Indicaties CT volwassenen met LTH
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor het verrichten van een CT schedel/hersenen bij volwassenen?
Aanbeveling
Een CT schedel/hersenen is niet geïndiceerd bij een minimaal/triviaal hoofdletsel. Zie hiervoor de module: CT-scan bij minimaal/triviaal hoofdletsel.
Een CT is geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal 1 major criterium:
- Voetganger of fietser versus voertuig
- Uit voertuig geslingerd
- Braken
- Posttraumatische anterograde amnesie > 4 uur
- Klinische aanwijzingen voor schedelfractuur
- EMV score < 15 (hieronder valt nog voortdurende PTA)
- 2 punten achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)
- Gebruik van anticoagulantia
- Posttraumatisch insult
- Focale neurologische afwijkingen
- Vermoeden van de aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd
Of bij aanwezigheid van minimaal 2 minor criteria:
- Val van (enige) hoogte
- Posttraumatische anterograde amnesie 2-4 uur
- Uitwendig letsel van het hoofd, exclusief het aangezicht (zonder tekenen van fractuur)
- Doorgemaakt bewustzijnsverlies
- 1 punt achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)
- Leeftijd > 40 jaar
Overwegingen
Voor wat betreft de identificatie van patiënten met een neurocraniële traumatische bevinding op CT vertonen alle gepubliceerde predictieregels en klinische richtlijnen een vergelijkbare balans tussen sensitiviteit en specificiteit. De implicatie hiervan is, dat voor het bereiken van een hoge sensitiviteit, er bij veel patiënten een CT gemaakt zal moeten worden, terwijl een restrictief scanbeleid betekent dat niet alle patiënten met een intracraniele traumatische afwijking geïdentificeerd zullen worden en zonder beeldvormende diagnostiek naar huis ontslagen worden. De vraag welke richtlijn de voorkeur heeft, is dus zowel afhankelijk van de bereidheid om van LTH-patiënten een CT te maken als van de gewenste sensitiviteit voor het identificeren van neurocraniële traumatische complicaties na LTH, die niet 100% hoeft te zijn. Deze beslissing zal afhangen van de gezondheidseffecten, maar ook van kosten(effectiviteit) en haalbaarheid in de praktijk.
In een kosteneffectiviteitsanalyse (Smits 2008, submitted) werden selectieve scanstrategieën vergeleken met het scannen van alle patiënten met LTH. Vijf strategieën werden geëevalueerd: het scannen van alle LTH patiënten; het selectief scannen van LTSH patiënten volgens de NOC, de CCHR of de CHIP-predictieregel; en niet scannen (referentie strategie). Parameters voor het model waren voornamelijk afkomstig uit de CHIP studie. Een beslisboom werd gebruikt voor het modelleren van korte termijns-, en een Markov model voor lange termijnskosten en –effecten. Uitkomstmaten waren kosten voor het eerste jaar en voor de gehele levensduur, kwaliteits aangepaste levensjaren (QALY’s), en de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER). De robuustheid van het model werd getest met (probabilistische) sensitiviteits analyses waarbij de parameters in het model binnen hun 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI) gevarieerd werden. Daarnaast werd een value of information analyse verricht.
De resultaten lieten zien dat selectief scannen volgens de CCHR of de CHIP-predictieregel tot forse kostenbesparingen zou kunnen leiden, die in Nederland jaarlijks 5 miljoen respectievelijk 3 miljoen euro zouden bedragen. Hoewel selectief scannen op basis van de CCHR de meest kosteneffectieve strategie was in de baseline analyse, is deze bevinding alleen valide onder de aanname dat deze predictieregel zeer sensitief is voor de identificatie van patiënten die neurochirurgische interventie behoeven. De sensitiviteit van de predictieregels voor het identificeren van patiënten met een neurochirurgische indicatie had een belangrijke invloed op de uitkomst van het model: bij een sensitiviteit van minder dan 97% was het scannen van alle LTH patiënten kosteneffectief (ICER < willingness-to-pay threshold van 50.000 euro). Uit sensitiviteitsanalyses bleek, dat de CHIP-predictieregel de hoogste kans had om kosteneffectief te zijn wat kwam door de hogere sensitiviteit en meer zekerheid dat de sensitiviteit inderdaad hoog is. Daarnaast bleek uit de value of information analyse dat ten gevolge van de onzekerheid ten aanzien van de functionele uitkomsten van LTH patiënten op de lange termijn, nog geen definitieve uitspraak gedaan kan worden over de vraag of selectief scannen kosteneffectiever is dan het scannen van alle LTH patiënten, en dat meer onderzoek geïndiceerd is.
De NVN-richtlijn had in het CHIP cohort de laagste sensitiviteit voor het identificeren van patiënten die neurochirurgische interventie hadden ondergaan (76%). Deze bevinding is toe te schrijven aan het feit, dat er in deze richtlijn geen duidelijkheid is over de categorie van patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA, maar met een andere risicofactor. Strikt genomen vallen deze patiënten volgens de NVN-richtlijn in de categorie “trauma capitis” en zouden zonder beeldvormende diagnostiek naar huis ontslagen kunnen worden. Vier van de 17 patiënten die een neurochirurgische interventie hadden ondergaan, vielen in deze categorie, wat een verklaring vormt voor de lage sensitiviteit (Smits 2007a).
Al met al is een selectief scannen strategie met de CHIP-regel goed te onderbouwen met de huidige literatuur maar een minder selectief beleid is gezien de resterende onzekerheid over lange termijn functionele uitkomsten ook te rechtvaardigen.
Zowel in de NOC als de CCHR zijn patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA niet onderzocht. Beide predictieregels zijn dus slechts van toepassing op een beperkte patiëntenpopulatie en voor implementatie in de klinische praktijk zal aanpassing noodzakelijk zijn, die bij voorkeur plaatsvindt op wetenschappelijke basis. Hiertoe is de CHIP predictieregel ontwikkeld, die gebaseerd is op de risicofactoren zoals deze al in de NOC en CCHR geïdentificeerd waren, maar die ook van toepassing is op patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA.
De aanwezigheid van (voorbijgaand) bewustzijnsverlies of PTA is in het verleden vaak als voorwaarde gesteld voor de diagnose LTH, zeker wanneer de patiënt zich presenteert met een maximaal bewustzijn. De aan- of afwezigheid van bewustzijnsverlies of PTA wordt nog steeds vaak gebruikt bij de triage van traumapatiënten op de spoedeisende hulp, waarbij patiënten met (voorbijgaand) bewustzijnsverlies of PTA doorverwezen worden naar de neuroloog, terwijl patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA door de SEH-arts gezien worden en over het algemeen zonder aanvullende beeldvormende diagnostiek naar huis ontslagen werden. Hoewel dit voor het merendeel van de patiënten waarschijnlijk gerechtvaardigd is, is er een belangrijke subgroep van patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA bij wie het risico op neurocraniële complicaties reëel is, namelijk patiënten met een (of meerdere) andere risicofactor(en) (Smits 2007b).
De aanbevelingen in deze richtlijn zijn daarom gebaseerd op de CHIP predictieregel, aangevuld met belangrijkste bevindingen uit de NICE richtlijn. Zo is de werkgroep van mening dat het aanwezig zijn van focale neurologische uitvalsverschijnselen op klinische grond een belangrijkere status moet hebben dan uit de analyses van alleen de CHIP zou volgen.
Leeftijd ouder dan 60 jaar was in de CHIP-studie geen inclusie criterium. Voor inclusie in de studie moest nog minstens 1 andere risicofactor aanwezig zijn. De werkgroep is van mening dat het niet is aangetoond dat leeftijd ouder dan 60 jaar op zichzelf, zonder een andere risicofactor een indicatie voor CT zou moeten zijn. Bij validatie van de CHIP regel met leeftijd ouder dan 60 jaar als minor criterium in plaats van major criterium is de sensitiviteit voor neurochirurgisch ingrijpen en intracraniële afwijkingen onveranderd 100% respectievelijk 96%. De specificiteit stijgt gering, van respectievelijk 23% en 25 % naar respectievelijk 25% en 26%. Overigens was leeftijd ouder dan 40 jaar al een minor criterium.
