Ook bij kinderen met (licht) traumatisch hoofd/hersenletsel is het belangrijkste doel van het onderzoek op de SEH en eventueel aanvullend onderzoek het opsporen van intracraniële complicaties. De vraag is of voor kinderen dezelfde indicaties voor beeldvorming met behulp

van een CT van de schedel gelden als voor volwassenen.

Het gebruik van een spoed-MRI bij kinderen laten wij buiten beschouwing. Er is in de meeste Nederlandse ziekenhuizen een groot capaciteitstekort betreffende MRI. Uitbreiding van de indicaties voor spoed-MRI is logistiek in bijna alle ziekenhuizen niet realiseerbaar, zowel  overdag, als in de dienst. Daarbij komt dat stilliggen bij MRI nog belangrijker is dan bij CT. Dat betekent dat de CT, ondanks de stralenbelasting, het onderzoek van keuze blijft.

Een probleem bij de bestudering van de literatuur is dat er verschillende definities gehanteerd worden voor licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Soms wordt bijvoorbeeld pas van licht traumatisch hoofd/hersenletsel gesproken wanneer bij aanvullend onderzoek (CT schedel/hersenen) geen afwijkingen worden gevonden. Ook worden in de studies verschillende in- en exclusiecriteria gehanteerd, hetgeen onderlinge vergelijking bemoeilijkt.

In geen enkele studie is vooraf geformuleerd/gedefinieerd welke bevindingen (intracraniële pathologie) moeten leiden tot welke therapeutische consequentie. Ook wordt, indien er sprake is van intracraniële pathologie, niet aangegeven op welke gronden men heeft ingegrepen en wat hiervan de uitkomst was op korte en langere termijn.

In de afgelopen jaren is het aantal CT’s schedel/hersenen bij kinderen met LTH toegenomen: Blackwell (2007) vond in een retrospectief cross-sectioneel onderzoek in een groep van 2.747 patiënten (0-18 jaar) uit de National Hospital Ambulatory Care Survey database dat in de periode 1995-2003 het aantal CT’s schedel/hersenen is toegenomen van 12,8% in 1995 tot 22,4% in 2003. Blackwell suggereert dat nader onderzoek geïndiceerd is naar objectieve criteria voor CT van de schedel bij kinderen met traumatisch hoofdletsel, en naar de gevolgen van het toegenomen aantal CT’s schedel/hersenen voor de uitkomst.

Het aantal asymptomatische patiënten bij wie met behulp van aanvullende diagnostiek toch intracraniële pathologie wordt aangetoond varieert. In case series gepubliceerd tussen 1993 en 2004 (Schunk 1996, Dietrich 1993, Quayle 1997, Simon 2001, Palchak 2004) worden getallen genoemd van 2,7% (Palchak 2004) tot 16% (Simon 2001). Bij 0,4-1,5% werd neurochirurgisch ingegrepen.

In 1999 verschijnt er een aanbeveling in Pediatrics (AAP 1999) met betrekking tot de behandeling van kinderen (leeftijd: 2 tot 20 jaar) met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Deze aanbeveling is gebaseerd op een review van de literatuur van 1966-1997 en op de mening van deskundigen. Alle data berusten op case series. LSH wordt door de auteurs gedefinieerd als: normale mentale status, geen abnormale of focale neurologische verschijnselen, geen tekenen van schedelfractuur, eventueel bewustzijnsverlies van minder dan 1 minuut, posttraumatisch insult, braken, of hoofdpijn en lethargie (mits normaal bij presentatie). De aanbeveling is dat voor kinderen die geen bewustzijnsverlies hebben doorgemaakt een CT schedel/hersenen niet geïndiceerd is en observatie door een volwassene kan volstaan. Voor kinderen die wel bewustzijnsverlies hebben doorgemaakt (<1 minuut) kan in overleg met patiënt/verzorgers gekozen worden voor observatie of voor CT schedel/hersenen. Uit de beschreven literatuur blijkt dat bij 0-7% van de kinderen met bewustzijnsverlies, amnesie, braken of hoofdpijn ten tijde van het onderzoek intracraniële afwijkingen worden gevonden.

Greenes & Schutzman (1999) verrichtten een onderzoek bij 608 kinderen onder de 2 jaar. Van alle kinderen met hoofdletsel werden gegevens verzameld met betrekking tot anamnese, lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek en verloop tijdens de opname. Telefonische follow-up vond plaats twee weken na ontslag. Van de totale groep had 5% intracraniële afwijkingen (leeftijd 0-2 maanden: 13%, 3-11 maanden: 6%, vanaf 12 maanden: 2%). Bijna de helft (14 van de 30) van de kinderen met intracraniële afwijkingen had geen symptomen, 13 van deze 14 hadden wel een duidelijk schedelhematoom. Bij de 188 (31%) kinderen die een CT ondergingen, had het hebben van een hematoom van de schedel een Odds Ratio van 2.78 (95% BI: 1.15-6.70) voor het hebben van intracraniële afwijkingen. Een aantal van 265 kinderen (43%) had geen symptomen en geen belangrijk schedelhematoom. Bij geen van deze kinderen (95% BI: 0-1.2%) was specifieke behandeling nodig of is verslechtering opgetreden. De auteurs concluderen dat in deze leeftijdsgroep de kliniek onvoldoende sensitief is om intracraniële pathologie aan te tonen resp. uit te sluiten. Zij benadrukken als alarmsymptoom het uitwendige schedelhematoom. Kinderen, met name onder de leeftijd van 3 maanden, hadden een relatief hoog risico op intracraniële complicaties en de auteurs raden aan om bij deze groep niet te terughoudend te zijn met het verrichten van een CT schedel/hersenen. Kinderen ouder dan 3 maanden zonder klinische verschijnselen en zonder uitwendig hematoom behoeven zo stellen zij, geen aanvullende diagnostiek. Tekort aan deze studie is dat niet alle kinderen een CT schedel/hersenen hebben gehad, en dat de behandelend arts vrij was om zich al dan niet aan het lokale protocol te houden.

Palchak et al. (2003) beschrijven de ontwikkeling van een beslisregel voor het identificeren van kinderen met een laag risico op traumatisch hersenletsel (afwijkingen op CT schedel/hersenen of afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd is). Er werden 2043 kinderen (EMV 14-15) geïncludeerd, van wie er 1271 (62%) een CT schedel/hersenen ondergingen. Van deze 1271 hadden er 98 (7,7%) intracraniële afwijkingen op de CT en 105 (5,1%) afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd was. Van de kinderen met traumatische afwijkingen op CT schedel/hersenen had 97/98 (99%; 95%BI 94-100%) één of meer van de volgende symptomen: abnormale mentale status, klinische tekenen van schedelfractuur, braken, schedelhematoom (bij kinderen < or =2 jaar), of hoofdpijn. Voor de kinderen met afwijkingen waarbij een acute interventie geïndiceerd was gold dat voor alle 105 (100%; 95%BI 97-100%). Van de 304 (24%) kinderen die wel een CT ondergingen maar geen van deze symptomen hadden, had er één (0.3%; 95%BI 0-1.8%) traumatische afwijkingen op de CT, maar deze patiënt is zonder complicaties ontslagen. Men concludeert dat vanaf een leeftijd van twee jaar risicofactoren voor CT-afwijkingen zijn: klinische aanwijzingen voor een schedelfractuur, braken, hoofdpijn, afwijkende mentale status (=afwijkend gedrag). Voor kinderen onder de twee jaar ook: schedelhematoom. Voorspellende factoren voor neurochirurgie zijn: focale neurologische afwijkingen, afwijkende mentale status, braken.

In 2003 verschijnt een studie van Haydel et al bij een groep van 175 kinderen van 5-17 jaar met licht hoofdletsel met bewustzijnsverlies (GCS en neurologisch onderzoek normaal). Alle kinderen kregen een vragenlijst waarin werd gevraagd naar hoofdpijn, braken, intoxicatie, insulten, stoornis kortetermijngeheugen, en tekenen van trauma boven de claviculae. Alle patiënten kregen een CT schedel/hersenen. Veertien (8%) patiënten hadden afwijkingen op de CT. De aanwezigheid van één van de zes risicofactoren vertoonde een sensitiviteit van 100% (95%BI 73-100%) voor de aanwezigheid van intracraniële afwijkingen. Bij het gebruik van deze criteria kan het maken van een CT schedel/hersenen achterwege gelaten worden in 23% van het aantal patiënten. Haydel concludeert dat deze predictieregel veilig gebruikt kan worden bij kinderen vanaf vijf jaar.

Halley (2004) onderzocht in een prospectieve beschrijvende studie de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek (incl kort neurologisch onderzoek) vergeleken met afwijkingen op CT bij 98 kinderen (2-16 jaar) met hoofdletsel, Glasgow Coma Scale score 13-15 op de SEH, en bewustzijnsverlies of amnesie. Kinderen kregen een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek (schedel/hoofd, pupillen, trommelvlies, kort neurologisch onderzoek), noncontrast CT van het hoofd, en een telefonische follow-up na 4-6 weken. Uitkomstvariabelen waren zichtbare intracraniële afwijkingen op CT, en de noodzaak voor neurochirurgisch ingrijpen. Bij 13 van de 98 kinderen waren afwijkingen op de CT te zien (13%). Een normaal lichamelijk onderzoek vergrootte de kans op een normale CT van 0,87 pretest tot 0,90 posttest. Van de 38 patiënten met een normaal lichamelijk onderzoek waren er vier met CT-afwijkingen (geen neurochirurgie nodig). Twee van de 98 kinderen ondergingen chirurgie. Halley concludeert dat lichamelijk onderzoek geen waarde heeft voor het voorspellen van intracranieel letsel gediagnosticeerd met CT schedel/hersenen en dat bij alle patiënten met bewustzijnsverlies of amnesie een CT schedel/hersenen gedaan moet worden.

Door Dunning et al (2006) is een grote diagnostische studie uitgevoerd met als doel een algoritme op te stellen voor wel of geen CT schedel/hersenen bij kinderen met een hoofd/hersenletsel (CHALICE). Er werden 22.772 kinderen <16 jaar geïncludeerd. Uitkomstmaten waren overlijden (n=15), noodzaak voor neurochirurgisch ingrijpen (n=137), en afwijkingen op de CT schedel/hersenen (n=281). De volgende factoren werden geïdentificeerd als indicatie voor een CT schedel/hersenen: bewustzijnsverlies >5 minuten, antegrade of retrograde amnesie >5 minuten, abnormale duizeligheid, drie of meer episoden van braken, verdenking op non-accidenteel trauma, posttraumatisch insult, EMV<14 (of EMV<15 bij kind <1 jaar oud), verdenking op penetrerende of impressiefractuur of volle fontanel, tekenen van schedelbasisfractuur, focale neurologische verschijnselen, hematoom, zwelling of laceratie 5 cm bij kind <1 jaar oud, hoogenergetisch trauma, val van >3 m. De auteurs rapporteren een sensitiviteit van 98% (95%BI 96-100%) en een specificiteit van 87% (95%BI 86-87%). Bij het hanteren van deze criteria zou in 14% van de kinderen een CT geïndiceerd zijn. Belangrijke kanttekeningen bij deze studie zijn ten eerste dat er sprake is van work-up bias: niet alle patiënten hebben een CT schedel/hersenen gekregen, maar patiënten zijn op basis van het klinisch onderzoek (de index test) verwezen voor een CT schedel/hersenen (de referentietest); ten tweede is er sprake van review bias: clinici waren in sommige gevallen geïnformeerd over de uitslag van de CT (referentietest) alvorens de gegevens van de indextest werden ingevuld.

De NICE-richtlijn (2007) neemt de CHALICE-criteria over in haar aanbevelingen.

De NEXUS II studie (Mower 2005) beschrijft zeven klinische criteria die voorspellend zijn voor intracraniële afwijkingen op een CT schedel/hersenen in een populatie van 13.728 patiënten (<65 jaar) met hoofdletsel. Oman (2006) heeft onderzocht of deze NEXUS II-criteria ook voorspellend zijn in de subcohorten van kinderen van 0-18 jaar (n=1666) en van 0-3 jaar (n=309). Deze criteria zijn: fractuur, hematoom, neurologische afwijkingen, afwijkend gedrag, verminderde alertheid, braken, stollingsstoornissen. Van de 1666 kinderen hadden er 138 (8,3%) klinisch relevante afwijkingen op de CT, hiervan werden er 136 correct geïdentificeerd door de criteria. Alle 25 kinderen onder de 3 jaar met klinisch relevante afwijkingen op de CT werd correct geïdentificeerd. Oman komt tot de conclusie dat de NEXUS-criteria voor volwassenen even goed kunnen worden toegepast voor kinderen.

Ook Atabaki (2008) heeft in een populatie van 1000 kinderen (0-21 jaar) met licht hoofdletsel (EMV >13) die een CT schedel/hersenen ondergingen de relatie tussen enerzijds anamnestische en klinische verschijnselen en anderzijds afwijkingen op de CT (al of niet met neurochirurgische consequentie) onderzocht. Op basis hiervan is een beslisregel ontwikkeld.  Bij 65 van de 1000 kinderen (6,5%) werden op de CT intracraniële afwijkingen gevonden, waarvan er 6 (9,2% van de 65) moesten worden geopereerd. De aan intracraniële pathologie geassocieerde kenmerken waren: EMV<15, leeftijd <2 jaar, schedelbasisfractuur, schedel­defect, afwijkend gedrag, afwijkend neurologisch onderzoek, toedracht van het trauma (fietser) en duizeligheid. Van de 460 kinderen bij wie geen van deze acht kenmerken aanwezig waren, werden bij 3 kinderen afwijkingen op de CT gezien, alle drie zonder directe therapeutische consequenties (negatieve voorspellende waarde = 99,3% (98,1-99,8%)). De sensitiviteit van de beslisregel was 95,4% (86,2%-98,8%), de specificiteit 48,9% (45,6-52,1%). De auteurs concluderen dat kinderen bij wie geen van de kenmerken aanwezig zijn, naar huis kunnen worden ontslagen met goede monitoring. Hoe dit laatste dient plaats te vinden wordt niet omschreven.

Tenslotte worden in een artikel van Kuppermann (2009) 42.412 kinderen beschreven jonger dan 18 jaar, binnen 24 uur na een LTH met een GCS van 14-15. Het betreft een prospectieve cohortstudie van 25 Noord-Amerikaanse SEH afdelingen met als doel het herkennen van kinderen met een zeer laag risico op klinisch relevant traumatisch hersenletsel, waarbij een CT schedel/ hersenen juist niet nodig is. Met name wordt gekeken welke leeftijdspecifieke factoren een neurochirurgische ingreep, intubatie, een opname van meer dan 2 nachten of overlijden na traumatich hersenletsel voorspellen.

Van de 42.412 kinderen waren er 10.718 jonger dan 2 jaar en 31.694 2 jaar of ouder. In totaal werden er bij 14.969 kinderen (35,3%) CT scans gemaakt. Bij 60 kinderen (0,1%) was een neurochirurgische ingreep nodig, 376 (0,9% ) kwamen te overlijden.

De resultaten voor kinderen jonger dan 2 jaar waren als volgt:

Een 100% negatieve voorspellende waarde voor overlijden, met een sensitiviteit van 100%, werd aangetoond als deze kinderen:

• een normale mentale status hadden,
• geen schedelhematoom, behalve frontaal,
• geen bewustzijnsverlies, of een bewustzijnsverlies korter dan 5 seconden
• een niet- ernstig ongevalsmechanisme,
• geen palpabele schedelfracturen hadden,
• en volgens de ouders normaal gedrag vertoonden.

Bij kinderen van 2 jaar en ouder was er een negatieve voorspellende waarde voor overlijden van 99,95 %, met een sensitiviteit van 96,8 % als deze kinderen:

• een normale mentale status hadden,
• geen bewustzijnsverlies,
• geen braken,
• een niet- ernstig ongevalsmechanisme,
• geen tekenen van een schedelbasisfractuur,
• en geen ernstige hoofdpijn hadden.

