubation: The Vasopressor Intravenous Push to Enhance Resuscitation Trial. Air Med J. 2023 Jan-Feb;42(1):36-41. doi: 10.1016/j.amj.2022.09.004. Epub 2022 Oct 20. PMID: 36710033.	wrong comparison (trauma-related)
Smischney NJ, Demirci O, Ricter BD, Hoeft CC, Johnson LM, Ansar S, Kashyap R. Vasopressor use as a surrogate for post-intubation hemodynamic instability is associated with in-hospital and 90-day mortality: a retrospective cohort study. BMC Res Notes. 2015 Sep 15;8:445. doi: 10.1186/s13104-015-1410-7. PMID: 26374289; PMCID: PMC4572685.	wrong comparison, hemodynamic stable vs. instable
Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, Hays D, Mosier J. Efficacy of Bolus-dose Phenylephrine for Peri-intubation Hypotension. J Emerg Med. 2015 Oct;49(4):488-94. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.04.033. Epub 2015 Jun 20. PMID: 26104846.	one-arm study, no comparison
Schwartz MB, Ferreira JA, Aaronson PM. The impact of push-dose phenylephrine use on subsequent preload expansion in the ED setting. Am J Emerg Med. 2016 Dec;34(12):2419-2422. doi: 10.1016/j.ajem.2016.09.041. Epub 2016 Sep 22. PMID: 27720568.	one-arm study, no comparison

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-02-2025

Laatst geautoriseerd : 23-02-2025

Geplande herbeoordeling : 23-02-2028

De Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen heeft de richtlijn onder voorbehoud geautoriseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Family and patient Centered Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK.

Werkgroep

Dr. J.A.M. (Joost) Labout (voorzitter tot september 2023), intensivist, NVIC

Drs. J.H.J.M. (John) Meertens (interim-voorzitter), intensivist, NVIC

Drs. P. (Peter) Dieperink (interim-voorzitter), intensivist, NVIC

Drs. M.E. (Mengalvio) Sleeswijk (interim-voorzitter), intensivist, NVIC

Dr. F.O. (Fabian) Kooij, anesthesioloog/MMT-arts, NVA

Drs. Y.A.M. (Yvette) Kuijpers, anesthesioloog-intensivist, NVA

Drs. C. (Caspar) Müller, anesthesioloog/MMT-arts, NVA

Drs. M.E. (Mark) Seubert, internist-intensivist, NIV

Drs. S.J. (Sjieuwke) Derksen, internist-intensivist, NIV

Dr. R.M. (Rogier) Determann, internist-intensivist, NIV

Drs. H.J. (Harry) Achterberg, anesthesioloog-SEH-arts, NVSHA

Drs. M.A.E.A. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, FCIC/IC Connect

Klankbordgroep

Dr. C.L. (Christiaan) Meuwese, cardioloog-intensivist, NVVC

Drs. J.T. (Jeroen) Kraak, KNO-arts, NVKNO

Drs. H.R. (Harry) Naber, anesthesioloog, NVA

Drs. H. (Huub) Grispen, anesthesiemedewerker, NVAM

Met ondersteuning van

dr. M.S. Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Caspar Müller	Anesthesioloog/MMT-arts ErasmusMC	Geen	Geen	Geen restricties.
Fabian Kooij	Anesthesioloog/MMT-arts, Amsterdam UMC	Chair of the Board, European Trauma Course Organisation ALS, ETC, ATLS instructeur/cursusleider	Geen	Geen restricties.
Harry Achterberg	SEH-arts, Isala Klinieken, fulltime - 40u/w (~111%)	Geen	Geen	Geen restricties.
John Meertens	Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen	Secretaris Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care	Geen	Geen restricties.
Joost Labout	Intensivist Maasstadziekenhuis	Redacteur A & I	Geen	Geen restricties.
Marianne Brackel	Patiëntvertegenwoordiger Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect	Geen	Voormalig voorzitter IC Connect	Geen restricties.
Mark Seubert	Internist-intensivist, Intensivistnodig BV	Waarnemend internist en intensivist Echo-instructeur NVIC	Lid Sectie IC van de NIV	Geen restricties.
Mengalvio Sleeswijk	Internist-intensivist, Flevoziekenhuis	Medisch Manager ambulancedienst regio Flevoland Gooi en Vecht / TMI reanimatie instructeur Voorzitter Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care	Geen	Geen restricties.
Peter Dieperink	Intensivist-anesthesioloog, Intensive Care Volwassenen, UMC Groningen	Lid Commissie Luchtwegmanagement, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care	Geen	Geen restricties.
Rogier Determann	Intensivist, OLVG, Amsterdam	Docent Amstelacademie en Expertcollege	Geen	Geen restricties.
Sjieuwke Derksen	Intensivist - MCL	Geen	Geen	Geen restricties.
Yvette Kuijpers	Anesthesioloog-intensivist, CZE en MUMC +	Geen	Geen	Geen restricties.

Klankbordgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Christiaan Meuwese	Cardioloog intensivist, Erasmus MC, Rotterdam	Section editor Netherlands Journal of Critical Care (onbetaald)	Extern gefinancierd onderzoek: - REMAP ECMO (Hartstichting) - PRECISE ECLS (Fonds SGS)	Geen restricties.
Jeroen Kraak	KNO-arts & Hoofd-halschirurgie Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties.
Huub Grispen	Anesthesiemedewerker Zuyderland MC	Geen	Geen	Geen restricties.
Harry Naber	Anesthesioloog MSB Isala	Geen	Geen	Geen restricties.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en deelname aan de werkgroep. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Ter onderbouwing van de module Aanwezigheid van naaste heeft IC Connect een achterbanraadpleging uitgevoerd. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Hemodynamische ondersteuning	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd worden buiten de OK. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Luchtwegmanagement bij de vitaal bedreigde patiënt buiten de operatiekamer

Luchtwegmanagement bij de vitaal bedreigde patiënt buiten de operatiekamer

Hemodynamische ondersteuning

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen