Uitgangsvraag

Wanneer is sprake van een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel waarbij geen CT-scan of neurologische controle nodig is?

Aanbeveling

Maak bij LTH-patiënten met een GCS van 15 onderscheid tussen:

  • een licht traumatisch hoofdletsel (volg het stroomschema in de richtlijn Licht traumatisch hoofd/hersenletsel);
  • een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel waarbij geen CT-scan of neurologische controle nodig is.

 

Minimaal/triviaal hoofdtrauma

  • Lage energieoverdracht
  • EMV-score van 15 zonder doorgemaakt bewustzijnsverlies
  • Geen amnesie
  • Geen of weinig hoofdpijn
  • Geen misselijkheid of braken
  • Geen posttraumatisch insult of focale neurologische afwijkingen
  • Geen stollingsstoornis of gebruik van anticoagulantia (inclusief DOAC’s) of trombocytenaggregatieremmers (behoudens acetylsalicylzuur monotherapie). Zie module: stollingsbeïnvloedende medicatie bij licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) 
  • Leeftijd niet boven 60 jaar

 

Voorbeelden van een minimaal/triviaal trauma zijn:

  • een gebroken val van uit staande of zittende houding, waarbij het hoofd geen vol contact met de onderlaag gemaakt heeft of waarbij de onderlaag een duidelijk dempend karakter heeft,
  • een botsing met het hoofd als eveneens een lage energie-overdracht vermoed wordt, zoals
    • bij het stoten van het hoofd met eigen wandelsnelheid tegen een stationair object,
    • het in stationaire houding in contact komen van de schedel met een niet al te zwaar voorwerp.

Inleiding

Wat is de huidige situatie?

Het licht traumatisch hoofd/hersenletsel komt veel voor in alle leeftijdscategorieën. Het risico op relevante intracraniële afwijkingen is in de regel laag. De opvang van het LTH wisselt, in een aanzienlijk deel van de gevallen wordt er geen medische hulp ingeroepen, een deel van de gevallen leidt tot (telefonische of fysieke) consultatie van de huisarts en een deel wordt verwezen naar de tweede lijn voor verder onderzoek.

 

In 2010 werd op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie een herziening gepubliceerd van de multidisciplinaire richtlijn Opvang patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) (Hageman, 2010; de Kruijk, 2012). LTH wordt in deze richtlijn gedefinieerd als ieder letsel aan het hoofd, waarbij er bij eerste onderzoek een Glasgow Coma Score is van 13 tot 15, een bewustzijnsverlies van maximaal 30 minuten en/of een posttraumatische amnesie van maximaal 24 uur. In de richtlijn staan onder andere adviezen, met een beslisboom met major en minor risicocriteria, voor het vervaardigen van een CT-scan van de hersenen in de acute fase, onder andere gebaseerd op de Nederlandse CHIP-studie (Smits, 2007).

 

Wat is het probleem van de huidige situatie (knelpunt)?

De huidige richtlijn doet weinig recht aan het ongevalsmechanisme, de klinische blik en het gezonde verstand. Sinds 2006 is er sprake van een forse toename van CT-scans bij een LTH (Bijwaard, 2015). Het gevoel van de behandelaars in de acute fase is dat sindsdien een deel van de protocollaire onderzoeken onterecht plaatsvindt en dat de adviezen niet overeenkomen met de NHG-standaard (Van den Brand, 2016).

 

Wat moet er anders en wat levert het op (gezondheidswinst)?

Er zijn goede klinische criteria nodig om in de praktijk een LTH met een zeer lage energie-overdracht als een triviaal/minimaal hoofdtrauma te beschouwen. In dat geval is het risico op relevante intracraniële afwijkingen verwaarloosbaar klein en is een CT-scan niet nodig. Deze categorie moet klinisch op voldoende betrouwbare wijze onderscheiden kunnen worden van een LTH met een ernstig ongevalsmechanisme en een groter risico op relevante complicaties waarbij het vervaardigen van een CT-scan wel gewenst is.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de associatie tussen een laag-energetisch hoofd/hersentrauma en traumatische intracraniële complicaties of neurochirurgisch te behandelen intracraniële afwijkingen in vergelijking met een hoofd/hersentrauma door middel van hoogenergetische energie-overdracht bij patiënten ouder dan 16 jaar, die een CT-scan hebben gehad?

 

P patiënten ouder dan 16 jaar met een doorgemaakt hoofd hersenletsel en een CT-scan;

I laag energetisch hoofd/hersentrauma (bijvoorbeeld hoofd stoten aan een kastje, van de onderste trede van de trap vallen);

C matig- of hoogenergetische energie-overdracht;

O aanwezigheid van traumatische intracraniële complicaties of neurochirurgisch te behandelen afwijkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de aanwezigheid van traumatische intracraniële complicaties of neurochirurgisch te behandelen afwijkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Intracraniële afwijkingen

De werkgroep definieerde een absoluut risico van 3% als klinisch (patiënt)relevant.

 

Neurochirurgisch te behandelen afwijkingen

De werkgroep definieerde elke toename van het risico op neurochirurgisch ingrijpen als klinisch relevant.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar een associatie tussen een laag-energetische hoofd/hersentrauma en traumatische intracraniële complicaties of neurochirurgisch te behandelen afwijkingen in vergelijking met een hoofd/hersentrauma door middel van matig ernstig of hoogenergetische energie-overdracht bij patiënten ouder dan 16 jaar die een CT-scan hebben gehad. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 413 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  1. relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag;
  2. betreft primair (origineel) onderzoek of systematische review;
  3. studiepopulatie komt overeen met patiëntengroep waarvoor richtlijn bedoeld is;
  4. uitkomstmaten komen overeen met gekozen uitkomstmaten;
  5. observationele studies minimaal gecorrigeerd voor hogere leeftijd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 66 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle 66 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studies definitief geselecteerd.

Referenties

  1. Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M, et al. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:465-471.
  2. Ahmed N, Soroush A, Kuo YH, et al. Risk associated with traumatic intracranial bleed and outcome in patients following a fall from a standing position. Eur J Emerg Med. 2015;41:307-311.
  3. Alrajhi KN, Perry JJ, Forster AJ. Intracranial bleeds after minor or minimal head injury in patients on warfarin. J Emerg Med. 2015;48:137-142.
  4. Arienta C, Caroli M, Balbi S. Management of head- injured patients in the emergency department: a practical protocol. Surg Neurol. 1997;48:213-219.
  5. Baschera D, Hasler RM, Taugwalder D, et al. Association between head injury and helmet use in alpine skiers: cohort study from a Swiss level 1 trauma center. J Neurotrauma. 2015;32:557-562.
  6. Batchelor J, McGuiness A. A meta- analysis of GCS 15 head injured patients with loss of consciousness or post- traumatic amnesia. Emerg Med J. 2002;19:515-519.
  7. Beynon C, Potzy A, Sakowitz OW, et al. Rivaroxaban and intracranial haemorrhage after mild traumatic brain injury: a dangerous combination? Clinical Neurol Neurosurg. 2015;136:73-78.
  8. Bijwaard H, Valk D. RIVM rapport 2014-0071: Radiologisch onderzoek bij kinderen: inventarisatie van de Nederlandse praktijk met de focus op dosis reducerende maatregelen. Bilthoven: RIVM; 2015.
  9. De Boussard CN, Bellocco R, af Geijerstam J-L, et al. Delayed intracranial complications after concussion. J Trauma injury, infection and critical care. 2006;61:577-581.
  10. De Kruijk JR, Nederkoorn PJ, Reijners EP, et al. Herziene richtlijn opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd- hersenletsel. Ned Tijdsch Geneeskd 2012; 156: A4195.
  11. Dekker R, Groothoff JW, Eisma WH, et al. Klinisch behandelde paardrijletsels in Groningen, 1990-1998: ernstige lange termijn gevolgen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(5):204-208.
  12. Easter JS, Haukoos JS, Claud J, et al. Traumatic intracranial injury in intoxicated patients with minor head trauma. Acad Emerg Med. 2013;20:754-760.
  13. Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Antiplatelet therapy and the outcome of subjects with intracranial injury: the Italian SIMEU study. Critical Care. 2013;17:R53.
  14. Feigin VL, Theadom A, Barker-Collo S, et al. Incidence of traumatic brain injury in New Zealand: a population- based study. Lancet Neurol. 2013;12:53-64.
  15. Foks KA, Volovici V, Kwee LE, et al. Ernstige late intracraniële afwijkingen na licht schedel- hersenletsel bij oraal anticoagulantia gebruik. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:27-30.
  16. Haagh WAJJM, Van Pampus ECM, van Zutphen SWAM, et al. Stollingsstoornissen bij patiënten met schedel- hersentrauma: een frequente en potentieel fatale combinatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2530-2535.
  17. Hageman G, Pols MA, Schipper DM, et al. Richtlijn opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/ hersenletsel. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie. 2010.
  18. Hamden K, Agresti D, Jeanmonod R, et al. Characteristics of elderly fall patients with baseline mental status: high- risk features for intracranial injury. Am J Emerg Med. 2014;32:890-894.
  19. Hartholt KA, Van Lieshout EMM, Polinder S, et al. Rapid increase in hospitalizations resulting from fall- related traumatic head injury in older adults in the Netherlands 1986-2008. J Neurotrauma. 2011;28:739-744.
  20. Hawley CA, Ward AB, Magnay AR, et al. Outcomes following childhood head injury: a population study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:737-742.
  21. Jacobs B, Nanda D, Vos PE. Een val van de fiets met grote gevolgen. Tijdschr Neurol Neurochir. 2010;111:25-30.
  22. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically- important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374:1160-1170.
  23. Laack TA, Thompson KM, Kofler JM, et al. Comparison of trauma mortality and estimated cancer mortality from computed tomography during initial evaluation of intermediate- risk trauma patients. J Trauma injury infection crit care. 2011;70:1362-1365.
  24. Laribi S, Kansao J, Borderie D, et al. S100B blood level measurement to exclude cerebral lesions after minor head injury: the multicenter STIC- S100 French study. Clin Chem Lab Med. 2014;52:527-536.
  25. Leijdesdorff HA, Siegerink B, Sier CFM, et al. Ongelukken met gemotoriseerde tweewielers, letselpatroon, letselernst en mortaliteit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(44):A5165.
  26. Leijdesdorff HA, Van Dijck JTJM, Krijnen P, et al. Ongevallen met een scootmobiel, een groeiend probleem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158(45):A7858.
  27. Medzon R, Bracken M, Rathlev NK, et al. Clinically suspected coagulopathy in blunt head trauma. J Emerg Med. 2010;39:399-405.
  28. Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, et al. Risk of traumatic intracranial hemorrhage in patients with head injury and preinjury warfarin or clopidogrel use. Acad Emerg Med. 2013;20(2):140-145.
  29. Quaas J, Derrick B, Mitrani L, et al. Survey of patient and physician influences and decision- making regarding CT utilization for minor head injury. Injury, int J Care injured. 2014;45:1503-1508.
  30. Reijnders UJL, Van der Leden ME, De Bruin KH. Letsels door huiselijk geweld tegen vrouwen: locaties op het lichaam, soorten letsel en wijzen van toebrengen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(8):429-434.
  31. Seddighi AS, Motiei-Langroudi R, Sadeghian H, et al. Factors predicting early deterioration in mild brain trauma: a prospective study. Brain inj. 2013;27:1666-1670.
  32. Smits M, Dippel DWJ, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings in patients with minor head injury: the CHIP Prediction Rule. Ann Intern Med. 2007;146(6):397-405.
  33. Undén J, Romner B. A new objective method for CT triage after minor head injury- serum S100B. Scand J Clin Lab Invest. 2009;69:13-17.
  34. Van den Brand C, Jellema K. Behandeling hoofdletsel verre van uniform. Drie verschillende richtlijnen voor hoofdtrauma in de spoedzorgketen. Medisch Contact. 2016;12:38-39.
  35. Van den Brand CL, Rambach AHJH, Postma R, et al. Richtlijn Licht traumatisch hoofd- hersenletsel in de praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:793-800.
  36. Van den Brand CL, Tolido T, Rambach AH, et al. Systemic review and meta- analysis: is pre- injury antiplatelet therapy associated with intracranial hemorrhage? J Neurotrauma. 2016. ahead of print.
  37. Van Pelt ED, De Kloet A, Hilberink SR, et al. The incidence of traumatic brain injury in young people in the catchment area of the University Hospital Rotterdam, The Netherlands. European Journal of Paediatric Neurology. 2011;15:519-526.
  38. Yavasi O, Unluer EE, Gun C, et al. Do we routinely need cranial computed tomography for mild head injuries in Turkey? Europ J Emerg Med. 2011;18:238-240.
  39. Zongo D, Ribéreau-Gayon R, Masson F, et al. S100-B protein as a screening tool for the early assessment of minor head injury. Ann Emerg Med. 2012;59:209-218.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Af Geijerstam et al., 2004

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Af Geijerstam et al., 2003

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Albers et al., 2013

gaat meer over aanvullend labonderzoek

Alrajhi et al., 2015

vooral kosteneffectiviteit

Anonymous. Summaries for patients. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule.[Original report in Ann Intern Med. 2007 Mar 20;146(6):397-405; PMID: 17371884]. Ann Intern Med. 2007;146(6):I55.

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Ayaz et al., 2015

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Beynon et al., 2015

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Biberthaler et al., 2006

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Biberthaler et al., 2004

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Biberthaler et al., 2001

gaat over nut aanvullend lab

Bordignon KC & Arruda WO, 2006

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Bouida et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Bouvier et al., 2009

gaat over nut aanvullend lab

Bulut et al., 2006

vooral aanvullend lab

Calcagnile et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Calcagnile et al., 2012

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Carlson et al., 2010

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Cervellin et al., 2012

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Choudhry et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Dunham et al., 1996

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Fabbri et al., 2013

niet relevant voor ons deel van de studie

Ibanez et al., 2004

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Ingebrigtsen et al., 1999

aanvullend lab

Kuhne et al., 2003

aanvullend lab onderzoek

Laack et al., 2011

aanvullend lab onderzoek

Lippi et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Manessiez et al., 2007

gaat over stralenbelasting CT

Medzon et al., 2010

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Miller et al., 1997

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Morochovic et al., 2009

aanvullend lab onderzoek

Mussack et al., 2002

aanvullend lab onderzoek

Nishijima et al., 2013

aanvullend lab onderzoek

Nishijima et al., 2014

kinderen tot 18 methemofilie

Okonkwo et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Pandor et al., 2012

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Papa et al., 2012a

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Papa et al., 2012b

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Papa et al., 2014

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Poli-de-Figueiredo et al., 2006

aanvullend lab onderzoek

Saboori et al., 2007

aanvullend lab onderzoek

Schoonman et al., 2014

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Seddighi AS, 2013

gaat over mild en niet over minimal

Servadei et al., 2002

aanvullend lab onderzoek

Smits et al., 2007a

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Smits et al., 2007b

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Stiell et al., 2003

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Tender et al., 2003

aanvullend lab onderzoek

Vilke et al., 2000

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Witmer et al., 2007

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Wolf et al., 2013

niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Wolf et al., 2014

aanvullend lab onderzoek

Yavasi et al., 2011

gaat niet over minimal

Zongo et al., 2012

Niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Batchelor & McGuiness 2002

De SR heeft maar gezocht in 1 databeses in plaats van 2. Er is geen vergelijking met matig ernstig of hoogenergetische energie overdracht.

Het gaat om alleen patiënten met verlies van bewustzijn en post traumatisch geheugenverlies. De interventie groep bevat patiënten met 1 of meer van de volgende 5 geselecteerde symptomen (hoofdpijn, misselijk, overgeven, wazig zien en duizeligheid). De controle groep hadden deze symptomen niet. Uitkomstmaat was afwijking op CT.

Arienta et al., 1996

Het betreft geen primair (origineel) onderzoek.

Biberthaler et al., 2001

Het gaat over lab. onderzoek. Dit is niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Labribi et al., 2014

Het gaat over lab. onderzoek. Dit is niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Unden & Romner 2009

Het gaat over lab. onderzoek. Dit is niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Unden & Romner 2010

Het gaat over lab. onderzoek. Dit is niet relevant voor beantwoording van de uitgangsvraag.

Easter et al., 2013

Studiepopulatie komt niet overeen met patiëntengroep waarvoor richtlijn bedoeld is. Het betreft hier een vergelijking tussen dronken patiënten en niet dronken patiënten.

Riccardi et al., 2013

Alleen gekeken naar mild hoofd hersentrauma; geen vergelijking met matig en ernstige hoofd hersentrauma.

Af Geijerstam et al., 2006

Het betreft een patientenpolulatie ≥ 6 jaar (gemiddelde leeftijd 31,5 jaar SD 22,2).

Het is een vergelijking tussen gelijk een CT doen en obeservatie (geen CT doen).

Uitkomstmaat komt niet overeen met die van de werkgroep; outcome according to a dichotomised extended Grascow outcome score three months after the injury (8 (fully recovered) vs. 1-7 (not fully recovered)).

Boussard et al., 2006

Doel van de studie is de incidentie van verlate intracraniele complicaties te achterhalen, in een nationaal cohort van patiënten met een enkelvoudige hersenschudding.

Het betreft geen vergelijking met matig en ernstige hoofd hersentrauma.

Er is alleen gemached op leeftijd; niet op medicatie.

Harman et al., 2011

Geen goede beschrijving van de search (= niet over te doen).

Het gaat over bestaande ciriteria voor een CT-scan en/of neurochirurgie en daar de sen/ spec van. Geen vergelijking van mild met matig en ernstige hoofd hersentrauma.

Eigenlijk beantwoord het een andere uitgangsvraag.

Quaas et al., 2014

Alleen gekeken naar mild hoofd hersentrauma; geen vergelijking met matig en ernstige hoofd hersentrauma. Dit onderzoek gaat over de motivatie van de keuze van de patiënt voordat deze op de SEH komt en de motivatie van de keuze van de arts in decision-making gerelateerd aan het maken van een CT bij mild hoofdtrauma.

Levine et al., 2014

Beantwoord niet deze uitgangsvraag. Gaat over clopidogrel.

Overwegingen

Het traumamechanisme is een optelsom van allerlei factoren zoals de hardheid van de ondergrond bij een val, de valhoogte, de mate van acceleratie en deceleratie bij een val of botsing, de valhoek of botsingshoek en bijkomende rotatiekrachten, en eigenschappen verbonden aan de materialen waarmee contact wordt opgedaan zoals hardheid en vorm (bijvoorbeeld de punt van een houten tafel of een betonnen vloer).

 

Er zijn duidelijke criteria voor een hoog-energetisch trauma, zoals door de Stichting ATLS van de ACS gedefinieerd, die elkaar in de praktijk nauwelijks ontlopen: voetganger of fietser aangereden door voertuig >10 km per uur, uit voertuig geslingerd of voertuig over de kop, ongeluk met voertuig met hoge snelheid >65 km per uur, of motorongeval >35 km per uur, forse deformiteit voertuig, dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van meer dan drie meter hoogte, ernstig extracranieel letsel.

 

Een minder ernstig (laag-energetisch) traumamechanisme komt echter veel vaker voor, maar maakt op zich geen onderdeel uit van de beslisregels voor een CT-scan. In de praktijk kunnen wij van een laag-energetisch of matig-hoogenergetisch trauma spreken als er geen sprake is van een hoogenergetisch trauma. De categorieën laag energetisch en matig-hoogenergetisch zijn ten opzichte van elkaar echter niet scherp afgebakend. Er is natuurlijk ook geen een-op-een-relatie tussen de ernst van het traumamechanisme en de ernst van de gevolgen. Hierbij spelen patiëntgebonden factoren en ongrijpbare zaken als geluk en pech ook een rol.

 

In de beschrijvende literatuur blijkt wel dat bij een licht schedel/hersenletsel de kans op relevante intracraniële afwijkingen al uiterst gering is. Voor het laag-energetische trauma lijkt dat zonder de aanwezigheid van bijvoorbeeld aangeboren of verworven stollingsstoornissen nog meer het geval. Deze lichte ongevallen komen vaak in de thuissituatie voor en leiden regelmatig tot een dilemma voor de huisartsen om een patiënt in te sturen naar de SEH.

 

Voor de klinische praktijk zou het dus ideaal zijn als we op grond van het ongevalsmechanisme en patiëntgebonden factoren zouden kunnen besluiten tot de aanwezigheid van een triviaal/minimaal hoofdtrauma waarbij verdere beeldvormende diagnostiek of observatie niet nodig is. Bij onderzoek van de relevante literatuur blijkt echter het laag-energetische trauma nooit officieel gedefinieerd te zijn. Er is dus ook nooit beschrijvend onderzoek gedaan naar deze patiëntencategorie. Dit is opmerkelijk omdat juist deze categorie waarschijnlijk verreweg het meest voorkomt. Vermoedelijk wordt dit veroorzaakt doordat in het verleden zowel de hulpverleners ter plaatse als de eventueel geconsulteerde medici de triage met het gezond verstand benaderden. Daarnaast speelt onderrapportage waarschijnlijk ook een rol omdat na een triviaal trauma vaak geen medische hulp wordt gezocht. Sinds de laatste nationale richtlijn in 2010 heeft het traumamechanisme aan belang ingeboet en is inschatting van de ernst van het (lichte) ongevalsmechanisme wat ons betreft onterecht uit het beslisparadigma verdwenen. Waarschijnlijk is mede daardoor het aantal CT-scans bij volwassenen en kinderen met een LTH toegenomen. Opvallend is dat, mogelijk door afschaffing van het wekadvies, ook het aantal opnames is toegenomen (Van den Brand, 2014), hoewel een opname ter observatie even veilig is als een CT-scan (Geijerstam, 2006).

 

Is er nu in de literatuur bewijs te vinden dat het risico van intracraniële complicaties inderdaad minder is bij een laag-energetisch traumamechanisme? Bij kinderen met een LTH is er wetenschappelijk bewijs dat er een zeer laag risico op intracraniële complicaties bestaat bij een normale mentale status, geen of korter dan 5 seconde bewustzijnsverlies, geen braken, een niet-ernstig ongevalsmechanisme, geen klinische tekenen van een schedelbasisfractuur en geen ernstige hoofdpijn (Kuppermann, 2009). Zijn er voor volwassenen soortgelijke klinische criteria beschreven, die een ontslag naar huis of een korte observatie zonder een CT- scan mogelijk maken?

 

Het traumamechanisme bij hoofdtrauma verandert met de leeftijd (van Pelt 2011). Bij (jonge) kinderen van nul tot drie jaar (thuis), vier tot elf jaar (buiten spelen en sport) en 12 tot 18 jaar (verkeer) is het mechanisme anders dan bij volwassenen (auto-ongevallen, bedrijfsongevallen, geweld, alcoholgerelateerde ongevallen) (Feigin, 2013). Ook de gevolgen zijn verschillend. Als een kind van zeven jaar leert zelfstandig te fietsen en daarbij valt, zal het vrijwel nooit een ernstig traumatisch hoofdletsel oplopen (Hawley, 2004). Bij volwassenen kan een val van een fiets echter zeer ernstige gevolgen hebben (Jacobs, 2010; Haagh, 2006). Bij gemotoriseerde tweewielers (motorrijders, bromfietsers, snorfietsers) is dat risico nog hoger (Leijdesdorff, 2012). Het aantal ouderen dat door een val hoofdletsel oploopt en hiervoor in het ziekenhuis belandt, neemt snel toe. Het toenemend gebruik van snelle e-bikes speelt daar mogelijk een rol in. In de periode van 1986 tot 2008 kwamen 32.133 65-plussers met een traumatisch hoofdletsel in het ziekenhuis terecht (Hartholt, 2011). Het aantal gevallen senioren dat per jaar werd opgenomen steeg van 932 in 1986 tot 3010 in 2008. In diezelfde periode steeg het aantal 65-plussers in Nederland van 1,8 miljoen tot 2,4 miljoen. Vooral onder 85-plussers kwam hoofdletsel veel voor. Jaarlijks komen ook ongeveer 1.200 55-plussers, van wie ruim de helft 75 jaar of ouder is, na een ongeval met een scootmobiel op de SEH-afdeling van een Nederlands ziekenhuis terecht (Leijdesdorff, 2014). Een val uit een stilstaande of langzaam (<10 km per uur) rijdende scootmobiel geldt als laag-energetisch en een aanrijding of val uit een snel rijdende scootmobiel als hoog-energetisch. Bij patiënten opgenomen met een hoog-energetisch scootmobieltrauma werden naar verhouding meer ernstige hoofdletsels vastgesteld dan onder patiënten met een laag-energetisch traumamechanisme. Bij volwassenen komen hoofdletsels verder vaak voor bij sport (paardrijden (Dekker, 2003), boksen, skiën en high impact letsels bij hockey, honkbal) en door huiselijk geweld, vooral tegen vrouwen (Reijnders, 2006). Of een helm, bijvoorbeeld bij skiën, een goede bescherming biedt is onzeker (Baschera, 2015).