De noodzaak voor een neurochirurgische ingreep werd in beide leeftijdsgroepen niet gemist. 

Kuppermann beschrijft een algoritme, overeenkomend met de flowchart op pagina 77.

Naar aanleiding van het bovenstaande artikel is er in het najaar van 2009 nog een extra literatuursearch gedaan (pubmead, keywords: head injury, mild, children, CT scan head) voor de periode van 2008 tot eind 2009. Naast het artikel van Kuppermann werden circa 200 referenties gevonden, waarvan enkele relevante artikelen nog hier worden besproken.

Türedi et al (2008) hebben de voorspellende waarde van klachten en symptomen na een LTH voor het maken van een CT schedel/hersenen onderzocht. Patiënten werden ingedeeld in een groep met laag of hoog risico en werden ingedeeld in 4 leeftijdsgroepen: 0-6 jaar, 7-16 jaar, 16-60 jaar en boven de 60 jaar. In totaal werden 240 kinderen en volwassenen onderzocht. Hoog-risico patiënten hadden een EMV van 13 of 14, braken of verdenking op een schedelfractuur. Alle patiënten kregen binnen 3 uur na het trauma een CTschedel/ hersenen, hoog-risico patiënten kregen ook nog een controle-CT 16-24 uur na het trauma, maar dit leverde geen nieuwe informatie op.

In een studie bij 123 kinderen van 0-1 jaar met een LTH beschrijven Trenchs et al (2009) het gebruik van echografie door de nog open fontanel in de acute fase als alternatief voor een CT schedel/hersenen, in een periode van 2004-2006. De gemiddelde leeftijd was 5,7 maanden en het meest voorkomende trauma was een val uit bed. Bij 7 van de 123 kinderen was een aanvullende CT nodig, bij 2 van deze 7 was er een mogelijke afwijking op de echo (een klein epiduraal hematoom zonder indicatie voor neurochirurgie) en bij 5 kinderen was de fontanel te klein voor een goed beeld. Op basis van dit artikel, met veel methodologische beperkingen, lijkt er slechts een zeer beperkte indicatie te bestaan voor echodiagnostiek bij kinderen met een open fontanel van 0-1 jaar met LTH, o.a. omdat afwijkingen aan de convexiteit vaak worden gemist.

Maguire et al (2009) voeren een systematische review uit van de literatuur (tot en met 2008) over klinische predictieregels voor het maken van een CT schedel/hersenen bij kinderen met een LTH. In totaal zijn er acht studies verschenen waarin verschillende predictieregels zijn beschreven. Vijf van deze acht predictieregels zijn van toepassing voor kinderen van alle leeftijden en alle gradaties van ernst van het trauma, vier van de acht zijn vooral voor kinderen met een LTH. De studie van Palchak (2003) kwam het beste uit de beoordeling, evenals het artikel van Dunning betreffende de CHALICE studie.  Het artikel van Dunning heeft echter enige beperkingen. Patiënten (kinderen met LTH) werden op basis van klinisch onderzoek verwezen voor de CT schedel/hersenen en clinici waren in sommige gevallen geinformeerd over de uitslag van de CT.

In een editorial naar aanleiding van het artikel van Kuppermann geven Parkin en Maguire (2009) echter aan dat het artikel van Kuppermann de eerdere artikelen in bewijskracht overtreft.

Hieronder worden de verschillende studies naast elkaar uitgezet in de tabel. Deze tabel komt overeen met de beschreven studies in het review van Maguire.

In tegenstelling tot de NICE richtlijn (op basis van CHALICE) zijn de conclusies en aanbevelingen van dit hoofdstuk vooral gebaseerd op de studies van Palchak en Kuppermann. De flowchart voor kinderen met een LTH is niet alleen ontleend aan de studie van Kuppermann, omdat deze studie alleen kinderen betreft met een EMV van 14-15, maar de uitkomsten zijn gecombineerd met de resultaten beschreven in het artikel van Palchak (2003).  

Tabel: criteria gehanteerd in de verschillende studies