Sporadisch komt het voor dat een patient met LTH niet voldoet aan de criteria om een CT te verrichten, terwijl de behandelend arts op grond van het klinisch beeld de aanwezigheid van intracranieel letsel vermoedt. Hierbij wordt vooral gedacht aan patiënten die een lokaal ‘high-impact’ letsel aan het hoofd hebben (bijvoorbeeld hockeybal, golfbal, trap van paard, etc) zonder dat er andere risicofactoren aanwezig zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Intracraniële complicaties van LTH komen niet zo veel voor (<10%), maar zijn potentieel levensbedreigend. In zeldzame gevallen (<1%) is er een indicatie tot spoedeisend neurochirurgisch ingrijpen. Een CT van de hersenen is de beeldvormende techniek van keuze om intracraniële complicaties snel en betrouwbaar te diagnosticeren. Omdat het om ernstige en levensbedreigende complicaties gaat, zal de nadruk in deze richtlijn liggen bij het streven naar het niet missen hiervan. In de praktijk betekent dit dat er bij relatief veel patiënten een CT schedel/hersenen zal worden gemaakt.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Uit de in de literatuur beschreven beslisregels blijkt dat op basis van voorspellers, verkregen uit de anamnese en lichamelijk onderzoek, patiënten kunnen worden geselecteerd met een hoge kans op intracraniële afwijkingen en bij wie een CT schedel/hersenen is geïndiceerd.
A2 Haydel 2000, Stiell 2001, Smits 2007 |
|
Niveau 4 |
Er zijn geen gegevens in de literatuur bekend betreffende het risico op intracraniele afwijkingen na LTH bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken.
D mening werkgroep |
Samenvatting literatuur
De indicatiestelling voor een CT in de richtlijn van de NVN (NVN 2001) is voornamelijk gebaseerd op de predictieregel van Haydel et al (Haydel 2000). Deze New Orleans Criteria (NOC) betreffen een zevental risicofactoren op grond waarvan patiënten met een risico op intracraniële complicaties geïdentificeerd zouden kunnen worden met 100% sensitiviteit en specificiteit van 25%. In een gelijkaardige studie van Stiell et al werden andere risicofactoren geïdentificeerd, weergegeven in de Canadian CT Head Rule, eveneens met 100% sensitiviteit voor het identificeren van patiënten met klinisch relevante intracraniële complicaties en een veel hogere specificiteit (50%) dan de NOC (Stiell 2001). Op deze CCHR zijn diverse andere richtlijnen voor de indicaties van CT bij LTSH gebaseerd, met als belangrijkste de criteria van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2003, 2007). Hoewel ze al geïmplementeerd zijn in klinische richtlijnen, waren deze predictieregels alleen intern gevalideerd, met als risico dat de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit in externe patiëntenpopulaties zeer waarschijnlijk lager zijn. In de Nederlandse prospectieve, multicentrische cohortstudie: CT in minor Head Injury Patients (CHIP) zijn onder andere de NOC en de CCHR gevalideerd in de Nederlandse populatie (Smits 2005). Daarnaast konden in deze studie voorspellers specifiek voor het Nederlandse domein bepaald worden (Smits 2007c).
In de CHIP-studie zijn, vanuit een groep van 6936 volwassen patiënten met hoofdletsel, 3181 patiënten met een LTH met 1 of meer risicofactoren geïncludeerd die in het kader van de studie allemaal een CT ondergingen. Driehonderd en twaalf (9,8%) patiënten hadden in de CHIP studie een neurocraniële traumatische afwijking op CT. Bij 17 patiënten was neurochirurgisch ingrijpen nodig (0,5%). Zowel de NOC als de CCHR had in de CHIP-populatie een sensitiviteit van 100% (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI), 82-100%) voor het identificeren van patiënten die een neurochirurgische interventie hadden ondergaan. De proportie van patiënten met LTH bij wie een CT geïndiceerd zou zijn was volgens de NOC veel hoger (97%) dan volgens de CCHR (63%). Hiermee hangt samen dat de sensitiviteit voor het identificeren van patiënten met een neurocraniële of klinisch relevante traumatische bevinding op CT voor de NOC veel hoger was (98-99%) dan voor de CCHR (83-87%).
Ook door Stiell zijn de NOC en CCHR extern gevalideerd met vergelijkbare resultaten (Stiell, 2005). Ook in deze studie was de sensitiviteit van beide beslisregels voor het identificeren van patiënten die neurochirurgische ingrepen ondergingen 100%.
Naast de NOC, CCHR, NICE (2003), en CHIP richtlijnen zijn er diverse andere klinische richtlijnen gepubliceerd voor de indicaties voor CT bij LTSH, zoals van de European Federation of Neurological Societies (EFNS, Vos 2002), de World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS, Servadei 2001), het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 2000), en de Scandinavische richtlijnen (Ingebrigtsen 2000). Zoals gezegd zijn sommige hiervan (deels) gebaseerd op de NOC of de CCHR, terwijl andere tot stand zijn gekomen na consensus op basis van literatuur en klinische expertise. Hoewel er zeker overlap bestaat tussen de verschillende richtlijnen zijn er ook belangrijke verschillen, wat tot uiting komt in een liberaal CT beleid van sommige richtlijnen (bijvoorbeeld EFNS), terwijl volgens andere (bijvoorbeeld NICE) CT slechts beperkt geïndiceerd is. Ook deze richtlijnen zijn gevalideerd in de CHIP studie (Smits 2007a).