 

Minimaal/ triviaal hoofdtrauma

Het is niet eenvoudig om bij volwassenen met een LTH klinische criteria aan te geven die een laag risico op intracraniële complicaties voorspellen (Nishijima, 2013). Dit heeft vooral te maken met patiëntgebonden factoren. Vooral bij gebruik van clopidogrel, Vitamine K-antagonisten (VKA) zoals warfarine of NOAC’s/DOAC’s zoals rivaroxaban kan het traumamechanisme relatief licht zijn (bijvoorbeeld val vanuit staande positie) en kunnen klinische verschijnselen initieel volledig ontbreken. Toch kan er dan sprake zijn van een ernstige bloeding (Nishijima, 2013; Alrajhi, 2015; Beynon, 2015; Foks, 2016) die zich overigens ook nog na enkele dagen kan voordoen (Van den Brand, 2016). Hoofdpijn en braken zijn dan alarmerende symptomen (Nishijima, 2013; Alrajhi, 2015). Er is een kleine kans (0,13 tot 0,6%) dat een controle CT-scan alsnog significant afwijkend is als er bij de eerste CT-scan geen of minimale afwijkingen zijn gevonden (Nishijima, 2013; Medzon, 2010; de Boussard, 2006; Foks, 2016).

 

Als wij LTH-patiënten met antistollingmedicatie buiten beschouwing laten is het eenvoudiger om patiënten met een laag risico te omschrijven. Veel auteurs pleiten ervoor om LTH (GCS 13 tot 15) te onderscheiden in twee groepen: GCS 13 en GCS 14, 15 (Yavasi, 2011; Undén, 2009), of beter nog in GCS 13, 14 en GCS 15 (Batchelor, 2002; Quaas, 2014), omdat de indeling in GCS 13 tot 15 te heterogeen is. Er ontstaat dan een verdeling van patiënten met een GCS 15 in een licht traumatisch hoofdletsel en een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel (Yavasi, 2011; Seddighi, 2013), of met een laag, matig of hoog risico (Seddighi, 2013; Laack, 2011). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de literatuur betreffende klinische verschijnselen van laag risico LTH-patiënten, waarbij een CT-scan niet nodig is.

 

Tabel 1 Omschrijving laag of zeer laag risicopatiënten met LTH

Auteur (jaartal)

GCS

Klinische verschijnselen

Opmerkingen

Alrajhi (2015)

15

Geen bewustzijnsstoornis, amnesie of verwardheid

 

Medzon (2010)

15

Leeftijd <65 jaar, geen tekenen schedelfractuur, geen schedelhematoom, geen focale neurologische afwijkingen, alert, normaal gedrag, geen stollingsstoornis, geen persisterend braken

Zeer laag risico

Yavaşi (2011)

15

Geen bewustzijnsstoornis, amnesie, braken of hoofdpijn

 

Batchelor (2002)

15

Asymptomatisch

Geen bewustzijnsstoornis of PTA, maar wel duizeligheid, wazig zien of lichte hoofdpijn

Zeer laag risico

Laag risico

Arienta (1997)

15

Geen bewustzijnsstoornis, geen braken of amnesie, geen focale neurologische afwijkingen, weinig of geen schedelhematoom

 

 

Is het traumamechanisme een factor in de uitkomst van LTH?

In de meeste artikelen wordt grofweg een onderscheid gemaakt in val vanaf grondniveau, val van zekere hoogte, verkeersongeval, geraakt door stomp voorwerp/ geweld, en overige oorzaken (Yavasi, 2011; Arienta, 1997; Laribi, 2014; Zongo, 2012). In een aantal andere artikelen wordt echter uitgebreider ingegaan op het traumamechanisme (Nishijima, 2013; Quaas, 2014; Seddighi, 2013; Fabbri, 2013; Witmer, 2007). In een studie bij 982 LTH-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 75,4 jaar en gebruik van warfarine of clopidogrel, werd een bloeding gevonden bij 60 patiënten (Nishijima, 2013). Het traumamechanisme werd duidelijk beschreven met onderverdeling in val van grondniveau of van bepaalde hoogte, een auto-ongeval met snelheid van meer of minder dan 35 km per uur of onbekend, voetganger of fietser aangereden door auto of geraakt door voorwerp. Bij zeven van deze 60 patiënten met een bloeding (en een leeftijd boven de 65 jaar) was er een licht traumamechanisme, val van grondniveau, en waren er initieel geen klinische verschijnselen (geen amnesie, hoofdpijn of braken) en geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek (geen verwonding van het hoofd, normale mentale status) (Nishijima, 2013).

 

Een val vanuit staande positie was ook het meest voorkomende traumamechanisme bij 19 (3,3 %) van 584 LTH-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 59,5 jaar, een GCS van 15, en geen antistollingsmedicatie, waarbij met een CT-scan een bloeding werd aangetoond. In totaal werden er bij 50 patiënten (8,6 %) CT-afwijkingen gevonden, een fractuur, contusiehaard of bloeding. Twaalf van de 19 patiënten met een bloeding hadden een acuut subduraal hematoom (Quaas, 2014). Een lager percentage (3,4%) intracraniële complicaties werd gevonden in een studie bij 799 oudere patiënten (gemiddelde leeftijd 85 jaar) met een val vanuit staande positie. Dit traumamechanisme werd verder onderverdeeld in struikelen/misstap, verlies van evenwicht, zwakte, duizeligheid, syncope en onduidelijk. De val was meestal niet geobserveerd en meer dan 25% van de patiënten gaf aan dat het hoofd de grond niet had geraakt. Ongeveer 40% van de patiënten was afkomstig uit het verpleeghuis of verzorgingshuis en bijna 20% kwam pas meer dan zes uur na de val op de SEH. Veertien patiënten hadden een subduraal hematoom, zeven subarachnoïdaal bloed, drie een contusiehaard en drie een combinatie van deze complicaties. Bij slechts twee patiënten was een neurochirurgische ingreep nodig. Bewustzijnsverlies en een hoofdverwonding waren de enige voorspellende risicofactoren voor intracraniële complicaties, het traumamechanisme was niet van invloed (Hamden, 2014). De literatuur is echter niet eensluidend over het (lage) risico van een val vanuit staande positie bij 65-plussers. Op basis van deze artikelen is er veel twijfel of het traumamechanisme een (belangrijke) factor is in de uitkomst van patiënten met een LTH (Seddighi 2013, Easter, 2013).

 

Slechts sporadisch wordt aandacht besteed aan het gebruik van veiligheidsriemen in de auto of het dragen van een helm bij motor- of brommerrijders (Seddighi, 2013).

 

Samengevat

  1. Bij een licht schedel hersenletsel (LTH) is de kans op klinisch relevante intracraniële afwijkingen gering. Dit geldt vooral voor een laag-energetisch hoofdtrauma bij patiënten zonder aangeboren of verworven stollingsstoornissen. Door gebrek aan goed opgezet onderzoek zijn er echter geen criteria beschikbaar om een laag-energetisch trauma te definiëren. Er is dus geen bewijs gevonden voor een verminderd risico op intracraniële complicaties bij een laag-energetisch traumamechanisme. Er zijn wel voorbeelden te geven van een laag-energetisch hoofdtrauma zoals een gebroken val vanuit staande of zittende houding, waarbij het hoofd geen vol contact met de onderlaag gemaakt heeft of de onderlaag een duidelijk dempend karakter heeft, bij een botsing met het hoofd als eveneens een lage energie-overdracht vermoed wordt, zoals bij het stoten van het hoofd met eigen wandelsnelheid tegen een stationair object, dan wel het in stationaire houding in contact komen van de schedel met een niet al te zwaar voorwerp.
  2. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een GCS van 15 onderscheid kan worden gemaakt tussen een licht traumatisch hoofdletsel (eventueel in combinatie met relevante klinische verschijnselen) en een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel (waarbij geen CT-scan nodig is). Criteria voor een minimaal/triviaal hoofdtrauma zijn een EMV-score van 15 zonder doorgemaakt bewustzijnsverlies, geen amnesie, geen of weinig hoofdpijn, geen misselijkheid of braken, geen andere centraal neurologische klachten of symptomen, en de afwezigheid van risicovolle patiëntfactoren zoals aangeboren of verworven stollingsstoornissen. Dat wil zeggen: het stoten van het hoofd tegen een keukenkastje ondanks leeftijd >40 jaar en een subcutane zwelling met schaafwond boven de haargrens is geen CT-indicatie.
  3. Er is meer onderzoek nodig naar het effect van een laag-energetisch traumamechanisme op de kans op intracraniële complicaties, en naar het effect van beschermende maatregelen, zoals veiligheidsriemen in de auto en een helm bij skiën, fietsen, en bij motor-, scooter- en brommerrijders.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2017

Laatst geautoriseerd : 01-09-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVN of deze modules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van het addendum heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd moeten worden die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en is gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om twee evidence-based richtlijnmodules voor de diagnostiek en behandeling van licht traumatisch hersenletsel te ontwikkelen.