Alleen de richtlijn van de EFNS behaalde een sensitiviteit van 100% voor het identificeren van patiënten met een neurocraniële traumatische bevinding op CT. Om deze sensitiviteit te behalen zou een CT geïndiceerd zijn bij alle in de CHIP studie geïncludeerde patiënten. De meest restrictieve richtlijn voor wat betreft de indicaties voor CT is de NICE-richtlijn (2003), volgens welke slechts 57% van de, in de CHIP studie geïncludeerde, patiënten een CT schedel/hersenen zouden moeten ondergaan. Deze richtlijn bleek echter ook de laagste sensitiviteit te hebben voor het identificeren van patiënten met een neurocraniële traumatische afwijking op CT (82%).
De CHIP predictieregel heeft net als de NOC en CCHR een sensitiviteit van 100% (95% CI, 82-100%) voor het identificeren van patiënten die neurochirurgische interventie ondergingen. Volgens de CHIP predictieregel zou naar schatting een CT bij 70-77% van de, in de CHIP studie geïncludeerde, patiënten geïndiceerd zijn. Overigens is de CHIP predictieregel tot op heden alleen intern gevalideerd. Omdat de CHIP regel gebaseerd is op de NOC en CCHR, welke beiden wel extern gevalideerd zijn is het waarschijnlijk dat de sensitiviteit, net als de NOC en CCHR, 100% is voor het identificeren van patiënten die neurochirurgische interventie ondergingen.
Van de patiënten in de CHIP-studie met een maximaal bewustzijn (EMV=15; n=2.462) had 69% bewustzijnsverlies of PTA doorgemaakt. Neurocraniële traumatische afwijkingen op CT waren aanwezig bij 7,5% van de patiënten, vaker bij aanwezigheid dan bij de afwezigheid van bewustzijnsverlies of PTA (8,7% respectievelijk 4,9%). Neurochirurgische interventie was echter net zo vaak verricht bij patiënten met als bij patiënten zonder bewustzijnsverlies of PTA (0,4%). Intoxicatie met bijvoorbeeld alcohol, bleek geen onafhankelijke risicofactor en is derhalve niet als criterium opgenomen. In de CHIP studie ging een intoxicatie blijkbaar altijd gepaard met een andere risicofactor wanneer er sprake was van intracraniële afwijkingen (Smits 2007b).
CHIP predictieregel (Smits 2007c)
Een CT is geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal 1 major criterium:
- Voetganger of fietser versus voertuig
- Uit voertuig geslingerd
- Braken
- Posttraumatische anterograde amnesie > 4 uur
- Klinische aanwijzingen voor schedelfractuur
- EMV score < 15
- 2 punten achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)
- Gebruik van anticoagulantia
- Posttraumatisch insult
- Leeftijd > 60 jaar
Of bij aanwezigheid van minimaal 2 minor criteria:
- Val van (elke) hoogte
- Persisterende posttraumatische anterograde amnesie
- Posttraumatische anterograde amnesie 2-4 uur
- Uitwendig letsel van het hoofd (zonder tekenen van fractuur)
- Focale neurologische afwijkingen
- Doorgemaakt bewustzijnsverlies
- 1 punt achteruitgang van EMV score (1 uur na presentatie)
- Leeftijd 40-60 jaar
In de werkgroep is het gebruik van trombocytenaggregatieremmers besproken als potentiële risicofactor voor intracraniele afwijkingen na LTH. In de CHIP studie was het gebruik van trombocytenaggregatieremmers geen inclusiecriterium. Het gebruik van trombocytenaggregatieremmers werd wel geregistreerd maar werd niet beschouwd als een risicofactor. Uit een korte systematische review blijkt dat er conflicterend bewijs is betreffende het risico op intracraniele complicaties na hoofdletsel bij chronisch gebruik van trombocyten aggregatie remmers (Sakr 2005). Er is geen studie verricht met deze vraagstelling bij patiënten met LTH.
Referenties
- Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. (2000). Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med, 343, 100-105.
- Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. (2000). Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries, The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma, 48, 760-766.
- National Institute for Health and Clincial Excellence (2003). Clinical guidance Head Injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
- National Institute for Health and Clincial Excellence (2007). Clinical guidance Head Injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. NICE London, 1, 1-.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Commissie Kwaliteitsbevordering. (2001). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met licht-schedelhersenletsel. Richtlijn, 1, 1-.
- Sakr M, Wilson L. (2005). Best evidence topic report: Aspirin and the risk of intracranial complications following head injury. Emerg Med J, 22, 891-892.
- Servadei F, Teasdale G, Merry G. (2001). Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma, 18, 657-664.
- SIGN (2000). Early management of patients with head injury. Online publication, x, x-.
- Smits M, Dippel DW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR et al. (2005). External validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning in patients with minor head injury. JAMA, 294, 1519-1525.
- Smits M, Dippel DW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR. (2007). Minor head injury: Guidelines for the use of CT - a multicenter validation study. Radiology, 245, 831-838.
- Smits M, Hunink MG, Nederkoorn PJ, Dekker HM, Vos PE, Kool DR. (2007). A history of loss of consciousness or post-traumatic amnesia in minor head injury: "conditio sine qua non" or one of the risk factors? . J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78, 1359-1364.
- Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE. (2007). Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med, 146, 397-405.
- Smits M, Dippel DWJ, Nederkoorn PJ, Dekker HM, Vos PE, Kool DR. (2008). Cost-effectiveness of computed tomography in minor head injury (submitted). Thesis M Smits, 1, x-.
- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A. (2001). The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet, 357, 1391-1396.
- Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D. (2005). Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA, 294, 1511-1518.
- Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T. (2002). EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 9, 207-219.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-07-2019
Laatst geautoriseerd : 10-07-2019
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn is tot stand gekomen met financiele steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Patiëntencategorie
De richtlijn heeft betrekking op patiënten met LTH zonder pre-existent cerebraal lijden. Voor patiënten met bijvoorbeeld drains of met neurochirurgie in de anamnese kunnen andere criteria voor beeldvorming of bewaking gelden dan voor patiënten zonder pre-existent lijden.
Leeftijd
De richtlijn heeft zowel betrekking op kinderen als op volwassenen. Waar relevant zijn specifieke uitgangsvragen voor kinderen geformuleerd en uitgewerkt in aparte hoofdstukken. De overige hoofdstukken hebben betrekking op zowel volwassenen als kinderen. Als algemene grens wordt voor kinderen een leeftijd van 16 jaar aangehouden, aangezien het grootste deel van de groei dan bereikt is en de verhouding tussen het hoofd en het lichaam dan vergeleken kan worden met volwassenen. Ook includeren de meeste studies met volwassenen patiënten vanaf 16 jaar.
Boven de 16 jaar spreken we in deze richtlijn dan ook van volwassen patiënten.
Voor specifieke uitgangsvragen kunnen andere leeftijdsgrenzen van belang zijn. Onder de leeftijd van twee jaar is bijvoorbeeld het risico groter op intracranieel letsel zonder (of met zeer milde dan wel late) symptomen, en met afwezigheid van uiterlijke tekenen van trauma. Tevens komt op deze leeftijd het grootste percentage kindermishandeling/ non-accidentele trauma’s als oorzaak van het hoofd/hersenletsel voor. Echter wanneer het gaat om de leeftijd waaronder de kinder-Glasgow Coma Scale gebruikt moet worden, wordt een grens van 5 jaar aangehouden omdat geacht wordt dat vanaf deze leeftijd de retrograde amnesie voldoende betrouwbaar kan worden getest (bij een normaal ontwikkelingsniveau). In de betreffende hoofdstukken wordt dit expliciet vermeld.
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Het accent in de richtlijn wordt gelegd op die aspecten waar knelpunten worden gesignaleerd en waar relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien. Belangrijke punten zijn:
- indicaties voor beeldvormend onderzoek (CT, röntgenfoto)
- de rol van het wekadvies
- criteria voor opname en ontslag
- risico’s op late gevolgen
Gebruikers richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.
Bij de aanbevelingen wordt in de regel niet aangegeven welke zorgverlener/specialist verantwoordelijk is voor de uitvoering. De werkgroep is er bij het opstellen van de aanbevelingen vanuit gegaan dat de zorg altijd geleverd wordt door een bevoegde én bekwame zorgverlener.
Om dit te waarborgen dient in een lokaal protocol vastgelegd te worden welke professional voor welk gedeelte van de zorg verantwoordelijk is en hoe de overdracht tussen de verschillende zorgverleners geregeld is.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van het LTH te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De voordelen van een dergelijke multidisciplinaire benadering zijn duidelijk: niet alleen wordt hiermee de zorg het best weerspiegeld, ook zal het draagvlak voor de richtlijn optimaal zijn. De richtlijn is uiteraard gericht op verbetering van de zorg voor de patiënt met een LTH. Dit doel is gewaarborgd, doordat een afgevaardigde het Landelijk Platform Hersenletselorganisaties bij het proces betrokken is geweest.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in academische achtergrond.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een adviseur van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
- Dhr. dr. G. Hageman, neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter)
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris tot en met 31 augustus 2008) en Nederlandse Vereniging voor Neurologie (vanaf mei 2010)
- Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris vanaf 31 augustus 2008 tot mei 2010)
- Dhr. dr. R.H. Boerman, neuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Mw. J.P.M. Cremers, voorzitter Landelijk Platform Hersenletselorganisaties
- Mw. drs. K.G.J. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dhr. drs. P.V. van Eerten, chirurg/traumatoloog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Dhr. R.E. Egberink, stafmedewerker Traumacentrum Euregio, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. prof. dr. M.G.M. Hunink, hoogleraar Klinische Epidemiologie en Radiologie, Erasmus MC Rotterdam
- Mw. drs. D.R. Kool, radioloog, UMCN St. Radboud, Nijmegen
- Dhr. dr. J.R. de Kruijk, neuroloog, Tergooi Ziekenhuizen locatie Blaricum
- Dhr. dr. P.J. Nederkoorn, neuroloog, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. dr. S. Peerdeman, neurochirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. drs. E.P.J. Reijners, SEH-arts, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Mw. drs. M.C. Verhulsdonck, revalidatiearts, St Maartenskliniek Nijmegen
- Dhr. prof. dr. J.S.H. Vles, kinderneuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
Leescommissie:
- Dr. J. van der Naalt, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Vos, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Belangenverklaringen
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is ten dele financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland medische wetenschappen (ZonMW). Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld alleen al te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de werkgroep en het uitvoeren van een knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante instellingen, ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep
Voorafgaand aan de eerste werkgroepvergadering is met de voorzitter besproken wat in zijn optiek belangrijke knelpunten waren. Deze zijn voorgelegd aan twee deskundigen die als leescommissie betrokken zijn.
In de eerste werkgroepvergadering is de afbakening van het onderwerp besproken en zijn de voorgestelde knelpunten door de werkgroep aangevuld. Op basis van de knelpunten zijn in de tweede vergadering de uitgangsvragen voor de richtlijn geformuleerd. Deze uitgangsvragen vormen de leidraad voor de richtlijn, de antwoorden op de uitgangsvragen vormen de aanbevelingen van de richtlijn.
Belangrijkste inhoudelijke en projectmatige criteria die gehanteerd zijn bij het selecteren van de definitieve uitgangsvragen:
- relevante nieuwe ontwikkelingen
- variatie in zorg
- omvang en ernst van ervaren problematiek
- aantal uitgangsvragen
- haalbaarheid
Op basis van de aldus geselecteerde uitgangsvragen heeft de werkgroep na uitvoerig literatuuronderzoek een concepttekst geschreven. Deze tekst is daarna voorgelegd aan een “leescommisie”. Het commentaar van de leescommissie is in de conceptrichtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline en Embase. Zie voor de beschrijving van de zoekstrategie bijlage 1.
Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande traumatisch hoofd/hersenletsel geraadpleegd.
De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.
Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in onderstaande tabel.
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
De leden van de werkgroep hebben de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten van de individuele onderzoeken zijn samengevat in evidence tabellen. De items waarop de literatuur beoordeeld is, zijn van tevoren vastgesteld. De ingevulde evidence tabellen zijn per onderwerp opgenomen.
Na beoordeling van de literatuur zijn de conceptteksten geschreven volgens een vast format, zoals hieronder beschreven.
Opbouw van de richtlijn
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding van elk hoofdstuk wordt aangegeven op welke vragen het hoofdstuk een antwoord geeft.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen is in elk hoofdstuk te vinden onder het kopje ‘bespreking van de literatuur’.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Literatuur
Elk hoofdstuk wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.
Commentaarfase
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.