 

Doelgroep

Doelgroep van dit addendum zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van het addendum is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. K. Jellema, neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVN, (voorzitter);
  • Dr. H.P. Bienfait, neuroloog, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn, NVN;
  • Dr. G. Hageman, neuroloog, MST Enschede, NVN;
  • Dr. R.A. van der Kruijk, neuroloog, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem, NVN;
  • Dr. J. van der Naalt, neuroloog, UMCG, Groningen, NVN;
  • Drs. C.L. van den Brand, SEH-arts, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVSHA;
  • Drs. I. Haitsma, Neurochirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, NVvN;
  • Drs. L.W. Draijer, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG;
  • Drs. R. De Vos, Anesthesioloog, UMCG, Groningen, NVMMA;
  • Drs. P. Hoenderdaal, patiëntvertegenwoordiger, Hersenletsel.nl

 

Met ondersteuning van

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, Adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Haitsma

neurochirurg Erasmus MC rotterdam fulltime
neurochirurg Albert Schweitzer ziekenhuis, 1,5 dag/week

geen

geen. Deelname commissie IC richtlijn

geen. Deelname commissie IC richtlijn

Deelname commissie IC richtlijn namens NVVN
deelname landelijke werkgroep Neuro IC namens NVVN

deelname Center TBI studie gefinancierd door EU
deelname NetQuRe gefinancierd door hersenstichting

geen

geen

ja 13-10-2016

Bienfait

vice voorzitter BBC neurologie, Nederlandse vereniging van neurologie (onbetaald) Instructeur MedicALS (kleine onkostenvergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 25-4-2015

Jellema

neuroloog Haaglanden Medisch Centrum

Docent NeurologicALS (ABCDE cursus voor A(N)IOS

geen

geen

voorzitter werkgroep acute neurologie

participatie in onderzoek waarbij Roche diagnostics tegen gereduceerd tarief kits voor S100B samples beschikbaar stelt

geen

geen

ja 12-10-2016

Van den Brand

SEH-arts KNMG in Medisch Centrum Haaglanden

voorzitter Nederlandse Vereniging van SEH Artsen, NVSHA (tot december 2016) deze functie is onbetaald, wel krijgt het HMC vacatiegeld in ruil voor tijd en ontvang ik reiskostenvergoeding en vergoeding van gemaakte kosten voor bijvoorbeeld congresbezoek. Bestuurslid Spoedeisende Geneeskunde Onderzoek fonds (SGOfnds), hiervoor ontvang ik geen vergoeding, ook geen onkostenvergoeding.

geen

geen

Voorzitter NVSHA
Bestuurslid SGOfonds

Promotieonderzoek op het gebied van licht traumatisch hoofd-hersenletsel, dit onderzoek wordt gefinancierd door de St Jacobus Stichting (een non-profit organisatie). Roche gaat mogelijk onderzoek ondersteunen, d.m.v. het verstrekken van kits voor de bepaling van S100 B tegen gereduceerd tarief. S100B is een biomarker voor traumatisch hersenletsel.

geen

geen

ja 6 -10-2016

Hageman

neuroloog, medisch spectrum Twente, ziekenhuis Enschede

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja,27-4-2015

Naalt

neuroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 19-8-2015

Vos, de

anesthesioloog, medisch manager ambulancezorg

instructeur ATLS, APLS, PHPLS, MIMMS. Voor het geven van deze cursussen wordt een vergoeding ontvangen.

geen

geen

lid protocol-lencommissie AZN, lid werkgroep herziening traumatisch wervelletsel

geen

geen

geen

ja 12-10-2016

Hoenderdaal

vrijwilliger bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl

geen

geen

geen

lid van patiëntenorganisatie tot 2002 als revalidatiearts betrokken geweest bij de doelgroep

geen

geen

geen

ja 15-9-2015

Draijer

wetenschappelijk medewerker NHG
huisarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 27-8-2015

Kruijk, van der

ATLS instructeur, medicals instructeur, werkgroepen: niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja14-9-2015

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van Hersenletsel.nl zitting te laten nemen in de werkgroep. Het concept-addendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het addendum is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De knelpunten waren de aanleiding voor het ontwikkelen van het addendum bij de richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in quality assessment tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat het een addendum betreft en de werkgroep geen meerwaarde zag in de ontwikkeling van indicatoren voor een betere implementatie van de aanbevelingen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.